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慢性患者さんが多い精神科病棟は特殊な環境
入退院が少ない慢性期の患者さんが多い病棟は特殊な環境だと思う。
今回、2020年から始まった新型コロナパンデミックを経験してあらためてそれを感じた。ずっと昔、閉鎖病棟で外泊も外出もしない男性患者さんがいた。彼は県外から入院した患者さんで、全く家族の面会もなかった。彼は荒唐無稽な妄想があり、診断的には統合失調症に間違いなかった。病状のレベル的にグループホームに入所できるレベルではなかった。
彼はいつもその精神症状のために周囲の患者さんや職員を困らせていたのである。
彼について驚いたのは、偏食が酷かったことである。彼の年代だと食糧事情が悪い時期も過ごしたはずで、あのような偏食になったことが不思議な感じだった。彼の家庭はあまりにもお金持ちだったため、家族からうるさく言われなかったのかもしれないと思った。
彼が県外から入院させられていたのは、このあまりにも家庭がお金持ちだったことと関係がある。つまり家族の世間体のために遠方から入院させられていたのである。
統合失調症という疾患は、とりわけ生涯入院が必要なレベルになると、家族がお金持ちかどうかなど、あまり関係がなくなる疾患である。彼の場合、典型的といえた。
ある時、病棟内で1名もインフルエンザ患者がいないのに、突然、インフルエンザに罹患した。あれはまさに洞窟の中にひとりいたのに、インフルエンザに感染した感じだった。インフルエンザは他の患者に感染せず、彼だけに留まった。
インフルエンザウィルスは、突然湧くものではないので、誰か職員が持ち込んだのは間違いない。しかも無症状に近かったはずである。また、ほぼ無症状の職員から感染したことも凄い話である。
というのは彼は他の人との交流を避け、２人部屋にいつも１人で入院生活を送っていたからである。
新型コロナも、精神科病棟では彼のような感染源不明に見える感染が時々起こる。いったんかなりの人数が感染すると（クラスター）、再感染しにくくなるので流行りにくくなる。そういう時は、職員が感染しても患者さんには感染しにくい。このように明確に持ち込んだ職員がわかっていて、その結果、数名患者さんが感染するのは当然だが、このパターンではない孤発例的な感染も時々あるのである。おそらく無症状の新型コロナ感染者の職員が持ち込むのであろう。
また、もっと凄いのは、何度クラスターが起こっても全然感染しない人もいること。その患者さんはクラスター中も、マスクを嫌がるので、真っ先に感染してもおかしくないが、濃厚接触しているのに感染しないのである。
この人は全てのワクチンを接種しているが、ワクチンをしていても新型コロナは感染しやすいため、おそらく体質というか、遺伝子的に極めて感染しにくいのであろう。その患者さんはワクチンをしてなかったとしても、感染しなかったような気が非常にする。
「全てのワクチンをほぼ強制的にしている人たちが多くいる」のも精神科病棟の特殊環境である。彼らは、ワクチン接種のシーズンにワクチンをしなかったことなどない。
病棟内を診る限り、高齢の精神病患者さんが新型コロナに感染することは、予後を悪くする印象である。新型コロナが感染したために、以前より精神病が重くなっても軽くなることはほぼない。感染前後であまり変わらないように見える人はいる。
少なくとも言えるのは、ワクチンのために精神病の予後は悪化しないが、新型コロナ感染は予後が悪化することが多いこと。これは大差だと思う。
稀に新型コロナに感染したために精神病のレベルが軽くなることがあるが、ADLが下がるなどそれなりに犠牲を払っていることが多い。このADLが下がることも、精神病レベルが軽くなる要素なので喜べない話である。
ケツァルコアトルス、白亜紀後期の巨大翼竜
上の動画は、ジュラシックワールドに出てくるケツァルコアトルスが飛行機を襲い墜落させる場面である。
ケツァルコアトルスは翼を広げると10mにも及び、最大の翼竜と言われている。体重は250kgくらいあり、果たしてこのように空を飛べたのか今も謎とされている。つまり今もよくわかっていない。
現代社会では、大きな鳥類は地面を歩いて生活し、飛べない鳥がほとんどである。例えばダチョウやエミューなどである。
ケツァルコアトルスが果たして本当に飛んでいたのかは諸説あり、飛んでいたという意見もある。ただし飛行機を襲えるほどの高さまでは飛べなかったという意見もある。この高度をこの迫力で飛べたとしたら、映画とはいえ、凄い翼竜である。
今回、なぜケツァルコアトルスを挙げたかだが、深い意味はない。今日トラゾドンを処方していた時、ふと、このネーミングは翼竜にあっておかしくないと思った。リスペリドンも同様である。
恐竜は最後にサウルスで終わっている名前が多い。例えば、ティラノサウルス、スピノサウルスなどの人気のある恐竜である。
翼竜の名前は基本、ドンで韻を踏んでいる。例えばプテラノドン、ディモルフォドン、エウディモルフォドンなどである。
しかし、ケツァルコアトルスは違う。ドンで終わっていない。トラゾドンを処方する時、なんでケツァルコアトルスはドンで終わっていないのかな〜と思っただけである。
なお、ケツァルコアトルスは白亜紀後期の最大の翼竜だが、巨大隕石がユカタン半島に激突し、恐竜が絶滅した時まで生息していたと言われている。
上記の記事から抜粋。
過去の大量絶滅の中でも、6500万年前に起こったK-T境界は有名であり、大型爬虫類の恐竜やアンモナイトが絶滅したといわれる。このKはドイツ語の白亜紀（kreide）の頭文字から来る。
白亜紀とは地球の地質時代の１つで、1億4000万年前から6500万年前を指す。白亜紀が終わると新生代に移行するが、この白亜紀（中生代の最後の時期）の終わり辺りに地質的にはK-T境界と呼ばれる地層が全世界的に発見されている。
このK-T境界にはイリジウムが大量に含まれていると言われる。これは当時、ユカタン半島およびメキシコ湾に巨大隕石（小惑星？）が衝突し巨大クレーターを作った。この隕石の破片が地球上に降り積もり形成したのがこの地層なのである（衝突の衝撃で元々地球の中にあったイリジウムが巻き上げられたという意見もある）。
なお、ユカタン半島とは、現メキシコ、グアテマラ、ベリーズにまたがり、メキシコ湾とカリブ海に突き出ている半島を指す。
今年、2025年の夏に新作が公開になる。上はその予告映像である。僕はあまり映画を観ない男で、おそらく同年代の人では下限くらいだと思う。映画はテレビでさえあまり観ない。
しかし、ジュラシックパーク、スターウォーズは全作観ている。一部だけ観ていて、いずれ全作観たいシリーズは、ハムナプトラ、ターミネーター、ボーン・アイデンティ、ランボー、ルパン三世、スタジオ・ジブリの作品群くらいである。
エイリアンとか、バイオハザードなどはあまりにも怖いので観ない。怖いのは苦手なのである。
スルピリドと薬剤性無月経
向精神薬のうち無月経を来しやすい薬として、昔はスルピリドが代表的薬物だった。その後、非定型抗精神病薬が発売されるようになり、リスペリドンも無月経を来しやすい薬として挙げられるようになった。他の抗精神病薬と比べ、リスペリドンがとりわけ無月経を来しやすい理由は上に挙げた記事に詳しい。
たいていの抗精神病薬は一定の用量を超えるとドパミン遮断作用が強くなるので無月経を生じやすくなるが、今の非定型抗精神病薬は昔に比べてレセプターへの作用が多様化していることもあり、無月経の副作用が以前より減少した印象がある。
なお、無月経は心理的な要因でも生じることがあるので、精神科に初診したばかりの人では、しばらく様子を診ないと薬剤性かどうか見極められないこともある。
かつてスルピリドと無月経の副作用がよく知られていたのは、スルピリドが今よりずっと汎用されていたこともあると思う。またスルピリドは通常量でも無月経や月経不順を起こしやすいこともあった。
スルピリドやリスペリドンと無月経の副作用を意識しない精神科医は、もぐりと言って良い。しかしリスペリドンは精神症状の安定化のため無月経を来したとしても処方せざるを得ない状況もあると思われるので、無月経が生じたために、100％リスペリドンを中止すべきとまで言えない。また、月経の周期で極めて病状が悪化する経過もあるので、しばらく月経が来ない方が良いという精神科医の判断もありうる。
リスペリドンは1.5㎎程度で無月経を来す人もいるので、リスペリドンしか合わないような人であれば、少量のエビリファイを併用することで無月経の副作用を避ける手法もある。以下はその詳細の記事である。
ある時、内科から紹介された女性患者さんにスルピリド200㎎程度が処方されていたことがあった。その患者さんによればスルピリドを処方したのは内科医のようであるが、胃薬としてではなく、何らかの抗うつ効果を期待して処方されたようであった。
スルピリドはSSRI、SNRI、トリンテリックスのように吐き気が来ないので処方しやすいと思うが、一定のレベル以上のうつ状態にはスルピリドは非力である。またスルピリドの薬理特性上、用量に対して線形に抗うつ効果は上昇しない。
つまりうつと呼べるかどうか微妙なほど僅かなうつに対し、スルピリドの処方価値があるともいえる。しかし内科医はうつの重さを精神科医ほど診断できない上、スルピリドと無月経の関係性をそこまで意識していない。また、本人に無月経を来しているのかを聴取していない医師もいる。
果たして、その若い女性患者さんは長期間無月経を放置されたままであった。これは無月経が続くことで、本人にとってPMS的な病状悪化が来ないなど、副作用に一定の利益？があったこともある。
精神科医は軽い病状の患者さんに対し、薬物治療のために無月経を容認するほど緩いことはしない。その理由は他の選択肢があるのに、無月経を放置することはないからである。
現代の精神医療では、若い人の軽い病態にスルピリドを安易に処方することは激減していると思うが、精神科以外では、スルピリドを少量使うことで、患者さんに喜ばれたりするため、今なお処方されているのを診ることがある。これは身体科の医師は、スルピリドはSSRIやトリンテリックスを処方するよりも遥かに怖さがないこともあると思う。
なお、スルピリドは長期ではなく、無月経、インポテンツ、肥満などを来さない用量でしばらく処方するのは全然ありだと思う。
特に適応障害などで、真のうつ病でもなく神経症レベルの病態には、スルピリド単剤か、スルピリド＋ベンゾジアゼピンくらいでかなり改善することがある。適応障害は期間限定なのでなお条件が揃っている。
真の適応障害は環境が変わると、驚くほど改善し服薬も必要がなくなる。その点でもスルピリドは病態にフィットしている。
今回はスルピリドは、無月経の副作用があまり意識されず、精神科以外で長期に処方継続されているケースがあると言う記事である。
現在のトリプタノールの価値について
トリプタノールという古典的な3環系抗うつ剤は、今はほとんど処方されないと思うが、今なお決定力のある抗うつ剤として存在している。
ここ1～２年くらいでも、トリプタノールを処方することで、かなり病状が改善した人が2名いる。
ある患者さんは、薬がなかなか効かないタイプの内因性うつ病であった。この「内因性うつ病」という用語だが、今は単に「うつ病」に包括されている。昔は、うつ病は範囲が狭く、その代表的疾患が内因性うつ病だったのである。
内因性うつ病と診断したポイントは現病歴と現症から判断したもので、画像診断的あるいは血液検査的な証拠はない。そもそも内因性という意味が、そういうニュアンスを含んでいる。
一般に、内因性うつ病は他のうつ状態を呈する精神疾患に比べ薬物反応性が高いことが多く、汎用される抗うつ剤で容易に改善しないのは奇妙な経過だと思った。
そういうこともあり、反復経頭蓋刺激療法(rTMS療法)ないし電撃療法（ｍECT）などの治療を依頼し大学病院へ紹介状を書いた。これは本人が希望したわけではなく、僕から提案した。納得できない経過は、なぜなのか興味が湧くこともある。
その後の経過だが、恐るべき結果だったのである。その患者さんは、画像診断的に「うつ病」ではないんだそうだ。
この臨床的所見でどうみても「内因性うつ病」と思われる患者さんが、画像診断的に「うつ病ではない」と診断されるのは驚くべきことである。その結果、彼に処方していた抗うつ剤は全て中止されて、眠剤くらいしか処方されていなかった。うつ病ではないので、もちろん、rTMS療法もｍECTも受けてはいない。大学病院での診断はなんと「抑うつ神経症」であった。
その患者さんに大学病院での治療および処方変更について感想を聴くと、「全然良くなっていない」と語った。しかし一応、大学病院で画像診断的にうつ病を否定され、抗うつ剤を中止されているので、当院外来に戻ってきたとたんに抗うつ剤を処方することはやりにくいものだ。
しばらく抗うつ剤を避けて治療を続けたが、遂に希死念慮が出現するほど悪化し、入院治療に至ったのである。その患者さんは最初の初診時に、抑うつ悲哀感、希死念慮、自責的なタイプで、他罰的な言動は微塵もなかった。いわゆる神経症的なうつ状態とはほど遠いと思っていた。
入院加療の際に、やむを得ず抗うつ剤を再開した。
その後、不十分な改善ながら退院し、紆余曲折あり、トリプタノールが良いことがわかったのである。その患者さんはトリプタノール125㎎でも口渇すらあまりなく、忍容性が高いことがわかった。たいていのうつ病の患者さんは、トリプタノール75㎎さえ服用できる人は少ないと思う。
以前にも記載したことがあるが、難治性うつ病はサッカーと同じく、最初に1点取るのが難しい。この患者さんはトリプタノールを125mgまで服薬することにより、なんとか1点取った経過になった。
その後、更に試行錯誤を進め、トリプタノールとパキシルCRの組み合わせが良いことがわかった。パキシルCRを25㎎併用すれば、トリプタノールは50㎎くらいで良いのである。トリプタノールは肥満の原因になるので、できれば大量処方したくない薬である。
それでも、ずっと以前、パキシル単剤を処方して芳しくなったことから、うつ病の質は変わってきていると感じた。
このトリプタノールもそうだが、パキシルも今はさほど処方されていない抗うつ剤である。トリプタノールもパキシルもパワー型の抗うつ剤と言う点で共通している。
その後、精神面は更に改善し、それまで長期間、仕事ができなかったが、以前していた仕事と同じ職種に再就職したのであった。
僕にとって、その患者さんがトリプタノール＋パキシルCRでほぼ安定したのは、大学病院の診断も含め、ちょっとした謎の出来事である。
精神科医として、この年齢になっても、よくわからない経過や結末は時々ある。
統合失調症の高齢者が骨折で数か月入院した際、ほぼ認知症にならない謎
既に認知症が発症している人が骨折などで身体科に数か月入院すると、認知症が進行することが多い。認知症と骨折治療は非常に相性が悪く、ほとんどが認知症に対し促進的に働く。近年、新型コロナやインフルエンザの流行により面会制限があるため、一層、認知症が進行しやすい環境になっている。
ところが、高齢の統合失調症の患者さんは骨折や癌で入院しても認知症がほぼ発生しない。
これは統合失調症という病態を診る上で、非常に奥が深いと思っていた。
なお、統合失調症の人に100％認知症が合併しないわけではなく、ごく稀にアルツハイマー型の臨床症状を持つ認知症が合併することがある。
高齢の統合失調症の患者さんであたかも認知症のように見える人は、厳密には認知症でははなく、統合失調症による情意の減弱のことが多い。つまり重い陰性症状である。
そもそも若い統合失調症の患者さんが、重篤な身体的ダメージを負った際、そのダメージを負った期間に比例するが、しばらく病状が安定することが多い。人によれば2年くらい服薬が必要ないほど安定する。重要なことは、例え身体的ダメージを負ったとしても、そのために統合失調症が治癒することはなく、時間が経つと服薬が必要になることだと思う。
このようなことを考えると、統合失調症と認知症は全く異なる疾患だと言える。大昔、統合失調症のことを「早発性痴呆」と言っていたが、これは単に病態の例えみたいなものだ。
高齢の統合失調症の患者さんが骨折などで身体科に入院した際に、認知症に似た病状が進行することはないものの、ADLが低下することは重大だと思う。例えば、独歩できていた人が車椅子になるなどである。
また、高齢の統合失調症の人が骨折や癌などで身体科に入院した際、精神症状が比較的落ち着くことに加え、抗精神病薬に弱くなる。言い換えると、同じ用量を使っていてもEPSが目立つようになったりする。そのような病状変化から、その時期は抗精神病薬を減薬ないし中止できることも少なくない。
思い切って長年処方していた抗精神病薬を中止してみたら、全然大丈夫ということが起こる。
高齢の認知症の人が身体疾患で著しく認知症が進むことに比べ、同じ年代の統合失調症の人の精神症状の改善は驚くべきことである。
また、ほとんどの統合失調症の人の延長戦上には認知症は存在しないのであろう。
ある時、身体疾患で入院中の患者さんがあまりに入院が長くなっていたので、心配して見に行ったことがあった。抗精神病薬を中止したまま入院させていたので、もしかしたら精神症状が悪化しているのではないかと思ったからである。少なくとも、興奮や著しい迷惑行為などが生じていたら、主治医か病棟ナースから相談があると思うので、悪化しているとしてもそこまで大きな悪化はないと予測していた。
その結果だが、恐ろしい事態になっていたのである。
彼の顔つきはオオカミのようになっていた。あれは統合失調症の人が全く治療をしていない時の顔である。少し話をしてみると、会話はまとまらず支離滅裂だった。しかし、ベッド上で動けないので、そこまで病棟内で問題になっていないだけだったのである。
その患者さんは、3年前くらいはプロピタン150㎎とクエチアピン12.5㎎（ハロマンス25㎎/月）だけ服薬している程度でたいした用量ではなかった。身体科に入院直前は体力が低下していたので一時的に中止していた。退院も早いのではと思っていたこともある。
この経過を見ると、体力の低下と骨折や癌とでは、かなり身体的ダメージのレベルが異なることがわかる。
彼はやはり抗精神病薬が必要なのだろうと思った。そこで少し考えて、クエチアピン12.5㎎だけ処方したのである。身体科の病棟ではプロピタンは処方できない。またこの場面で、プロピタンやハロペリドールは重過ぎると思ったこともある。
果たして、２週間後にまた会いに行ったら、彼はニコニコしていたのであった。また話も通じるようになっており。クエチアピン12.5㎎は十分に抗精神病薬としての役割を果たしていると思った。
彼のその時の身体的状況ではクエチアピン12.5㎎は必要かつ十分な用量だったのである。
参考