2017-10-02 00:30:08

精神障害者の地域移行について

テーマ:精神科デイケア、作業療法

もう10年くらい前だろうか、腰痛のために近所の整体師の先生にかかっていた時期がある。

 

その先生の特徴は施術時間が非常に短いこと。だから、先客がいたとしてもたいして待たなくてよかった。それでも一応電話をして予約して出かけていた。というのは留守にしていることも多いからである。

 

あれは少なくともマッサージではなかった。かといって気功でもない。

 

その先生はその地域の区長のような仕事をしていたようで、たまに近所に住む精神科患者のことで相談を受けた。

 

たとえば、「近所に精神障害者が入居しているアパートがあるが、奇声があるし行動もおかしいし、どのように対処したら良いか?」などである。近所の人がみな恐れているという。

 

この対応は結構難しい。なぜなら、そのように精神症状が悪い(と思われる)精神障害者を親や親戚でもなんでもない人が病院に連れて行くのは難しいし、リスクも伴うからである。

 

僕は、「どこかの病院に通院していると思うので、そこのPSWに相談するか、あるいは訪問看護があればその看護師やPSWに相談してはどうでしょうか?」と答えた。「また、もし具体的に近所の住民に被害があれば警察に通報するのも良いでしょう」と付け加えた。

 

果たして、その精神症状の悪化していた青年は、近所の小学生を追いかけるといった事件を起こし、措置入院になった。このような軽微な犯罪は医療観察法で処遇されず、今も措置入院になることが多い(ケースによると、医療保護入院や任意入院もありうる)。

 

ある時期から、日本の精神科病院はいわゆる社会的入院患者を積極的に地域に戻すことを推進しており、そのための受け皿として、たとえばグループホームや共同住居が作られた。民家やアパートを流用したとしても改装が必要である。

 

しかし、これらはプライベートが損なわれるところがあるので、一般のアパートに1人で住むことを選ぶ人もいる。特に若い人にそのような希望が多い。

 

大学の近くにかつてあった風呂なしトイレなしの間借り的なアパートは、最近の学生は選ばなくなり、相当に古くなって誰も住まず空室だらけのところが多い。

 

このようなアパートはいくら家賃を安くしてもなかなか空室が埋まらないので、リスクがあっても精神障害者を入居させ家賃を得ようとする大家もいる。リスクとはどのようなものかというと、たとえばタバコの不始末による火事とか、ごみ屋敷になりかねないといったものである。また、近所から苦情が来るとか、同じアパートに住む一般人が出て行ってしまうということもありうる。そのような経緯で、やがてアパート住人が全て精神障害者のみになってしまうケースもある。

 

近所の苦情とは、特に奇声とかだけではなく、深夜にゴソゴソ動き回ったり、大音量で音楽を聴いたりすることも含まれる。

 

国からすると生活保護をつかったとしても、ずっと入院させておくより、その患者の年間の医療費を含め社会保障費はずっと安くなる。

 

アパートや共同住居に住める人は概ねここ20年で出て行ってしまったので、社会的入院と呼べる人たちは今はほとんどいなくなっている。ただし、これは地域性も多少あると思われる。ここでいう地域性とは、その都道府県の精神科病院の空床率や、地域住民の精神疾患患者へのスティグマの強さなども含まれる。スティグマが強いと地域移行が難しくなる。

 

うちの県は、スティグマはそう大きくないと感じるが、それでも病院関係者に土地を売るのは許されない言ったスタンスである。その理由は、グループホーム、共同住居、精神障害者用の民間アパートを建てられたらたまらないと言った感覚があるからである。

 

地域移行を成功させるには、訪問看護、デイケアの参加が非常に重要である。なぜなら彼らの病状変化、特に悪化をモニターできるからである。早期に対処することは、結果的に精神科病院近郊の人たちのスティグマを和らげることにもつながる。

 

その点で、最初に記載した措置入院になった事件は、退院後のアフターケアが十分に機能しなかった事例だと思う。

 

基本的に不必要に長期に精神科病院に入院させておくのは現代的ではないし、人権にも反している。

 

しかし同時に精神障害者を地域で看ていくことは、国民がリスクを分かち合うことでもあるのである。

 

最初の事例を見ると、それが明白なのがわかる。

 

注意:「精神障害者」という用語だが、一般に精神科雑誌、専門誌などでは「精神障碍者」や「精神障がい者」などは使われない。ウィンドウズのIMEでは最初になぜか精神障碍者が出てくる。

 

参考

厚生労働省のホームページから、精神障害者の地域移行について(厚生労働省のHPでも精神障害者と記載されている)

単科精神科病院と地域社会

精神科病院の夏祭り

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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2017-09-27 12:04:37

訪問看護とデイケアの治療効果について

テーマ:精神科デイケア、作業療法

精神科リハビリ的治療としてデイケアが挙げられる。そのほか治療状態のチェック、生活状況や服薬状況の把握などのため訪問看護が推奨されている。

 

一般にデイケアに参加し訪問看護を受けている人は、そうでない人に比べ再発率や再入院時の治療日数が短くなると言われている。

 

これらは長期的には重大と言ってよい。

 

その理由は、特に統合失調症では再発すると抗精神病薬の治療反応性が落ちることが稀ではなく、抗精神病も再発以前より多くの用量が必要になる上、そのために副作用が増加し、ひいては服薬中断に繋がり病状の不安定化、慢性化、荒廃に至りやすいからである。

 

だから、統合失調症の治療は服薬遵守が非常に重要なのである。

 

どのような要因で病状が進行するかというと、幻聴が消失しないこと、被害妄想が残遺すること、終日茫呼としてまとまったことができないなど陰性症状にの悪化が挙げられる。これらは日常の単純なこと、例えば入浴する、歯を磨く、新聞を読む、トイレに入って排便後トイレットペーパーできちんと肛門を拭くなどが挙げられるが、このようなことをしなくなってくることこそ、荒廃と呼べる病態である。

 

うちの病院のもっとも重いレベルの患者さんが入院している病棟では、なんと全体の3分の1程度の入院患者は大便後、トイレットペーパーで肛門を拭かない。ただし、全体的に便秘気味な人が多いので、思ったほどパンツは汚れないと言う話である。書いていて、実に悲しいことである。

 

統合失調症の荒廃は疾患のためではなく、薬の副作用だと屁理屈を言う人たちもいるが、多くの患者の長期の臨床経過を診ていないからそういうことが言える。

 

今回はリハビリ的な精神疾患の治療アプローチ、デイケアと訪問看護を取り上げている。一見、デイケアと訪問看護は前者の方が参加回数や時間が長いので、より病状安定の効果が大きいと思うかもしれない。

 

しかし実際には訪問看護の方がデイケアに比べ、再発率、再入院後の入院日数は短縮されるのである。この記載は、デイケアを軽視しているように見えるかもしれないがそうではなく、デイケアも参加しないよりずっと良い。

 

このような結果になるのは、デイケアの場面では自宅とは異なる環境なのでいくらか緊張し、少しよく見えると言うことある。ところが自宅に看護師やPSWなどが行ってみると、呆然として、それなりの接客もできず、デイケアでの様子と全く異なっていることがある。治療状態の良い人は、彼らに対する自然な接客ができる。例えば女性なら、「今お茶を入れますから待っていてください」と言うなどである。

 

また、部屋の中の片づけ具合や、服薬の状況も観察できる。デイケアではとりあえず、服薬しているかどうかは把握しにくい。

 

また、家族と同居しているケースでは、日常、どのような状況なのか教えてくれるため、家での生活の質というかレベルも詳細にわかる。例えば、女性ならお手伝いをしてくれるなどである。男性であれば、タバコの本数、コーヒーの量、どのくらい部屋を片付けているかなども参考になる。

 

また一般に、たいていの患者さんが悪化しきって入院することが多いのに比べ、デイケアや訪問看護を受けている人たちは、そうなる前に入院し、悪化の初期に対応できているのも大きい。だから、入院日数も短縮できる。

 

統合失調症の長期的予後のキモは、再発をいかに減らすかである。その点で服薬遵守は極めて重要だし、それをサポートする訪問看護、デイケアは非常に有用なのである。

 

参考

統合失調症の発病と再発

躁状態と連動する幻聴

 

 

 

 

 

 

 

 

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2017-07-12 01:08:11

ほぼ毎日診察する人々

テーマ:精神科デイケア、作業療法

デイケアには基本的に診察も付いているので、デイケアに参加するメンバーさんは、もれなく朝1回、診察がある。

 

ところが、担当医は毎日外来を担当するわけではないし、また平日に休みを取ることもあるので、持ち回りでデイケアメンバーさんたちを診察している。

 

しかし、一部の人は持ち回りにせず、主治医が診察する。デイケアに参加する人はほとんど毎日出ている人でもだいたい1週あたり4日が多い。その理由は、月曜日から金曜日まで5日連続はきついため。

 

1週あたり4日も診察する人は医師からすると、ほとんど毎日診ている感じになる。

 

ある日、ある年配の女性患者さんを毎日診ているのではないかと錯覚していた。毎日診ているようなことを自分が言ったところ、実は週に2日しか来ていないという。しかし、印象が強かったためか、そんな風に思っていたのである。

 

過去ログに診察時間より、診察の一瞬の積み重ねの方が重要という話が出てくる。これは実際にそうで、そのように毎日診ているか、診ていると錯覚しているような人は経過が良いことが多い。

 

その女性患者さんは、自分よりずっと年齢が高いが、数十年続いていた幻覚が消失したのである。

 

これはいくらか薬も変えたが、リボトリールや少量のラミクタールを追加したくらいなので、実質、毎日診ていたことが治療的だったと思っている。

 

特別なワザが必要ないので楽なものである。このように無形なものが奏功して改善する患者さんは幸せである。

 

実際のところ、そうもいかない人もいるわけで。

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2014-01-29 21:15:03

石を拾って集め、また元に戻す単調な作業

テーマ:精神科デイケア、作業療法
ある日、高齢の患者さんの診察中、彼が昔、参加していた作業療法?の話が出てきた。彼の話では、その「作業療法なるもの」は、

石を拾って一ヶ所に集め、その後、また元に戻す単調な作業。

だったと言う。彼の当時の感想は、

何が辛いかって、やっていることが、どうみても無意味。

だったようである。これは単に昔の笑い話ではなく、重大な意味が含まれていると思う。

この作業療法らしきもの?は、精神科病院内で行なわれていたのである。このプランは誰が考え付いたのか調べたところ、先代の院長だったようである。

僕はなかなかよく考えられていると思った。あの時代に(診療報酬を請求しない)作業療法としては、秀逸とまでは言えないかもしれないが、なかなか考慮されたものだと思った。

その大きな理由は、その参加者はほとんど統合失調症の患者さんだったからである。また、報酬は得られないが、施行するコストがかからない上、誰の目にも無意味だとわかるのがよろしい。そこが最も優れた部分なのである。

これこそ、統合失調症の人が知的発達障害の人とは大きく異なる点である。

これで「おわり」にするつもりだったが、それだと一般の読者の方には、この作業療法と同じくらい意味不明だと思う。

少しだけ解説。

当時の作業療法やレクレーションは、その無意味な「石の移動作業」だけでなく、ソフトボール、バレーボール、卓球、絵を描くこと、俳句を作ることなども行われていたようである。

上に記載した奇妙な「石の移動作業」と上記のレクレーションは、利益を生み出す要素がないか、ほとんどないと言う共通点がある。また、患者さんにもそれが明確にわかるのが良い。そこが優れているのである。

例えば障害者の雇用を元に工場を建設し、ソーセージや乳製品を造るような福祉がある。あのタイプの雇用される人たちは、知的発達障害であれば、周囲の理解も得られやすいし、雇用される障害者も不満が極めて生じにくい。

しかし、特に当時の時代的背景から、統合失調症の人にそのような作業をさせた場合、給与が安いだけに「労働の搾取」的に受け取られかねなかった。

それは患者たちさんもそうだし、家族もそうである。あの時代は学生運動が活発で、労組や左翼系政党も強い時代だったこともある。また見逃せないのは、当時の入院患者さんの平均年齢は、今に比べずっと若かったことも大きい。

単に石を運ぶ作業は、この石でピラミッドでも造るなら別だが、AからBの場所に移動させ、その後、BからAに戻すような不毛というか意味がない作業なのである。

これは、誰がみても「労働の搾取」には思えず、なんらかの治療だと判断せざるを得ない。

ただし当時の彼らには、これが治療だとは到底思えなかったとは思う。統合失調症の場合、特にあの時代は、薬も満足に揃っていなかったし、何もせず自室で寝ているよりは、そのような単純作業でもしないよりは全然マシだった。

現代社会では、学生運動もほとんどみられなくなり労組も弱くなり、また、精神科福祉もかなり年月を重ねたこともあり、統合失調症の人が福祉工場で働いていても違和感はなくなっている。

それは、精神科の障害年金制度やその他の福祉資源の拡充も大きく関係している。患者さんたちを一般社会に出すためには、これらの社会資源の充実が欠かせないのである。

参考
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精神科病院の夏祭り
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2014-01-11 21:33:20

精神科の作業療法士の話

テーマ:精神科デイケア、作業療法
精神疾患のリハビリテーションは、院内では作業療法、外来ではデイケアが主である。不定期に実施されるレクリエイションもリハビリの1つだが、遊びとリハビリの中間に位置するプログラムと思う。(七夕、クリスマス会、敬老会など)

作業療法は、作業療法士によりプログラム内容が検討され、長期間の一連のものとして実施されるが、途中から参加しても問題ない。一応、精神科病院の作業療法は、始まりも終わりもないタイプのプログラムだと思う。

作業療法の最も大きい効果は、特に統合失調症の場合、疾患による陰性症状の進行、つまり荒廃を防ぐ、あるいは遅らせることである。初回発病した後、治療により軽快しているような人たちでは、退院して日常生活あるいは学校、会社へ復帰するための準備期間のような要素もある。

作業療法はしてもしなくても同じように見えるとしたら、患者さんのことを良く見ていない。作業療法は参加するかしないかでは大違いである。

精神科デイケアは精神保健福祉士や心理療法士が主体でも可能だが、院内作業療法は作業療法士が不可欠である。このことは重大であり、特に彼らの報酬に関係している。

うちの病院では、毎年、多くの作業療法士の学生の実習を受け入れており、ある日、作業療法士育成の専門学校の先生が挨拶に来院され、一緒に話す機会があった。その時の話のメモを以下に記載するが、かなり前の内容で最新のものではない。(変わった部分があれば指摘してほしい)

作業療法士(OT)について

卒業まで18週間の実習が必要。作業療法の学校は、5年以上前から卒業まで4年間学ぶ(4年制)。それ以前は、3年制と4年制の学校が混在していた。

実習期間が18週間必要なのは、3年制の学校でも4年制と同じ。例えば精神科病院に実習に来る学生は、1年、2年、3年、4年生が来るので、学生の1回の実習期間はまちまちである。全国に179学校あるが徐々に増えている。

就職だが、(当時の話だと)だいたい求人は10倍以上来る。そのうち実質は2~3倍。就職率は100%。日本の発祥は昭和38年。法律は40年から。

(以上、メモ終わり)

作業療法士とOTA(作業療法助手)がいないと、作業療法を実施しても作業療法の点数は算定できない。ある時期、特に地方では作業療法士の募集が難しい状況が続いていた。相対的に精神科病院の求人と、卒業生の数のバランスが崩れていた。またこれは重要だが、精神科病院で働くことを避けられていた面もある。

そのようなこともあり、精神科作業療法士の報酬が高騰し、薬剤師の報酬と差がない状況が生じた。例えば、21歳の新卒の作業療法士に対し、420万の年俸などである。

日本は慢性的な就職難と言うが、当時、作業療法は3年制の学校もあるのに、高校生の父兄が就職があるかどうかもわからない専門性の乏しい4年制大学に行かせるのが不思議でならなかった。実際、精神科病院関係者は、そのような事情を知っていたため、精神科医や薬剤師、あるいは看護師さんの子供(特に女性)を作業療法士にさせる家庭も結構みられていた。(注意:作業療法の学校は学費は安くはない。軽く年間100万を超えると言う。また、一般の大学よりカリキュラムやレポートなどもハードらしい。)

現在は、作業療法士の学校も増えたので、需給が緩み、一時ほどの高額な報酬は支払われなくなっている。(地域にもよる)

うちの病院では、毎年のように学生が実習に来るので、一時より募集は遥かに楽になったが、必要な人員以上はいらない。その理由は彼らの報酬に関係している。

学生の実習をなるだけ受け入れているのは、精神科病院の中の様子をもっと若い人に知ってほしいからである。かつて精神科病院が彼らに敬遠されていたのは、精神科病院の中での仕事内容や統合失調症の患者さんの実際が知られていないのも大きいと思われたからである。

これからなるとしたら、精神科病院関係では精神科医か薬剤師が良い。薬剤師に関しては、私立大学がかなり薬学部を開設したことや、今後、調剤薬局の診療報酬が削減される方向に行くこともあり、報酬の状況が変わって行く可能性がある。

僕が初めて作業療法士を見たのは、1987年頃である。それまでは、精神科病院では作業療法らしきものは院内で実施していたが、肝心の作業療法士がいなかった。当時、作業療法士になった人は、人にもよるだろうが、けっこう出世している。(その人は、現在、大学教授になっている)

1990年頃の作業療法士は、まだ報酬面で評価が不安定だったと思う。特に公的病院やそれに準じる民間病院である。

当時、この話は結構面白いと思うのだが、同じ病院内の女性の心理療法士と作業療法士が給与やボーナスの明細を見せ合って話していた。彼女らの話では、

心理療法士の方が給与が断然高い。こんなことはおかしい、信じられない・・

と言うものである(2人の意見が一致)。なぜこのような奇妙なことになるかというと、学歴が大きく影響するからである。心理療法士は院卒になるので、一般の4年制大学卒を超える水準から始まる。一方、作業療法士は専門学校卒になる。

ところがである。精神科病院への診療報酬への貢献度は、心理療法士より作業療法士の方が遥かに高い。そういう理由で、民間の精神科病院では作業療法士は高い報酬が得られたのである。

つまり精神科病院では、作業療法士は欠員が出ると診療報酬が著しく減少し深刻な事態になるが、心理療法士に関しては、診療報酬面の影響がかなり少ない。

特に女性の場合、作業療法士と言う職種は給与も安定しており悪くないと思う。特に夜勤がないのはポイントが高い。(精神科医や看護師は夜勤がある。精神保健福祉士も稀に輪番日では夜勤をする病院がある。)

しかしながら、精神科の作業療法士は、まず精神科病院が新規に開設することはないことや、精神科病院は斜陽産業なので、長期的に良いかどうかは不明である。

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