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このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります(適応、処方制限など)。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。(○○ kyupin でググる)

kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)

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2018-01-16 18:18:30

少量でも驚くほど効果が出る話(後半)

テーマ:非定型精神病

後半とあるが、前回の記事とは直接関係はない。今回はリーマスの少量で驚くほど効果が出る話。

 

ある時、入院中のパーキンソン病の婦人の妄想の治療について相談を受けた。それは身近な人との妄想であるものの、真の統合失調症の妄想ではなく、また真の器質性妄想とも言えなかった。(「統合失調症っぽくない妄想」参照)

 

過去ログでは中核的な統合失調症の妄想は登場人物にありえない人が出てくるので、すぐに妄想とわかると記載している。一方、器質性疾患では身近な人との関係妄想が多く、無関係な人たちが出てこないため、詳細を関係者から聴取しないと妄想かどうか判断できないことがある。

 

しかし非定型精神病では、統合失調症的なものと器質性の中間的といえるもので、特殊な妄想だと記載している。例えば、「息子が逮捕されている(さらわれている)」とか、「夫が死んだ」などである。これらは関係妄想とも言えないもので統合失調症ではほとんど診ない。また、既婚者であれば異なる生活歴でも同じ妄想が出てくるのが興味深い。これは精神科医からは彼らの家族関係が良好なことも関係しているように見える。

 

パーキンソン病ではレビー小体病的な妄想がみられることがある。例えば、「隣に男の人が2人来ていた」とか、「子供がいる」などである。これは幻視が主体なので基本的に統合失調症的な妄想ではない。統合失調症では幻視は稀なのである。統合失調症には幻視などないという精神科医すらいる。

 

このレビー小体病の幻視だが、幻聴と同じくエネルギー的色彩があり、狭義の視覚神経に関係しているのか疑わしい。その理由は盲目のレビー小体病の人も同じことを言うからである。

 

これらの視点から、非定型精神病の典型的な妄想は統合失調症的ではなく、器質的でもなく、またレビー小体病的でもない。レビー小体病は器質性疾患なのでひとくくりに器質性とすれば、非定型精神病の妄想は、統合失調症っぽい妄想ではないが、器質性ともいえず、その中間的位置にあるといったところである。

 

さて、その婦人は典型的な非定型精神病と言える妄想がみられたが、診察時、もはや亜昏迷に近く話すらできなかった。彼女は開眼したまま、動くこともままならない状態だったのである。

 

状況的には非定型精神病性の妄想ではなく、今は亜昏迷をなんとかしなければならないと言えた。その理由は、食事が摂れないとか、褥瘡ができかねないとか、全身状態が悪化しやすい病態だからである。

 

彼女のパーキンソン病の程度は、パーキンソン病重症度分類(Hoehn-Yahr 分類)で45と言うことであるが、この重症度は数値が大きくなるほど重症で45は重いレベルである。しかし亜昏迷は精神科的には可逆的病態なので、治療がうまくいけばかなり改善する可能性を秘めている。

 

重要なのは非定型精神病性の亜昏迷は、抗パーキンソン病薬で改善する可能性がほとんどないことだと思う。非定型精神病の病期はむしろ双極性障害的バイオリズムがあるので、放置していても次第に改善することがあるため、抗パーキンソン病薬で改善したように見えるだけである。

 

過去ログでは、この病態を改善する可能性が高い治療法はECTがベストだが、年齢的なものやその他身体的状況、家族に受け入れられるかどうか、施設的に困難などの問題から施行にくいこともあり、薬物療法に限ればリーマスが推奨できると記載している。

 

気分安定化薬のデパケン(バルプロ酸Na)は効かないことが多い。またラミクタールもあまり期待できない上に、漸増に時間がかかることも問題である。ラミクタール治療中の中毒疹のリスクも小さくはない。

 

リーマスも効果が出たとしても振戦が悪化しそうである。それでもなお、亜昏迷を改善することは大きく、副作用のマイナスを考慮しても、それに見合う治療といえる。一般に精神症状が脚色し身体疾患が重く診断されることはよくある。この女性のパーキンソン病のHoehn-Yahr 分類は、亜昏迷が改善しないと正しく評価できない。

 

結局、リーマス200㎎から開始したところ、2週間目にはかなり話ができるようになっていた。周囲の人の話では以前より全然違うと言う。疎通性が出てきたので、いかなる副作用が出ているのかも聴取できるようになった。単に話ができるだけでなく、以前よりずっと表情の動きもあり受け答えも早い。また1か月もすると、やっと寝返りが打てる程度だったのに車椅子に移乗しリハビリに通えるようになっていたのである。

 

リチウム200㎎投与時の血中濃度は0.3mEq/Lと最低ラインに近いが、十分に有効と思ったので増量時のマイナスを考慮しそれ以上増量はしなかった。

 

また以前にみられた非定型精神病性の妄想は訴えなくなっていた。またリフレックスの30㎎を中止したところかえって口渇が減ったほどでうつ状態の悪化はみられず、うつ状態や妄想の治療はリーマスだけでよいと言った感じだった。

 

少量でも服薬するかどうかで大違いといったところである。

 

参考

統合失調症っぽくない妄想

 

 

 

 

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2018-01-12 00:14:01

少量でも驚くほど効果が出る話

テーマ:ジプレキサ

今回は少量でも驚くほど効果が出る話。

 

精神科医はある理由があって薬を処方し、しばらくしてすっかり改善しているように思う時、その薬を漸減ないし中止することがある。もはや、その薬は必要ではないのでは?と思う時だ。

 

高齢者で精神病状態が見られる時、ジプレキサを使うことがある。ジプレキサはいろいろと面倒見が良いうえ、リスパダールなどよりEPSが出にくいことなども選択される理由である。エビリファイの大量でも良いことがあるが、エビリファイは直線的に効く傾向があるのが難点。また、ジプレキサに比べ少量投与という処方がしにくいのもある。(エビリファイ少量投与は重い精神病状態に処方した際、賦活しかしないケースも多い。)

 

ある時、老年期の精神病状態にジプレキサを使ったところ、極めて良好な経過になった男性患者さんがいた。彼は家では奥さん追いかけ、鎌で切り付けようとしたほどの精神症状だったが、入院後、たったジプレキサ1.25㎎で著しく改善し寛解に近い状態になった。

 

ところが、これほどの衝撃的な経過だと家族は絶対一緒に住みたくないという話になる。高齢者だと年齢にもよるが、退院させるとしても施設くらいになることが多い。そのため施設の入所待ちで数か月入院継続することも稀ではないのである。

 

ある日、結構経過が良いし、バルプロ酸なども併用していたこともあり、病棟師長と相談しジプレキサを中止してみることにした。これはたった1.25㎎しか処方していないこともある。

 

ところが中止後、1週間以内に著しく悪化し、同じような暴力行為が出現しかなり若い男性患者さんと喧嘩になりそうになったのである。(具体的には寝ている男性をある重いもので殴りつけようとした)

 

これはジプレキサによる離脱といった考え方は間違っている。それは入院前とかたちこそ変わっているが(病棟には鎌などない)、実質的に同じ精神症状が再現しているからである。

 

その後、やはりジプレキサは必要だったか・・と判断し、すぐにジプレキサ1.25㎎を戻したところ、1週間以内に速やかに落ち着いたのである。

 

特に入院治療では、わずかな精神病薬でも服用しているかどうかで大違いという場面に遭遇する。

 

(後半に続く)

 

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2018-01-08 23:15:37

WOWOWでローグワンを観ました(ネタバレ注意)

テーマ:日記

1年前に公開されたスターウォーズのスピンオフ作品「ローグワン」がやっとWOWOWで放映された。字幕だと疲れるので吹き替え版をお正月に予約録画していた。

 

僕は基本、映画館に行かずDVDも借りてまでは観ないため、この作品のWOWOW公開は楽しみにしてた。YouTubeで何度か予告編を観て、なんだか面白そうだったからである。

 

この作品は最初に公開されたスターウォーズ4(新たなる希望)の10分前までの物語で、どのように反乱軍がデス・スターの設計図を手に入れたかという物語である。ずっと謎だったものが明らかにされる話である。その種明かしまで時間がかかったこと。実に40年近くかかっている。

 

ローグワンは無名の反乱軍の戦士の物語であり、実際、大物俳優など出て来ない。読み切りであるものの、これに出演した人たちは結構うれしかったのではないかと思う。

 

作品の内容だが、最初、いくつかのストーリーが断片的に出てくるように見え、ややわかりにくいのが難点。映像、特に最初に出てくるいくつかの惑星は文句なく美しい。

 

僕は録画だったため何度か映像を止め巻き戻しつつ鑑賞した。ここが映画館との決定的な相違である。こんな作品、良かったとしても何度も観ない。僕が子供の頃、エピソード4(最初の作品)を観た当時から撮影技術やCGが進歩しており、戦闘場面も非常に美しく面白く撮影されている。

 

また今回の作品ではなかなかスパイスの効いたキャラもいて、従来の作品とはちょっとアミューズメントの方向性が変わっていた。特に盲目の僧侶(修道士?)の強いこと。このキャラって、座頭市をモチーフしているのかしら?と思ったり。

 

また、ドロイドのK-2SOが強すぎる。機敏に動き戦闘能力もかなり高い。これって時系列的にエピソード4のドロイドよりやや前のバージョンなのでおかしいのだがまあ良いよ。誰も気にしないだろうから。

 

この作品は2時間以上ありかなり長い。僕は途中で止め上映時間がどのくらい残っているのか確かめたほど。元々スターウォーズ作品は、空中戦や地上戦の戦闘場面だけ集中する子供たちも多いので、そこの部分が物足らないようではパッとしないと思う。特に最後の数十分は戦闘場面の連続で内容も良かった。

 

あと、スターウォーズは主人公の親子関係の物語が柱になっていたが、今回のスピンオフ作品も例外ではなく、主人公を演じている若い女性戦士ジン・アーソとデス・スターを完成させた科学者ゲイレン・アーソの親子関係は過去の作品の流れに沿ったものだった。ただし上映時間の関係があるのか深くは語られていない。

 

また最後の場面、設計図を手に入れるために潜入した主人公を含め反乱軍戦士は、設計図の送信にはかろうじて成功するものの、惑星スカリフで全員が命を落とす。その理由はデス・スターで撃たれるからである。これは泣ける場面で僕は涙が出た。

 

今までスターウォーズで泣ける場面など出てきたであろうか?いや出てきていない(反語)

 

総合的に観て、ローグワンは過去のスターウォーズシリーズの最高レベルに匹敵する作品だと思った。僕は高評価したい。

 

参考

スター・ウォーズ/フォースの覚醒に出てくるレイの幻覚(ネタバレ注意・前半)

スター・ウォーズ/フォースの覚醒に出てくるレイの幻覚(ネタバレ注意・中)

スター・ウォーズ/フォースの覚醒に出てくるレイの幻覚(ネタバレ注意・後半)

 

 

 

 

 

 

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2018-01-07 19:55:32

今日はまだお正月気分なので、そんな感じの記事を

テーマ:精神科サプリメント

かなりお酒を飲んでいて酔拳の記事です。今回は専門的な精神科の記事は含めないつもり。

 

先日、先生、免疫力を高めるサプリメントはないですか?と尋ねられた。免疫力を高めると言っても、ホメオパシー的なものも含めかなりあるが、推奨に値するものはあまりない。

 

手に入れやすいものとして、R1のヨーグルトがある。これは明治ホールディングスの商品で、飲料水的な包装とヨーグルトのものと2種類の柱がある。実はこれは僕と嫁さんも毎日飲んでいる。うちはスプーンで食べる半固形ヨーグルト仕様のもの。

 

あとマヌカハニーも良さそうである。マヌカハニーとは特別なハチミツであまり売っていないが、アマゾンでは買える。最初見たのは、ゴールドコーストのハニーランドというお店。ここではマヌカハニーのかなり高いレベルの商品も選べるが+20以上はなかなかない。マヌカハニーはニュージーランド製がデフォルトだと思う。

 

抗菌性はプラス数字で表示されており、高いものほど高価だが、数値と効果は線形では上昇しないと思われるため、うちは+15を購入している。プラス10くらいを超えると、ニュージーランド(オーストラリア?)では医薬品類似とされ消費税がかからないなど特例が適応されるらしいが(細かいところは間違っているかも)、たぶん+5は買う価値がないのではないかと思う。

 

今、アマゾンで調べると、ニュージーランド製250㎎包装で、

 

10 2980

15 3980

20 6600

 

と、+20になると劇的に高価になる。僕は全てこころみたことがあるが、20はあまり意味がないと思った。その理由は15で十分効果があるので+20まで必要ないからである。

 

今、アマゾンの僕のアカウントを調べると定期的に+15500g仕様2個を買っており、その度に15000円程度支払っている。(注文履歴をみると、2か月~3か月に1度買っているため、1か月に500g7500円くらい支払う計算になる)

 

オーストラリアに行った際も買えないこともないが、空港で仕事が増える上、アマゾンと価格があまり変わらないので現地では買わない。この同じ商品は現在アマゾンでは買えないようである。現在500gで7500円くらいするが、かつてはそうではなかった。ある時期、急激に価格が上がった。このはちみつは日本製のそれとは異なり黒糖様に濁っている。

 

マヌカハニーは免疫力を上げると言われるが、確かに風邪はひきにくくなり傷の化膿もしにくくなる。しかし価格に見合っているかは微妙だ。結構高価なので。

 

安価なものとしてはエゾウコギ酒が挙げられる。詳細は過去ログ参照。かなり記事が検索できると思う。(詳細は省略)

 

他、日田天領水が挙げられるが、これはアマゾンで売っているが、普通にスーパーやコンビニでも売っている。この水の正体は活性水素水である。

 

日田天領水は5年前くらいに「奇跡の水」というキャッチフレーズでメディアで取り上げられたが、今は人気が離散し手にいれやすくなった。

 

かつて僕は日田天領水は知らなかったが、ある日、嫁さんが目の病気で失明の危機に陥り、この日田天領水を選んだ。その結果、今は普通に1.0見える。(改善ぶりに眼科医絶句)

 

やはり選択肢とか結果が何か違うよね。(笑)

 

日田天領水は料理に使うべきではない。その理由は熱することで活性が落ちるように思われるし、だいたい料理を失敗する。この水でたとえば肉じゃがを作るとなぜかいつもと同じ時間ではジャガイモが煮えないんだ。

 

風邪をひかないという視点では、エゾウコギ酒、R1、マヌカハニーがあるが、もし糖尿病があるなら、マヌカハニーは選択しにくい(ひょとしたら問題ないのかもしれないが)。

 

また、R1も純正というか一般的なものは良くなさそうに見える。そうなると、エゾウコギ酒かそのお茶一択かもしれませんね、といった感じで彼への答えが終わった。(彼は糖尿病なので。免疫低下は糖尿病そのものの所見である)

 

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2018-01-05 01:08:47

内因性の恐怖感

テーマ:内因性の正体

普通、恐怖感という精神症状は神経症的なものに使われるが、統合失調症の人には膨大な恐怖感がある。これは語られることがわりに少ないことや、恐怖感に沿った行動に見えないことも多く、軽視されやすい精神症状だと思う。

 

統合失調症の精神症状の妄想気分や世界没落体験は内因性の恐怖感の背景にある。

 

統合失調症の人の恐怖に対し精神科医はソラナックスやワイパックスなどの抗不安薬には期待しない。処方したとしても補助的なものである。

 

しかしソラナックスやワイパックスは統合失調症に対しマイナスにはならないので、処方されていたとしても違和感はない。ソラナックスやワイパックスはカタトニアには治療的なのでその視点で処方されていることもある。

 

だいたい内因性の恐怖感の規模に対しソラナックスやワイパックスは全く力不足なので有害ということもないのである。サッカーのスコアでいうと統合失調症に対し5-1で抗不安薬の完敗といったところだ。

 

では何を使うかというと、もちろん抗精神病薬である。いわゆる旧来の抗精神病薬や新しいタイプの非定型精神病薬はこのタイプのいかにも統合失調症らしい精神症状に効果的である。元々、抗精神病薬の効果や統合失調症の重篤さのスコアに内因性恐怖感らしき指標が含まれている。

 

今回は以下のことを書きたかったのだが、急性に生じた内因性の不安感~恐怖感に対し何を使うか?である。

 

従来、急性に生じた幻聴や不穏状態、これは内因性の恐怖感も含まれると思うが、リスパダール液を処方されることが多い。しかし現在外来では2剤制限があり、リスパダール液を頓用で使ったとしても2剤以内に収めなければならない。リスパダール錠が既に処方されている場合、リスパダール液を追加処方してもインパクトが少ない上に総リスパダール量が増えるだけである。

 

なぜこのような際にリスパダール液剤が使われるかというと、液剤は他の剤型に比べ比較的効果が大きいことと、なんだかんだ言ってリスパダールの抑える力が強いからだと思う。

 

柔と剛でいえば、リスパダール液は剛である。

 

リスパダールの代替できるものとしてセレネース液がある。剛のタイプは直線的なだけに空振りだった際に相対的に副作用が増えるだけになる。

 

抗精神病薬ではジプレキサザイディスなども良いように思うかもしれないが、ジプレキサはザイディス錠だったとしても継続処方で効果が発揮するように設計されており頓用に向かないように見える。それは節操なくレセプターに関わるMARTAmulti-acting receptor targeted antipsychotics)というのもありそうである。一言でいうと力が分散しすぎて集中力が足りない。しかし、ジプレキサの筋注製剤は良いと思う。

 

これは筋注製剤は門脈を通らずほぼ直接脳に達するからである。ここがリスパダール液およびジプレキサザイディスとの決定的相違である。ただし筋注製剤の欠点は外来で簡単に施行できないこと。もちろん自宅でも対処できない。

 

前に書いた柔と剛でいうと、ジプレキサザイディス及び筋注製剤は柔といったタイプだと思う。

 

ここ2年くらいで発売されたシクレストはこの辺りを見事にクリアしている。シクレストは舌下錠という特別な仕様なので、ジプレキサ筋注製剤のように門脈を通過せずほぼ直接脳に達する。しかも時間が早いのである。

 

また少し前の記事でも記載したが、シクレストはMARTAでありながら、一歩だけ従来型の抗精神病薬に近い。つまり効果のレベルでリスパダール液に近い。また、シクレストを頓服で舌下投与すると速やかに効果が顕れEPSが出ない人はあまり欠点もない。

 

このようなことから、急性ないし亜急性に生じた内因性恐怖感にはシクレストは十分に選択肢に挙がる薬である。

 

また、統合失調症の患者さんに限らず、歩き回れるレベルの高齢者の統合失調症性の不安・不穏状態にも有効性が高いと思う。

 

参考

惑星ソラリス

 

 

 

 

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