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このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります（適応、処方制限など）。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。（○○ kyupin でググる）
現在の精神科病院入院と喫煙
近年は、一般の身体科病院はほとんどが敷地内禁煙となり、入院したらほぼ喫煙できない。敷地内全面禁煙に移行する過渡期に敷地内喫煙スペースを設けている総合病院もあった。
当時、総合病院にリエゾンに行くと、喫煙スペースの狭い空間で院長がパジャマ姿の患者さんに混じり、タバコを吸っていたのには苦笑した。僕と同じ世代かそれ以上年配の医師は喫煙者が非常に多い。知り合いの僕より5歳くらい下のMRさんによると「お医者さんは喫煙するイメージですね」と言っていたほどである。
ところが約5年前の医学部の同窓会では、全く喫煙者がいなかった。2次会では灰皿を全て店員さんに下げて貰ったほどである。それくらい過去に喫煙していた同級生も禁煙していたのである。医師なら当然だろうと思うかもしれないが、凄いことである。
そう思う理由は、精神病院の院長会ではホテルの喫煙スペースで喫煙している院長先生もいるからである。それどころか他県から来ている演者も混じって喫煙しているほどである。他科に比べ精神科医は明らかに喫煙者が多い。
当時、女子医学生もそこそこ喫煙者がいたほどで(40%くらい)、医学生や医師が喫煙することに対し今ほど批判はされない時代だった。夕方からの精神科医局の抄読会なんて、タバコの毒ガスで壁が曇って見えるほどであった。それが普通の時代だったのである。余談だが当時、タバコスパスパの女子学生の方が卒後やりあげている。(仕事で業績を残しているという意味)
内科医の友人は、COPDの患者さんに喫煙を指導するのに、自分が吸うわけにはいかないと思い、喫煙を決断したという。
なんだかんだ同級生は喫煙の意思が強いと思った。僕は入学した当時、喫煙の練習はしたが、結局は馴染めず喫煙者になれなかった。そういう理由で、喫煙者が禁煙にどのくらい苦しむのかははよくわからない。
後年、僕は肺が弱い家系であることが判明し、今は喫煙しなくて良かったと思っている。その理由で、新型コロナワクチンも受けざるを得なかった。もし重い経過になりCOPD類似の後遺症が残ったら大変なことである。僕の肺は、一度は精密検査を受けるべきと思っているが、何しろ自覚症状がない上、SPO2も正常なので今のところ何もしていない。
新型コロナが流行り始めた年、2020年の春頃、一度新型コロナの疑いで検査に行ったところ、医師から以前、肺の大病をしたことがないか詳細に病歴を聴かれた。普通のレントゲン検査ではわからないが、MRIでは何らかの器質性変化が出ているようなのである。
僕の同期の卒業生は今のところ、在学時も含め1名も死亡者がいない。これは自殺者も1名もいないことも示している。これも結構凄いことである。
なんだかんだヒトはメンテナンスさえすれば長く生きられる仕様になっている。実際、全ての生物でヒトより長生きする生物はいないわけではないが、桁違いに長生きする生物だと思う。
ところがである。精神科の同門では、僕より後輩がそこそこ亡くなっている。おそらく一般人口より死亡率が高いのではないかと。死因は癌や脳卒中などの重い身体病が多いが、自殺もないわけではない。精神科医は統計的には自殺が多い科に挙げられている。
特にコロナが流行り始めて以降が多い印象だが、直接新型コロナで亡くなった人はいない。新型コロナ流行下では、生活の中でイベントが少ないので、より強く感じるのかもしれない。
精神科通院患者さんは喫煙率が高いが、精神科医の喫煙率が高いことのバックボーンは、精神科医に自殺者が相対的に多いことと同じである。単純に喫煙に対する強い意志が足りないとかでは済まない。
さてタイトルに挙げた精神科病院入院時に喫煙ができるかどうかは、病院による。病院により病棟内は禁煙だが喫煙スペースが設けられている病院と、全館禁煙の病院がある。今は大抵の病院は病室、共有スペース、廊下で喫煙できない病院が多いと思うが、裁量を持たせている病院もあると言ったところである。またそのことがホームページに記載されている病院と明確に記載されていない病院がある。
ホームページに病棟内喫煙の可否が記載されてない理由は、もし記載すると、患者さんが初診するのを避けるのではないか？という懸念があるからかもしれない。少なくとも、僕はそう思っている。
全館禁煙になり、院内に喫煙スペースもない場合、誰にもタバコ臭がないことになる。この環境だと、ほとんどの人が禁煙に慣れるものだ。周りが吸わず、またタバコの臭いもしない環境は禁煙のサポートになる。
今年、毎日40本吸っている患者さんが入院したが、最初はガタガタ文句を言っていたが、やがて慣れた。最初の頃は家族に禁煙ガムを差し入れして貰った。
精神科で全館禁煙にすると、薬が効きやすくなるので治療的にも良い。例えばジプレキサ(オランザピン)は、喫煙により効果がかなり下がると言われている。また、火事の心配が減るのも良い。タバコは火事の原因の１位だからである。
全館禁煙の時代に、新型コロナパンデミックが影響したことの1つは簡単に外出できなくなったことである。患者さんが買い物などの理由で外出を希望する際、本当は実はこっそり喫煙したいということがあった。コンビニなどに行き喫煙するのである。しかし、精神科患者さんはタバコを吸うと一般の人に比べ強烈なタバコ臭を放つ人がおり、外で1本吸ってもエレベータなどに臭いが残ってバレてしまうのである。当院ではこれは退院要件であった。(過去形)
新型コロナパンデミック下だと、ちょっと外出してタバコを吸うことができない。
そのため、どうしても禁煙に耐えられない人が出てくる。昔は1年に1名くらい喫煙したいために転院する患者さんがいたが、近年は5年に1名くらいである。この程度に減った理由は、一般病院の敷地内禁煙が普及したことが大きい。今は単科精神科病院でも院内禁煙はおかしいなどという人がいなくなった。これは非常に助かることである。
タバコが精神科の薬物療法にマイナスになる以上、入院時に禁煙するのは自然である。
精神科に入院して喫煙するなんて、自分の治療に対する真剣さが足りないと思う。
太宰治の「犯人」という短編
「僕はあなたを愛しています」とブールミンは言った「心から、あなたを、愛しています」
マリヤ・ガヴリーロヴナは、さっと顔をあからめて、いよいよ深くうなだれた。
――プウシキン（吹雪）
「犯人」という短編は上のような文章から始まる。この作品は青空文庫で読める。短い作品なので興味がある人は以下のリンクで読んでみてほしい。
この中の主人公（＝犯人）は、激情して姉を肉切り包丁で刺した際、姉を殺したと思ったが、実はそうではなかった。とても助かりそうにない光景が描かれており、医師から見るとちょっと腑に落ちない描写だと思う。
主人公が姉を刺した理由は、結婚して恋人と一緒に住むために部屋を貸してくれると義兄から言われていたのに、姉が貸してくれなかったからである。おまけに馬鹿にされてしまうのである。
この事件の後、最悪の展開になり、主人公は静岡の旅館で大量にブロバリンを服薬し自殺してしまう。文中にはブロバリン200錠と記載されている。
このブロバリンだが、現在は発売中止になっており眠剤としては手に入らない。僕が医師になった頃、どうしても眠れない患者さんにイソブロという約束処方のようなものがあった。これはイソミタールとブロバリンの細粒の双方が入っていた。これを飲むと麻酔をしたかのように眠ったものだが、特にイソミタールは量が多いとそのまま死にかねない薬なので、次第に処方されなくなった。イソミタールは2022年11月に供給中止になっている。
イソミタールは病棟で重い患者さんに使うならまだしも、外来では怖くて処方できない薬だった。ベゲタミンAなんてイソミタールに比べると可愛いものである。
イソブロの中のブロバリンはいまいちインパクトがない（効かないという意味とはちょっと違う）薬で、大量に服用しても自殺に失敗しやすい眠剤である。そのブロバリンも2021年10月に供給停止となっている。
今は、ほとんどの単科精神科病院の院内薬局には、もはやイソミタールもブロバリンも在庫が残っていないと思う。
太宰治の「犯人」という短編は終戦直後が時代背景になっているが、当時はブロバリンは普通に薬局で買えたようである。ここで太宰治が服薬自殺に「ブロバリン」を挙げているのは、自分が何度も自殺目的で使ったからである。ただし、同じ成分の別商品「カルモチン」であった。
太宰治はブロバリンなる薬がいかなる睡眠薬なのか、何度も自殺企図に使っていたのでよくわかっていたのである。太宰治は何度もブロバリンの大量服薬で自殺未遂し、その体験が、作品に取り入れられているのである。
太宰治は、「走れメロス」などの有名な短編があるが、「犯人」のようなそこまで有名ではない短編でさえ読んでみると彼の凄さがわかる。
少量ラミクタールはエネルギーがいらない
今日は犯罪被害者の治療の話。
精神科では犯罪を契機にメンタルを悪くして初診する人たちが一部にいる。そう多くはないが数年単位では時々ある。
ここで言う犯罪だが、社内でのパワハラとかセクハラは含まない。パワハラなども広い意味の犯罪に類するものかもしれないが、被害者が自殺するとかでない場合、事件化しないことが大半である。パワハラなどによりメンタルをやられて精神科受診する人々についてはいつかアップしたい。
この記事の犯罪被害者は新聞やテレビで報道されるような犯罪に巻き込まれた被害者のことを言っている。
このような人は何らかの精神変調を来しているが、特殊な病態でアップとダウンが混在していることが多い。
基本、うつだが、その逆も混在するような病態である。このような状態だと仕事などできないので、会社を休んでいることが多い。
このアップとダウンが混在するという点は重要である。
このような特殊な病態に対して、アップさせる薬なのか、あるいはダウンさせる薬が良いのか、あるいはどちらも良くないのか？と言う方針を本人の精神症状を診ながら判断しなくてはならない。
大抵の場合、抗うつ剤は悪くないように見えるが、実際の臨床ではそうでもないと思う。抗うつ剤は症状の内容によるが、良いこともあると言った感じである。
注意したいのは、犯罪被害者にはうつっぽく見えても易興奮性の要素があること。
このような局面は、脳が敏感でラジカルになっているので、むしろ抑える薬の方が中期的には安全性が高い。ここで言う抑える薬とは、バルプロ酸Naやガバペンなどの抗てんかん薬、あるいは、レキサルティやクエチアピンの少量などである。
僕はこのようなケースでSSRIを処方することはまずない。あったかもしれないがあまり記憶にない。
初診時は単剤で何らかの薬を選択して処方し、眠剤が必要であれば何らかのベンゾジアゼピンを処方することが多い。
直感的に、ベルソムラやデエビゴよりベンゾジアゼピンが良いと思う理由は、ベンゾジアゼピンには抗けいれん作用を内包するからだと思う。サイレース（フルニトラゼパム）かレンドルミン（ブロチゾラム）は選択し易いが、レキソタンのような強い抗不安薬でやや眠くなる薬も悪くない。
ある患者さんは、ある犯罪に巻き込まれて偶然、うちの病院に受診した。最初はまさに脳が不安定になっていると言った印象だったが、最初に何を処方したのか覚えていない。おそらくSSRIやミルタザピン以外の例えばバルプロ酸Naのような抗てんかん薬系の薬を処方したと思う。必死でカルテを探せば明確になるかもだが、この記事的にはあまり重要ではない。
その後、レキサルティやレグナイトなどを処方したり中止したりしながら、2か月くらいはぱっとしなかった。
しかし、最終的にラミクタール12.5㎎隔日で処方したところ、2～3週間で劇的に回復し治癒に至った。
彼女によると、ある朝、お母さんから、○○ちゃん、元に戻っているじゃない！と言われたと言う。
この場面だが、母親が、おそらく目の輝きが健康な時期に戻ったことを指摘したのだと思う。
この患者さんの治療の際に気付いたことは、向精神薬を受ける側のエネルギーについてである。普段はあまり意識しない概念だと思う。
今回の場合、「少量ラミクタールはエネルギーがいらない」である。
少量のラミクタールやベンゾジアゼピンは服薬する際にエネルギーがあまり必要ない。
犯罪被害者は、脳にダメージを受けてエネルギーを失っているので、重い向精神薬はエネルギー的に耐えられない。ここで言うエネルギーとは忍容性が低い概念とは少し異なっている。忍容性が低いのはその人の体質であり恒久的なものに対し、エネルギーが低いことは局面的なものである。
受ける側にエネルギーを要する薬には、SSRIやSNRIが挙げられる。少量のレキサルティやエビリファイ以外の抗精神病薬も受けるのにエネルギーを要する。
考え方としては、残ったエネルギーを消耗させないで治療を進めることで治癒に近づくと言った感じだと思う。
このように考えていくと、疾患の性質として、ＰTSD的な疾患と内因性精神病は大きな隔たりがあることがわかる。
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リエゾンで何らかの向精神薬が当たっていて精神症状が悪化している事例
リエゾンでは中核病院ではない場合、高齢者を診察することが多い。若い人もいないわけではないが特別な症例である。例えば脳炎やギランバレー症候群など。
リエゾンで、おそらく薬が当たっていて精神症状が悪化していると思われるケースを挙げてみた。
症例数的にはドネペジル（先発品はアリセプト）が多い。中止するだけで易刺激性や興奮、暴力が収まるケースがある。これはドネペジルが無能であって、むしろ使わない方が良いという意味ではない。必要な人もいるからである。
ドネペジルを処方した際に、効いているのか、むしろ中止すべきなのかの評価には、精神科医の感性を要す。感性の良くない医師は、全て高齢者からドネペジルを中止してしまい、全く処方しなくなったりする。
ある時、内科の医師からドネペジルを全て中止したらどうでしょうか？と聴かれたことがある。ドネペジルは離脱がないので、いったん中止することも一考だと思う。何らかの必要性がある人もおり、レビー小体型認知症だと幻視などに有効である。
このような意見が出ること自体、ドネペジルが精神面に悪影響を及ぼしているケースが時々あることやドネペジルがさほど精神を改善していないことを示していると思う。（言い換えると、ドネペジルがどのように効いているのかよくわからない患者さん）
身体科で処方される向精神薬は精神症状を著しく悪化させるものはあまり多くはない。
イーケプラ（レベチラセタム）は時々あるので注意したい。他はフィコンパなども挙げられる。
上はイーケプラの添付文書だが、重要な基本的注意に、易刺激性、錯乱、焦燥、興奮、攻撃性、自殺企図などが挙がっている。
しかも、身体科では医師や看護師に向精神薬と精神症状の因果関係に注意する習慣がないためか、中止せずにそのまま続けられていることが多い。精神症状を診る習慣があまりないことも関係している。
「この人はちょっと普通いないような大変な人ですよ」とか言われたが、イーケプラを中止し他の抗てんかん薬に変更したら、普通の高齢者になってしまうケースがある。
イーケプラのアリセプトとの大きな相違は、イーケプラは抗てんかん薬なので単に中止して終われないこと（患者さんにけいれん発作があるため）。
高齢者ではテグレトール（カルバマゼピン）だと器質性の精神症状も改善しそうで良さそうだが、中毒疹の頻度が高すぎてリエゾンでは向かない。リエゾンで処方してスティーブン・ジョンソン症候群なんて起こしたら大変な事態である。以下はテグレトールの添付文書の重大な副作用欄である。他、テグレトールは他剤の血中濃度を操作し相互作用も結構あることも使い辛い点である。
昔の抗てんかん薬は副作用が強いが、高齢者の精神症状をむしろ改善するタイプが多かったので、このような失敗が少なかった。つまり鎮静的な薬が多かったのである。（バルプロ酸Naもそうである）
以下はフィコンパの添付文書である。重要な基本的注意の最初に、易刺激性、攻撃性、敵意、不安、自殺企図などが挙げられている。時に超絶、大変な事態に至ることがある。
ガバペンは基本やや鎮静的な薬で、急激に易刺激的、興奮を来すことがほぼない。しかし、ガバペンは身体科の病院の薬局にはないことが多い。
イーケプラが関与していると思われる興奮状態を診たら、まずは他の抗てんかん薬に代替してみることである。もちろん鎮静的な薬が良い。
若い人では、SSRIやSNRIの奇異反応的な異常な興奮状態を時に診るが、リエゾンではほとんど診ない。これはいくつか理由があり、リエゾンに行くような病院では基本、ミルタザピンやトラゾドンのような（鎮静的）抗うつ剤が処方されていることが１つ。
高齢者では、ある種の脳の鈍感さがあるので、若い世代のようにSSRIやSNRIを処方されても事故が起こりにくいのである。
新型コロナ後のオーストラリア旅行
2020年から2022年にかけて新型コロナの流行で海外旅行どころではなかった。オーストラリアはよく遊びに行く国だったが、一大決心で数年ぶりに旅行に出掛けた。上の動画はワラビーの食事風景である。
コロナ前はJTBやHISを利用せず、自分でETASなどを準備して、ホテルも一休ホテルのサイトで予約していたが、今回は一休の旅行サイトは利用できなかった。以下は、現在の一休ホテルの海外ホテル予約画面だが、僕たちが出かけた当時は漠然とメンテナンス中と記載されており、いつになるとメンテナンスが終わるのか一切記載がなかった。下の画面では、2024年1月からリニューアルオープンすると書かれている。当時、一休に問い合わせ、急には復旧する見込みはないことを知った。
実は、HISだとWeb予約ができたが、ブッキングドットコムなどに比べ細かい設定ができないのである。例えばツインが確約で予約できないなどである。そして仕方がないので、ブッキングドットコムを利用することにした。
ブッキングドットコムはオランダの旅行会社で、口コミなどを見るとそこまでリスクはないように見えるが、実は詐欺のような事例もあるらしい。ここに登録しているホテルが架空のホテルで、現場に着いたらホテルがない、あるいは予約されていない、ダブルブッキングなどの事故である。
結果だが、全然問題はなかった。泊まるホテルにも関係していると思う。旧ソ連の国などは不安である。僕たちの予約では部屋はツインで毎日朝食がついており、最上階のラウンジにもアクセスできるサービスもあり、宿泊料も東京より遥かに安価だった。
それでも一休が復活すれば是非一休を利用したい。
今回、現地に着いて思ったことは、中国人が圧倒的に少ないこと。上のカランビンにも中国人の団体客などいなかった。ホテルも同様である。おそらく新型コロナの調査をオーストラリアが中国に依頼してこじれたことも関係している。今の日本の福島原発の中国とのトラブルも同じようなものである。今も、日本でも中国人の団体客はあまり見ない。
入国審査もシンプルになっており、パスポートを自動でスキャンして入国審査のおっちゃんと話す場面などなかった。オーストラリア在住の奥さんが日本人、ご主人がオーストラリア人の夫婦が帰国の入国の際にコシヒカリ1袋没収されていた。コシヒカリのような植物は持ち込めないのである。その程度のことは現地に住んでいればわかりそうなものだと思った。
最もオーストラリア旅行で難しいのはETASの取得であった。コロナ前は、業者に頼めば500円くらいで取得できた。おまけにパスポートのチップに記入されるので、ノンペーパーである。
今回は、業者を通じては難しくなっており、専用のアプリがあり、いわゆる仮想通貨取引所の個人確認のような手順であった。もちろん英語表記である。自分の住所や携帯電話の英語記載ができない人には難しいが、多分、旅慣れた人では問題ないと思う。
この画面の8を見ると、12ヶ月以上の刑の判決を受けた人は、たとえ執行猶予が付いたとしてもオーストラリアには入国できないとある。基本、オーストラリアは他国に厳しく、自国民には甘い国民性だと思う。
最も困ったのは、日本円からオーストラリアドルへの両替である。特にホテル内では、マネーロンダリングされかねないと言う理由で両替ができない。街にある両替商はメチャ交換率が悪いのである。
仕方がないので、ビットコインをATMで両替しようとしたら、なんと、ビットコインからオーストラリアドルには交換できないらしいのである。しかし逆はできるようであった。
ビットコイン、ドッジコイン、イーサリアムは、豪ドルで買うことができるが、その逆はできない。現地で色々調べると、シドニー、メルボルン、ブリスベンなどの大都市では暗号通貨から現地の豪ドルに両替できるようであった。ゴールドコーストのような田舎はダメである。地図だとブリスベンはゴールドコーストから近いように見えるが、約80kmほど離れている。
これは、ブリスベンからゴールドコーストにかけてのビットコインATMの数である。これを見るとゴールドコースト市内に12個もあるが、全てビットコインから豪ドルには両替できなかった。個々のATMにはいかなる通貨が扱えるかアプリで調べることができた。ブリスベンは都市の規模も大きくかなりの数のビットコインATMが設置されている。
これはシェブロンルネッサンスショッピングセンター内のビットコインATM詳細。
暗号通貨はいずれも買うことしかできない。
両替手数料の案内。
この旅行でホテルで両替できない事態は、最大の失策であった。次回から、ATMで現地通貨を借りる方針が良いと思った。メルボルンやパースなどの大都市に行くなら、ビットコインやイーサリアムの暗号通貨で十分である。
オーストラリアはダイナーズはあまり使えないくせに、お金を借りることはできる。僕は紛失した時のことを恐れて、全てのカードにキャッシング機能を付けていなかった。これも大誤算である。ハワイでのドルとは異なり、豪ドルは交換率が悪いので、借りるのが為替によるマイナスが最も小さくなるのである。今は何枚かのカードにキャッシング機能を付けている。
カンガルーとワラビーの相違は、鯨とイルカに似ているのではと思っている。
1番上の動画は、ワラビーがアライグマのように両手で餌を掴んで食べている。多分、カンガルーではそれができない。(と思う)
ゴールドコーストの夜景。この建物はパシフィックフェアである。
夕焼け。
ラウンジで飲んだ現地のビール。味は悪くないが、緑の瓶が自分には合っていた。ある外国人の話では、アサヒスーパードライは世界一美味いビールらしい。全くだと思う。
