昔の向精神薬は効果や必要な用量を副作用から推測しやすかった

今回は、昔と今の向精神薬の効果と副作用の話。

過去ログで、レキサルティ1㎎で良い時に２㎎まで増量すべきか？という話を紹介している。平均して、今の向精神薬は副作用が少なく、効果と副作用が線形に増加しない。

例えばトリプタノールでは、副作用として眠さや口渇があるが、口渇についてはビタミンB12やチスタニンなどで緩和することもできたが、眠さはほぼ打つ手がなかった。当時、リタリンを併用することで、トリプタノールの眠さを緩和しようした精神科医もいた。なぜそのようなことができたかというと、リタリンはうつ病の適応があったからである。

トリプタノールで眠さで仕事も家事もできないとか、口渇が酷くて舌が真っ赤になる人はトリプタノールで治療をすることが難しいと言えた。このような副作用は用量に線形に増加するため、少ない用量のトリプタノールに留めて継続するかどうかを医師が判断していたと言える。

少なくとも、ある用量でトリプタノールで眠さや口渇が出る人は、その用量の効果の期待値を示していた。つまり副作用は効果の指標となっていたのである。

昔、非定型抗精神病薬がない時代、セレネースやトロペロンの内服治療をしていると、結構な頻度で急性ジストニア（特に眼球上転）が出現していた。セレネースやトロペロンで眼球上転が出る人は、100％ではないが、概ね治療に必要な用量に達していることが多かった。このレベルでも精神症状がまとまらない人は、その薬が忍容性も含め不適切か、難治性の人であった。当時、抗精神病薬はブチロフェノン系とフェノチアジン系のどちらかであることが多く、同じ系統では同様な副作用が出やすいので選択肢が限られていた。

現在、非定型抗精神病薬を投薬していて、眼球上転などの急性ジストニアを診ることがほぼない。すなわちそれくらいこのタイプの副作用が出る薬が減っているのである。

クエチアピンは副作用が少ないため、適切な用量を推測しにくいタイプの非定型抗精神病薬である。例えば400㎎で精神症状がまとまらず、600～700㎎まで増量し時間が経ち、ようやく落ち着けば、「ほぼ最高量に近い用量が必要だったか」と思う。しかし、長期的には600～700㎎が適量だったか微妙である。

その理由は、クエチアピンは抗精神病作用が温和なので、増量途中で良くなかったからと言って、用量的に足りないと即断できない。

重い統合失調症の人でクエチアピンに行きつく人は忍容性が低いなど体質に問題があることが多く、逆にそのような人はクエチアピンだからこそ最高用量に到達しやすい。クエチアピンは副作用が少ない薬ということも考慮すれば、最高量だったとしてもそれが悪い処方とは言えないと思う。

古いタイプの抗うつ剤、トリプタノール、アナフラニール、トフラニール、ルジオミール、アモキサンなどは、効果と副作用が同じラインに位置していて、副作用のボリュームで効果の期待値が予測しやすかった。完璧ではないが、今の新しいタイプの薬よりはアナログに予測しやすかったのである。

一方、現在のSSRI、SNRI、トリンテリックスなどの吐き気は、同じラインに位置しておらず、吐き気が強いから効果が期待できるとは全く言えない。

例えば、トフラニールやアナフラニールは口渇が酷いと、「それくらいないと効果も出ない」などと、今から考えると乱暴な評価がされていた。これは乱暴だが、全くその通りなのである。

逆にSSRIのライン上にある副作用は、もう少し曖昧なもので、SSRIらしい違和感がそれに相当すると思われる。以下の記事に少し紹介している。

『パキシルはコーティングするのか？』

上の記事から抜粋。

パキシルは日本人向けとは言い難いSSRIなので、軽いものから重いものまで幅広く珍しい副作用が存在している。これは過去ログでもいくつか紹介しているが、感性が強い人は、なかなか書物でも出てこないような不思議な感覚を訴えることもある。例えば、

コップを持ったとき、なんとなく重く感じる。
車のハンドルを持ったとき、いつもと太さが違う感じ。

これは、別にパキシルだから出ているわけではないのだろうが、いかにもSSRIっぽい異常感覚だと思われる。

副作用が変な方角に出る上に、個人差も大きく、かつての抗うつ剤のようにわかりやすくない。

ここ20年くらいの非定型抗精神病薬、抗うつ剤の開発は、副作用軽減に主眼が置かれていたが、その結果、効果（有効性）と副作用の間に乖離がみられるようになった。

その薬が真にその人の合っていて、効果も良い方向に行っているか診断の能力が精神科医に要求されていると思う。

電話をした時、滅茶苦茶待たせる医師

今回は、愚痴のような記事である。

たまにある病院の特定の医師に電話をかけることがある。それも急ぐ要件である。相手は精神科医のこともあるし、他科の医師のこともある。今回に似た内容は過去ログで一度触れたことがある。

僕は基本、自分に電話がかかってきた場合、診察中でもすぐに診察を一時中断し電話に出る。これは昔からそうだし、今に始まったことではない。

なぜ即座に電話に出るかと言えば、医療観察法関係で裁判所からかかってくることがあるし、警察関係も留置者を診察しているので、時々かかってくるからである。

待たせると相手に悪いと言うのもあるが、考え方によると、目の前にいる患者さんの診察を一時中断することについて重大視してないともいえる。いつも短時間と言うのもある。看護師さんもその辺りことがわかっていて、僕が他の部屋で電話に応じる間、血圧を測ったり、色々話したりと気を使っている。

僕は今まで、長い間、そのようなスタンスで診察中の電話に応じているのである。

しかし、僕が他の病院にかけた場合、受付の人から「今〇〇先生は診察中なので取り継げません」と言われることが多い。また「後で（医師が）かけなおすそうです」と言われることがほとんどである。さすがに、コールセンターのように「今は電話が込み合っているので時間をあけてかけなおしてください」とまでは言わない。

急がなくて良い要件で、こちらがその日、夕方まで仕事ならほとんど問題ない。

しかし、たまに昼過ぎに電話をして、その日は半日勤務なのに、さんざん待たせられるのは耐えられない話である。

なんと、午後1時にかけたのに、電話がかかってきたのはなんと3時半過ぎだったのである。電話をかけた相手の時間をなんと思っているんだと怒りがわいた。

最近の過去ログでは、休日や半日勤務の時は治療のため病院に受診することが多いと記載しているが、その日もそうであった。午後3時の少し前、病院の予約時間が迫り、これ以上待つと、今日は相手に連絡できなくなくなる上、このような医師だと、次に連絡できるのはいつになるのかわからないと思った。

意を決して、もう一度、電話してみた。看護師さんになぜ電話が遅れているのか聴くと、どうもその日の午後の患者さん達を診察し続けているからであった。つまり、1名の患者さんの診察時間が長引ているとか、手術中とかやむを得ない理由ではなかったのである。これには驚愕した。

結局、これ以上無理、限界の3時半頃ようやく電話がかかってきて、しかも相手の医師が全く悪びれていない（すみませんでしたという感じではない）ことに、なぜか少しほっとした。この日に限れば、ほとんど諦めていたのに電話がつながり、要件を伝えられたことの喜びが上回ったのである。

その日は疲労困憊したのはもちろんである。

時間は短いが、その医師（精神科医ではない）は、今後どういう段取りだと良いのか必要な事をわかりやすく説明してくれたので、非常に助かったのも事実である。

その医師は、おそらく自分に精神科医から電話がかかってくるなんて予想もしておらず、もしかしたらマンションの営業（なりすましも含め）とでも思ったのかもしれない。(←プラス思考)

（おわり）

ジェネリックのある先発医薬品の選定療養について現場からの感想

『本人の嗜好で先発品を希望する際の特別な料金について(2024年10月)』

『先発品を希望する時の「特別な料金」の特殊な計算方法』

2024年10月から、本人の嗜好でジェネリックではなく先発品を希望した際、特別料金を徴収されるようになった。この制度について、これまでに記事を何本かアップしている。

この制度は選定療養などと言われるが、これは見方によれば、ある種の混合診療を一部認めたような制度である。よく知られているものとして、入院の際の差額ベッドが挙げられる。差額ベッド費用は保険適応がなく自費で支払うが、同時に受ける医療については保険が認められると言った感じである。

以下はGoogleで選定療養を検索した結果だが最初に挙げられている。ジェネリックを希望する際の特別料金は、保険適応がなく自費なので、差額ベッド代的な扱いになっているのがわかる。

選定療養が始まり、最初にやや混乱があったが、既に2か月過ぎていることもあり、徐々に落ち着いてきている。今回の制度変更で感じたことを挙げたい。

１、サインバルタやレクサプロは院外薬局でジェネリックを勧められ、既に変更されていた人も少なからずいたこと。医師が処方箋に変更不可とサインしない限り、薬局の裁量でジェネリックに変更できるルールになっている。しかも変更したことを処方箋を出した医師に情報共有する義務まではないので、医師は知らないのである。今回始まった選定療養の細かいルールを時間をかけて説明したのに、意味がなかったってどういうことよ！と言いたい。

２、選定療法を説明し「それでも私は先発品を希望する」と言う人はほとんどいないこと。国に抗議したいと言うような人でもジェネリックを受け入れることがほとんどだった。特別料金を支払って先発品の継続を希望した人は僕の患者さんでは１～２名であった。

３、うちの病院では先発品はサインバルタとレクサプロが多かったが、この2剤をジェネリックに変更して違和感を感じた人は全然いなかったこと。スムーズに変更が進んだ。また、デパス、ワイパックス、ソラナックスについても、ジェネリックとの差異がわかる人がほとんどいなかった。デパスのみエチゾラムに変更した直後、少し違和感があったがすぐに慣れたと言う人がいた。サイレースもデパス程度にはわかる人が出てくるような気がしたが、サイレースは処方されている人がたまたまいなかった。

こんなところである。今回の変更で、先発品メーカーは売り上げが減少し大変だろうと思うかもしれないが、実はむしろ困っているのは後発品メーカーのような気がする。国内で急激にジェネリックに変更されることにより供給が追い付かず、供給が止まってしまった医薬品も増えているからである。

元々、ジェネリックは製造しても利ザヤが小さいので、後発品メーカーは、急激に増産するほどの余裕はないと思われる。

大谷選手のPSパドレス戦のスリーランホームラン

MLBドジャースの大谷翔平選手は、今年3回目のMVPを満票で獲得した。50-50(50ホームラン、50盗塁以上)とワールドシリーズ優勝が3回目の獲得に大きく貢献している。また、エンゼルスはア・リーグ所属だったため、今回ナ・リーグでリーグを跨いで2年連続でMVPを獲得した初めての選手となった。

なお、リーグを跨いで2回MVPを獲得した選手は1966年のフランク・ロビンソン以来2人目だが、フランク・ロビンソンは2年連続ではない。

元々、大谷選手はホームランや長打を打つ割にチャンスに弱いとみなされていた。これはドジャースの海外掲示板でもファンに度々指摘されていた。これはエンゼルス時代もそういうところがあったので、ドジャースの球場が満員で注目度が高いと言った理由だけではないと思う。そのようなことがあり、打つ割にサヨナラホームランはホームランの数ほどは多くはなかった。

ところが、リーグ終盤、パドレスとダイヤモンドバックスに激しく追い上げられて、もしかしたらリーグ優勝も危うくなってきた頃から、スイッチが入ったようにチャンスに打つようになった。このようなメンタルが関与する変貌は並のプロ野球選手では到底できない。なぜ大谷選手が終盤に特別モードに入ったのかは謎である。

劇的な価値あるホームランとして、ロッキーズ戦の53号同点ホームランを挙げたい。この試合は最終的にベッツのサヨナラホームランで勝利するが、最終回まで1点差で負けていて、大谷選手がホームランを打たなかったらおそらく負けていた試合である。最終回まで1点差だったのもそれまでのヒットや盗塁で大きく貢献していた試合であった。なんと、4安打2盗塁だったのである。

ドジャースは今シーズン、ナ・リーグおよびア・リーグ全ての球団で最高勝率だったため、ポストシーズンは勝ち進んでも常にホーム試合から始まると言うアドバンテッジを得た。しかし、一時はリーグ優勝さえ危うい状況もあり、もし大谷選手がいなかったら優勝を逃すだけでなく、パドレスとダイヤモンドバックスに交わされて3位もあり得た。運が良くてワイルドカードでポストシーズンに進めたくらいだっただろう。

ベッツが、「もし今年大谷選手がいなかったら、俺たちはこの順位にいない」と話していたのは大谷選手への配慮ではなく、まさしくその通りだったと思う。

ポストシーズン時も、ドジャースの戦力評価は高くはなく、MLBの記者の80%くらいがパドレス勝利を予想していた。メッツ戦もメッツ優位の評価だった。なぜドジャースが勝率の割に戦前の評価が低かったかと言えば、先発投手が足りず投壊して大量点で負ける試合も時々あったからである。ポストシーズンは短期戦なので投手力が重要とされている。いくら打線が強力でも良い投手が出てくれば抑え込まれるからである。これは短期決戦の高校野球と似ている。

1番上にあげた動画は、ポストシーズン初戦、パドレスのエース、ディラン・シースから打った同点スリーランホームランである。これでドジャースの選手やスタジアムのファンも士気が大いに上がり、最終的に勝利を収めた。実際、パドレスのダルビッシュの調子が良く、大谷選手を押さえ込んでいたので、初戦に負けた場合、3連敗敗退もあり得た。これこそ値千金の同点ホームランだった。早い回でディラン・シースを引きずり下ろすホームランだったからである。

ベッツやフリーマンによると、ドジャースは速球投手を苦手にしており、つまり速球投手に弱いわけだが、それが理由でポストシーズンで初戦に負けることが多かったのである。ポストシーズンは毎年進むが、ワールドシリーズまでは滅多に届かないのである。

大谷選手の速球投手ディラン・シースからのホームランはそれを打ち破るような衝撃だったのだろう。あのホームランは高めの速球をとらえたもので、少し詰まったがライナーでライトスタンドに飛び込んだ。あの高め速球は、普通は空振りかポップフライになりやすい。

そして、ベッツはポストシーズンで打てない選手だったが、打ち始めるようになったのである。

今シーズン、ベッツはデッドボールで負傷し長期間出られなかったし、フリーマンも子供の病気で休場することもあったりで、投手も含め怪我人が多く、大谷選手1人がほぼ全試合に出場してチームを支えた。

ワールドシリーズの肩の亜脱臼？という大きな怪我も、最後はかなり疲労が溜まっていたのであろう。大怪我をしていてもチームの士気を下げないために出場を続けた。大谷選手の存在はチーム全体のメンタルに大きく影響していると思う。

ワールドシリーズ第2戦は、ちょうど沖縄に旅行中だったが、朝から試合があるため、それが終わってから観光に出かけていた。大谷選手がヒットやホームランを打つと、テレビで観戦してだけなのに、テンションが上がりドパミンが出るのか、同じように活動してもあまり疲れないのである。これはどれくらい思い入れがあるのかも関係する。

第2戦の前日、遅くまで観光した日、「沖縄に旅行して、こんなに疲れないのは初めてかも？」と嫁さんに話した。それくらい僕は試合に入れ込んでいた。

ところが、第2戦の大谷選手の肩の怪我という大事件を見て、一気に疲れが出た。それまで溜まっていた疲れもまとめて出た感じだった。

ドジャーススタジアムは、勝ち試合だったが、その瞬間、静まり返っていた。こちらの体も同様だったのである。

大谷選手の活躍は、明らかにファンのメンタルヘルスに好影響を与えている。それはアメリカのドジャースファンもそうだし、日本から見守る日本人も同様なのである。

参考

『ドジャース、大谷選手の特大ホームラン（2024）』

コンサータを貰いに来た人

『2020年10月以降のコンサータ及びビバンセの患者登録の話』

コンサータは登録制の向精神薬であり、同じADHDの薬のストラテラ（アトモキセチン）とインチュニブとの大きな相違がある。

コンサータ患者カードはクレジットカードくらいの大きさで、かなり薄く邪魔にならないサイズである。患者カードは持ち主の名前が書かれていないので、紛失したとしても、拾った人は悪用できない。

ある日、コンサータを処方してほしいと希望し来院した初診患者さんがいた。その患者さんはコンサータ患者カードを持っており、保険証や患者ＩＤを照らし合わせたところ、本人に間違いなかった。

コンサータ患者カードを持っていて、他病院に初診しコンサータの処方を受けようとするのはおかしな話である。

ありうるとしたら、帰省などでコンサータをうっかり持って帰るのを忘れた時くらいだろう。

しかし、コンサータの患者ＩＤのデータベースには名前こそ記載がないが、処方履歴がすぐにわかるのである。

その患者さんは、ごく最近に処方を受けており、重複して処方を受けたかったようである。

その理由は、おそらく多くの量を服薬したかったか、あるいはコンサータを欲しがる友人に頼まれたか、他人に売ろうとした可能性まである。

これはコンサータの中止案件だと思うが、本人がどのようにしようと思ったか、悪用しようとした証拠はないので、診察及び処方を断るだけに留めた。

コンサータは服用したことがない人が考えているほど魔法の薬ではなく、合わずに止めるケースもしばしばある。未成年で意を決して書類を揃え申請したのに、初回で「これは継続できない」なんてなるとこちらもガックリである。

初回だけ処方して、以後、服薬できそうにないと、ただ患者カードを本人が持っているわけではなく、患者カードの無効の手続きをする。仕事が増えるばかりでうんざりである。

『コンサータ患者カード紛失の話』

上は、患者カードを紛失した時の話。とにかくADHDなので、たまに紛失しても不思議ではないし、時間が経ち、以前のカードがみつかることもある。

いつも同じ場所に置いておかないからそういうことになる。どこかにしまうからなくなるのである。

ある日、その患者さんは、以前紛失したはずのカードで受診したのである。これはうちの病院ではわからず、院外薬局からの電話連絡で知った。

コンサータ患者カードは紛失して再発行した場合、以前のカードは自動的に無効になる。これはクレジットカードの紛失時の流れと同じである。

これも疑わしい案件で、もしかしたら患者カードを他人に売ったかもしれないと思った。しかし何か悪意があったという証拠がない。

例えば、譲り受けた人が新しいカードで本人になりすまし他の病院にかかったとしよう。その際、譲った本人の保険証が必要だし、もし１度でも処方を受けたら、データベースに書き込まれるので、その犯行が速やかにバレるのである。

このような人は、コンサータを処方継続できない。(失格案件)

結局、その人は単にうっかりだったようで、新しいカードが自宅で見つかったらしい。

コンサータ患者カードで何かあると、主治医の仕事が増えるといったところである。