kyupinの日記　気が向けば更新

kyupinのブログへようこそ。

このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります（適応、処方制限など）。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。（○○　kyupin でググる）

ブログ画像一覧を見る

このブログをフォローする

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 最初次のページへ >>

夜のノラネコ（その２）

夜のノラネコを撮影。周囲が暗いためか目が真っ黒である。けっこう元気そうに見えるが、本来ネコは夜行性なのもあるのだろう。

最近思ったのだが、北海道や北陸では冬は雪に閉ざされてしまうが、ノラネコは生きていけるのだろうか？と言うこと。

ネコは暖かいところが好きそうである。真夏は辛いみたいだけど。

（読者の方の指摘通り同じ写真をまアップしていたため写真を追加しました。）

痛い目に合うとなんだか疲れる

今日は雑感というか、ゆるいエントリある。「ゆるい」は主観的なものを意味し、まとまりも悪く、詳しく調べてまでは記載していないため正確さもやや疑わしい。このブログはワードで書きアメブロエディタにコピペしている。そのため、MSゴシックがゴシックにならずアップル系のガジェット（iPhoneやipad)では明朝体で表示される。これはいつか読者の方が指摘していたが、確認できずにいた。

今春、iPhoneやipadminiを買い確かめると確かに明朝体で表示されている。一方、動物関係の記事はアメブロエディタで書くのでゴシックである。このような理由でこのブログは明朝体とゴシックが混在しているのである。自分でも変だと思うが、いずれなんとかしたい（本当か？）。個人的にゴシックの方がすっきりしている。今日はエディタにゆるくそのまま書いているのでゴシックである。

タイトルだが、痛い目に合うとは、例えば歯科で痛い治療を受けた際、治療後どっと疲れが出る体験から来ている。他、怪我などもそうだが、少なくとも、痛い瞬間、あるいはその後しばらくは疲れを感じないことの方が多い。これは交感神経の緊張状態がそうさせているのであろう。

かつて麻酔をケチり？局所麻酔で手術を受けたことがある。完全に意識がありとてつもなく痛かったが、局麻が効くにつれて痛みが和らいでいった。しかし痛みがゼロかというとそんなことはないのである。終了後、疲れがまとめて出た。

しかし、よく考えると全身麻酔で何も気づかないで終わるとこのタイプの疲労感が出ない。しかし麻酔が切れた後、痛みを感じるようになると疲労が出る。交感神経優位が少なからず関係していると思うが、麻酔薬の薬理作用（ある種の抗うつ効果）も緩和する方向に作用する。この流れをイラスト風に言えば、疼痛体験は何らかの疲労物質と関係しているようなのである。

話は変わるが、もうじき高校駅伝と都道府県対抗駅伝が行われる。高校駅伝の1区は男子は10km、女子は6kmと最長区間で競技場からスタートする。密集でスタートするのでしばしば転倒が起こる。転倒した選手はその後うまく走れないことの方が多い。あの程度の転倒でここまでのブレーキになるものなのか？と思うほどである。

あの現象には、1区を任された責任感から来るプレッシャーと「やっちまった」体験が少なからず悪影響を及ぼすこともあるが、転倒の物理的外傷も影響している。しかし彼ら、彼女らはそこまで痛くなさそうなのである。あれほどの緊張感で走るなら打撲の疼痛はさほど感じないであろう。痛みをさほど感じないのに消耗して走れないのは注意したい点だと思う。

精神科で「鎮静的な薬」と表現される薬がある。例えば古い抗精神病薬のコントミンや非定型抗精神病薬のセロクエルは代表的なものである。いかなる抗精神病薬も鎮静的要素はきっとあると思うが、近年の非定型抗精神病薬は鎮静が少ないことをメリットとする抗精神病薬が多い。例えば、エビリファイ、ロナセン、レキサルティなどである。エビリファイのみ、高用量で逆に鎮静的に作用する。

いわゆるMARTA（クロザリル、ジプレキサ、セロクエル、シクレスト）はその概念的な特性上、鎮静的薬物である。しかし、シクレストはMARTAの中では抗ヒスタミン作用が少ないので鎮静が少なく倦怠感も出にくいとされている。シクレストは翌日の持越しも少ないのである。

ここで出てくる「鎮静が少なく倦怠感も出にくい」は最初のパラグラフから考えると、相当に問題発言と思われる。一般に精神科臨床で「鎮静」＝「倦怠感」ではないからである。

そもそも例えばリリカは慢性倦怠感に多少とも治療的であるが、同時に鎮静的な薬物でもある。リリカの主な副作用に「眠さ」があることもそれを示している。リリカは鎮静的かつ疼痛を緩和し倦怠感も改善する薬である。また鎮静的な薬で倦怠感が出る人がいるが、これはおそらく眠いから疲れが出ているのではない。鎮静、倦怠感は無関係ではないものの、同じラインに存在してはいない。

それに対し疼痛と倦怠感は同じラインに位置している。

今回の記事は、難しい疼痛性障害や慢性倦怠感の治療には発想力という視点で、ヒントになる考え方だと思う。

映像はNickelback の名曲 How You Remind Me。癒しがありなおかつ元気が出てくるような楽曲だと思う。内容的に大切な人を失った時の曲だが、偶然、アメリカの911事件とほぼ同時に発表された。心を打つ名曲で被害者家族のアンセム的楽曲となった。　なお、今回の記事とは関係がない。

ケープペンギン

福岡市マリンワールド海の中道のケープペンギン。驚いてボチャンと落ちたのがかわいい。ペンギンってなんとなくヨチヨチ歩いて運動神経が鈍そうに見えるが、潜って泳ぐところはかなり俊敏。

芝生の上をお散歩中。水族館でみるとペンギンはあまりカップルで歩いていないが、野生のペンギンは夫婦ペアで歩いていることが多い。(オーストラリアの野生のブルーペンギンで実際に見た。ただし撮影禁止だったので写真はない）。ペンギンは夫婦仲が良いと思う。

同じくお散歩中のペンギン。良くみるペンギンよりかなり小柄だが、それでもブルーペンギンよりは大きい。

動画が見られない人たちのために写真をアップしました。月末なので。

これは解説。南アフリカにいるらしい。いずれもラグビーの強豪国。

参考

ブルーペンギンは魚のように泳ぐ

レキサルティは時間軸で線形に効くのか？

レキサルティは4日～7日くらいで何らかの良い効果を実感する人がいる。これは過去ログに記載している。ではそれ以降はどうなのか？という話。

レキサルティはうつにも幻覚妄想にも有効であるが、いずれもパワフルには効果を及ぼさない。従って特に統合失調症の急性期にはあまり向かないと思われる。（使ってはいけないと言うわけではない）

急性期病棟では診療報酬的にマルメなので（出来高ではない）、最初から2㎎で開始するケースもあると思われる。しかしながら、最初から2㎎開始でもそこまでパワフルには効かないと思う。というのは、レキサルティは鎮静的な薬ではないからである

統合失調症で幻覚妄想が活発でも行動面に出て来ないタイプの人たちがいる。このような人たちは表情などには統合失調症っぽさが出ているが、内面に何が起こっているのかさっぱりわからない。それでも偶然、不思議な行動をとったとしたら幻覚妄想の影響かもしれない。

入院でも開放病棟でやっていけそうな人は最初からレキサルティでも悪くないが、それでも一定のリスクはある。その理由だが、レキサルティは賦活することがあるので開放病棟で事件が起こりうるからである。

精神科医のストレスの1つに、患者さんやその家族のニーズ（希望的なもの）に応えるためにリスクを負わざるを得ないことがある。

レキサルティが良い人はEPSもあまり目立たず賦活しながら睡眠も改善する。一般に統合失調症への薬で賦活的なタイプは不眠が出やすいがレキサルティも例外ではない。しかしレキサルティは賦活的ながら睡眠も改善するのである。不眠にはアカシジアも少なからず関係しているのを暗示している。（それ以外もあるが）。

初期にレキサルティが良いケースを診ているとまさに線形に改善している。1週間～1か月単位で改善する人である。表情の改善だけでなく精神症状もブレが少なくなる。おそらく急に改善するように見える人も、改善はスコアをとれば線形なのであろう。

レキサルティは初回に良くない人は時間が経って再びトライしても良いケースがあまりにも少ない。良くないと思われるケースでもうつや不安緊張を主に治療したい場合、ごく少量で使うと良いことがある。これは投与量が少ないと副作用や有害作用も目立たないが、効果も見極め辛いのでしばらく様子を診ないと良し悪しが判断できない。少ない量だと良いケースがあるのは重要と思われる。

エビリファイと同様、レキサルティも精神面をまとめる力量が低いので、継続していてあまり快方に向かっていないと思う時は最終的に諦める。これはひょっとしたら線形に悪化しているのではないかと思うほどである。（長期に持続していて突如、爆発的に幻聴が悪化する人など）

製薬会社は、

レキサルティが効かなかった人は50％

治験的には60数％くらいが完了率。

有効未満が50％

悪化は5％くらい。

というが継続率は50％くらいと考えて良い。悪化は5％というがもっと高いと思われる。脱落する人は悪化していることが多いが、どういう統計なのだろう（不眠の悪化も含め）。この50％という数字は臨床感覚に近い。

結局、タイトルだがスコアを取らなくてもレキサルティは線形に効くように見える人たちがいるといったところだと思う。

幻覚の消失とか陰性症状への効果については、最高到達点がクロザリルやジプレキサに比べ若干低い印象だが、それでも副作用などを含めた治療全体のパフォーマンスは悪くない。

ジプレキサとレキサルティが同じパフォーマンスであれば、長期的な副作用も考慮しレキサルティが良いといったところだと思う。

参考

レキサルティはなぜ不安やうつに効くのか？