kyupinの日記 気が向けば更新

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kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
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ダヤンと元カノが駆け寄ってくる動画

 


 

上は、ダヤンと元カノが駆け寄ってくるところ。ダヤンは似ているからと思うが、付いてくるメスネコがなぜ元カノと呼ばれるのかは知らない。

 

 

ダヤンの他の写真。

 

 

ダヤンはあまり動きが機敏ではないので、年齢もそこそこいっていると思う。太っているし。

 

 

一時、いじめを受けたのか人を恐れていた時期があったが、次第にそれもなくなってきている。

 

 

 

 

新型コロナウイルスワクチンの3回目接種について

 

日本国内の新型コロナ新規患者数はここ数週間で激減し、今なお減少傾向にある。上はNHKの11月24日の都道府県新規感染者数である。オリンピックの開催当時には予想もできなかった激減である。

 

東京都もいつも20人くらいの新規感染者数であったが、11月24日は5人くらいまで減少している。また、いつも多かった沖縄県もここ数日はゼロになっている。

 

これらの新規感染者数減少は他の先進国に比べても際立っている。日本の感染状況はいくつか腑に落ちない点もあり、感染症の専門家も明快に説明できていない。

 

欧米の先進国との相違は、元々日本人の人口比の感染率や重症化率が低かったこともあると思われる。RNAウィルスは際限なく変異を繰り返すのは難しいと言う話があるが、その理由ではイギリスと日本の新規感染者数の相違を説明するのが難しい。

 

日本人はワクチンへの心理的抵抗がある国民などと言われていたが、現況、ほとんどの欧米諸国より接種率が上回っている。また接種の開始が遅れたことも今は感染防止にはプラスに働いている。若い世代の接種率も欧米より高いと言う話である。日本人は、今もマスクをしている人が多いことは、欧米との大きな差である。日本人はマスクを着けることを苦にする人が少ないが、国民性もかなり大きいと思う。

 

疑問の1つは同じアジアで日本と韓国の新規感染者数の相違。これは同じアジア人で遺伝子傾向もあまり差はないと思うので、腑に落ちない点である。これはトイレの差も関係するのかもしれない。

 

韓国は過去に2回旅行したことがあるが、ずっと昔で1990年頃である。その時、どうだったかもう記憶にないが、今も韓国ではトイレにトイレットペーパーが流せないらしい。トイレではトイレレットペーパーを専用のごみ箱に捨てる仕様なんだと言う。こうせねばならない理由は、韓国では下水、排水管の問題や排水量が少ないこと、トイレットペーパーの品質差によると言う。このことが感染数の差に影響しておかしくない。日本ほどウォシュレットが普及している国はないので、ウォシュレットが新型コロナ感染対策になっている可能性がある。

 

さて、日本では医療関係者と高齢者のワクチン接種から既に8か月以上経過することを受け、12月から3回目追加接種が始まる。僕は病院勤務の精神科医なので最前線の医師ほどは早くなかったが4月中には終わっている。既に8か月近く経過しているため、抗体量はかなり減少していると思う。

 

うちの病院では最初の接種を希望しない職員が2名だけいた。重篤と言える副反応は2名で大学病院で脳出血と診断され、そのうち1名は脳炎も合併していた。どうも新型コロナワクチンの脳出血とか脳炎は、イメージとは異なるようで、いずれも後遺症なく職場復帰し入院さえ必要がなく、脳出血+脳炎の人は仕事さえほとんど休んでいない。重大な副反応はこの2名と僕の3名だが、この中で最も長患いなのはなんと僕自身である。まさかこのような事態になるとは思わなかったが、仕事は休むことはなかった。

 

上記2名は、医師から3回目を避けるように助言されているし、本人も望まないのでおそらく3回目は接種しないと思う(実際に本人に聴いた)。僕はどうかというと、副反応も嫌だが、新型コロナ肺炎に感染するのはもっと嫌なので3回目は接種すると思う。例えば感染で死亡しなくても、後遺症で在宅酸素が必要になるなど最悪の経過になるとその方がもっと痛い。自分の場合、インフルエンザワクチン接種で症状が再現したので、何らかの免疫反応が関与していると思う。最悪の時期は体重が10%減少したが今は体重だけは回復している。

 

新型コロナウィルス感染症ないしワクチンで、ギランバレー症候群のような何らかの免疫が関与する後遺症がありうるが、本来、ギランバレー症候群のEtiologyに感染症がある。とりわけ特異性があるわけではないと思う。同じ感染症がこの規模で発生すれば、免疫反応に由来する多くの後遺症が発生しておかしくない。

 

年配の外来患者さんで未だにワクチン接種していない人がいるが、なぜしないのか聴くと、新型コロナワクチンを恐れているわけではなく、単に日常生活にワクチンの必要性を感じないからという。食材の買い物か通院しか外出しないからである。そのような人は散歩すらしない。本人によると「引きこもりにワクチンは必要ないですね」と言っている。このような人たちはここまで感染数が減少してしまうと、今後、接種する気にはならないだろう。

 

また、患者さんの中で1回目ワクチンの副反応の辛さのために2回目を放棄した人が数名いる。このような人たちは意味がないまではないが、感染を抑える効果は低いと思われる。2回目をしなかった人は3回目接種をするわけがない。

 

日本の新規感染数がすっかり収まっていることが、3日目の接種率を下げるのではないかと少し心配している。そう思う理由は、ワクチンには感染予防への最も大きなエビデンスがあるからである。

 

未だに新型コロナウィルスには謎が多い。

他科受診の時しか母に会えない

現在、新型コロナ新規患者数の減少を受け、病院、施設の面会制限が緩和している。

 

うちの病院では家族は病棟内には入られないが、外来の面会スペースで会えるようになった。一時はアイパッドによるタブレット面接しか許可していなかった。面会できるのは本人や家族のとっては良いことだと思う。

 

僕はリエゾンをしていることもあり、施設に退院した元リエゾン患者を外来で多数診察している。

 

最近、家族が言っていたが、1か月に1度、他科に診察に行く時しか母親に会えず、様子がわかるので診察があるのはとても良いと言う。

 

病院や施設の入所者に家族が会えないことが、日本に限らず世界中で起こっているのである。

 

このような環境は、認知症の高齢者が病状を進行させそうだし、認知症でない高齢者にもマイナスだと思う。

 

最近、施設入所中のほとんど食べなくなった高齢の女性を嘱託医から紹介された。家族が病院に連れてきた日、その女性の息子さんは「しばらく会わなかったが、ここまで弱っているとは知らなかった」という。彼女はもはや自力で歩けず、ほとんど閉眼していた。食べていないのでそんな風になる。

 

今は薬物治療で食事摂取はすっかり良くなっており、いつでも施設に戻れる状態まで回復している。

 

良かったのは、微量のジプレキサであったが、それ以外は全て良くなかった。

 

僕は長い期間、少なくとも連続で20年間以上リエゾンをしているが、今でも薬物治療で新しい発見がある。

忍容性が低い高齢者の食欲不振の治療

過去ログでリエゾンで高齢者の食欲を出す治療について紹介している。今回は極めて忍容性の低い高齢者の食欲不振の対処方法について。

 

 

まず食欲不振の高齢者が糖尿病かどうかは非常に重要である。もし糖尿病があれば、ジプレキサおよびセロクエルが処方できない。

 

その高齢者に糖尿病があっても、全く食事が摂れず、るい痩も目立ち、このままだと胃瘻造設が必至の状況では、主治医と相談して処方する方法も一考される。包括病棟では対応しやすい。

 

リエゾンで難しいのは院内薬局にある薬で対処せねばならないこと。精神科病院ほど選択肢がない。現在は身体科の病院でも、リスパダー(リスペリドン)、ジプレキサ(オランザピン)、セロクエル(クエチアピン)、エビリファイ(アリピプラゾール)くらいは採用されている。

 

特殊な薬、シクレスト、ラツーダなどはまずない。レキサルティはリエゾンで有用なので院長に頼んで採用して貰った。普通、レキサルティはリエゾンでは選択できない抗精神病薬である。

 

高齢者の食欲不振へのジプレキサの用量の目安は0.625㎎くらいである。これは2.5㎎錠の4分の1。効く人はこの用量で食欲が見違えるように改善する。もし精神病状態も改善する必要があるなら2.5㎎処方する方がむしろ良いこともある。

 

いずれにせよ、食思不振の改善にはジプレキサの用量はごく僅かで充分である。その理由だが、おそらくジプレキサの体重増加には用量依存性があまりないことも関係している。

 

たまに0.625㎎でさえ、鎮静や傾眠が生じる人がいる。これはその高齢者の年齢や体格、合併症の状況、内科薬も関係がある。また0.625㎎でEPSが生じる人すらいる。このような際は更にジプレキサを0.3125㎎くらいまで減量する。これは2.5㎎錠の8分の1錠である。

 

不思議なことに、0.3125㎎まで減量して初めて食思不振が素晴らしく改善する人がいる。この高齢の女性は0.625㎎では副作用で動けなかった。また動けないために食欲も出なかったのである。

 

少量のジプレキサでは食欲が出ないとか、EPSのために継続できない人は他の薬を検討する。糖尿病の人もそうである。実はリエゾンで食欲不振で相談されるような高齢者は、ジプレキサ以外で劇的に改善する薬があまりないない。もしセロクエル、リリカ、リフレックス、ルジオミールで改善するなら幸運だと思う。ドグマチールは内科で一度トライされて効かないために相談されることが多い。

 

ジプレキサ以外でトライする価値があるのは抗ヒスタミン薬である。しかし、アレグラ(フェキソフェンサジン)やザイザル(レボセチリジン)で効くような気が全然しないのよね。

 

なぜかと言えば、抗ヒスタミン薬でも新しい薬だからだと思う。新しい抗ヒスタミン薬は眠くならないのがポイントである。

 

昔はペリアクチンには食思不振の適応があったが今は削除されている。ペリアクチンは抗ヒスタミン+抗セロトニンの作用を持ちセロトニン症候群にも使われる。SSRIはセロトニンを増やす結果、嘔気などの消化管の副作用が出現する。ペリアクチンは抗ヒスタミン作用に加え抗セロトニン(SSRIの逆)の作用により食思不振を改善する。

 

ポララミンは純粋の抗ヒスタミン薬で、眠さの副作用が出やすい。今はジェネリックのd-クロルフェニラミンマレイン酸が処方されることが多い。このような古い抗ヒスタミンは市販の風邪薬にもよく入っている。

 

眠くなる抗ヒスタミン薬は、十分に脳に行っていることを証明している。一方、新しい抗ヒスタミンは末梢に効果を及ぼし、あまり脳に移行せず、眠さでQOLを損なわないように創薬されているのである。満腹中枢に届かないと言ったところか。

 

ある時、糖尿病の患者さんの食思不振の治療に困り、クロルフェニラミン(2㎎)を処方してみた。その患者さんは眠さがほとんどないようで、次第に食指が改善し、高齢者施設に入所できるほどになった。これまでさまざまな薬が試みられていたが、全くうまくいかなかった人である。

 

同じ抗ヒスタミン作用を持つ薬でもヒベルナは不適切である。ヒベルナは昔はコントミンと併用された抗パーキンソン薬である。ヒベルナはコントミンと併用ではない場合、あたかもコントミンを処方したかのように鎮静する人がいる。高齢者へのヒベルナは時にコントミンのようだと思う。

 

また、ヒベルナは抗コリン作用を持つため、定石には高齢者に好ましくない(認知を悪化させる)。他、抗コリン作用は腸管の動きを抑制するためこれも食欲不振に良くないと思われる。

 

比較的新しいルパフィンと言う抗ヒスタミン薬があるが、これは抗アレルギーの薬効を重視し比較的眠い薬である。これは眠くなるという点で、アレグラやザイザルより食思不振に良いはずである。

 

しかし、高齢者の食思不振に適応外で先発品のルパフィンを処方する意味はあまりない。

 

抗ヒスタミン薬を試みる際は、レセプター親和性の点で節操がない古いタイプが良いのである。

うつ病治療中のバセドー病発病

甲状腺剤はうつ状態の治療に補助的に処方されることがある。以下を参照。

 

 

上のようなリンクカードはクリックして読む人はあまり多くはないので抜粋する。これは2008年の記事。

 

甲状腺剤だが、実は精神科ではチロナミン(T3)を使うことになっているのだが、これはおそらくT3の方が甲状腺機能に対する活性が高いからであろう。チラージンSのT4は代謝されてT3に変化するのでそれで良いといえばそうなのであるが、活性型に果たしてなるのか保証がないし、たぶん普通はチラージンSではなくチロナミンなのである。(正式にはうつ状態にチロナミンもチラージンSも適応はない)

アメリカでは病型によりチロナミンとチラージンSが使い分けられているようであるが、日本ではたいていチラージンSが選択されている。チラージンSはチロナミンに比べいくつか良い点がある。チラージンSはチロナミンに比べ半減期が長い。チロナミンは活性が高いのはそれなりにメリットだが、半減期が短くその分、やや扱い辛いし老人にはやりすぎになりかねない。特に心臓が弱い人には。だからトータルでは効果が不足したとしてもチラージンSの方が使いやすいという考え方もできる。

アメリカのエキスパートコンセンサスガイドラインなどを見ると、双極性障害の病型によればT3よりはT4を推奨する医師もいる。これはアンケートなので、まあ「クイズ100人に聞きました」の世界で、いろいろ意見が食い違うのは当然だろう。そのようなことを思いつつ、このおばあちゃんにはチラージンSを選択。僕はチラージンSとチロナミンは7:3か8:2くらいの割合で使っているが、これで良いのかどうかは自信なし。

例えば、双極性障害に対するうつ状態に甲状腺剤を処方する場合、追加投与していくとフィードバックがかかり、TSHが正常域下限より低値になる。これはいかにも良くないように見えるが、それでもfreeT4やfreeT3が正常の150%くらいの代謝亢進レベルまで上昇させてみる。甲状腺剤が多すぎると、老人の場合、骨粗鬆症や心臓への負担が考慮されるが、若い人なら経過を観察しながら様子を診るくらいで良い。基本的にはほとんど作用、副作用とも見えないような薬物である。僕は甲状腺剤よりカタプレスの方がはるかに効果が目視できる。

以前、このブログでも取り上げた急速交代型の女性患者さん(参考)は、甲状腺剤の服用のため長い期間TSHが極端に低値であった。フルスロットルだったからだ。彼女の経過にそれがいかなる風に影響したのかは謎だ。専門書を読むと、TSHがどの程度までの低下なら問題ないとか出てくるが、あれは臨床的には難しすぎる。あれを書いた人が実際に臨床をしつつ書いたものか、相当に疑わしいと当時思った。

実際、精神科臨床では橋本病の治療より、リーマスの処方で甲状腺機能が抑制され、チラージンSが使われていることが多い。うつ状態に漠然と甲状腺剤を併用している場合、薬を整理する際に、いつ中止すべきか非常に迷う。僕は結局、効果さえ謎のままいつか整理してしまうことも多い。こうなる理由だが、あまり甲状腺剤の効果が目視できないからだと思う。患者さんが転院してきて、甲状腺剤を追加しようとしたら、「なぜですか?」と聞かれることが良くある。これはあんがいそういう処方が多くはないのかもしれないと思ったりする。定番なのに。(参考

 

以上まで抜粋部分。

 

今回の記事は逆に難治性のうつ病治療中にバセドー病を発病した患者さんの話。

 

経過を要約すると、ある日、長期にわたり全く働けない状態だったのに、突然アルバイトを見つけ働き始めたのである。

 

それまで数年働けない状態だったし、処方も変更しなかったのにその変化に驚いた。その患者さんの主症状は、無気力、不活発、意欲の低下であった。いくつかASDの所見もあるが診断基準を満たすほどは症状が揃っていなかった。

 

数か月、働いていたが、ある時、転職して他の仕事にも就いている。その患者さんは双極性障害的要素があり、自然なバイオリズムでそのような経過になったのかもしれないと思った。ところが、本人が頻脈、動悸などを自覚し内科受診したところバセドー病と診断されたのであった。

 

この経過は甲状腺剤がうつ状態に治療的に働くことを良く示していると言える。また、バセドー病がまだ顕在化していない時期に既に精神症状に好影響を与え、就労できたようにも見える。無気力、不活発、意欲の低下は周囲から詐病のように見られかねないが、明らかに精神症状であることも証明している。

 

また、就労している期間にうつ状態などほとんどないほどに改善したため、全ての抗うつ剤を整理している。これは双極性障害の可能性も考慮し中止したところもある。

 

ところが、バセドー病が内科的治療で改善し、T3、T4値が正常化してくると再び症状が再燃し働けなくなった。

 

しかし不思議なことに、バセドー病が発病する以前より高いレベルの精神状態を維持している。向精神薬もずっと少ない用量である。そもそもこの患者さんは抗うつ剤に反応が悪く、増量してもそれに比例して良くなる経過にはならない。今でも抗うつ剤は処方しないままである。

 

精神病治療に一般的に言えるが、レベルアップするまでが大変なのである。いったんレベルアップすれば、それを維持する治療はそれまでよりは易しい。

 

この記事を読んでいる人は、「バセドー病を治療しない方が良いのでは?」と思う人もいるかもしれない。しかしその選択肢はない。バセドー病は心房細動など重い合併症を起こすこともあり得るからである。

 

甲状腺剤がいかなる機序で急速交代型等の難しい病態を改善しうるのかは詳しくないが、もしかしたら、甲状腺剤が普通の機序ではない方法でうつを改善するからではないかと思う。双極性障害に対し抗うつ剤の治療を行うことにより、病態が複雑化し急速交代型に至る人もいると思うからである(注;初診から急速交代型の人もいるので全てではない)。

 

また、この経過は従来と全く異なるタイプの抗うつ剤が将来創薬されうることも暗示している。

 

参考

 

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