kyupinの日記 気が向けば更新

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kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
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院内の意見箱

精神科の病院内には投書箱ないし意見箱が設置されていることが多い。設備やルールなどについて、こういう風にしてほしいなどの希望が書かれている。自由に書けるので、病院食でカレーを多くしてほしいなどの対応しにくいものもある。

 

統合失調症の診断基準は、陽性症状、幻覚や妄想を主に診断するように設計されている。また陰性症状のみで診断できないこともないので、陽性症状がない患者さんでも陰性症状らしきものが診られれば統合失調症と診断は可能である。(以下参照)

 

 

幻聴や妄想は、本人が訴えるか周囲から明確にわかるような状況があれば客観的な所見である。それに対し陰性症状は本人が訴えないことも多いし、周囲から観察して判断する点で主観的なものが大きくなる。

 

客観的な所見、幻聴や被害妄想は明確に存在し持続期間も一定以上あれば、統合失調症と診断しやすいと言える。つまり、統合失調症の診断のハードルはかなり低い。そう思う理由は、妄想っぽく見える神経症所見もあるからである。(以下参照)

 

 

陽性症状の中でもシュナイダーの1級症状、例えば思考伝播などは本人に聴かないと言わないことがある。思考伝播は教科書的な精神所見だが、特殊かつ出現率が低い珍しい陽性症状だと思う。

 

陽性症状が活発にある時、それが波及して身体に顕れていることも多く、幻聴、妄想が活発なのに健康な人と見分けがつかないということは統合失調症であればまずない。

 

逆に本人は何も言わないが、重い精神症状を反映している所見が多い時(表情、身の回りのことなどを言っている)、どのレベルの陽性症状が存在するのかわかりにくいことがある。(しかし統合失調症の診断は明白)。

 

ある時、一見、言語や行動による陽性症状が明確でない統合失調症の患者さんが入院した。その患者さんは入院後は落ち着いていたが、例えば幻聴、被害妄想などの訴えがなかった。

 

ところが、ある日、その患者さんは実に奇妙で、荒唐無稽と言える内容を殴り書きした紙を意見箱に入れていたのである。例えば過去ログにある以下の内容。

 


昭和○年○月中旬、無断で家を出た。書き置きには、ある人物を探すとか、自分の限界を知ったなどと書かれていた。○○で車を放棄し関東まで放浪し、○○空港近くの○○で働いていたらしい。○月○日父親に連絡があり、○日に迎えに行って連れ帰った。その時、わけのわからないことを口走る、狙われている、無線で盗聴される、大変なことが起こる、兵器が・・爆薬が・・ミサイルが・・という。ジャンパーのほつれた糸をアンテナと思い込み、焼き捨ててその灰を缶に入れて密封する。お菓子をすり潰して粉にし、警察に頼んで分析すると言う。早く警察を呼んでくれとしきりに言う。(中略)中からビニール袋で包んだものを2個出す。「これは自分が履いていた靴。これは○○の○○で頂いた服、これはジャンパーの焼き灰」と言い、「これを用心して他人に見られないようにして分析してください」という。

 

今回の意見箱に書かれた手紙は上ほどではないがほぼ同じレベルの荒唐無稽さがあった。統合失調症の幻覚妄想の「荒唐無稽」は健康な人には模倣できそうにないという特徴がある。つまり、健康な人が統合失調症を振舞うのは非常に難しい。

 

 

一部の精神症状は治療を進めないと明確にならないものもある。なぜ次第に症状がはっきりするかだが、ある種の緊張病症候群が次第に緩和し、周囲の人と多少は打ち解けることがあると思う。周囲の人への信頼感が出てくるからこそ明瞭に見えるのである。

 

また、幻聴の内容によれば、「他の人に話すと殺す」などと脅すこともあり、その「統合失調症という疾患のパワー」が多少は落ちないと人に相談できないこともある。従って回復の途上で、かえって精神症状が多彩に見える経過もありうる。

 

これはひょっとしたら、治療をしたために悪化したように家族からは見えるかもしれない経過である。

 

ある時、上に挙げた典型的な経過になった女性患者さんがいた。どう見てもかえって悪化した経過である。しかもこの経過が頭ではそう思っていても、家族には言いわけがましくてその説明ができない。いったん悪くなるなんてとんでもない話だからである。これは精神科医にとって、とても辛い経過である。

 

その患者さんのご主人について。

 

僕は婦長に言った。「あのご主人は良く信頼してくれているよ。僕があのご主人なら、呆れ果ててとっくに捨ててる(←自分のこと)」

 

その患者さんは治療に時間がかかったが、ようやくほぼ寛解状態に至っている。

 

薬もなんとクエチアピン25㎎だけであった。(重いが忍容性が低い)。

新型コロナワクチンの話

 

 

うちの病院では既にほとんどの職員がワクチン接種を終えている。これから接種する人は体調不良だった人くらいで、接種しないと言う人はほとんどいなかった。むしろ一般の人より早く接種できるのを喜んでいるほどだった。(最近入職した若い職員など)
 

現在、高齢の入院患者の接種が終わったところである。デイケアやグループホームの患者さんも高齢者は接種を終えている。一方、60歳くらいの入院患者さんはまだ接種が始まっていない。それでもなお、院内の接種率は職員を含めかなり高い。現在の精神科入院患者さんは高齢化しているからである。

 

現在、職員がほぼ接種を終えているので、職員がウィルスを持ち込んでクラスターが起こるリスクははかなり低い。これは東京都などで病院職員の新規患者がほとんどいないのを見てもワクチンの有効率が高いことがわかる。

 

なんと新型コロナを発症するより、ワクチン接種する方が確実に抗体が上がると言う。そのため一度、新型コロナを発症した人もワクチン接種を推奨されている。

 

うちの病院ではアレルギー体質などの理由で接種しないという人がほとんどいなかった。接種は強制ではないので、しない選択肢ももちろん許されていた。患者さんに関しては、一部、家族からの強い希望があり接種しなかった人がいる。これも問題ない。病棟内の人が高いパーセントで接種すれば、しない人にも恩恵がある。これが集団免疫の考え方である。

 

特に2回目のワクチン接種後に、頭痛や発熱が結構な割合でみられる。発熱は女性の方が多い印象。インフルエンザワクチンに比べ今回の新型コロナワクチン(ファイザー製)の方が断然、副反応率が高い。国内では因果関係は不明だが、接種後の死亡者が出ている。(100名以上)。

 

上の動画ではピョコタンが反ワクチンの人たちのものの考え方について言及している。特に陰謀論について。

 

新型コロナのワクチンは少々の副反応や死亡者が出ていたとしても、国の方針で進めざるを得ないものである。また、国も国民に強制的に接種するとは言っていない。

 

ワクチン接種の推奨は社会防衛の意味合いが大きいと思う。精神医療の法律的根拠に出て来るポリスパワーに似ている。

 

 

国民に広く新型コロナワクチン接種を呼びかけるのはオリンピックのためではなく、経済活動を含め国民の生活を正常化するためである。

 

最初の動画は細かいところはともかく、ピョコタンとほぼ同じ意見なので今回アップしている。特に反ワクチンの思想と陰謀論の思考の共通点について。ついでに言えば反精神医学の思想も同じラインに存在している。

 

また、この動画のコメント欄にけっこう反ワクチン派の人がコメントしていることは非常に興味深い。実際には、日本国内でこの確率ほどは反ワクチンの人はいないと思うよ。これはインターネットでは情報の偏りが生じやすいことを示していると思う。

 

なお、医療従事者には子供はいないので、現在、接種を受けた子供はおそらくほとんどいない。また公費による接種対象は12歳以上とされている。

 

 

 

成人に比べ、子供(12歳以上)に関しては受けない、あるいは受けさせない選択肢を取るケースが多くなるように思う。その理由は、子供は新型コロナ感染で重症化する率が高齢者より低い上に死亡者もいないからである。また子供の方が、ワクチンのアレルギー反応も高齢者より強く出る可能性がある。

 

それでもなお、成人のワクチン接種者が国内に高いパーセントでいるなら、接種しない子供もウイルスから守られるはずである。

 

わちふぃーるどのダヤン似のネコ

 

めちゃ太ったノラネコ発見。

 

このネコはわちふぃーるどのダヤンに似ている。特に目とか。

 

 

なんだか落ち着いており、接近して撮影しているのに目を瞑っている。

 

 

この写真を見ると、かなり大きく太っているのがわかると思う。

精神状態が悪い時にできること、できないこと

今回はずっと以前にアップした記事に近いが、どうしても検索で見つからない。内容は精神疾患により視覚的作業にどれくらい影響を受けるか?というものである。今回はアップデート版。

 

うつ状態に限らず精神症状が悪化すると、周囲への関心が薄れることや体が動かないため、何もできなくなる。それどころではないからである。視覚的なもので、何もできないと言いつつ、まだ比較的できるものがある。

 

〇新聞を読む。

過去ログでは、敷居が低いものとして挙がっていたと思う。うつが悪化していても、まだ新聞は読みやすい。一方、同じ読み物でも小説はかなりストレスがかかる。内容に入っていかないといけないからである。小説と新聞の中間に雑誌がある。雑誌も低いエネルギーで読める。特に本人の関心のあるものはそうである。

 

〇スマホの見出しチェック、ライン、メッセージ、メールチェック。

これは新聞を読むよりずっと敷居が低い。最低限のエネルギーでもできることだと思う。従って現代人は、病状が悪くなるとスマホ以外一切見ないという状態に至る。この中ではメール返信は少しストレスがあり、返信ができないという状態になりやすい。

 

〇テレビや映画を観ること、DVDを借りて来ること。

テレビでもニュースものはかなり敷居が低い。ニュースは受け身で流されることをそのまま聴くだけだからである。これはスマホの見出しに近い。お笑い番組も同じようなものだが、構えないといけない分、ニュースの方が観やすいと言える。自宅でぼんやりテレビしか観なくなった状態も、精神面は良いとは言えない。

 

テレビドラマはかなり難易度がアップする。これは集中して筋を追わないといけないためである。まだ観たことがない映画も同じ理由でかなりストレスがかかる。一方、水戸黄門のように毎回同じパターンのドラマはかなりストレスが低く観やすいと思う。

 

ドキュメンタリーはドラマや映画に比べまだ観やすいが、内容により少し難易度が異なる。病状が悪化すると、歴史ものなどはまだ観ることができるが、知らないドキュメンタリーは観られないと言ったことが起こる。これは歴史もの(例えば戦争、日本史に関するもの)はあらすじや結果がわかっていることが大きい。歴史ものはネタバレしているので、難易度が下がっているのである。

 

これらの理由で、ずっと以前に観たことがあるドラマや映画は観ることができるが、観たことがないものは疲れて観られないといったことが起こる。以前はDVDを借りて来て観るのが好きだった人が全く借りてこなくなることがある。

 

実は今回はこれが書きたかったのだが、このような変化は加齢でも生じるようなのである。つまり脳へのストレスが辛くなると言った感じだと思う。下の過去ログも参照してほしい。

 

 

 

 

 

 

 

 

高齢者の認知症と抗うつ剤

認知症の前駆症状としてうつ状態が診られることがある。今回は認知症のうつ状態や興奮、暴力などの随伴症状と抗うつ剤の話。

 

高齢者にうつが診られる際、最初に抗うつ剤が投与されることが多い。その後、認知症が顕在化することがある。一般に認知症に「抗うつ剤は避ける」というルールはないしもちろん禁忌でもない。

 

人によれば時間の経過とともに認知症が主症状になり、うつは問題にならなくなることもある。そのような流れだと、認知症薬と抗うつ剤の併用処方になりやすい。実際、リエゾンや高齢者施設から来院する高齢者によくある処方である。

 

高齢者で介護に対する抵抗や暴力(介護者に噛みつく、殴るなど)があると、更にバルプロ酸Naやクエチアピンが併用されるなど複雑な処方になることもある。

 

今回は、この複雑な処方、特に抗うつ剤の精神症状への悪影響についての話である。

 

一般に精神疾患は認知症に限らず「時間」は重要なパラメータであり、病態が変化したらそれに応じて変更した方が良いケースが稀ならずある。例を挙げれば、うつ状態で治療中に躁状態が診られたら、抗うつ剤を中止し気分安定化薬を主体に治療するなどである。

 

これは首尾一貫しない治療とは言えない。基本的に精神科は対症療法だからである。上ではうつ病と双極性障害を例として挙げているが、双極性障害はうつ状態で初診することが多いことがある。

 

 

抗うつ剤が処方されている高齢の認知症の患者さんで、既にうつ状態の所見がなく、認知症に伴う暴力行為で困っているようなケースでは、一度、薬を整理すべきだと思う。特に抗うつ剤の中止は興奮、暴力などの症状改善に非常に有効なことがある。

 

 
上の記事ではサインバルタを処方後、いつもカリカリしているなど、精神面の悪影響について言及している。つまり、うつが改善し認知症が前景になると、抗うつ剤が精神面を悪化させることがあるのである。
 
精神科薬物治療の最も注意し避けないといけないことの1つは、何らかの向精神薬が精神面を悪化させているのにそれに気付かず、他の向精神薬を併用することである。
 
例えばサインバルタがイライラ感、興奮を惹起しているのにそれに気付かないか軽視し、セロクエルやバルプロ酸、メマリーなどを併用するなどである。例えば以下のような処方があったとする。
 
セロクエル 200㎎
サインバルタ 40㎎
バルプロ酸  400㎎
メマリー    10㎎
 
この女性患者さんは90歳を超えているが身体的には非常に元気である。ただし、認知症は重く介護者を叩く、噛みつくなどが診られていた。普通、リエゾンでも90歳を超えているとセロクエルを200㎎も処方しないと興奮が収まらないことはあまりない。つまりこの処方は年齢的にないわけではないが、不自然な処方内容に見える。
 
この患者さんは現在うつと呼べる症状がほとんど診られないので、サインバルタ40㎎を漸減中止してみた。するとしばらくして日中に傾眠が生じるようになったのである。また噛みつき行為や暴力、暴言が消退していた。
 
つまり、あの精神症状はサインバルタのために興奮が惹起されていたように見える。サインバルタを中止することで、バランス的にセロクエルがこの人には重い処方になったようなのである。この経過だとセロクエルは200㎎も必要ない。そのようなことから、セロクエルを50㎎くらいまで漸減することにより、日中の傾眠も軽減したのであった。
 
今回の記事は双極性障害に対し抗うつ剤が精神症状を乱し、かえって不安定になる話に似ている。しかし、この患者さんが双極性障害だったからそういう経過になったようには見えない。当初、明確なうつ状態がサインバルタで軽快した経過があるからである。
 
おそらく双極性障害に抗うつ剤が良くないと言う話は、本質はそうではなく、「躁状態、興奮状態、不安定な病態には抗うつ剤は好ましくないことが多い」と言えるのかもしれない。
 
また注意したいのは、その人が双極1型とか2型だからという細かい診断分類に由来するものでもなさそうなこと。(しかし双極1型にはたいてい抗うつ剤は良くない)
 
いかなる精神疾患でも、抗うつ剤が精神症状を脚色し、もしかしたらこれは良くないと思えたら、一度整理すべきなんだろうと思う。
 
 
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