kyupinの日記 気が向けば更新

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kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
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クリニックで自立支援法の診断書をあまり勧めない理由

民間の精神病院は基本、外来患者さんに自立支援医療(自立支援法)を勧める。しかし、心療内科及び心療内科クリニックではあまり勧めないことが多いと思う。

 

なぜそう思うかと言えば、クリニックから転院してくる患者さんがその制度を知らないことが稀ならずあるからである。

 

診断書は書くこと自体は簡単で、近年はクリニックはほぼ電子カルテになっているので一層、容易になった。コピペで済む部分が大きいからである。

 

昔はクリニックに通う患者さんは平均して働いている人が多いことや、主治医が自立支援法の診断書を書くのが面倒だからではないかと思っていた。(実際、かつて精神科病院ではそのように言われていた)

 

また、積極的に書かない理由として、公的機関に提出することにより、患者さんが精神科に通院していることが他人に漏れてしまうなど、精神科のスティグマを利用する悪質なアドバイスもあったと思われる。公的機関がそのようなことを外部に漏らすのは違法行為である。普通、心配するには及ばない。

 

就労して年収がある程度あると除外されたり支払い上限が設定されるので、年収が高ければ高いほど自立支援法を受ける意味が薄れる。また年収が高いと、3割負担が1割負担になったとしても、その人にとって大した差ではないと思う人もいるかもしれない。(思う人は主治医)

 

そのようなこともクリニックであまり勧めない理由の1つだと思われる。

 

市町村民税が235000円以上、年収だと833万円以上では自立支援法は対象外になるが「重度かつ継続」だと自己負担上限が2万円であった。ただし、令和6年4月からはこの2万円の上限がなくなる。(この特例措置は令和9年3月31日まで延長されたとのことです。訂正します)

 

 

 

ただし、外来治療で自己負担が2万円までかかることはまずない。デイケアに毎日来て、訪問看護も受けるような人は自己負担2万円の打ち止めに達する可能性がある。精神科は医療費が安いからである。(自費で支払ったとして、外来だけで月20万円に達することはほぼないと言う意味)。

 

年収が概ね400万から833万の間の人は上限が1万円になる。これは1割負担で1万円なので、つまり自費で10万円と言う意味である。クリニックの場合、デイケアをしていることがほとんどないため、月に来院する日が1日か2日の人が多く、1万円はまず超えない金額である。

 

自立支援法を受けない場合は3割負担になるので、高価な薬を処方されている人は結構支払わないといけないケースもあると思われる。例えばジスバルなどである。

 

 

上記から抜粋。

今回、遅発性ジスキネジア治療薬が新発売された。ジスバルという商品名で白のカプセルである。40㎎の1剤型しかなく、かなり薬価が高い。1カプセル約2331円もするため、1か月で7万円もかかる。しかも適宜増減でき80㎎まで投与可能なので14万円までかかりうる。

 

ジスバルを処方されるような人は自立支援法を受けるべきだ。薬だけ切り取って計算してみても、21000円負担と7000円負担は大差である。自己負担上限が低い人はなお良い。

 

年収290万から400万くらいの人は月の自己負担上限が5000円まで下がる。大雑把に言えば、それ以下は上限2500円である。地方の民間精神科病院で外来通院する人のほとんどは、上限が5000円か2500円である。

 

だから自立支援法を受けると、月間で5000円か2500円以上は窓口で支払う必要がない。

 

精神医療費が比較的安価なこともあるので、クリニックではさほど影響がないと思うかもしれないが、3割負担が1割負担になることは結構大きいと思う。月間6000円支払うところが2000円になるからである。

 

たまに、民間の精神科病院から転院してくる長期通院中の人が自立支援法を受けていないことがある。これはたぶん、その人の年収的に、その人にとってたいした負担ではないと主治医が判断していると思った。つまり患者さんを見て判断しているのであろう。

 

あるいは、長期に通院しそうにない患者さんは、自立支援法診断書を書いたとして、診断書料金と診断書を書く労力が無駄になることもある。これも勧めないのは、患者さんを見て判断していると思う。

 

細かすぎて微妙な点を挙げれば、自立支援法は通院する病院と院外薬局が決まってしまうので、本人が転院したいと思う時、それを病院に伝えなくてはならない。言わないで転院したとしても、自立支援法も引っ越しになるので、結果的に伝わってしまうのが患者さんにストレスと言うか気になることであろう。(地方により、2つの病院を指定できることあるらしい。あるクリニックに通院し、他の病院のデイケアに通うのは自立支援法でも可能)

 

しかし前病院やクリニックがある場合、紹介状がないと診ないという病院やクリニックもあるので、そこまで自立支援法の有無は関係しない。

 

自立支援法は、基本、精神科の薬に限られているため、例えば、甲状腺剤は精神疾患に適応がないので認められない。うつ病や双極性障害の治療マニュアル的には使う場面があるが除外されているのである。同じ理由で抗癌剤やリウマチなど膠原病の薬、降圧剤などもそうである。

 

一方、便秘薬はたいていの向精神薬で副作用として挙げられているので、安価な便秘薬であれば認められる。一方、アミティーザやリンゼスは高価なので不可である。

 

この辺りの線引きはかなりローカルな面があり、地方によれば認められているところもあると思われる。

 

このような話が出るのは、既に予算的に自立支援法が継続できるか怪しくなっているからだと思う。これは精神医療そのものも破綻しかねない話である。

 

かつて、外来で麻酔下ECTを実施し1ヵ月の外来医療費が軽く100万を超え、自立支援法のチェックの先輩精神科医から苦情が来たのは今は昔の話である。なぜ100万を超えたかと言うと、当時まだ麻酔下ECTが「まるめ」ではなかったからである。(麻酔をするだけで大変な額)。

 

この話は2000年以前の話だが、査定はされず、今後は入院させて麻酔下ECTをするように注意を受けた。更に、自立支援法は高額医療を想定していないと言われたのである。

 

このように、自立支援法も厳格な運用をすべき時代が来ているのである。

正しい評価をしない職場

会社全体で、社員を正しく評価をしなかったなら、社員の士気も上がらず、次第に業績が下がっていくと思う。今回は、会社のある部署で部下に対して正しい評価をしない上司の話である。

 

実は、2009年の過去ログに今回のテーマと似ている記事がある。これは詳しく書いているので興味がある人は読んでみてほしい。

 

 

部下について正しい評価をしない上司は、一部の社員のメンタルヘルスを悪化させる。その結果は、「適応障害」であろうが、適応障害は診断基準的には長期間診断を続けられないため、長引いたときは「うつ病」などの診断に変更される。この理由で精神障害者保健福祉手帳には「適応障害」の診断は不可である。

 

上記のリンクの「人をうつに陥れる達人」は誰から見ても明白なパワハラを行っているが、今回の記事は、そのレベルのいつもパワハラをする人を対象にしていない。

 

人を選ばずパワハラ的な言動を行う上司は、部下が多数「適応障害」に陥るので、時に同じ職場から3名うちの病院に受診し、皆同じ上司の苦情を言う事態になる。また、当初はパワハラの対象にならなかった人も、パワハラが理由で辞める人が続出するうちに自分にも順番が回ってきてパワハラを受けるようになる。

 

過去に、同じ職場から3名初診というのは僕の診ている範囲だけで実に3回もあり、日本が未だに言葉の暴力が頻発する体育会系会社が多く存在していることがわかる。同じ職場から複数名初診したら、その上司に問題があるのは明白である。

 

一方、初診した本人だけ上司のパワハラを非難するケースは、本人に問題があり、上司が平均的なボリュームで何度も叱責していることも良くあるので、本人の疾患性も仔細に診る必要がある。本人に問題があるケースは、発達障害的な疾患性があることもしばしば診られる。例えば、社交辞令で女性のお客さんに「○○さんに似てますね」と言うと叱責されるのは当たり前である(○○さんは力士)。

 

今回の記事は職場全体ではなく、特定の部下に著しく不当な正しくない評価をする上司の話である。そのよく叱責される部下は他の社員よりむしろ出来が良かったりするのである。

 

僕はなぜその上司はそのような奇妙な心理に陥っているのか興味を持った。社員の正しい評価をしないことは、長期的には良い人材が会社の残り辛くなるので、会社が傾く結果になりかねない。

 

1つの可能性として、その上司はその部下の才能に嫉妬して、辛く当たっているのではないかと。その行動はその上司の自己評価の低さを反映している。しかも部下が自分の言葉でどのように感じるのか読めており、心の理論的には正常に近いと思われる。

 

また、そのような上司は、客観的にみて仕事ができない部下を高く評価し持ち上げたりするため、社員全員の評価はめちゃくちゃな事態になる。仕事ができない部下を評価して、対象になっている能力の高い部下をクサらせるのは、悪意と言ってよいであろう。これはその能力の高い部下への嫌がらせである。

 

しかしその上司を呼び、なぜそのようなことをするのか問えば、たぶん、その対象の部下の「発奮を促したかった」くらいに言う可能性が高い。だからこそより悪質なのである。

 

日本では小学校から高校まで飛び級がないが、一方、高校以降大学までは留年はある。

 

つまり日本は、飛びぬけていると刈られる社会なのであろう。

 

失われた30年間は、このような日本社会の欠点も深く関係していると思う。

 

アイスブルーの目のネコ

 

アイスブルーの目をしたノラネコを見つけた。長毛種。

 

こりゃまた高級感のあるネコっすね。元々、どんなネコの混血なんだろうか?と思った。

 

 

ちょっとわかりにくいが左耳をカットされていて、メスネコなのがわかる。このくらいの大きさで耳がカットされていると言うことは、捨てネコの可能性が低く、仔猫の頃からノラネコだったのでは?と思う。

 

 

なんだか色合いが高級な毛皮着ているみたいに見える。

 

 

しっかり洗わないと目ヤニが付いてるよ。

エビリファイやレキサルティで悪化する経過と転帰

エビリファイやレキサルティは人を選ぶ抗精神病薬で、合わない人は時間が経つと良くなるという経過がほとんどない。ここで言う良くなるとは、精神症状が良くなることと最初は合わなかった薬が次第に合ってくる双方を言っている。

 

おそらくエビリファイとレキサルティはD2レセプターへの関わり方が他の抗精神病薬とはかなり異なるからであろう。

 

ここで、エビリファイやレキサルティ単剤で明らかに悪化する人と、効果がないか乏しい人は意味が異なる。前者は多分、パーシャルアゴニスト系の抗精神病薬は体に合わないのである。著しいアカシジアが出現する人も同様である。後者は、効かないが悪化もないので、その人にとってまだ存在価値がある。例えば、リスパダールにエビリファイの少量を併用して高プロラクチン血症を改善するなどである。

 

時にエビリファイやレキサルティを長期間服薬していて、精神症状まとまらない人の入院治療をする際、他の薬で多少は改善するが、数種類の抗精神病薬を併用しても、幻聴や妄想が改善しないことがある。このような経過だと、軽快して退院できるレベルまで改善しない。

 

このような患者さんは難治性と言えるが、薬物療法のまずい履歴も影響している。言い換えると、不適切な薬物療法を長期間継続していたことが、その後の病態に影響しているのである。それは、長期に治療の空白が生じているに等しい。

 

精神科医の感覚として、エビリファイは合わないが、レキサルティは良いかも?と言うものがある。これはレキサルティの方がエビリファイより幻覚妄想に有効だからである。

 

このような試みだが、経験的には改善率がかなり低い。エビリファイで長期間無駄に時間を浪費していて悪いままに放置された人は、まず症状をまとめるためにエビリファイやレキサルティより遥かに幻覚妄想に効果が高い抗精神病薬の投与が必要である。レキサルティはエビリファイより確かに抗幻覚妄想作用は高いが、用量的にたいして増量できないことも重要である。

 

今回の記事は、この状況の人が抗精神病薬でいくらか改善しているものの、あく抜けせず、渋滞している状況でのレキサルティの投薬の試みの話である。言い換えると、臨床感覚として、おそらく悪化する確率の方が高い抗精神病薬を敢えて処方する価値について。

 

このようなケースではジプレキサもあるが、レキサルティの方がおそらく望ましい。それはおそらく内因性精神病(統合失調症)と抗精神病薬の距離の相違である。また悪化の規模や内容の相違も重視したい。そもそもジプレキサが合うなら、ジプレキサ単剤でまとまると思われる。明らかにジプレキサで悪化させることがわかっている場合は投与する価値などない。

 

エビリファイやレキサルティはパーシャルアゴニストの特性が良いのである。レキサルティだからこそ併用する価値がある。他の抗精神病薬とエビリファイの併用の意味について私見を以下の記事に紹介している。

 

 

あるエビリファイ長期投与の患者さんに入院後に僕が併用処方した抗精神病薬は3種類だった。3種類から減薬できないほどこじれていたのである。その3剤とは、シクレスト、クエチアピン、ロドピンである。最終的に、シクレスト+クエチアピンかシクレスト+ロドピンの2剤処方でコントロールしたいと考えていた。

 

この処方にレキサルティを1㎎から漸増し最低でも2㎎までは増量することにした。これは、いったん混沌とさせてまとめる手法である。

 

処方当初は少し悪いかもと言う感じだったが、次第に呆然とし立ったまま独語するとか周囲は話しかけても返事もしないという状態に至った。やはりこの患者さんには間違いなくエビリファイやレキサルティは不適切なのである。

 

統合失調症の治療の際に、不適切なレキサルティが混入していると、線形に改善しないばかりか、他の抗精神病薬の良い作用の邪魔までするので、待てど暮らせど改善しないか、無駄な多剤併用になる。

 

その意味では、精神科医はその患者さんに効果が高い薬を直感で選択できる能力と、良くない場合、速やかにその薬を中止する判断力を要する。

 

上記の3剤投薬されていた患者さんにレキサルティを追加投薬した結果だが、2週間ほど継続して漸減ではなく急激に中止した。既に3剤投薬されている場合、レキサルティを単剤で投薬されているケースとは状況が異なる。これは急激な中止の影響がほとんどない組み合わせである。

 

そして、レキサルティを処方する前に比べずっと良くなったのである。まず、幻聴、妄想、昏迷が消失した。そして、クエチアピンかロドピンのどちらかを中止できそうな、治療キャパシティが生じたと言えた。

 

これは治療イメージ的には、「ヨーヨーのように良くなった」感じである。いったん、深く下げて、戻った時に元の水準より上がるといったところである。あるいはレキサルティによりD2レセプターをリフレッシュし、従来薬の効果を高めた感じかもしれない。

 

これに似た経過については過去ログにもいくつか紹介している。今回の記事の視点で診れば、抗精神病薬治療の奥行が見て取れると思う。

 

精神科医は、その内因性疾患の立ち位置がどのような場所にあるか正しく判断することと、治療についても想像力が必要だと思う。

 

(おわり)

 

参考

 

 

 

 

精神科医と身体科医師の検査所見の評価の差異について

今回は、精神科医と身体科の医師の検査所見の評価の差異についての話。差異と言うより、乖離と言って良いかもしれない。

 

人によればリスパダールやインヴェガで治療をしているとプロラクチン値の上昇がみられる。

 


リスパダールは脳内に移行が少ないため、脳外の血中濃度をある程度高めないと効くレベルまで達しない抗精神病薬である。そのため、血中プロラクチン値は高めになることが多い。以下は、上の過去ログの要点である。

 

プロラクチンが分泌される下垂体は解剖学的には血液脳関門外に位置している。これはおそらく下垂体という組織はホルモンの分泌器官なので、血液脳関門内にあった場合、体の組織に移行しにくくなるからと思われる。下垂体はその役割から血液脳関門外にあった方が便利なのであろう。

 

リスパダールは脂溶性が低いため、低い血中濃度ではBBBを超えて僅かしか脳内移行しない。効果が出るにはどうしても高い血中濃度を維持せねばならず、その結果としてBBB外の下垂体は高濃度のリスパダールに晒される。

 

ドパミン遮断=プロラクチン値上昇、なので無月経になりやすいのである。

 

このプロラクチン値だが、若い人で高プロラクチン血症のために無月経が生じている人は他の薬に変更できるなら試みるべきである。注意点として、プロラクチン値が基準上限を超えていても、無月経になる人とならない人がいる。

 

ただし高プロラクチン値が生じていても、月経周期に異常を来していないのであれば、そのまま医師の判断で継続するケースもある。その理由は、一言で言えば、統合失調症の人の抗精神病薬治療は一生に関わるからである。精神症状が安定しているのであれば、相対的に高プロラクチン血症など問題にならない。

 

リスパダールやインヴェガを処方し続けざるを得ないケースで、高プロラクチン血症を緩和させる方法として、少量のエビリファイを追加する方法がある。

 

 

この方法の良い点は、少量のエビリファイで改善できることである。もし大量のエビリファイを必要とするなら、エビリファイはD2親和性が非常に高いため、リスパダールのD2遮断性を弱め病状を悪化させるリスクが高まる。つまり、薬剤同士が抗精神病作用として相乗効果にならず、マイナスに作用しかねないことを意味している。

 

今回のタイトルだが、このプロラクチンの上昇(それも上限を少し超えた程度)が気になって仕方がない身体科の医師がいることを指摘している。精神科医は、プロラクチンが多少上昇していることがわかっていて薬物療法を継続していることもある。

 

プロラクチン上昇は若い人と年配の婦人では意味が異なる。若い人では月経が正常に来ないことは問題だが、年配の婦人では既に出産を終えているので月経が来ないことのマイナスはいくらか減少する上に、月経が来ないことで、月経前後で精神症状が悪化する人であれば、本人がむしろ歓迎していることもある。

 

また高齢の婦人では、臨床感覚的にリスパダールやインヴェガから安全に他の薬に変更できないと思うこともある。リスパダールは非定型抗精神病薬の中ではやや定型抗精神病薬よりの抗精神病薬であり代替する薬があまりないのである。

 

そもそも高齢者に対し、プロラクチン値上昇の理由で、リスパダールからセレネースやトロペロンに変更するなんて論外だし現代的でもない。

 

また、高齢者にリスパダールを処方されていることは、他の非定型抗精神病薬がほぼ不適切というケースも自分の場合良くある。高齢者にはリスパダールは重い薬と言うべきで、使わざるを得ないのはそれなりに理由があることが多い。

 

検査値でプロラクチン以外では、CPK値も挙げられる。一部の精神病患者さんでは、無症状で、恒常的に少しCPKが上昇を来していることがある。これは疾患のそのものに由来する上昇か、抗精神病薬の副作用であるが、薬を変えても下がらないこともあり、精神科医は消極的だが放置せざるを得ないこともある。

 

それは精神科医が、統合失調症における抗精神病薬継続がいかに治療の根幹であるかわかっているからである。

 

しかし、特に整形外科医の中では、このCPKの上昇(しかも上限を少し超えた程度)が気になって仕方がない医師がいるようなのである。これは整形外科医が筋肉をよく診る医師だからに留まらず、膠原病なども視野に入るからかも?と思ったりする。

 

例えば指定難病の皮膚筋炎などである。CPK上昇は診断基準にある。

 

また関節リウマチもそうである。これもCPK上昇を来す疾患である。なお、古い過去ログに統合失調症の人はリウマチにならないか、滅多にならないと言う記事がある。

 

 

神経内科では、いくつかの難病が神経筋疾患などと呼ばれるが、もともと神経と筋肉は非常に関係が深い。統合失調症でも緊張病状態ではCPKの著しい上昇を来すことがある。

 

統合失調症は神経筋疾患とは見なされていないが、筋肉にも疾患の表情が顕れると言った風に、病態の状況を知らせてくれる面があるのである。

 

 

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