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kyupinのブログへようこそ。
このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります（適応、処方制限など）。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。（○○ kyupin でググる）
慢性倦怠感とSPトローチ
今回の話は最近思うようになったことでそれまではあまり意識しなかった。その患者さんは約20年前に初診し、その後ずっと外来通院している。もう数年すると定年退職になる年齢である。
最初、慢性的な倦怠感とうつで初診している。なぜか不眠がなく、ここ20年間、一度も眠剤を処方していない。そのようなこともあり精神科患者さんとは言え身体的背景が大きいのではないかと思っていた。面白いのは初診前にプロザックをどこかのクリニックで貰っていたこと。効いてはいなかったが。
20年前と言えば2000年頃で、国内ではまだデプロメール（フルボキサミン）くらいしか発売されていなかった。当初、あらゆることをやってみた。あらゆる抗うつ剤や抗精神病薬、気分安定化薬、サプリメントなどである。ECTなども実施している。本人に勧め2か月くらい入院させたこともある。
あまりぱっとした薬はなく、現在の向精神薬は、パキシルＣR25㎎、リリカ150㎎、レキソタン15㎎、サインバルタ40㎎、レキサルティ1㎎である。この中で比較的良いと思うものは、パキシル、リリカ、レキサルティだと思う。他はあまり必要ないようにも思うが、微妙なバランスで維持されているように見えるし、サインバルタは怖くて中止できない。
この中には近年発売のレキサルティもあるが、以前はエビリファイだったので切り替えた薬。本人によるとエビリファイより少し良いという。
本人によれば、僕が診始めて劇的に良くなったというが、僕自身は今のレベルは低いままなのでそこまで治療が成功した患者さんとは思っていない。薬の効き方もどれもぱっとしないが、総合的にようやくまあまあと言う妙な効き方である。
初診した当時は、ひょっとしたらこの人は退職、障害年金になるのでは？と思ったが、危機だったのは最初の2年くらいだった。その後は、なんとか就業を持続できるほどのレベルは維持できていた。
精神科医から見ても、このような患者さんが就業が続けられるのと、退職になり障害年金になってしまうのは大違いである。日本の国家財政から見ても、このような患者さんが税金と社会保険料などを支払い続けるのと、逆に国が生涯に渡り、障害年金を給付し続けるのは大きな違いだと思う。
その患者さんが毎回、SPトローチを希望するのである。不思議なことに精神科では１か月に１度の通院で必ずＳPトローチを希望する人がいる。SPトローチは急性疾患の薬なので、毎回処方していたら相当に変である。その辺りを本人に説明し毎回は処方しない。
この患者さんの場合、おそらく扁桃ないしその周辺に慢性炎症があり、その結果SPトローチが必要になるのだと思う。一般的な風邪ではないからこそ毎回希望するのである。
彼の疾患には奇妙な点がいくつかあるが、全く不眠がないのとSPトローチは大きなポイントである。これらは、慢性疲労症候群という謎の病態を理解するヒントになっていると思う。
参考
欧米のワクチンパスポートとデモの話
欧米では平常の経済活動に戻すためにワクチンパスポートの政策を取り始めている。この政策はワクチン接種を証明すれば、レストランや音楽コンサートなどに入れるといったものである。一方、何らかの信念や事情でワクチン接種をしていない人は、直近のPCR検査のマイナスを示さなくてはならず、制限された生活を送らざるを得ない。
上のニュースは約1か月前のものだが、前半でアメリカでの状況が紹介されている。欧米の人たちは「ワクチンをしない権利」を強く主張し、デモまで起こしている。日本人より遥にワクチン嫌いだと思う。以下はニュースのスクリーンショットである。
アメリカ人のワクチン接種率は高いように見えるがまだ50％ほどしかない（約1か月前）。州による接種率の差も大きく、特にトランプを支持する州はワクチン接種率が低いという。
新型コロナの入院患者のほとんどはワクチン未接種者という。これだけワクチンの効果は明白なのに、なお接種しない決断をする人が少なからずいることは非常に興味深い。
フランスではワクチンパスポートは衛生パスと呼ばれ、これがないと市内のレストランや長距離列車が利用できない。また、医療従事者もワクチンをしていないと罰則が科されるという。
ところで、日本の医療従事者、特に医師はワクチン接種を受けていると思っていた。ところが受けていない人も稀にいるようなのである。これは、新型コロナの流行で他の病院の医師に会う機会が激減していることもありよくわからなかった。
ワクチンをしない医師がいることは自分にとって驚愕だった。そもそも自分がコロナで死亡したり、後遺症が残るのは自己責任だが、医師が感染し自分の患者さんに感染させてしまったら大問題と思う。だって、患者さんはまさか医師がワクチンをしていないなんて思いもしないだろうから。
うちの病院では、職員は98％は接種済みである。強制していないでこの数字なので、欧米に比べて日本人はそこまでワクチン嫌いではないと感じる。
上のようにフランスでは、ワクチンをしない、つまり衛生パスが貰えない人たちが、国に対しデモで抗議している。日本人も一部、反ワクチンの人がいるのはいるが、どちらかというと肩身が狭いというか、大規模デモにまではしない国民性だと思う。日本では、国は新型コロナウイルスのコントロールがまだしやすいと感じる。
欧米人は衛生パスがあればレストランでマスクなどもしていないし極端だと思う。
フランスのデモに参加している人のインタビューがあり（上のニュースではない）、デモに参加する理由は、フランスの田舎でショップをしており、客さんが密になるほどおらず、衛生パス制度が始まれば客が来なくなり商売にならないからという。フランスではお店側にも衛生パスのチェックを強制し、怠った場合、罰則もある。
また、ある医療従事者は、ワクチン接種が強制になれば仕事を辞めると話していた。
日本人の医療従事者がこんなことを言ったらおそらく批判されると思われる。その理由は、周囲の医療従事者や患者さんの健康を考慮していないからである。
イタリアのワクチンパスポートは、グリーンパスと呼ばれている。デモが起こるのはフランス同様である。またイタリアではグリーンパスの偽物も出ているいう。
このような世界的な状況なので、現在のデルタ株は集団免疫で収束させることは難しいと思う。
世界的に国民にワクチンをなるだけ接種してもらおうという政策がとられている。アメリカでは今までファイザーやモデルナは応急的な許可（暫定的）だったが、正式に認可が下りて、ワクチン未接種者は大学の授業に出席できないとか、解雇されても守られない状況になってきている。
ぶちの仔猫
ぶちの仔猫を発見。
このネコはまだ小さく、耳がカットされていないので避妊手術はまだのようである。
口周りにミスカラーがあるのでチャップリンと呼んでいる。
人を恐れず、好奇心旺盛でそこら辺を走り回っていた。
先日、顔面にクモの巣が張りつき、しきりに手で取ろうとしていたが、どうしても額の部分が取れない。
そこでネコおばさんが取ってやったのである。普通、ノラネコがそんなことさせないでしょ。
ラツーダの錐体外路症状を軽減する機序
ラツーダは非定型抗精神病薬の1つでEPS（錐体外路症状）を減少させる機序を持つ。
〇錐体外路症状
筋肉が固くなる
手足が震える
姿勢を保つことが難しくなる
小刻みに歩く
動きが遅くなる
転びやすくなる
顔の表情が乏しくなる
飲み込みが悪くなる など
非定型抗精神病薬は「定型ではない」という意味だけではなく、「EPSが少ない」特性も含まれている。非定型精神病薬は定型比べ陰性症状への効果が大きいが、それは「非定型精神病薬っぽい」というだけで、定義的には含まれないらしい。しかし近年はこの辺りは曖昧になっていると思う。
EPSを減らす作用機序は5HT2A遮断作用（アンタゴニスト）によるものが多い。一般にSDAと呼ばれる抗精神病薬が持つ特性である。
SDAの特性を持つ非定型抗精神病薬は比較的早い時期に発売された薬が多い。リスパダール、ルーランなどである。その後、エビリファイのようにD2レセプターに対するパーシャルアゴニスト作用が主である薬や、クロザリルのようにD2への親和性が相対的に低い薬も発売されている。
ラツーダの前回の記事では作用に2つの柱があると記載している。
その2つの柱とは、D2遮断作用（一般的な抗幻覚妄想作用）および5HT1A、5HT7への作用（不安、抑うつ、認知の改善）である。この5HT1Aの作用はルーランと同じだが、これに加え5HT7への作用が加わっているのが抗うつ、抗不安、認知の改善に関して優れている点である。
上の記載には5HT2Aについて触れられていないが、ラツーダのEPSを減少させる機序の１つはSDAと同じく5HT2Aアンタゴニスト作用である。
また5HT1Aアゴニスト作用もEPSを軽減すると考えられており、ラツーダの5HT1Aパーシャルアゴニスト作用もEPS軽減に貢献している。この5HT1Aパーシャルアゴニスト作用の特性はルーランも同様である。
ラツーダの陰性症状への作用は主に5HT1A、5HT7への作用である。その視点では古典的なSDAに加え、新しい抗うつ剤的な作用機序を加えた非定型抗精神病薬と言える。
そう思う理由は、トリンテリックスの抗うつ作用を発現する柱の１つに5HT7へのアンタゴニスト作用があるからである。
ラツーダとエビリファイ、ルーランの話
今年6月、ラツーダは失敗続きであまり処方していないと言う記事をアップしている。
上の記事をアップした後、少し反省してもう一度トライしてみた。すると良い経過の人もいて処方数が増えている。今回はラツーダを処方した最初の感想だが、比較としてエビリファイとルーランの2剤についても触れている。
今調べてみると、ラツーダは外来で7名、入院で4名も処方している。2021年6月の時点で1名だったのでかなり増えている。この11名以外にまだ登録していない人も数名いるはずである。
ラツーダは処方する側からみると、ピンポイントタイプであまり仕事の幅が広くない抗精神病薬のように見える。そのようなこともあるのか、この人に処方しようかと思う患者さんの疾患イメージはエビリファイ（アリピプラゾール）やルーランとかぶる。
しかしラツーダとエビリファイはかなりタイプが異なると思う。
外来の7名のうち統合失調症の人が3名、双極性障害の人が4名である。どのくらいの人に試みてどのくらい定着したかは統計を取っていないが、半分以上は脱落していると思われる。脱落を重ねた結果が7名の処方数である。
入院の4名は2名統合失調症、1名が双極性障害、1名が非定型精神病である。非定型精神病の人はその後中止したので現在は3名である。中止した理由は躁転および病状不安定であった。この人はいったん中止したが良い点もあるので今後再開する可能性がある。
全般、双極性障害の方が脱落しにくい印象である。（基本、いずれもかなり脱落する）
ラツーダは必要な仕事以外は一切しないタイプで、2つの柱以外はあまりレセプター的にも作用がない。その2つの柱とは、D2遮断作用（一般的な抗幻覚妄想作用）および5HT1A、5HT7への作用（不安、抑うつ、認知の改善）である。この5HT1Aの作用はルーランと同じだが、これに加え5HT7への作用が加わっているのが抗うつ、抗不安、認知の改善に関して優れている点である。
実はこのシンプルな薬理作用のために開始時に失敗しやすい。過去ログでジプレキサのような節操のないどこにでも作用する抗精神病薬は面倒見が良いと記載している。これは薬理作用の厚みのことを言っているのである。その厚みがラツーダには不足している。
元々、新薬は重い統合失調症など難治性で困っている人たちに処方されやすい。そのような人たちは幅広いレセプター作用を持つ薬が処方されていることが多く、ラツーダのようなピンポイント系の薬に切り替える際に波乱が起こりやすい。この理由で、従来薬が仕事が多いタイプの場合、従来の薬を漸減、ラツーダ漸増でゆっくり併用しつつ切り替えるべきである。
その視点では、ラツーダはまだ双極性障害の人へ処方する方が波乱が少ないと言える。
特に双極性障害では、特に不安抑うつのために抗うつ剤が処方されていることが稀ならずある。これは明確に双極性障害と診断できるほどきれいに双極性障害の経過ではないことに加え、いつも重いうつ状態が続いているからこそ抗うつ剤が処方されている。
例えば、過去に1度だけ短い躁転があり、それ以降ずっとうつ状態が続いている人は、果たして本当に双極性障害なのかさえ微妙である。しかしながら、難治性であることこそ双極性障害的所見ともいえるので、もしラツーダが合えばその方が良い。なぜならラツーダ処方を契機に抗うつ剤が漸減中止できるからである。
あるリストカットや大量服薬を繰り返し15回くらいの入院歴がある双極性障害の婦人がいた。彼女はその後、線維筋痛症を併発しサインバルタも処方していたが、次第にサインバルタ＋クエチアピンで安定するようになった。そして事件が3年に１度になったのである（大量服薬のみ）。この人は今はクエチアピン400㎎＋ラツーダ40㎎で安定している。抗うつ剤なしで線維筋痛症の再発はない。
つまり、双極性障害にラツーダがフィットするケースは、抗うつ剤および抗不安薬を整理するハードルが下がるのである。（整理しやすくなる）。これはラツーダの5HT1A、5HT7への作用が関与している。厳密に言えば、ラツーダは5HT1Aへのアゴニスト作用、5HT7へのアンタゴニスト作用を持つ。
さて、統合失調症に対するラツーダはピンポイント系が災いして導入で失敗しやすい上に、重い患者さんでは上限の80㎎処方しても幻覚妄想などの症状が残遺することが稀ならずある。しかしラツーダを服用していると、なんだか表情が明るくなる人が多い印象があり、SDAっぽい薬だと感じる。
基本的にラツーダで重篤な統合失調症の人を治療するのは難しいと思う。これはクロザリルが難治性統合失調症に推奨されていることの裏返しである。
エビリファイ（アリピプラゾール）は、抗うつに関しては少量でのD2へのドパミンライクな関わりが大きい。エビリファイも5HT1A、5HT7への作用もあるが、相対的に作用が少ないためか臨床的にそれが実感できない。(エビリファイがルーランやラツーダほど不安に効かないこともそれを示している)。エビリファイは良くも悪くもD2へのパーシャルアゴニスト作用が主だと思う。
それに対してラツーダはしっかりD2を遮断するので、おそらくエビリファイよりはラツーダの方が幻覚妄想にまだ有効なはずである。そのような特性から、僕は今のところラツーダを処方する際にはエビリファイを中止するようにしている。（それが本当に正しいかはわからないが）
そのようなことから、ラツーダは錐体外路症状が出て増量できないか、抗パーキンソン薬が必要なケースもある。
エビリファイとラツーダは症状が似ている患者さんに対し処方されると思うが、それぞれの薬に得手不得手があるので、どのくらいのパフォーマンスの差があるか見極めなくてならない。
ラツーダの特性として体重が増えないことがある。エビリファイも体重が増えない薬とされているが、イレギュラー的に体重増加する人も稀ならずいる。激増がないだけである。ラツーダはH1への作用が皆無で、エビリファイに比べても体重が増えないといえる。（注：体重増加の原因はH1だけではない）
このように見ていくと、ラツーダは統合失調症より双極性障害の人の方が処方しやすいことがわかる。