kyupinのブログへようこそ。
このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります（適応、処方制限など）。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。（○○ kyupin でググる）
身体的危機と精神症状の改善について
精神科医は患者さんが身体的危機の後、精神症状が軽くなることを経験する。例えば、骨折、大きな手術などである。
この時期だと熱中症もそうである。これら身体的損傷は脳内のバランスを変えるのか、症状がかなり改善することが良く診られる。ただしこのために精神病が完治することはほぼない。
ある患者さんは、外泊時に高校野球を観戦に行き熱中症に至った。その地域の中核病院救急外来に搬送されたので自分も行ってみたところ、亡くなる確率の方が遥かに高い状況だった。
ところが奇跡的に救命し、再び精神科病院に入院したのである。
その事件後、精神病が著しく改善しなんと2年間は服薬が必要でなかった。（2年後再発し再服薬）。
また、過去ログで少し触れているが、イレウスを起こし大腸を1ｍ程度切除した後、ネオペリドールの筋注量が以前の4分の1で良いほどに改善した人もいる。この人は手術後、今まで約10年ほど4分の1のままである。これも治癒したわけではなく、症状‐抗精神病薬のバランスが低い位置に下がった感じである。
大腸は脳と関係が深いと言われ、なんとなく理解できるが、臓器に関しては特に大腸ではなくても良いように見える。例えば単に痔核の手術をしただけで、クエチアピンが750㎎から100㎎まで減量できた人がいる。
また飛び降り自殺の際の大きな外傷後、著しく精神症状が改善した女性を2名知っている。1名は脊損し車椅子になったため、いくら精神症状が改善したとしても痛手が大きすぎると言えた。
この女性患者さんは、ある精神科病院で車椅子に乗っていたので、ちょうどその場にいた例の1行医師に聴いたところ、そのような病歴だったのである。つまり身体的危機＞症状改善の例はいくらもあると言える。
なぜ大きな身体的危機の後、精神症状が改善するかは明確にはわからないが、一部は「非日常で精神面が改善する」流れと同じではないかと思う。ただし環境面の非日常より、身体的危機の方が遥かに改善の規模が大きい。
またECTによる精神症状の改善や悪性症候群回復後の精神症状の改善も身体的危機による改善のメカニズムと似ているように見える。
なぜECTがああも効くかだが、ECTは脳内の不適切なネットワークコネクティビィティを修復し、ひいては神経保護作用をもたらすからであろう。ところが、ネット上には全く逆のことが語られており、臨床を知らない人が誤った情報を流しているようにしか見えない。
また、長期に患っている精神病の人は、悪化のリスクからなかなか処方用量を減量できないものである。
身体的危機は、「塞翁が馬」で処方内容を整理できるチャンスになることがあるのは重要だと思う。
参考
不登校と鼻咽腔クロールチンク塗布療法(アプローチ仕方に類似性がある)
遂にiPhoneデビュー
携帯電話はずっとガラケーを使っていたが、遂にiPhoneを購入。久しぶりにアップルユーザーになった。アップルから去ったのは2000年頃なので約20年ぶりである。
iPhoneを買うきっかけは最も大きいのはカメラ。iPhoneのレンズが良いのかソフト補正が良いのかアンドロイドメーカーより遙かにきれいに撮れる。またiPad miniを買いたかったので連携できるiPhoneを選んだ。なお僕の医師の友人は未だにガラケーが多い。一方、医師でない友人はほぼiPhoneで、「未だにガラケーを使っている奴がいるのか？」などと言われていた。
ガラケーと並行して白ロムアンドロイド・スマホを持っていたので、スマホは初めてではなかった。iPhoneを買って数か月してiPad miniもアマゾンで購入している。
元々、アップル製品はマニュアル不要で感覚的に使えるのが良い点だと思っていた。今日の記事は、久しぶりにアップル製品を使ってみた感想である。
○iPhone とiPad miniだが、昔のアップル製品のように感覚的に使えない。結構難易度が高いと思った。iPhoneは最新のものを選ばず8にしたところ、ホームボタンがある上に顔認証など面倒なものがないので結果的に良かった。
嫁さんのXRは顔認証の上にホームボタンがなくいろいろ面倒である（ホームボタンがないのは重大）。例えば同時に立ち上がったアプリを簡単に一括終了できない。またXRはデフォルトではバッテリーの残量が一目で見えない。また、特にXRではスクリーンショットが感覚的にできない。飛行機に乗った時にどうしてもXRの電源が切れず、客室乗務員を呼びやってもらおうとしたが彼女もできず、「そういえば機内モードで良いですね」になったが、感覚的できないってどういうことよ。ただし8にしろXRにしろ動きはかなりサクサクである。
○iPhoneやiPad miniにはTouchIDなる仕様があり、瞬間的に指紋認証によりアプリが立ち上がるのは便利である。アンドロイドにこのようなものがあるかどうか知らないが、使ったことがない。
○iPhone とiPad miniのキーボードは実に正確にできているので入力ミスが起こりにくい。アンドロイドは今も白ロムで使っているが、入力する際に少し枠の上を押さないとうまくいかない。少しだけ中央からズレているのである。
○iPhone から写真や動画をウィンドウズパソコンにコピーすると動画の何割かが壊れる。調べてみると壊れないようにコピーするソフトがあるらしい。このためだけにうっかりiPad Airを買おうとしていたので調べてみて良かった。（まだしていない）
○iPhone やiPad miniはアップルの専用ストアからしかアプリが買えないしインストールできない。これは偉大だと思う。アンドロイドは野良アプリにとんでもないウィルスが仕込まれていることがありハッキングリスクが大きい。
○iPad miniは、大きさが昔のテレビの画面の使用で縦横比がアンドロイドタブレットとは異なる。この方が本を読む人には良いかもしれないが、普通に使う限りメリットはそれほどではない。
○iPad miniは最新仕様でアンドロイドタブレットに比べても様々な点で優れているが、唯一、音質が良くない。HuaweiのタブレットはiPad miniやソニーのタブレットに比べても遙かに良い。iPad miniはソニーと同じか少し良いくらいである。富士通のタブレットは最新のものは知らないが、最大音量が小さすぎて論外であった。最大音量についてもiPad miniよりHuaweiが上回る。最大音量なんてたいした問題ではないと思うかもしれないが、いろいろ便利である。特にうるさい場所で使う時はメリットが大きい。
○iPad miniは当初グーグルクロームのお気に入りがどうしても同期しなかった。これについて検索すると確かにそういう事例があるらしく、どのようにしたら良いかまで書かれている。iPhoneは簡単に同期したのに不思議に思っていた。帰省した際にiPad に詳しい友人に聴いたところ簡単に解決した。
なんとiPad miniにはデフォルトでグーグルクロームは入っておらず、自分でアップルストアに買いに行かないといけなかったのである。いったい僕は何をしていたかと言えば、グーグルというアプリをグーグルクロームと間違って使っていたのであった。確かにこの2つはアイコンが似ているが、良く見ると確かに違っている。グーグルはブラウザの１つだが、昔グーグルクロームがインストールできない時代の名残のアプリらしい。グーグルクロームをインストールし、グーグルは紛らわしいのですぐにアンインストール。その結果、簡単に同期したのである。
○iPhoneの写真を知らないうちに自動で編集してくれる。うまく説明できないが、結婚式で良く見る新郎新婦の編集動画風である。
○iPhoneのテザリングがアンドロイド白ロムに比べ断然早いことが判明。さすが大手キャリア。格安simはやっぱり相当に遅いんだと思った。
○iPhoneでこれは困る点。1か月でどのくらい自分がギガを使っているのかわからない。アンドロイドは何ギガか一目でわかるが、どうも自分のギガ数は月初めに0になって更新されず、買って以来トータルのギガ数になっている。買って以来トータルのギガ数が知りたい人なんていないと思うが、このデフォルト仕様は何なんだ？この解決策は誰に聴いてもわからない。夫婦で１か月で5ギガまでの設定にしているので、月中にどのくらい使っているかは知りたいところである。
○iPhoneとアンドロイド2つ使いで困る点は、アンドロイドのメモ帳がiPhoneに同期できないこと。何か良いソフトがあれば紹介してください。（今は黄色いメモ帳を使っている）。
○iPad miniでニコ動を見ると、アンドロイドタブレットより遙かに画質がきれいである（外出時）。自宅wifi時には差がない。この差は埋めがたいほど。設定をいじれば良さそうに思うだろうが、そう簡単にはいかないのである。
○iPad miniでアメバフレッシュTVを観ようとすると相当難易度高い。有料会員なのに簡単にログインできないのである。どうもグーグルでログインできず、サポートに聴いたところ、「○○をやってワンタイムパスワードでログインしてください」と言われたが難しすぎて無理。結局、iPad miniではニコ動とアメバTV２つを観る。アンドロイドタブレットではニコ動、アメバフレッシュTV、アメバTVの３つを観る。アンドロイドスマホではニコ動を主に観ると言った感じ。
アンドロイドスマホでは、同じ番組でも外出時ではニコ動がアメバフレッシュTVの画質を遙かに上回る。ニコ動はできれば有料会員を退会したいができないのである。
○iPad miniがとても良いところ。今のアンドロイドタブレットでは、ユーチューブのコメント欄が非常に読み辛いソフト仕様になっているが、iPad miniではそれがない。これはとても大きいと思う。
○夫婦のドコモの料金がこれまで2人で6000～7000円だったのが、13000円台に上がった。これには高価なiPhone機体の分割払い料金も入っているのでさほど高くはないと思う。
これまでガラケーで頑張っていたのはドコモやauを無駄に儲けさせないためだったが（過去ログ参照）、大手キャリアも通信料引下げの流れになっているためこの機会にスマホデビューしたのであった（格安simは敗戦模様）。
嫁さんはガラケーとiPhoneXRでは面白さの点で雲泥の差があるので大喜びである。いつもツムツムをやっていたが、今はフェイスブックに移行したようである。
今日の記事で、「これはこういう方法があります」というのがあれば教えてください。
参考
◯◯ 様
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自立支援法受給中の人が盆休みに外来受診すると普段とどう違うのか？
民間病院ではお盆は数日休診になることが多いが、公的病院は意外に休診にならない。この時期、かかりつけ医に受診せざるを得ない際、民間病院だと休診日だが受診ができることがある。
その理由は精神科医師が日勤当直していることが多いからである。「できることがある」と書いたのは、クリニックだとほとんど受診できないと思われるし、精神科医が病院内にいたとしても輪番病院に受診するように言う病院もあるからである。
受診せざるを得ないとはどのような時かといえば「盆休み前に薬を貰い忘れた」が多い。1か月～2か月処方の人にある。また、盆休みは外来が開いていると思っている人もいる。他、「どうしてもアナフラニールを点滴してもらいたい」「エビリファイLAIの筋注の時期」などもあるが、今の精神科病院外来ではLAIを除き、あまり外来で注射の治療をしていない。
さて、自立支援法受給中の人は自己負担が1割で済むが、病院内で処方してもらうと3割負担となる。これは院外処方箋で薬を貰う薬局は概ね１つと決められているためである。したがって多くの日数貰えば貰うほど高くなる。お盆休みに受診すると休日加算190点（190円）に加え、薬代がいつもと比べ高価になるのである。
ここで注意したいのは2つ。1つは院外処方の薬局を2つ指定できると都道府県があるらしく、この場合、1つを精神科病院に指定してれば1割負担で済む。このケースは「薬を多くの日数貰えば貰うほど高くなる」にならない。
また、病院内の薬局は院外の薬局に比べ多くの剤型が揃っていないため、同じ剤型が処方できないことも多い。例えば、うちの病院の院外薬局ではクエチアピンは12.5㎎、25㎎、50㎎、100㎎、200㎎の剤型があるが、院内薬局では12.5㎎、50㎎は置いていない。コンサータも院内薬局では全ての剤型が揃っていない。
診察自体やエビリファイLAIなどは1割負担で済むため、いつもとほとんど変わりがない。（休日加算だけ増える）
もし薬を貰い忘れた場合、週明けに受診することにして数日分だけ薬を貰えば最も節約できる。院内の職員の負担を考えてもその方が助かる。
ジェネリックは薬価がそう高くないため、シンプルな処方で病院まで往復するのにコストがかかる人（往復5000円以上かかるなど）は、例えば30日分貰ってもその方が安くつくかもしれない。
もちろんお盆休みに受診すると主治医がいないことの方が多いので、薬以外にもデメリットはある。
自立支援法受給中の人がお盆休みに再診する際、注意しておけばいつもと比べても大きな負担にならないことがわかる。問題はむしろ受診できるかどうかだと思われる。
お中元（2019）
毎年、夏と冬にお中元とお歳暮を贈っている。研修医時代の教授、助教授、オーベンの3名と他県に派遣された中核病院精神科の先生1名である。中核病院の先生は数年前に亡くなられたので今は3名のみである。
研修時代にお世話になった例の先輩（カルテを1行しか書かない精神科医）に、お中元を贈るべきかどうか聴いたところ、「贈る必要はない」と即答された。そして「いったん贈りはじめると止めるタイミングなどない」と言われたのである。
当時、他の医局員はどうかというと贈る人の方が多かった印象。その当時から大変な年月、毎年贈り続けている。たしかに止めるタイミングなどないが、負担にならない金額である。先輩の助言を少し取り入れ、高価なものを贈らず5000円以内に収まるものを選んでいたのもある。
さて、今の病院はどうかというと、職員の上下関係でお中元、お歳暮をしない約束になっているため、特に職員は特に助かっていると思う。
今回、いつも依頼しているある有名百貨店に予約したところ、帰省中、配送先不在のため速達で問い合わせが来ていた。どうもこの暑い時期、その先生は自宅に住んでいないようであった。そのためフルーツが届けられなかったのである。
問い合わせセンターに電話で連絡し調べてもらうと、その後、先生に連絡がとれ、8月下旬に新しいものを配送することになっていると言う。
今回の事件はどう考えてもこちらに100％落ち度があり、同じ金額をもう一回請求されても仕方がないものである。しかし弁償しろとも言われず、「いつもありがとうございます」といった対応であった。
さすが高級百貨店！
ずっと以前にアップした「りんご」の話を思い出した。
参考
今、帰省中（2019年夏）
昨日、実家に帰省して、午前中オヤジの墓参り終わり。午後から高校時代の友人の家に集まったが、一度に2名会うのは久しぶりである。今朝、関東に住む友人からメールが来ていた。彼は開業している上、こちらに家もないので地元で会うことはできない。
今日会った友人の奥さんは、高校卒業からこれほど時間が経ち、帰省の度に会う友人がいるのは凄いと言う。「仲がとっても良いんでしょう」と羨ましがられた。
ずっと以前、「聖書」のタイトルで2つの記事をアップしている。もし彼があの事故で亡くなっていなかったら、おそらく彼の医院が集まる場所になっていたはずだ。若くて亡くなるのは悲しいことである。
彼の両親は娘さんを頼って引っ越し、おそらく有料老人ホームかどこかに入っていると思うので、こちらで会うことはできない。医院はもちろん閉院である。
閉院で思い出したが、精神科医の仕事は持続性のある仕事で、ある患者さんなど初診からなんと28年間継続して診ている。今はA型事業所に勤めていて、厚生年金（障害）を合わせて経済的にはなんとか生活できる。A型事業所は厳しい労働環境らしく若い人がついていけないレベルだが、12年間くらい勤務できているのである。
ところで彼の処方だが、ずっと長くジプレキサ（オランザピン）だったが、今はシクレスト5㎎である。これを1日1回夕刻に舌下投与するだけ。これでバランスが取れている。オランザピンとシクレストの治療パフォーマンスだが、この人は大差なかった。
もう少し軽いタイプ、エビリファイなどで合えばその方が若干だけど良いと思うが、軽いタイプだと不眠になるので不適切なのである。
その後、レキサルティが発売されたが、シクレストがフィットしているので、今、シクレストからエビリファイにリスクをとって変更する価値がない。
とりわけ本人が希望すればトライしないでもないが、そういうことはありえないので、これから長くこの処方なんだろう。
参考