kyupinの日記 気が向けば更新

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kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
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精神科のナラティブな部分

タイトルの「精神科のナラティブな部分」とは、簡単には「物語的な部分」のことを言っている。この話は、精神科では広い分野に及ぶし、どう記載しても一部の部分しか語れない。

 

リエゾンでは紹介状を貰って本人を診察する流れになるが、まず紹介状からナラティブな話があまり出てこない。例えば主訴が、「この高齢患者さんは看護師さんの胸を触るとか、困った行動があるので診てほしい」などである。これは精神科的物語性がない。

 

まずリエゾンで病棟に来たら、電子カルテを見るが、過去の病歴が箇条書きで書かれているだけのことも良くある。例えば、

 

○○歳 高血圧

○○歳 胃癌(○○病院で手術)

○○歳 左大腿頚部骨折(○○病院で手術、その後リハビリテーション病院に入院)

○○歳 嚥下性肺炎

 

などである。この履歴でリエゾンで初診したとしたとすれば、内容にもよるが、ナラティブな部分はほとんどないと言える。まして、せん妄ではなく、うつ病や躁うつ病だとなおさらである。

 

身体科のカルテの典型的なものを挙げると、自宅で倒れていて救急搬送し入院させたら、○○の身体疾患だった。また病棟で大声をあげたり、看護の拒絶があったり、不眠が診られるなどである。この流れは、精神科的ナラティブな部分などない。

 

精神科では生活歴、現病歴の記述から始まり、同胞何名中第1子とか、子供頃、体が弱かったとか、あまり関係なさそうな幼少時の記載もある。たとえ、その患者さんが60歳としてもである。小学校時代に不登校があったかどうかは重大な所見である。理系ができたとか文系の方が得意だったとか、運動が苦手とかも結構重視される。近親者に精神病の人がいる時も重要な所見といえる。高校卒業後、就職したのか、大学まで進学したのかも重要な生活歴である。家族関係が円満かどうかも聴きやすいなら聴くが、聴きにくい状況があれば聴かないようにする。

 

このような目の前の精神疾患に関係するかどうか微妙な点まで物語として記載があるのが、精神科的なナラティブな部分なのである。稀なケースで夜間輪番などで、行き倒れしていた統合失調症の患者さんが搬送された場合、さっぱり情報がないケースもある。

 

そのようなこともあり精神科の新患を診る際には、どうしても時間がかかる。その人がいかなる高校を出たとか、大学まで進学したとか、聴かれることに抵抗がある患者さんももちろんいる。そのような際は、こちらが気を利かせて最初から聴かない。精神科にやっと受診して嫌な気分にさせるのは治療的ではないし、心証が悪すぎると言うのがある。従って、ナラティブな情報は、完璧にならないこともあるし、それもナラティブな1ページなんだと思う。

 

このような生活歴、現病歴を聴取する際に、時に決定的な事件が出て来ることがある。例えば「○○歳頃、重いドアに頭を挟まれて気を失った」などである。このような事件はいかなる精神科的経過を辿ったとしても精神症状を脚色することがある。このような事件は短いが精神科的には、極めてナラティブな部分と言って良いと思う。

 

ナラティブという視点で、精神科的エピソードには心理的なものと器質的なものがある。上に挙げた頭を挟まれて気を失ったと言うのは器質的なエピソードである。一方、「母親が精神疾患で虐待を受けていた」と言うエピソードは心理的なエピソードに入ると思われる。また重要な家族歴でもある。3歳児検診でASDないしADHDの可能性があるなどのエピソードは、基本、器質性だと思うが、心理的なものも重なっている。

 

最終的な診断が、その人が双極性障害だったとしよう。幼少時から青年期までのエピソードは本人が内因性疾患なので、やや重要性が低くなるものの無意味ではない。そのような人も学童期にADHDっぽいエピソードがあったりするし、高校時代、全然、朝に起きられなかったなどの話を聴くことがあるからである。

 

内因性疾患はどちらかというと発病までのナラティブの部分が軽視されがちになるが、近年ではそれらの情報の価値が昔より遥かに増している印象である。

 

そう思う理由は、これらの情報は、薬物治療の想像性を刺激するものだからと言うのも大きい。例えば、双極性障害の治療でも、双極性うつ状態の薬物の選択肢や、その広さにも影響する。

 

双極性うつ状態で、極めて治療に難渋している時、それでも気分安定化薬や非定型精神病薬で頑張るべきなのか、抗うつ剤を併用した方が良いのかの判断に影響するのである。

 

患者さんから診ると、往々にして精神科医は何も考えていないように見えるかもしれないが、それなりに選択しているのである。しかしそのようなことを説明することもあるし、説明しないこともあるので、わかりにくい。

 

このように考えていくと、精神科治療は平面的なものではなく立体的になっているのがわかる。

 

少なくとも僕はそのように考えている。

 

 

イブラヒム・マーロフの音楽ビデオ

 

 

これはイブラヒム・マーロフのレッド&ブラックライトの音楽ビデオ。

 

これほど素晴らしい音楽ビデオもなかなかないと思う。以前、イブラヒム・マーロフについて紹介したことがある。

 

これを見ると改めて思うが、イブラヒム・マーロフの音楽は、寒い地域、ロシアとか北欧の凍りついた湖にマッチしている。

 

上のビデオでは、いかにもフランス人らしいモデル?さんが出てくるが、これもイブラヒム・マーロフらしいところ。

 

結構、お気に入りの音楽ビデオである。

 

参考

 

 

 

今の処方は私にとってベストなものなのでしょうか?と言う質問

最近、診察時に、タイトルのような質問が出た。よく考えると、このような質問を滅多に受けたことがないことに気付いた。

 

身体科の場合、例えば癌の治療では、手術をするか、化学療法をするか、ホルモン療法をするか、あるいは放射線治療をするかなど選択肢があり、いくつかは重複することもある。また全く何もしないと言う選択肢もなくはない。

 

精神科の薬物療法の場合、レセプターに関わる薬の選択が主なので、身体科の高血圧治療に似ている。しかし高血圧治療は血圧を下げるほぼ一方向であるのに比べ、精神科の治療はやや複雑である。統合失調症の処方に限っても、少なくともレセプター遮断一辺倒ではない。昔の抗精神病薬は薬理作用がD2遮断が主体だったため、薬剤性の陰性症状に似た副作用も発生していた歴史がある

 

また高血圧治療の場合、効かない、あるいは効果が乏しいなどの反応はあると思うが、統合失調症、うつ病、躁うつ病の場合、薬のためにかえって悪化すると言う結果もある。しかも結構な確率でありうるのである。

 

このようなことから、「今の処方がその患者さんにとってベストなものなのか?」どうかの判断は容易ではない。少なくとも、薬を飲まないよりは遥かに良いように見えるが、ベストかどうか問われるとベストと言い切れないことも多い。また、それは検証すら難しい。

 

その理由は、最初の薬の選択でそこそこ落ち着いてしまうと、更に試行錯誤はしないことの方が多いからである。外来治療だと一層そうなりやすい。

 

それと精神科の場合、本人が洞察できない(病識がない)場合、本人の自覚的できる改善の程度と、家族が感じる改善の程度がかなり違うこともあることも複雑にしている。

 

このように考えていくと、タイトルに挙げた「今の処方は私にとってベストなものなのでしょうか?」と言う質問は、洞察という点でかなり自分のことがわかっている人にしかできないことがわかる。だからこそ、精神科ではそのような質問は滅多にないのである。

 

自分の処方がベストかどうか疑問を持ち、質問できる人は概ね確からしい処方を受けているケースが多いと言える。その理由は、ベストかどうかを聴いているから。

 

さて、ある日、自分の担当ではない女性患者さんを偶然外来診察していた。その人の処方は、以下のようだったのである。

 

ソラナックス(0.4)  2T

    2x不安時

 

ソラナックス1日、0.8mgの処方である。その女性患者さんは、僕が担当医ではないので、これが自分にとってベストかどうか聴いたのである。同じ病院内だが、セカンドオピニオン的な質問だと思った。

 

診断は軽い社会不安障害である。もう少し説明すると、この患者さんは約15年前に初診。転院前からこの処方で、しかも30日分処方されているのに2か月に一度しか来ないような人である。つまり1日平均、ソラナックスを1錠服用しているのである。だからこそ、来る曜日が狂い主治医でない時に受診するのであろう。

 

この事例は説明しやすい患者さんと言える。と言うのは、少量のベンゾジアゼピンを15年間安定して増えることなく過ごしているのである。個人的には絶対値でベストと言って良いと言える。ただし、一応、説明は要するケースだと思った。

 

僕が診察時に説明したことは、以下のような内容である。

 

今は社会不安障害はソラナックスではなく、レクサプロなどのSSRIを処方することが一般的であること。

 

しかし、SSRIは調子が悪い日とかその瞬間に服薬するタイプではなく、毎日必ずきちんと服薬する必要がある。日本人には副作用のためSSRIが服用できない人が一定の割合でいて、SSRIから始めたとしても続かず、ソラナックスやワイパックスやレキソタンになる人もいる。

 

ソラナックスは、当初は眠さや集中力低下が出ることがあるが、ソラナックスが副作用で服薬できない人はほとんどいない。薬物性の肝障害も診たことがないほどの頻度であること。

 

人によれば、ソラナックスのようなベンゾジアゼピンは次第に効果に馴れてしまい、増えていく人がいるが、そうならない人もいる。貴方の場合は、薬の量が増えることもなく、普通に接客の仕事を長期間休まず続けられているので、服薬し続けたメリットはかなりあったと言って良いでしょう。

 

もし15年前にSSRIから始めていれば、今よりはるかに良かったと言う結果が出ていたとは到底思えないので、今の処方は概ねベストと言って良いでしょう。

 

超長期的には、高齢者では筋弛緩作用(転倒しやすい)とか、抗コリン作用(認知症に良くない)、せん妄のリスクが言われているので、避けられることも多くなりますが、今の年齢だと平均用量も低いため、問題にならないでしょう。

 

今の処方はベストではないと言う医師はいるかもしれませんが、僕は決して悪くない治療パフォーマンスだったと思いますね。

 

最後にこれは重要ですが、主治医が今更、SSRIに変更しましょうなどと言うと、おそらく貴方は嫌がると思います。だから、患者さんの方から今から変更したいといえば相談には乗りますが、現実的にはあまりない希望です。

 

と言った話をした。

 

ところが、現在、僕に患者さんにはこのようなシンプルな処方の人がほとんどいないことを思い出した。

 

基本、ソラナックス、デパス、レキソタンからは始めないが、うちに転院してきた時に既にベンゾジアゼピンを服薬している人に対し、積極的にはこちらからは中止しない。その理由は、そこまで頑張る価値などないからである。

 

おそらく、自分の患者さんでソラナックス0.4㎎くらいの人は、やがて通院をやめてしまっているのではないかと言う気が非常にする。だからこそ、そういう処方の人が全然いないのである。

 

デパスが最高量で、同時にSSRIかSNRIも服薬している人は、ほぼ転院してきた人だが、例えば

 

レクサプロ 20㎎

デパス   3㎎

 

くらいの(1日服薬量)の人は、ほぼ変更の余地がないように見える。と言うのは、このデパスを中止するとか僕が言い始めると、本人が強く嫌がるからである。基本、精神科でも治療は任意のものだ。

 

もし、この人が「私にとってベストなものなのでしょうか?」と聴いたとすれば、服薬する前提ではレクサプロ20㎎か10㎎単剤がおそらくベストでしょう、と答えると思う。神経症は実体がないこともありうるので、真のベストは薬ゼロであり、実際そのような経過もある。

 

転院してきた人で、ソラナックス1.2㎎くらいの処方を受けていて、やがて来院が途絶え、たまに3年から5年後に再診する人がいる。(実際、今日そのような人が来た)。

 

この間の状況はこちらも聴きたいところで、どんな風だったのか聴いてみた。ところが、離脱もなく何となく飲まなくなり、そのまま過ごしていたようであった。

 

この人は3〜5年間服薬しなかったわけで、治癒していたとみなされる。こうなる人は、ソラナックスでもレクサプロでもそうなるので、真の理想は薬ゼロと言うのが正しいのかもしれない、と思った。(久しぶりの患者さんを診て)

 

その患者さんになぜ再診したのか問うた。

 

最近、あまり眠れないと言う。この主訴をみると、前回とは主訴が異なっているし選択される薬も違うものになる。

 

精神疾患がブランクを経て、連続しているとも言えないのであった。

 

参考

 

 

 

 

 

IQ130でもSNS広告詐欺に騙されてしまう謎

SNSとは、ソーシャルネットワーキングサービス(Social Networking Service)のことであるが、近年、SNSを使った詐欺被害が日本国内だけでもかなりの件数になっている。

 

最近話題になったものとしては、有名人を騙った詐欺である。つまり有名人になりすまし、大金を奪う犯罪。例えば、池上さん、森本さん、ホリエモンなどになりすましていたが、うっかり信用してしまう方も反省すべき点があると思う。

 

ホリエモンが自分のなりすまし詐欺に言及しYouTubeで強い口調で言っていたが、

 

自分の電話番号を知らない奴に教えるわけないだろう!

 

と語っていた。全くその通りだと思う。このタイプの詐欺には、話の流れに違和感というか、「これはおかしいのでは?」と気付くチャンスが必ずある。

 

このような詐欺的事案は、お金を振り込む前に、「自らの個人情報を晒してまで、儲け話を教えてくれる人などいない」と奇妙さに気付くのが、健康な感覚であろう。

 

投資にはたいていロットの大きさに制約があり、参加者が多くなればなるほど儲けにくくなるのが普通である。主たる投資家は、同じような投資行動をする人たちは邪魔になることの方が遥かに多い。

 

ということは、他人に手法を教えることは自らの首を絞めるようなものだ。他人に教えず、自分だけ儲ける方が易しいし、儲けも大きくなるようになっているのである。

 

このような前提を仮に知らないとしても、相手がどのように意図しているのか、正しく察することができないことが落とし穴になっていることが多い。

 

つまり相手(詐欺師)意図が読めていないことが大きなポイントで、知能よりもその辺りの読みの甘さが詐欺に引っかかる原因になっている。

 

自分の患者さんの中で、IQが130もあるのに、このタイプの詐欺に頻繁に引っかかる人がいる。しばしばネット上にある宣伝を鵜呑みにする。それは投資手法を教えるとか、FXなどの商材が多い。このタイプの商材は、始末が悪いことに、詐欺では?と警察に届けても厳密には詐欺の要件を満たしておらず、相手にされないことも多い。

 

浅田次郎氏が私小説的に書いていたが、詐欺にならない詐欺に近い方法を見つける天才的な友人がおり、例えば男性を派遣するデリヘルを思いついた。これは男性の登録料が5万円かかるが、実際に男性を派遣する紹介のパンフレットを地域に配るんだそうだ。そうすると、実態があることになり、ほぼ詐欺にならないと言う。実際には稼働していないが、事業が失敗したことになるらしい。

 

5万円支払った被害者は、額も少額だし、警察に恥ずかしくて相談もしにくと言う事態になる。もし警察署に相談にいったら、警察官から説教されるまでありうる話だと思う。この事案は、5万円という安価な設定が詐欺がうまく行くポイントだと思う。ここでも儲けようとするロットが重要なのがわかる。

 

これらの詐欺的案件に騙されてしまう人たちは、「相手の真の意図が十分には読めない」ことが大きく影響しているが、これは「こころの理論」と関係が深い。

 

そのIQ130の人は主病名はASDではないが、軽いASDなのである。あまりにもAmazonやその他の買い物サイトの個人情報が漏れる事態が多いので、僕は全ての買い物サイトに2段階認証を設定するように勧めた。また、そのやり方も教えた。

 

スマホのSIMスワップなども、それまでに自分の個人情報をうっかり詐欺サイトに記載してしまったことが発端になっている。何も個人情報がないと、詐欺師も大手キャリアに再発行の申請すらできない。詐欺サイトにうっかり名前や生年月日、アカウント名やパスワードを書いてしまうことは、今の時代、相当にガードが緩いと言わざるを得ない。(最近は本人に過失がなくても大手サイトから個人情報がハッキングされる事案も発生している)。

 

注意して欲しいのは、こころの理論の障害イコール発達障害ではないこと。厳密には必要十分条件にはなってない。

 

このタイプの被害者は、相手の意図が読めないため、何度も同じ過ちを犯すこともある。それは、「詐欺の救済をしてくれる詐欺」に再び引っかかってしまうなどの重複被害などである。

 

比較的若い人が、あたかも高齢者のように詐欺に騙されるのは、本来人間にあるべき機能が弱いことを狙われているのである。

 

参考

 

 

 

パース近郊のフリーマントル

 

パースはオーストラリアの西側に位置しており、市街地は海には面していない。しかし海なのか湖なのかよくわからないほど大きな川がすぐ近くにあり、あたかも海岸に接している感覚がある。

 

気候は秋でもかなり暑く雨もほとんど降らない。地中海式気候らしく良い葡萄が収穫できるため国内でもワインの品質がとても良いと言う。パースは3人に1人は億万長者という話があるが、鉱山株とかワイン生産により富裕層になったという話だ。

 

それでもパースの街を歩くと普通に浮浪者がいる。それもアポリジニの人ではなく白人である。これはメルボルンでも感じたが、かなり違和感があるところだ。

 

実は彼らの中にはプロの乞食の人もいて、夕方になると立派な家に帰っていくと言う。これはまさにシャーロック・ホームズの「唇のねじれた男」そのままである。

 

 

パースから鉄道で南西に向かうと、インド洋に面したフリーマントルという街に行ける。フリーマントルは刑務所が有名だが、他にもいくつか観光スポットがあるし、街並みも美しい。

 

パース駅はレトロで小さな駅だが、電車はそれなりにおしゃれである。フリーマントル行きの電車は終点にフリーマントルがあるので間違うことがない。

 

 

 

フリーマントルに行くために、どのプラットホームに行けばよいか聴くと親切に教えてくれた。切符は自動販売機でクレジットカードで簡単に買うことができた。

 

パース市内はバスは無料バスが多く走っており、例えばブルーキャットバスなどと言われる。鉄道はフリーマントルは少し距離があるためゾーン2になりそれに合わせた価格の切符を買う。フリーマントルはゾーン2であることは自然にはわからないので、一応調べる必要はある。

 

 

上はフリーマントルの地図である。上の方に正面の電車が描かれており、フリーマントル(Fremantle)と書かれた場所がフリーマントル駅である。フリーマントル駅から、南方の道を辿っていくと、フリーマントル・マーケットと書かれている。

 

ここではフルーツとかサプリメントやお土産物をたくさん売っているが、嫁さんが魚のデザインの壁掛け時計を買った。その他、珍しいのでフルーツを少しだけ買った。

 

暑い中歩くのはきつく、帰りは無料バスで帰ろうかと思ったが、待てど暮らせど来なかったのである。翌日知ったことだが、日本で手に入る書籍には書かれていないが、既にフリーマントルの無料バスは廃止されていたのであった。フリーマントル刑務所に行かなかったのは、徒歩で行くエネルギーが残っていなかったからである。

 

 

この写真はフリーマントル駅。帰りはパースを通り過ぎることがあるので一応、注意が必要である。

 

 

 

ゴールドコーストとパースの相違は異国情緒だと思う。なんだかんだ、ゴールドコーストは異国情緒が不足している。フリーマントルは古いヨーロッパ風の建物が多くある。

 

 

オーストラリアの古い建物はほとんど戦災を受けていないので、戦前からある建物も多いのではないかと思う。それはシドニーやメルボルンも同様である。

 

 

ここのように日陰だと良いが、直射日光が当たる場所は暑いと言うよりそれを通り過ぎて、体に有害である。僕は短パンとTシャツで、肌には分厚く日焼け止めを塗っていったが、南半球ではオゾン層に大きな穴が空いているらしく、日焼け止めクリームと化学反応を起こし、アレルギーも加わり特殊な酷い日焼けを生じた。膝あたりから太腿にかけて広く色素沈着し、帰国後ずっとシナールを服薬していた。今は気付かないほどに回復している。

 

 

ここはフリーマントルマーケットの入り口。

 

 

これらの写真を見るとわかるが、空の青さが日本とは全く異なり、とても美しい青である。日本では大気汚染のためにここまで青い空ではないが、案外、その方が体には安全かも思うほどである。有害な紫外線がかなり遮られるからである。

 

 

フリーマントルマーケット内はこんな風になっている。ハーブティーのようなものや香りの良い石鹸などを売っている。ハーブティーはともかく、石鹸は重いだけなので海外では買わない。

 

 

このようなところに来ても、観光客を含め日本人には滅多に会わない。しかしパースは日本の会社関係の駐在員が8000人も住んでいるらしい。この話には驚愕。

 

パースはお金持ちが多いせいか、日本車が圧倒的に多い。もちろんフェラーリやポルシェもあるが、中国や韓国製の車がほとんどないのがゴールドコーストとの相違だと思う。日本人が多いのは、そういうこともあるのであろう。

 

 

フリーマントルはあと1日観光しているが、いつかその時の写真もアップしたい。

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