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kyupinのブログへようこそ。
このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります（適応、処方制限など）。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。（○○ kyupin でググる）
精神科患者さんと新型コロナワクチン
先日、外来患者さんから、
自宅に新型コロナワクチンの案内が来たが、服薬していて大丈夫ですか？
という質問を受けた。基本的に、新型コロナワクチンは特定の薬を服薬しているためにできない話は聴いていない。
また、特に入院中の精神科患者さんは基礎疾患があるため優先されると言う話である。基礎疾患の１つに「重い精神疾患や知的障害」と言う項目が挙げられている。
精神科病院の入院患者さんはまず高齢者が優先的に接種を受けると思うが、より若い世代の入院患者さんは、少なくとも健康で働いている人よりは早く接種を受けられると思う。
このような話を聴いても、「向精神薬服薬中」は問題にならないことがわかる。と言うのは、入院中の患者さんは服薬していない人などほとんどいないからである。
新型コロナワクチンの基礎疾患は成人病、例えば糖尿病などの免疫系を弱める疾患を思い浮かべやすいが、精神疾患の場合、もし新型コロナウィルスに感染したら入院にせよ、ホテルにせよ、処遇に困ることもありそうである。
ちょっと不思議に思うことを１つ。
現在、都道府県や市町村によれば、既に高齢者のワクチン接種が始まっている。しかし、うちの病院では職員ですらまだ2回目が終わっていない。うちの病院でまだ20％しか終わっていないのに、東京都内で高齢者の接種が始まっているのには驚いた。これはまだわかる。東北の過疎地と思われる市町村にワクチンが届き、接種する医療従事者が不足しているという話はもっと驚きだったのである。
ワクチン接種の地域差を考えるに、過疎地より人口集積している地域でより早く始めるのが今後の感染を抑えるのに効果的だと思う。
うちの病院ではファイザー製ワクチンを接種している。病院職員は高いパーセントで接種希望希望者がいたが、希望していない人も、今後接種を受けにくくなるので、いずれ受けるつもりなら早く受けるように指導している。
その理由は、ファイザー製の場合、1バイアルが6人分用なので、6の倍数で希望者が揃わないと実施できないからである。つまり待たされる可能性が高い。今後、院内の患者さんへの接種が始まれば、それに紛れて接種するまでは間に合うといったところである。
重い発達障害の薬物療法と精神療法の順序について
今回は、以下の記事の補足である。
一般に発達障害の治療は、最初は薬物治療以外の治療が優先される。しかし上の記事に出て来るような患者さんは問題行動が顕在化しかなりこじらせているので、一刻も早く薬物療法を開始すべきだと思う。
なぜなら、これくらいの精神症状の人は話ができないので、カウンセリング的なものも生活指導的なものもできない。このレベルでは症状が落ち着いてきて初めて色々な選択肢が取れる。
上の記事の人は薬物療法の導入がうまくいったが、人によれば「全く自分は悪くない」とか、「話せばわかる」とか言っているくらいなので、最初の一歩がまず進めない。自分の疾患性が納得できないとか、統合失調症とは異なる病識の甘さがあるからである。
ましてこの状態で心理療法士に任せた日には、心理療法士を質問攻めにするとか、議論に持ち込み論破しようとするとか、遂には大喧嘩して終わるまでありうる。
ところが、薬物療法でこじらせた部分を緩やかに改善すると、本人とゆっくり話ができるようになる。この際、薬物療法的には過剰に抑え過ぎず、本人の不満が出ないレベルのボリュームが良い。その方が良好な治療関係が保てるからである。
上の記事ではストラテラ（アトモキセチン）を処方しているが、コンサータだと失敗する確率がかなり高そうである。普通、あの場面でコンサータから始めることはない。
しかし、セロクエル（クエチアピン）＋デパケンR（バルプロ酸Na）のような柔らかい鎮静系の薬だとかなり良さそうな感覚はある。セロクエル＋デパケンRがアナログ的な薬物治療だとすると、ストラテラはデジタルな薬物治療だと思う。これは、セロクエル＋デパケンRと精神疾患がジグソーパズル的にきっちりとはまっていないイメージを言っている。薬物の作用点の深さの相違でもある。
それでもなお精神療法的には、セロクエル＋バルプロ酸Ｎａで始めたとしても最初は同じような経過になるように思われる。
この2つの手法の相違点として、セロクエル＋バルプロ酸Ｎａは1錠で済まないことも重要だと思う。あまり病識がない人には数多くの錠剤は受け入れられにくい。
いずれにせよ治療はある程度落ち着いてから始まるといった感じである。
チャトラはお持ち帰りできます
このチャトラの生活歴は良く知らないのだが、先日、なんとネコおばさんに普通に抱っこされていた。抱っこされるノラネコはあまりいないと思うよ。
ネコおばさんは、「○○ちゃん家に連れて帰ろうかな」とか言っていて、１週間くらいいなかったので、本当にお持ち帰りされたんだと思う。
その後、なんでかまた戻って来ている。ひょっとしたら、このチャトラ、世話をしにくかったのかもしれない。
この辺りはネコおばさん、ネコおじさんがたくさんいて、たまに集まってカンファレンスも開かれている。
今年、寒い時期、２匹の仔猫が重い風邪をひき死にかねない状態だったので、しばらく家に連れて帰り、体力回復してからまた連れてきたと言う。（ネコおばさんの談話）。
このチャトラは、いつだったか木に登っていたネコと同じ。
他、睨みあいの動画もある。
木登りとかあれだけ真剣に睨みあいするネコが、元飼い猫とは思えないんだけど。
非定型精神病増悪時に生じる褥瘡とそれに類似する疾患
今回は以下の記事の補足である。
この記事では、非定型精神病性の病状が悪い時、褥瘡が生じうると記載している。また、蜂窩織炎についても言及している。以下は抜粋。
非定型精神病の場合、夢幻様状態や亜昏迷～昏迷を呈することがあり、この一連の経過中にあっという間に褥瘡が形成することがある。この原因は良くはわからないが、生体内のステロイドの急峻な変化も関与しているような気がする。非定型病像を呈している時間は、おそらく体が溶けているのであろう。
これはCPKの上昇、ミオグロビン尿の出現なども無関係ではない。これらは、単にその病態のあり様を数値で示していると言える。おそらく非定型病像から悪性症候群までの病像は脳を含め身体も炎症の色彩が大きいように思われる。
躁うつ病でも非定型の色彩がある人は亜昏迷などを呈すると、必ず蜂窩織炎になる人もいる。蜂窩織炎も褥瘡もこの場合は同じようなものだ。つまり非定型病像の時は身体的に何か起こりやすいのである。簡単なものでは悪化時に必ず風邪を引く人もいる。これは身体要因もその非定型の病態に大きく関係していることを示唆している。この「ニワトリと卵」の関係だが、おそらくその比は一様ではなく個人差が大きいような気がしている。
実はこの褥瘡と蜂窩織炎以外の病態が数多くあることに気付いた。これは精神科病院ではなく、リエゾンなどの場面で気付くこともある。
例えば、糖尿病のコントロールが悪い人に活発な幻覚を伴うせん妄が生じ、次第に非ケトン性高浸透圧昏睡に至る場面。この経過中、足に巨大な水疱が生じたのである。これは糖尿病などから生じうるASO系の病態を想定しやすいが、その男性はそうではなかった（血管の検査所見から）。
これはせん妄～昏睡に由来する褥瘡や蜂窩織炎と根源を同じくするように見える。
また、ある婦人は非定型精神病性の亜昏迷を呈し翌日にはＥＣＴを実施するような状況で虫垂炎が発症したのである。これも褥瘡や蜂窩織炎と同じような病態である。
上以外の病態として骨髄炎もある。内科・外科的治療は、精神疾患がないケースとほぼ同じだが、内科外科でこのような病態が生じた際、精神疾患（病態）とは切り離されて、単独で生じたものとみなされていることが多い（ほとんど全て）。
かつて、いくつかの記事では、「非定型精神病の極期では体が溶ける」といった記載をしている。これは医学的な表現ではないが、もう少し医学的に言えば、血管透過性などが亢進し、やがて炎症が生じ、細菌を呼び込むといった流れだと思う。これで、実際にかなり病態の説明がつく。
しかしこれは、まず非定型精神病の増悪が起こり、それから褥瘡や蜂窩織炎が生じると言う記載になっている。
近年、僕はそういう流れではないのでは？と思い始めた。
実は、まず最初に免疫が下がり、それをトリガーに非定型精神病の増悪が生じ、並行して褥瘡や蜂窩織炎が生じると言った理解である。これだともう少し現象に整合性がある。
以下の記事も参考になる。実は、精神疾患は免疫と関係が深いのである。
昔の当直室の悲惨さ
今回は思い出話。
昔の精神科病院はまだ新しい病院が少なかったこともあり、当直室が悲惨なこともけっこうな割合であった。
ある時、当直室で風呂に入ろうしたら、ユニットバスなどがなく、どこで入浴するのかわからなかった。夜勤の看護婦さんに言うと、おそらく患者さんが入るであろう銭湯のような風呂場に案内された。もちろん湯が入っていないのでシャワーである。しかも浴場は滅茶寒いのである。僕は、その病院で風呂に入ることを諦めた。
ある病院ではベッドにダニが生息しており、泊まると必ずあちこちダニに噛まれた。これは友人（女医さん）もそう言っていたので間違いない。彼女は布団に入らず仕方なくソファーで寝ていたらしい。ある日、当直日誌に、
院長先生、今度、バルサンを焚いておいてください。
と彼女が書いており、その後、ダニはいなくなったが、当直室全般のアメニティが酷いので、試練の分、当直料の元を取られる感じではあった。
かなり遠方の病院、80㎞以上離れると、当直室及び食事は途端に良くなった。なぜなら、当直室の環境が酷くて食事も悪いなら、誰も来てくれないからである。
従って、悲惨な当直室はむしろ大学病院のある市内かその周辺に分布していたのである。
これは10年以上前の記事。
精神科病院の処方で驚いた話。
当直室はこのような悲惨パターンもある。