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kyupinのブログへようこそ。
このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります（適応、処方制限など）。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。（○○ kyupin でググる）
新型コロナクラスター中の他科受診
前回、精神科病院の新型コロナクラスターの話をしたが、この機会にスピンオフ的な記事をアップしたい。
新型コロナクラスター環境下では、他科受診の予定があっても院外への受診などできない。このような時、大学病院や総合病院で特殊な薬を処方されている人が困るのである。
大学病院に受診できず、仕方なくその薬を購入している。これらは必要なだけ購入は難しいので、いったん購入すると、使い切れれば良いが、余った薬は最終的に廃棄になる。そのような特殊な薬は他の人には必要ないからである。
受診をずらしても問題ない人は延期で良い。例えば、癌の手術をして数か月に１度再診するなどである。投薬がないのでこれは問題ない。クラスターの期間は1か月弱だったのでこれは対応可能である。
また受診ではないが、外来は閉めているし、タブレット面会も看護スタッフが他の業務で忙しい状況なので対応できない。クラスター期間はタブレット面会もできなくなるのである。
また感染者は解除期間までは入浴をしなかった。感染ゾーンにいる患者さんは潜在的にこれから感染する可能性があるため、他の患者さんと分けなければならず、小さな１人用のお風呂で入浴させていた。これはちょっと考えると簡単に思うかもしれないが、なんらかの精神疾患で入院しているわけで、とても時間と人手がかかる業務である。まして、看護スタッフも新型コロナ解除されたばかりの人が多く、体調がすぐれない状態で対応しなくてはならなかったのである。
食事も同じような理由で、椅子とテーブルを病棟に持ち上がり、感染者のいる病棟内だけで食事をしてもらっていた。このような方法はうまくいき、他の病棟に感染が及ぶことはなかったのである。
精神科病院の新型コロナクラスターの話
精神科病院で新型コロナ感染者が出ると、精神科疾患の特性により病棟内でクラスターになりやすい。
その疾患特性とは感染予防のルールが理解できない、十分に守れないなどが挙げられる。例えばマスクを正しく付けられないとかマスクをすぐに外してしまうなどである。また、精神科病棟内のゾーニングが難しいこともある。４人部屋を感染症だけの患者さんにまとめても、すぐに出てきてしまうなどである。精神科病院での新型コロナ流行時の難しさは以下のTwitterなどにも詳しい。
感染症、感染防御専門のEARLさんのtweet
精神病院のコロナ対策がいかに困難か一度介入に入ってみたら分かりますよ。人員の少なさ、患者の特殊性等、通常の医療機関での感染対策は通用しない世界です。現場を知らない方はずいぶんと気楽ですね https://t.co/WYTGOEwmpF
— EARLのコロナツイート (@EARL_COVID19_tw) June 5, 2022
精神科医のMiiさんのtweet
今夏、当院でもコロナ感染が流行りに流行って、認知症病棟を含めて入院患者100人（ほぼ全員）が感染した。
— Mii (@Drmiidr) October 3, 2022
死亡者はいない。ただ認知症病棟ではコロナ感染後にレベル低下した人はチラホラいる。
また国内感染者が多い時期では、感染者を他の病院やホテル療養に移動させられないため、院内で看護せざるを得ないこともクラスターになりやすい点である。そもそもホテル療養できるレベルの患者さんであれば精神科入院などしていない。実際、デイケアで感染者が出た際はホテル療養となっている。
都道府県単位で精神疾患患者さんの新型コロナ病床は非常に少なく、国内でかなり蔓延した時期では対応できないのが現実である。
今の新型コロナのオミクロン株は以前のデルタ株などに比べ、感染力が強いのが特徴である。従って感染予防をしていたとしても看護職員も容易に感染する。
うちの病院では職員がポツポツと家庭内感染などでコロナ感染者が出ていたが、長い期間、病棟内で感染者が出ることはなかった。しかしある時、1名患者さんの感染者が出た際、院内の感染爆発は止めることなどできなかったのである。
なんと、その病棟の80％の患者さんがオミクロン株に感染したのである。看護職員も感染しなかった人が稀なほどであった。医師も1名以外は全員感染した。僕ももちろん感染したのであった。
精神科病院の新型コロナ感染（オミクロン株）の特徴は、一度に全員レベルで感染するために収束も早いと言ったところだと思う。こうなると感染者が休まざるを得ないので外来看護師などが応援に入ることになる。病棟に入った外来看護師も1名以外は全員感染したほどの驚異的な感染力だった。
外来看護師が応援に入ると言うことは、外来は閉鎖せざるを得ない。しかし外来患者さんの投薬はしないと患者さんが困るので、電話で再診して状況を聴き、処方箋を渡して院外薬局で薬を貰うという流れになる。
精神科患者さんは受診している人ならわかると思うが、急遽、他の病院に新患で受診し投薬を受けることは容易ではない。従ってこのような緊急事態でも投薬はせざるを得ないのである。
僕は4～5部屋の感染部屋に順番に入って診察したところ、翌日に抗原陽性となった。少し早すぎるように思ったが、他で感染する機会がないのでたぶん院内感染だと思う。
しかし、外来患者さんへの電話診察をせざるを得ない状況だったので、院長室にこもり、事務にカルテを持って来て貰い電話で対応した。結局、医師が復帰するまで数日間は新型コロナ感染でも働かざるを得なかったのである。
症状については、僕は扁桃を切除しているのもあるのか発熱がない。扁桃を切除するとかなり発熱が減るもので、このような状況だとそれだけは良かった。しかし鼻水が洪水のように出て、時々咳き込むといった具合だった。他、全身倦怠感と頭痛である。
僕は肺が弱い家系なので感染が肺にまで至り肺炎になることを恐れていた。薬剤師に聴くと、ラゲブリオを服薬できる条件を満たしているらしく服薬することにした。恐ろしい臙脂色のカプセルである。これを朝夕1日8カプセル5日間服薬する。
この1ボトルが1名分である。ようやく明日から休める状況になり、これから寝る時、あまりにも苦しく、翌朝、死んでいるのではないかと思った。たぶん明日から仕事をしなくても良いと言う安心感というか緩んだこともあったと思う。新型コロナ感染症は実際、突然死のように亡くなる人もいるので現実的な話である。その夜、ラゲブリオを4カプセル服用し寝たのである。
翌朝、起きた時、少し前日より良くなっていると思った。倦怠感が少し緩和していたし、起きた直後は鼻汁も減っていたからである。ラゲブリオは自分には有効だったのではないかと思った。
それから数日間は自宅で休養していた。昨年夏頃に嫁さんだけ罹患し、同じマンション内で生活していたのに感染しなかったので、もしかしたら自分はコロナに感染しにくいのでは？と油断していた。嫁さんも僕も4回ワクチンを済ませており、同じような条件だったこともある。
一般に一度、新型コロナに感染すると3か月から6か月は感染しにくいと言われている。特に2か月以内は罹患しない（3か月と言われていたが3か月以内で感染した人がいたらしい）。
今回、罹患しなかった人を調べると確かにそうだった。クラスターが出た病棟で感染しなかった人は数名だったが、そのうち3名は半年以内に感染歴がある人だった。残りの人はワクチンをしていただけの人である。この感染病棟で罹患しなかった人は真にコロナに強い人だと思う。そう思う理由は、長期入院者なのでうっかり感染して気付かなかったと言うパターンがないからである。
病棟内のワクチン接種率は非常に高く、長期入院の人はほとんど5回接種していた。ということはこのレベルの感染爆発では、感染そのものにはあまりワクチンは貢献していない。
しかし、仔細に症状を診ていくと、明らかにワクチンは重症化に有効だったように見える。患者さんはほとんどの人が5回接種を終えているのだが、職員は重い副作用のために1回ないし2回で接種をしなくなった人がいたからである。接種を中止した職員は40度の発熱が数日続くとか、味覚異常や嗅覚異常が残る人が多かった。
また、患者さんに1名死亡者がいたが、ある事情がありワクチンを1回も接種してなかった人であった。
ワクチンは感染予防はそこまで有効ではないが、重症化にはかなり貢献してるように見えたのである。
ある看護師さんは脳出血の副反応で接種を2回で止めていた。職場復帰した時、相当に疲弊しているのは明らかだった。嗅覚異常なども残っていたが、彼女の息子さんは全く接種していないのに普通の風邪くらいの軽さだったと言う。その後、嗅覚異常は次第に軽減しているらしい。
少なくとも職員で5回接種していた人では入院治療が必要とか、酸素が必要な人は1名もいなかった。ホテル療養した人すらいない。
ところが、病棟内には90歳前後の高齢者が普通にいるので、酸素が一時的に必要な人もいた。高齢者はほとんど5回接種しており、彼らがワクチンの意味がないと言うのは無理がある。同じような高齢者でワクチンを一度もしていない人は数日で昏睡状態に至り中核病院に移動もかなわず亡くなってしまったからである。
また高齢者の新型コロナ感染者はいったん治癒しても、食思が落ちたり、嚥下が悪くなったり、臥床していたためにADLが低下するなどの後遺症が残り、容易に発熱しやすくなる。つまり免疫力も低下しているのである。このようなことから、2か月後くらいに亡くなる経過もある。これらは新型コロナ関連死である。
一方、驚くべきこともあった。その高齢者は4回接種しており、COPDの診断があり、それでも酸素を頑として受け入れなかった人である。その患者さんは軽い風邪程度で短い期間で治癒している。
僕は感染初期、ちょっと味が変と言う味覚異常が2日くらいあったが、すぐに普通に戻った。鼻水は凄いが喉はあまり痛くなかった。ガラスの破片を飲むようで水を飲むのも大変と言う話を聴いていたが、そんな風ではなかったのである。僕の場合、熱は出ないが寝汗がずっと20日くらい続いた。そのため多少倦怠感が残ったが、コロナ罹患後のうつはなかった。
ここで注意してほしいが、倦怠感とうつは異なる病態である。また、倦怠感は罹患中と感染治癒後に持続するが、うつは早期には出てこない。おそらく何らかの理由でタイムラグがありそうなのである。
職場復帰して2日くらいちょっと反応が落ちていると思った。要領を得ないみたいな。これは1週間くらい旅行などで職場を離れた直後とは全く異なる感覚である。実際、嫁さんがコロナ罹患した時に濃厚接触のために1週間休み復帰した時もそのような奇妙な感覚はなかった。
新型コロナウィルスは脳になにがしか影響しているのは間違いない。最近、岡山大学の発表ではオミクロン株では睡眠障害が増加しているという調査結果が出ている。
実際、うちの病院の外来看護師さんは新型コロナ罹患以降、不眠になり眠剤を飲まないと眠れないと話していた。
精神科病院では一度に多くの感染者が出るため、速やかに集団免疫の環境になる。つまり感染爆発が凄いがその分、新規患者が出なくなるのも早いのである。
うちの病院ではこのレベルの大クラスターだったが、1か月以内で収束したのであった。
現在行われている新型コロナワクチンは6回目の話がまだ出てきていない。時期的にはもう準備していてもおかしくない時期だが、出てこないということは、そろそろファイザーのワクチンの契約が終わり、インフルエンザのように1年1回のワクチンへの移行を検討しているのではないかと思う。
6回目ワクチンは実施されるかもしれないが、将来的には中国のシノバック製ワクチン（コロナバック）のような不活化ワクチンを国産で生産できるようになると思う。不活化ワクチンはおそらくＲNAワクチンより副反応が少ないと思うからである。
エサを貰って食べているハチワレさん
ネコおばさんからエサを貰って食べているところを撮影。白が多いハチワレさんである。右耳がカットされておりオスネコだと思う。
この周辺のノラネコはいつのエサを貰いすぎていて、途中で食べるのをやめてしまうこともよくある。
ネコにより性格が違う。ネコはツンデレとか言うが、ネコによりかなり差がある印象。このネコはツンデレタイプだと思う。
アモキサン中止の顛末記
今回、令和5年2月からアモキサンは順次自主回収になり処方できなくなる。
今回はアモキサン中止の感想などをアップしたい。
アモキサン自主回収にあたり半年ほど猶予期間が設けられたため、最初頃はあまり処方は変更しなかったが、11月頃から順次、漸減中止していった。アモキサンを処方している患者さんは自分のデータベースによると8人ほどおり、極端に大量を使っている人はいなかった。
アモキサンを処方するからにはそれなりの理由があるため、単剤でアモキサンを処方している人は少ないのではないかと思った。併用だったとしても精神症状が軽快後、処方をスリムにする際にどちらかを減量中止の際にアモキサンが残るケースはある。
実際、8人の処方内容を調べると、5人がアモキサン含め2剤併用であった。3剤併用の人はいなかった。3人がアモキサン単剤処方だったのである。
5人の併用されていた抗うつ剤は全て異なっていた。これは非常に興味深い。
一応、読者の方には知っておいてほしいが、精神科薬物治療の場合、ほとんど同じ症状でも、処方内容が全く異なるということは普通にある。それは忍容性が理由であることもあるし、遺伝子的な相違もあるかもしれないと思う。
〇トリンテリックス10㎎＋アモキサン50㎎
〇トフラニール150㎎＋アモキサン50㎎
〇ルジオミール50㎎＋アモキサン25㎎
〇イフェクサーSR225㎎＋アモキサン200㎎
〇サインバルタ20㎎＋アモキサン25㎎
こんな風である。この中で、トフラニール150㎎と併用があったのは自分でもちょっと驚きだった。
アモキサンは馬力が出るタイプだが、これだけ併用が多いと言うことは、簡単にはうつが改善しない人に使われていると言える。だからこそ妙な組み合わせが多いのであろう。
そもそもアモキサンは第一選択で処方されることがない薬である。僕が古い薬を好んで使うわけではなく、今データベースを調べると（すべてが記載されているわけではない。新しい人は入っていない）
サインバルタ 48人
レクサプロ 38人
トリンテリックス 23人
リフレックス 46人 （ミルタザピン）
パキシル 11人 （パキシルCR、パロキセチン）
ジェイゾロフト 8人 （セルトラリン）
デプロメール 8人 （フルボキサミン）
イフェクサーSR 2人
ルジオミール 4人
レスリン 28人 （トラゾドン）
（アモキサン） 8人
こんな風であった。感覚的には僕はサインバルタ、レクサプロ、トリンテリックスを好んで使い、相対的にジェイゾロフト、パキシル、イフェクサーSRはあまり処方しない。そのような処方の人が紹介されてきたら、そのまま処方を続けるか、経過が良くないなら他の抗うつ剤を試みるよう本人に勧めることが多い。
アモキサンを中止する際、何に変更すると良さそうに思えるかと言えば、サインバルタだと思う。サインバルタはSNRIで抗うつに対し潜在力が高いからである。
実際、アモキサンからサインバルタに変更したことで積極性が出て、生活が好転した人もいる。例えば、食事の片付けがなかなかできず、イライラしていたのが今は片付けまで楽にできるらしい。このような人はサインバルタの方が抗うつ剤として一段階優れている。
また、アモキサンからサインバルタに変更したことで、腰痛や肩こりが改善したという人もいる。これは非常に興味深いと思った。以下は2012年の過去ログである。
上の「旧来の抗うつ剤」の記事では疼痛に対しアモキサンが全く挙がっていない。これほどメジャーな抗うつ剤なのに言及されていないのは、アモキサンは疼痛に対しそこまで効果的ではないのかもしれないと思った。
アモキサンからSSRIに変更しにくいのは、効果の出方や質が違い過ぎるということがある。そもそもアモキサンが処方されている人はSSRIで副作用が出るとか、効果的でなかったために古いアモキサンが処方された人が多い。または、SSRIが発売される以前から服用を続けている人たちである。
このように記載すると、あたかも抗うつ剤は中止できないように見えるかもしれないが、治療する側から見ると、抗うつ剤を時間が経ち、もはや服用していない人がかなりいる印象である。
そのような人は、メイラックスだけとかソラナックスだけなどの抗不安薬1剤か、ベンゾジアゼピン系の眠剤１剤に落ち着いている。ここでなぜベンゾジアゼピン系なのかというと、それ以外の新しいタイプの眠剤は、なにがしかの抗うつ作用が軽微でさえないからだと思う。（例外はロゼレム）。
また、抗うつ剤に持続性の注射剤（エビリファイLAIやゼプリオンなど）がない理由は、抗うつ剤は統合失調症に対する抗精神病薬のように超長期に服用するように考えられていないからと言う話である。
トリンテリックスは、それまでうつでできなかったことが色々できるようになると言う点ではアモキサンに似ている。トリンテリックス的な体が動くようになるという効果である。このような点で、アモキサンからトリンテリックスに変更も悪くないと思う。アモキサンからトリンテリックスに変更の際には、嘔気が出るので注意喚起するか、モサプリドを併用した方が良い。
またアモキサンの方が自律神経系副作用が多いので、例えばトリンテリックス単剤にしたことで動悸がなくなったという人もいた。
また、SSRIを服用したことがない20年来アモキサンを服薬しているような人は、既に寛解状態にあるので普通にレクサプロでも良いと思う。
アモキサンを他の抗うつ剤に変更する場合、どれを選ぶかは主治医の抗うつ剤の好みも影響する（この記事もそう）。
まだ切り替えが完全に終わっていない人もいるが、ほとんどの人は問題なく他剤に移行できている。
尾道市の林芙美子記念館
今回は尾道市の林芙美子記念館を紹介したい。僕のブログで尾道市を紹介するのは2001年に広島で国際神経精神薬理学会が開催された旅行記以来である。今回、家族で尾道旅行した際に立ち寄った時に撮影。
林芙美子記念館は尾道市のレトロな商店街の入り口近くにある。在来線の尾道駅を降り歩いてすぐの場所である。この商店街はとても懐かしさを感じる。それはそのまま昭和の映画撮影に使えるほどだと思う。
林芙美子は諸説あるが、おそらく北九州の門司で出生。幼少時から恵まれない複雑な生活歴であった。この記念館では彼女の生活歴や写真が展示されているが、Wikipediaの記載と少し異なっている部分もある。Wikipediaの方がやや詳細に記載されている。
尾道に転居後の状況が書かれている。林芙美子は早くから文才を認められ、篤志家などの援助により尾道市立高等女学校に進学している。戦前の作家は、赤貧洗うような作家もいないわけではないが、どちらかと言うと家庭に恵まれた人が作家や詩人になっているケースが多い（中原中也や坂口安吾）。進学率が低く教育を受けたくても受けられない人たちが多かったためである。そのようなこともあり、林芙美子のように異端の生い立ちを持つ作家は陰口を叩かれるところがあったのだと思う。
Wikipediaから抜粋。
その生涯は、「文壇に登場したころは『貧乏を売り物にする素人小説家』、その次は『たった半年間のパリ滞在を売り物にする成り上がり小説家』、そして、日中戦争から太平洋戦争にかけては『軍国主義を太鼓と笛で囃し立てた政府お抱え小説家』など、いつも批判の的になってきました。しかし、戦後の六年間はちがいました。それは、戦さに打ちのめされた、わたしたち普通の日本人の悲しみを、ただひたすらに書きつづけた六年間でした」と言われるように波瀾万丈だった。
女学校時代の友人と一緒に撮影されている。
放浪記は彼女の代表作。尾道市は林芙美子という作家の出発点だと思う。彼女は放浪し尾道市に来たことで人生が良い方向に開けた。
林芙美子は東京に出てからも金銭的に恵まれていなかった。また恋愛、失恋も繰り返している。作品がお金になり始めてからは単身であちこち海外に渡っている。
このブログ風に言えば、ある意味、ADHD、双極性障害的な人生だったといえる。（パリに行き飢え死にしそうになるなどの行き当たりばったりな計画）。なお、彼女がADHDとか双極性障害と言っているのはない。
関東大震災時には尾道市に疎開している。
この写真は凄くないか？
大東亜戦争時にもあちこち現地を訪れて従軍記などを書いている。今、ウクライナの激戦地を訪問することを想像すると、いかに向う見ずだったのかがわかる。彼女のような性格ででないとなかなかできないことだと思う。
年表。彼女はかなり作品が多いが、貧しい頃、作品を売り込むことに苦労した経験があり、多くの仕事を断らず受けていたという。彼女が心臓発作で、47歳で亡くなったのは、そういうこと（過労）も関係しているのではないかと思った。
最後に猫の細道から見た尾道市街地。尾道はとても猫が多いところらしい。（写真なし）
