画像診断のあれこれ -3ページ目

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09May
- 浸潤性発育する腎腫瘤の鑑別と頻度
  浸潤性発育する腎腫瘤といえば腎盂癌(尿路上皮癌)、集合管癌、リンパ腫が挙がる。この中では尿路上皮癌が一番多いようには思うが、頻度は大体どれくらいなのだろうか。一応下記の文献によれば、鑑別については・非典型的な腎癌 (淡明細胞型、乳頭状、嫌色素)　　(±肉腫様分化) (±ラブドイド分化)・髄質癌、集合管癌・腎盂癌：尿路上皮癌、扁平上皮癌・転移・リンパ腫、白血病、形質細胞腫などが挙がり、mimickerとして　腎盂腎炎、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、腎梗塞、IgG4関連疾患が挙がるとのことだ。DE Sweet, et al. Infiltrative Renal Malignancies: Imaging Features, Prognostic Implications, and Mimics.Radiographics. 2021 Mar-Apr;41(2):487-508.さて頻度については、下記の論文が一番よさそうだったのだが、有料なのでAbstractしか読めなかった。2008～2017年にかけて画像で発見された浸潤性発育する腎腫瘤265例を後方視的に検討した。最終診断は腎細胞癌 94例 (35 %)、高異型度の尿路上皮癌 70例 (26 %)、リンパ腫 26例 (10 %)、転移 25例 (9 %)。腎細胞癌には高悪性度の組織型49例が含まれる (肉腫様/rhabdoid/集合管癌/髄質癌/分類不能)。Y Wang, et al. The Complete Spectrum of Infiltrative Renal Masses: Clinical Characteristics and Prognostic Implications. Urology. 2019 Aug:130:86-92.お金と興味がある人は本文を読んでみてください…さて、これで終わるのも何だかなので、色々調べたところ、タイのマヒドン大学ラマティボディー病院からの報告があった。Pubmedに載ってなさそうな雑誌だった…2008～2014年にかけて、「浸潤性」や「境界不整」というキーワードを含む腎病変を画像所見から検索し、16歳以上の73名の患者を認めた。最終診断は組織所見やフォローアップ、特異的な治療への反応によりなされた。情報が不完全な患者は除かれた。尿路上皮癌 18例 (24.6%) 感染 17例(23.3%) 転移 15例(20.5%) リンパ腫 11例(15.1%) 組織不明な原発性腎腫瘍 4例(5.5%) 腎細胞癌 2例(2.7%) 感染と転移の混在 2例(2.7%) 血管筋脂肪腫 1例(1.4%) 扁平上皮癌 1例(1.4%) IgG4関連疾患 1例(1.4%) 黄色肉芽腫性腎盂腎炎 1例(1.4%) P Wibulpolprasert, et al. Distinguishing Infiltrative Transitional Cell Carcinoma From Other Infiltrative Lesions of the Kidneys on Multidetector Computed Tomography. Rama Med J [Internet]. 2019 Dec. 31 [cited 2024 May 9];42(4):1-11.ちょっと感染が多すぎる気もするが…あと集合管癌がないが、リンパ腫よりも少ないのだろうか？？腎原発リンパ腫は10万人あたり0.053人らしい。1)腎癌の発生頻度は10万人あたり2.5人程度で、集合管癌は腎悪性腫瘍の0～3%らしい 2)ので、ざっくり計算するとリンパ腫といい勝負かずっと少ないかもしれないぐらいだろうか… (予想)。1) J Chen, et al. Primary renal lymphoma: a population-based study in the United States, 1980–2013.Sci Rep. 2019 Oct 22;9(1):15125.2) C Tang, et al.Incidence, Clinical Characteristics, and Survival of Collecting Duct Carcinoma of the Kidney: A Population-Based Study.Front Oncol. 2021; 11: 727222.
08May
- 直腸とその周辺 (仙骨前領域) の病変の頻度
  直腸周囲腔 (直腸周囲の脂肪織) にできた類表皮嚢胞を2例経験した。鑑別としてTailgut cystも挙がると思うが、まだ経験はない。今回はこのあたりを調べてみたい。まずは例によって、静岡市立清水病院の病理診断科からの大規模な報告を紹介してみる。過去10年間の連続する1438例の直腸の病理標本を検討した。1022例の良性病変と416例の悪性病変があった。良性病変(n=1022) 悪性病変(n=423) 非特異的炎症 460(45%) 原発性直腸癌 367(86.8%) 腺腫 248(24%) 　低分化腺癌　197 潰瘍性大腸炎 98(10%) 　中分化腺癌　129 過形成性ポリープ 54(5%) 　低分化腺癌　10 carcinomainadenoma 40(4%) 　粘液癌　24 直腸潰瘍 37(4%) 　印環細胞癌　6 鋸歯状腺腫 24(2%) 　扁平上皮癌　1 過形成性結節 21(2%) carcinomainadenoma 41(9.7%) Crohn病 9(1%) 神経内分泌腫瘍 7(1.7%) 虚血性腸炎 8(0.8%) 悪性リンパ腫 3(0.7%) 直腸粘膜脱症候群 7(0.6%) GIST 2(0.5%) 若年性ポリープ 6(0.6%) 転移* 3(0.7%) lymphoidhyperplasia 5(0.5%) 脂肪腫 4(0.4%) アメーバ赤痢 2(0.2%) 成熟嚢胞性奇形腫 1(0.1%) * 前立腺癌 1例、原発不明腺癌 2例。T Terada, et al.Histopathologic study of the rectum in 1,438 consecutive rectal specimens in a single Japanese hospital: I. benign lesions.Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(3):349-57.T Terada, et al.Histopathologic study of the rectum in 1,464 consecutive rectal specimens in a single Japanese hospital: II. malignant lesions.Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(3):385-94.これはこれですごいが、もっと直腸周囲腔のことが知りたい…「直腸SMT」みたいなキーワードで検索したが、あまりいい文献が見つからなかった。少しニュアンスが変わるかもしれないが、「Presacral Tumor」とかで検索すると一応ヒットした。中国からの報告のようだ。2009～2019年にかけて仙骨前腫瘤で治療された44例を後方視的に検討した。女性33例と男性11例と女性が多く、年齢の中央値は50歳 (13－87歳) だった。良性が26例(59.1 %)、悪性が18例 (40.9%) だった。先天性 (n=28) 類表皮嚢胞 (epidermoid cyst) 2例類皮嚢胞 (dermoid cyst) 2例 Tailgutcyst 14例奇形腫 4例脊索腫 6例炎症性膿瘍 1例神経性脊索髄膜腫* 1例その他 (n=14) 形質細胞腫 2例粘液腺癌 1例上皮系新生物 1例平滑筋腫瘍 1例仙骨巨細胞腫 1例軟部組織の明細胞肉腫 1例 Retrorectalbenignnodule 1例膿瘍を伴う血管性腫瘤 1例転移 5例 * 脊索腫様髄膜腫のことだろうか？Z Li, et al. Presacral Tumor: Insights From a Decade’s Experience of This Rare and Diverse Disease.Front Oncol. 2021; 11: 639028.この報告ではTailgutcystが多いのか…　他は種々雑多な感じだね。稀な病態の上に鑑別が多すぎて、頻度を知るのは難しそうだ…類表皮嚢胞 (epidermoid cyst)54％、表皮嚢胞 (dermoid cyst) 15％、Tailgutcyst (31％) という報告もあるようだけどね。。竹中雄也ら.再発を繰り返した Tail gut cyst から発生した腺癌の1例.日本大腸肛門病会誌 70:325-329, 2017.
07May
- 十二指腸～小腸病変の頻度
  小腸病変の頻度は、あまり手持ちの本に記載がなく、少し困ることもある。まずは、静岡市立清水病院の病理診断科からの報告を紹介する。過去10年間の連続する1312例の小腸の病理標本を後方視的に検討した。41例の悪性腫瘍があった。腺癌(原発) 22例(1.7%) 転移 * 6例(0.5%) 悪性リンパ腫† 6例(0.5%) 扁平上皮癌(原発) 3例(0.2%) カルチノイド腫瘍 3例(0.2%) GIST 1例(0.08%) * 転移はいずれも腺癌で、原発巣は卵巣 1例、膵臓 1例、胆嚢 1例、肺 1例、大腸 1例。† リンパ腫はびまん性大細胞型B細胞リンパ腫 (DLBCL) 4例、末梢性T細胞リンパ腫 4例。T Terada.Malignant tumors of the small intestine: A histopathologic study of 41 cases among 1,312 consecutive pecimens of small intestine.Int J Clin Exp Pathol. 2012; 5(3): 203–209.小腸腺癌、リンパ腫、NET、GISTは経験がある。やはりこの辺が多いのか。ところで残りの1271例の良性病変が何だったのかも気になる…良性病変の詳細については特に記載されていないようだった。こちらも悪性に限られるが、アメリカからの報告もある。コネチカット州の腫瘍登録データベースを利用し、1980～2000年にかけての小腸腫瘍 (十二指腸を含む) 1260例を分析した。全体 (n=1260) 十二指腸 (n=320) 空腸 (n=193) 回腸 (n=373) カルチノイド 417(33.1%) 200(62.5%) 75(38.9%) 49(13.1%) 腺癌 379(30.1%) 37(11.6%) 24(12.4%) 209(56.0%) リンパ腫 205(16.3%) 22(6.9%) 42(21.8%) 53(14.2%) GIST 89(7.1%) 8(2.5%) 18(9.3%) 30(8.0%) その他* 170(13.5%) 53(16.6%) 34(17.6%) 32(8.6%) * 粘液性、線維性、粘液腫様、脂肪性腫瘤からなる。I Hatzaras, et al.Small-bowel tumors: epidemiologic and clinical characteristics of 1260 cases from the connecticut tumor registry.Arch Surg. 2007 Mar;142(3):229-35.先程の本邦の報告と比べるとNETが多いが、調べるとNETの好発部位には民族間で差があるとのこと。もしかすると影響しているかも…https://www.ncc.go.jp/jp/ncce/clinic/hepatobiliary_oncology/neuroendocrine_tumor/index.html十二指腸については、最初と同じ静岡市立清水病院の病理診断科からの報告がある。こちらは良性病変についても記載されていた。過去10年間の連続する615例の十二指腸の病理標本を検討した。567例の良性病変と48例の悪性病変があった。良性病変(n=567) 悪性病変(n=48) 慢性非特異的炎症 334(60.0%) 腺癌(原発性) 20(42%) 十二指腸潰瘍 101(17.8%) Vater乳頭の腺癌 (原発性) 10(21%) 異所性胃粘膜 81(14.3%) 扁平上皮癌(原発性) 4(8%) 過形成性ポリープ 16(2.8%) カルチノイド腫瘍 4(8%) Brunner腺過形成 14(2.5%) 紡錘細胞癌 1(2%) Brunner腺腺腫 8(1.4%) 悪性リンパ腫 1(2%) リンパ濾胞性ポリープ 5(0.8%) 膵癌や胆管癌からの二次性癌 8(17%) 管状腺腫 4(0.7%) リンパ管腫 2(0.4%) 内分泌細胞微小胞巣 1(0.2%), アミロイドーシス 1(0.2%). T Terada.Pathologic observations of the duodenum in 615 consecutive duodenal specimens: I. benign lesions.Int J Clin Exp Pathol. 2012;5(1):46-51.T Terada.Pathologic observations of the duodenum in 615 consecutive duodenal specimens in a single Japanese hospital: II. malignant lesions.Int J Clin Exp Pathol. 2012; 5(1): 52–57.もちろん病理の報告なので、脂肪腫など画像で診断され手術されないものは、頻度として現れないだろうから注意が必要だ。また、内視鏡で見える病変がCTやMRIで見えないこともよくあるので、画像で偶発発見される病変の頻度とは異なる可能性もある。
- 胃病変の頻度
  胃病変はだいたい生検等で診断がついていることが多いが、たまに何かコメントしないといけないときに少し困ることもある。何か頻度に関する報告はあるのだろうか？静岡市立清水病院の病理診断科からの報告だ。2002～2013年にかけての連続する10000例の胃の標本を検討した。8579例が良性、1421例が悪性だった。良性(n=8579) 悪性(n=1421) ほぼ正常胃 74(0.9%) 胃癌 1342(94.4%) 慢性胃炎 4374(51.0%) GIST 34(2.4%) 良性消化性胃潰瘍 2195(25.6%) MALTリンパ腫 25(1.8%) 過形成性ポリープ 1004(11.7%) 非ホジキンリンパ腫* 19(1.3%) 胃底腺ポリープ 421(4.9%) 転移 (肺小細胞癌) 1(0.1%) 腺腫 487(5.6%) 異所性膵 9(0.1%) 膵上皮化生 8(0.1%) アミロイドーシス 7(0.1%) * 非ホジキンリンパ腫はびまん性大細胞型B細胞リンパ腫 (DLBCL) 17例、末梢性T細胞リンパ腫1例、NK細胞リンパ腫 1例。T Terada. Histopathological study using computer database of 10 000 consecutive gastric specimens: (1) benign conditions.Gastroenterol Rep (Oxf). 2015 Aug; 3(3): 238–242.T Terada.Histopathological study using computer database of 10 000 consecutive gastric specimens: (2) malignant lesions.Gastroenterol Rep (Oxf). 2016 Feb; 4(1): 54–58.10000例はすごい…しかし胃SMTはGIST以外にも平滑筋腫や神経鞘腫もあるはずだが、表に出てきていないということは、除かれているのだろうか？胃SMTについては、韓国のカトリック大学校汝矣島聖母病院からの報告がある。2004～2013年にかけて、連続する137例の胃十二指腸SMT手術例を前向きに収集した。12例は除外され、残りの125例を後方視的に検討した。5 cm以上の腫瘍のほぼ全例がGISTであったが、神経鞘腫も1例あった。(除外されたのは、上皮由来病変であるInflammatory fibroid polyp 6例と過形成ポリープ 1例、開腹手術されたGIST ２例、十二指腸2nd~3rd portionにあったSMT 2例を含む) 全体噴門部底部体部幽門十二指腸球部 GIST 70 (56%) 5 (29.4%) 16 (100%) 29 (50%) 16 (59.3%) 4 (57.1%) 平滑筋腫 18 (14.4%) 10 (58.8%) 0 7 (12.1%) 1 (3.7%) 0 異所性膵 15 (12%) 0 0 11 (19%) 4 (14.8%) 0 神経鞘腫 11 (8.8%) 1 (5.9%) 0 8 (13.8%) 2 (7.4%) 0 カルチノイド 10 (8%) 1 (5.9%) 0 3 (5.2%) 3 (4.3%) 3 (42.9%) グロムス腫瘍 1 (0.8%) 0 0 0 1 (3.7%) 0 DJ Kim, et al.Laparoscopic resection for 125 gastroduodenal submucosal tumors.Ann Surg Treat Res. 2014 Apr; 86(4): 199–205.手術例の報告なので、脂肪腫など手術されない病変は出てきていないことに注意が必要だ。
06May
- 巨大な副腎腫瘤の鑑別
  巨大な副腎腫瘤をみたときは、副腎癌、褐色細胞腫が鑑別に挙がると思うが、巨大な副腎腺腫というのも知られている。それぞれどの程度の頻度なのだろうか？フランスのAix-Marseille UniversityとTimone Hospitalから以下のような報告がある。2002～2011年にかけて750例の副腎腫瘤が紹介され、81例 (11 %) が6 cm超の巨大副腎腫瘍だった。このうち72例が手術され、52例 (64 %) が悪性、29例 (36 %) が良性だった。悪性 (n=52) 副腎癌 23例* (悪性のなかで44 %) 転移 14例(27 %) 褐色細胞腫 (悪性) 11例 * (21 %) 良性 (n=29) 腺腫 9例(良性のなかで31 %) 褐色細胞腫 (良性) 6例(21 %) 嚢胞 6例(21 %) 過誤腫 4例(14 %) 骨髄脂肪腫 3例(10 %) 神経線維腫 1例(3 %) * 本文中に実数値の記載がないが、記載されている割合から逆算した。転移の原発巣は肺癌 8例、腎癌 2例、婦人科癌 1例、悪性黒色腫 2例、悪性神経鞘腫 1例。D Mege, et al. Contemporary Review of Large Adrenal Tumors in a Tertiary Referral Center. Anticancer Res. 2014 May;34(5):2581-8.悪性の合計がn=52とならないが、それはまあそれで。副腎癌や転移、褐色細胞腫が多いが、この報告では腺腫もそこそこあるね。もちろん手術例の報告なので、画像で見る頻度とは異なっているかもしれないけどね。この他にも、以下のような中国の大連医科大学附属第一医院からの報告もある。2009～2018年かけて画像レポートで1160の副腎腫瘤を認め、このうち251例が5cm以上の巨大副腎腫瘤だった。このうち178例が手術された。良性が68.13 %を占め、両側例では悪性が71.88 %と高かった。リンパ腫 (66.67歳) と転移 (63.91歳) の平均年齢は、他の群より高かった。腺腫、褐色細胞腫、副腎皮質癌、転移、神経節細胞腫の5群でCTの特徴を比較すると、腺腫の造影前の吸収値は低く、褐色細胞腫の造影効果は著明だった。巨大副腎腫瘤の診断全例 (n=251) 両側例 (n=32) 副腎嚢胞 49例(19.52 %) ― 褐色細胞腫 47例(18.73 %) 1 (3.13 %) 腺腫 42例(16.73 %) 5 (15.63 %) 骨髄脂肪腫 18例(7.17 %) 2 (6.25 %) 神経節細胞腫 8例(3.19 %) 1 (3.13 %) 神経鞘腫 2例(0.80 %) ― 奇形腫 3例(1.20 %) ― 血管腫 2例(0.80 %) ― 副腎皮質癌 22例(8.76 %) 5 (15.63 %) 小細胞癌 3例(1.20 %) ― リンパ腫 3例(1.20 %) 2 (6.25 %) 悪性黒色腫 1例(0.40 %) ― 転移 43例(17.13 %) 16例 (50.0 %) 特定されず 8例(3.19 %) ― 転移の原発巣の内訳は、肺癌 24例、消化器癌 5例、肝癌 5例、腎癌 5例、前立腺癌 1例、膵癌 1例、腎盂癌 1例、鼻の悪性黒色腫。Z Zhang, et al.Clinical analysis of adrenal lesions larger than 5 cm in diameter (an analysis of 251 cases).World J Surg Oncol. 2019 Dec 16;17(1):220.こちらは良性例の方が多くなっているね。
05May
- 膵嚢胞性病変の診断エラー
  IPMNを疑ったが、EUSでcyst in cystとして描出され、最終的にMCN疑いとされた症例を経験した。その後、手術でMCNと確認された。この他にも、学会等でIPMN、SCN、MCNが互いに間違われたという症例の紹介を目にする。実際どの程度あることなのだろうか？アメリカのマサチューセッツ総合病院から、次のような報告がある。2000～2008年に膵嚢胞性腫瘍疑いで精査された566例を後方視的に検討した。330例が偶発発見例であり、これらの術前診断と最終診断を対比した。136例 (41 %) が早期に手術され、これらの術前診断の正診率は68 %だった。早期に手術された症例の術前診断/術後診断 (n=136) 術前診断術後診断分枝型IPMN　50例 (37 %) 分枝型IPMN　32例、混合型IPMN　10例、SCA　2例、MCN　1例、分類不能な良性膵嚢胞　5例主膵管型IPMN　16例 (12 %) 主膵管型IPMN　15例、MCN　1例 SCA　12例 (9 %) SCA　11例、MCN　1例 MCN　30例 (22 %) MCN　18例、分枝型IPMN　4例、Cystic NET　3例、SPN　2例、SCA　1例、cysticな腺房細胞癌　1例、分類不能な良性膵嚢胞　1例 Cystic NET　8例 (6 %) Cystic NET　4例、SCA　2例、SPN　2例嚢胞型膵管癌　2例 (1 %)、 SPN　4例 (3 %)、その他　3例 (3 %) このうち4例正診　(Table 2と他の結果から、これらの最終診断の内訳はおそらくSCA　2例、SPN　4例、その他　3例) 特定の術前診断の記載なし　11例 (7 %) MCN　4例、SCA　4例、SPN　1例、Cystic NET　1例、リンパ上皮性嚢胞　1例 SCA：漿液性嚢胞腺腫、MCN：粘液性嚢胞腫瘍、SPN：solid pseudopapillary neoplasmC Correa-Gallego, et al. Incidental pancreatic cysts: do we really know what we are watching? Pancreatology. 2010;10(2-3):144-50.正診率68 %…あと「分類不能な良性膵嚢胞」という診断が何と言うか…　リアルだ。上記の続き。179例 (54 %) はサーベイランスとなり、そのうち23例は最終的に手術された。術前診断と最終診断が一致したのは12例 (52 %) だった。最終的に手術された症例の術前診断/術後診断 (n=23) 初期診断手術時の診断　→　最終診断分枝型IPMN　12例分枝型IPMN　→　分枝型IPMN　4例　　　　　　→　主膵管型IPMN 　　　　　　→　混合型IPMN 　　　　　　→　SCA 　　　　　　→　MCN 　　　　　　→　リンパ管腫　　　　　　→　分類不能な良性膵嚢胞　2例 MCN　→　分類不能な良性膵嚢胞 SCA　2例 SCA　→　SCA MCN　→　MCN MCN　2例 MCN　→　分枝型IPMN IPMN　→　SCA リンパ上皮性嚢胞　1例リンパ上皮性嚢胞　→　リンパ上皮性嚢胞仮性嚢胞　1例混合型IPMN　→　混合型IPMN 不明　5例主膵管型IPMN　→　主膵管型IPMN MCN　→　MCN 　　　→　分子型IPMN 不明　→　SCA 　　　→　MCN C Correa-Gallego, et al. Incidental pancreatic cysts: do we really know what we are watching? Pancreatology. 2010;10(2-3):144-50.この他にも、有料でAbstractしか読めなかったが類似の報告があり、術前診断の正診率は78-60.9 %のようだ。R Salvia, et al. Pancreatic resections for cystic neoplasms: From the surgeon's presumption to the pathologist's reality. Surgery. 2012 Sep;152(3 Suppl 1):S135-42.M Del Chiaro, et al. Comparison of preoperative conference-based diagnosis with histology of cystic tumors of the pancreas. Ann Surg Oncol. 2014 May;21(5):1539-44.嚢胞性病変の各組織の頻度はどのようになっているのだろうか？以下のようなアメリカのメモリアル・スローン・ケッタリングがんセンターからの報告がある。1995～2010年にかけて膵嚢胞と診断された1424例が前向きに登録された。患者数は毎年約8 %ずつ増加していた。422例が初診から6ヶ月以内に手術され、上皮内癌を含む悪性が94例 (23 %)、悪性化するリスクがある病変が169例 (52 %) だった。最初に手術されず、 6ヶ月以上画像フォローされた719例のうち、47例 (6.5 %) が後に手術された。そのうち12例 (25 %) が悪性だった。初診から6ヶ月以内に手術 (n=422) フォロー後に手術(n=47) 1995～2005年(n=199) 2005～2010年 (n=223) 合計 IPMN (非浸潤性) 33 (17 %) 81 (36 %) 114 (27 %) 21 (45 %) 腺癌 25 (13 %) 35 (16 %) 60 (14 %) 8 (17 %) 漿液性嚢胞腺腫 68 (34 %) 30 (13 %) 98 (23 %) 5 (11 %) 粘液性嚢胞腺腫 25 (13 %) 20 (9 %) 45 (11 %) 3 (6 %) 内分泌腫瘍 10 (5 %) 16 (8 %) 27 (7 %) 4 (8 %) 仮性嚢胞 16 (8 %) 2 (1 %) 18 (4 %) 2 (4 %) Solid pseudopapillary tumor (SPT) 4 (2 %) 4 (2 %) 8 (2 %) ― 単純嚢胞 10 (5 %) 18 (8 %) 28 (7 %) ― その他 7 (3 %) 12 (5 %) 19 (4 %) 2 (4 %) S Gaujoux, et al. Cystic Lesions of the Pancreas: Changes in the Presentation and Management of 1,424 Patients at a Single Institution over a 15-year Time Period. J Am Coll Surg. 2011 Apr;212(4):590-600; discussion 600-3.もちろん手術例の報告なので、画像でみつかる頻度とは異なっているかもしれないが…IPMNが目立って増加している感じかな～おまけ以前から疑問に思っていたが、高齢者に偶発的に少数の膵嚢胞を発見することが日常的によくある。主膵管との連続性がはっきりしなくとも「IPMN疑い」と書かれることも少なくないように思うが、実際に病理をとって調べたらどうなるのだろうか…？opeされないし、剖検でないと分からなさそうなので、その方面で調べてみた。有料で読めないが、以下のような報告があった。連続する300例の剖検のうち、73例 (24.3 %) に186の嚢胞性病変を認めた。年齢とともに嚢胞性病変の有病率は増加した。嚢胞性病変の上皮の異型を組織学的に5群に分類すると、正常が47.5 %、異型のない乳頭状過形成が32.8 %、異型のある過形成が16.4 %、carcinoma in situが3.4 %、浸潤癌が0 %だった。嚢胞性病変に隣接する拡張した分枝膵管の上皮は、嚢胞性病変自体の上皮と類似した異型の程度を示した。主膵管の上皮の異型は2例を除き、軽度であった。また2300例の高齢者の剖検のうち7例で小さな膵管癌を認め、そのうち2例で小さな癌性の嚢胞病変を認めた。小さな嚢胞性病変は悪性のpotentialがありそうだが、さらなる研究が必要だ。W Kimura, et al. Analysis of small cystic lesions of the pancreas. Int J Pancreatol. 1995 Dec;18(3):197-206.結局これらの膵嚢胞はIPMNなのだろうか？隣接する分枝膵管の～　のくだりなどはIPMNを想起させる感じだが…あるいは「分類不能な良性膵嚢胞」みたいなのも結構含まれているのだろうか？？この文献は膵嚢胞の剖検報告として、よく引用されているようだ。発表時期的に、まだIPMNとMCNの異同が議論され、混沌としていた時期のものかもしれない。https://publish.m-review.co.jp/files/tachiyomi_J0001_3501_0009-0012.pdf著者の木村先生は後年「3mmの膵嚢胞で浸潤を始めているものや、8mmの膵管拡張にin situ carcinomaが存在し，浸潤していないものもありました。後者は今考えるとIPMN の“芽”のようなものだったのかもしれません」と口演で語られている。木村理.膵臓病学の真髄へ.膵臓 28：1-10, 2013.他にも近年の剖検例の報告もあり、やはり異型の有無が論じられているようだが、IPMNかどうかはAbstractからは伺えなかった (有料で中身読んでない)。Y Matsuda, et al. Association between pancreatic cystic lesions and high-grade intraepithelial neoplasia and aging: An autopsy study. Pancreas. 2019 Sep;48(8):1079-1085.なおIPMNの規約での定義は「粘液を入れた肉眼的な膵管拡張を特徴とする膵管上皮性腫瘍で，拡張膵管内面に種々の乳頭状構造および異型を呈する腫瘍性上皮の増生を見る」らしい。真口宏介ら.膵臓 33：101～110, 2018.肉眼形態も重要とすると、小さな個々の嚢胞がIPMNかどうかは意外と病理学的にも難しいところもあったりするものなのだろうか？？　機会があれば病理の先生にご質問してみたいものだが…
30Apr
- 精巣腫瘍の鑑別と頻度
  広島県腫瘍登録報告書に基づく、1973～2007年にかけての精巣腫瘍の腫瘍組織型割合を記す。組織型別登録数 (n=910)悪性腫瘍852例 (93.6 %)、良性腫瘍51例 (5.6 %)、性状不詳7例 (0.7 %) だった。 ●セミノーマ 493(54.2%) ●混合性胚細胞腫瘍 88(9.7%) ●奇形腫 82(9.0%) ●悪性リンパ腫 73(8.0%) ●胎児性癌 68(7.5%) ◯ 奇形腫1) 37(4.1%) ●卵黄嚢腫瘍 32(3.5%) ●絨毛癌 10(1.1%) ◯平滑筋腫 6(0.7%) ●肉腫 5(0.5%) ◯ ライディッヒ細胞腫2) 5(0.5%) ◯ セルトリ細胞腫3) 4(0.4%) ◯腺腫様腫瘍 4(0.4%) ●新生物 1(0.1%) ◯血管腫 1(0.1%) ◯リンパ管腫,NOS 1(0.1%) ◯：良性または性状不詳、●：悪性1) 1例が性状不詳、2) 2例が性状不詳、3) 4例とも性状不詳広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2007年の精巣腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.36), p28–49.より引用精巣腫瘍の年齢階級別登録数年齢階級別登録数 (悪性) 年齢階級別登録数 (良性) 広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2007年の精巣腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.36), p28–49.より改変引用良性腫瘍51例のうち、停留精巣は3例 (5.9％)、下降精巣は1例 (2.0％) だった。悪性腫瘍852例のうち、停留精巣は25例 (2.9％)、下降精巣10例 (1.2％) だった。広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2007年の精巣腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.36), p28–49.意外と停留精巣少ないね…調べると日本泌尿器科学会が行った精巣腫瘍登録の結果もあった。こちらは悪性のみに限られてるが、引用しておく。日本泌尿器科学会が行った精巣腫瘍登録の結果。2005年と2008年に新規に診断された、リンパ腫を除く1157例の精巣癌が登録された。このうち、いわゆる胚細胞腫瘍でない18例 (Primitive neuroectodermal tumor (PNET)、悪性中皮腫、腺腫様腫瘍、横紋筋肉腫、平滑筋腫/平滑筋肉腫、カルチノイド、性索間質性腫瘍、精巣網腺癌、類皮嚢腫) や性腺外胚細胞腫瘍の18例を除いた、1121例が分析された。組織 (n=1107) セミノーマ 702(63.4%) 非セミノーマ胎児性癌 47(4.2%) 　(n=415, 37.5%) 奇形腫 23(2.1%) 卵黄嚢腫瘍 15(1.4%) 絨毛癌 9(0.8%) 純型の他の組織型 2(0.2%) 混合型 309(27.9%) T Miki, et al. Clinical characteristics and oncological outcomes of testicular cancer patients registered in 2005 and 2008: The first large-scale study from the Cancer Registration Committee of the Japanese Urological Association. Int J Urol. 2014 Aug;21(8):S1-6.
29Apr
- 唾液腺腫瘍の組織型別頻度 (2)
  広島県腫瘍登録報告書から、1973～2011年にかけての小唾液腺腫瘍の部位ごと (口唇、頬、口蓋、舌、口腔底、臼後部) の腫瘍組織型割合を引用する。耳下腺、顎下腺、舌下腺の腫瘍組織型割合については、前回に記載。小唾液腺 (口唇) の組織型別登録数 (n=97) 男性(n=40) 　良性：30(75.0%) 　悪性：10(25.0%) 女性(n=57) 　良性：37(64.9%) 　悪性：20(35.1%) ◯多形腺腫 28(70.0%) ◯多形腺腫 35(61.4%) ●腺様嚢胞癌 3(7.5%) ●粘表皮癌 8(14.0%) ●癌,NOS 2(5.0%) ●腺様嚢胞癌 5(8.8%) ●腺癌,NOS 2(5.0%) ●腺癌,NOS 3(5.3%) ●粘表皮癌 2(5.0%) ●脂腺癌 1(1.8%) ●腺房細胞癌 1(2.5%) ●多型低悪性度腺癌 1(1.8%) ◯嚢胞腺腫 1(2.5%) ●腺房細胞癌 1(1.8%) ◯導管内乳頭腫 1(2.5%) ●マントル細胞リンパ腫 1(1.8%) ◯ワルチン腫瘍 1(1.8%) ◯筋上皮腫 1(1.8%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用小唾液腺 (頬) の組織型別登録数 (n=87) 男性(n=22) 　良性：11(50.0%) 　悪性：11(50.0%) 女性(n=65) 　良性：31(47.7%) 　悪性：34(52.3%) ◯多形腺腫 9(40.9%) ◯多形腺腫 27(41.5%) ●粘表皮癌 7(31.8%) ●腺様嚢胞癌 11(16.9%) ●腺様嚢胞癌 2(9.1%) ●粘表皮癌 7(10.8%) ●オンコサイト癌 1(4.5%) ●腺房細胞癌 6(9.2%) ●粘液腺癌 1(4.5%) ●腺癌,NOS 2(3.1%) ◯細管状腺腫 1(4.5%) ●多形腺腫由来癌 2(3.1%) ◯ワルチン腫瘍 1(4.5%) ●筋上皮癌 2(3.1%) ●辺縁帯B細胞リンパ腫,NOS 2(3.1%) ◯ワルチン腫瘍 2(3.1%) ●明細胞癌,NOS 1(1.5%) ●腺扁平上皮癌 1(1.5%) ◯明細胞腺腫 1(1.5%) ◯嚢胞腺腫 1(1.5%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用小唾液腺 (口蓋) の組織型別登録数 (n=369) 男性(n=152) 　良性：98(64.5%) 　悪性：54(35.5%) 女性(n=217) 　良性：146(67.3%) 　悪性：71(32.7%) ◯多形腺腫 93(61.2%) ◯多形腺腫 136(62.7%) ●腺様嚢胞癌 22(14.5%) ●腺様嚢胞癌 24(11.1%) ●粘表皮癌 10(6.6%) ●粘表皮癌 23(10.6%) ●腺癌,NOS 9(5.9%) ●腺癌,NOS 8(3.7%) ●筋上皮癌 5(3.3%) ●多形腺腫由来癌 6(2.8%) ◯筋上皮腫 5(3.3%) ◯筋上皮腫 6(2.8%) ●癌,NOS 2(1.3%) ●筋上皮癌 3(1.4%) ●多形腺腫由来癌 2(1.3%) ●腺房細胞癌 2(0.9%) ●大細胞癌,NOS 1(0.7%) ◯基底細胞腺腫 2(0.9%) ●脂腺癌 1(0.7%) ●癌,NOS 1(0.5%) ●多型低悪性度腺癌 1(0.7%) ●基底細胞腺癌 1(0.5%) ●腺房細胞癌 1(0.7%) ●多型低悪性度腺癌 1(0.5%) ●上皮筋上皮癌 1(0.5%) ●辺縁帯B細胞リンパ腫,NOS 1(0.5%) ◯上皮性腫瘍,良性 1(0.5%) ◯腺腫,NOS 1(0.5%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用小唾液腺 (舌) の組織型別登録数 (n=45) 男性(n=20) 　良性：4(20.0%) 　悪性：16(80.0%) 女性(n=25) 　良性：3(12.0%) 　悪性：22(88.0%) ●粘表皮癌 6(30.0%) ●腺様嚢胞癌 12(48.0%) ●腺様嚢胞癌 4(20.0%) ●粘表皮癌 7(28.0%) ●腺癌,NOS 3(15.0%) ◯多形腺腫 2(8.0%) ◯多形腺腫 2(10.0%) ●明細胞癌,NOS 1(4.0%) ●扁平上皮癌,NOS 1(5.0%) ●嚢胞腺癌 1(4.0%) ●粘液腺癌 1(5.0%) ●腺扁平上皮癌 1(4.0%) ●腺扁平上皮癌 1(5.0%) ◯細管状腺腫 1(4.0%) ◯基底細胞腺腫 1(5.0%) ◯筋上皮腫 1(5.0%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用小唾液腺 (口腔底) の組織型別登録数 (n=67) 男性(n=36) 　良性：2(5.6%) 　悪性：34(94.4%) 女性(n=31) 　良性：6(19.4%) 　悪性：25(80.6%) ●腺様嚢胞癌 14(38.9%) ●腺様嚢胞癌 12(38.7%) ●粘表皮癌 13(36.1%) ●粘表皮癌 7(22.6%) ●腺癌,NOS 3(8.3%) ◯多形腺腫 4(12.9%) ◯多形腺腫 2(5.6%) ●腺癌,NOS 1(3.2%) ●癌,NOS 1(2.8%) ●基底細胞腺癌 1(3.2%) ●腺扁平上皮癌 1(2.8%) ●明細胞癌,NOS 1(3.2%) ●多形腺腫由来癌 1(2.8%) ●腺扁平上皮癌 1(3.2%) ●辺縁帯B細胞リンパ腫,NOS 1(2.8%) ●筋上皮癌 1(3.2%) ●辺縁帯B細胞リンパ腫,NOS 1(3.2%) ◯腺腫,NOS 1(3.2%) ◯嚢胞腺腫 1(3.2%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用小唾液腺 (臼後部) の組織型別登録数 (n=26) 男性(n=15) 　良性：2(13.3%) 　悪性：13(86.7%) 女性(n=11) 　良性：2(18.2%) 　悪性：9(81.8%) ●粘表皮癌 5(33.3%) ●粘表皮癌 6(54.5%) ●大細胞癌,NOS 2(13.3%) ●癌,NOS 1(9.1%) ●腺癌,NOS 2(13.3%) ●腺癌,NOS 1(9.1%) ●腺様嚢胞癌 2(13.3%) ●腺房細胞癌 1(9.1%) ●癌,NOS 1(6.7%) ◯多形腺腫 1(9.1%) ●嚢胞腺癌 1(6.7%) ◯嚢胞腺腫 1(9.1%) ◯嚢胞腺腫 1(6.7%) ◯多形腺腫 1(6.7%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用同じ小唾液腺腫瘍でも、意外と部位により悪性率や組織型に違いが見られ、興味深いね。女性の良性小唾液腺腫瘍の登録数はp29に225例と記載されているが、最後の方のデータを元に集計すると223例だった。詳細に読むと、臼後部の2例の記載が抜けているようだった。ただp48から多形腺腫と嚢胞腺腫 (各1例) のようだったので、それらを含めて記載した。上記リストは小唾液腺腫瘍に限定されている。実際には口腔がんの90 ％以上を扁平上皮癌が占め、その他を小唾液腺由来腫瘍や肉腫、リンパ腫、転移性癌が占めている。口腔領域の腫瘍を見た際は、小唾液腺腫瘍以外の可能性ももちろん考慮する必要がある。口腔癌診療ガイドライン
- 唾液腺腫瘍の組織型別頻度 (1)
  唾液腺腫瘍の組織型割合を考えるうえで大変参考になる文献として、広島県腫瘍登録報告書がある。無料で読める。この文献から1973～2011年にかけての耳下腺、顎下腺、舌下腺、小唾液腺腫瘍の性別ごとの腫瘍組織型割合を引用する (読みやすくなるよう形式を整えたりはした)。耳下腺腫瘍の組織型別登録数 (n=3448) 男性(n=1853) 　良性：1579 (85,2 %) 　悪性：274 (14.8 %) 女性(n=1595) 　良性：1372 (86.0 %) 　悪性：223 (14.0 %) ◯ワルチン腫瘍 838(45.2%) ◯多形腺腫 1109(69.5%) ◯多形腺腫 673(36.3%) ◯ワルチン腫瘍 142(8.9%) ●粘表皮癌 63(3.4%) ◯基底細胞腺腫 84(5.3%) ●腺癌,NOS 55(3.0%) ●粘表皮癌 56(3.5%) ●多形腺腫由来癌 39(2.1%) ●腺様嚢胞癌 49(3.1%) ◯基底細胞腺腫 39(2.1%) ●悪性リンパ腫 27(1.7%) ●腺房細胞癌 28(1.5%) ●腺房細胞癌 26(1.6%) ●腺様嚢胞癌 27(1.5%) ●多形腺腫由来癌 23(1.4%) ●悪性リンパ腫 15(0.8%) ●腺癌,NOS 19(1.2%) ●扁平上皮癌,NOS 13(0.7%) ◯腺腫,NOS 15(0.9%) ◯腺腫,NOS 11(0.6%) ◯筋上皮腫 10(0.6%) ◯筋上皮腫 8(0.4%) ◯嚢胞腺腫 7(0.4%) ●癌,NOS 7(0.4%) ●癌,NOS 5(0.3%) ●基底細胞腺癌 5(0.3%) ●上皮筋上皮癌 5(0.3%) ●オンコサイト癌 4(0.2%) ●基底細胞腺癌 3(0.2%) ●上皮筋上皮癌 4(0.2%) ◯海綿状血管腫 3(0.2%) ●筋上皮癌 4(0.2%) ●大細胞癌,NOS 2(0.1%) ◯脂肪腫,NOS 4(0.2%) ●扁平上皮癌,NOS 2(0.1%) ●嚢胞腺癌 3(0.2%) ●筋上皮癌 2(0.1%) ●大細胞癌,NOS 2(0.1%) ●悪性新生物 1(0.1%) ◯リンパ管腫,NOS 2(0.1%) ●嚢胞腺癌 1(0.1%) ●悪性新生物 1(0.1%) ●多型低悪性度腺癌 1(0.1%) ●大細胞神経内分泌癌 1(0.1%) ●脂肪肉腫,NOS 1(0.1%) ●小細胞癌,NOS 1(0.1%) ◯脂肪腫,NOS 1(0.1%) ●リンパ上皮癌 1(0.1%) ◯リンパ管腫,NOS 1(0.1%) ●脂腺癌 1(0.1%) ◯脂腺腺腫 1(0.1%) ◯扁平上皮腺上皮性混合型乳頭腫 1(0.1%) ◯類皮嚢胞 1(0.1%) ◯海綿状血管腫 1(0.1%) ◯：良性、●：悪性このうち悪性リンパ腫の組織型別登録数 (n=42) 男性(n=15) 女性(n=27) 辺縁帯B細胞リンパ腫,NOS 5(33.3%) 非ホジキンリンパ腫,NOS 9(33.3%) 非ホジキンリンパ腫,NOS 3(20.0%) 辺縁帯B細胞リンパ腫,NOS 9(33.3%) 濾胞性リンパ腫,NOS 3(20.0%) びまん性大細胞型B細胞リンパ腫,NOS 6(22.2%) びまん性大細胞型B細胞リンパ腫,NOS 2(13.3%) 濾胞性リンパ腫,NOS 2(7.4%) マントル細胞リンパ腫 1(6.7%) バーキットリンパ腫,NOS 1(3.7%) NK/T細胞リンパ腫,鼻型 1(6.7%) 広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用顎下腺腫瘍の組織型別登録数 (n=803) 男性(n=339) 　良性：249 (73.5 %) 　悪性：90 (26.5 %) 女性(n=464) 　良性：377 (81.3 %) 　悪性：87 (17.5 %) ◯多形腺腫 195(57.5%) ◯多形腺腫 356(76.7%) ◯ワルチン腫瘍 46(13.6%) ●腺様嚢胞癌 35(7.5%) ●腺様嚢胞癌 20(5.9%) ●粘表皮癌 11(2.4%) ●粘表皮癌 16(4.7%) ◯ワルチン腫瘍 11(2.4%) ●腺癌,NOS 15(4.4%) ●多形腺腫由来癌 9(1.9%) ●多形腺腫由来癌 11(3.2%) ●悪性リンパ腫 9(1.9%) ●癌,NOS 7(2.1%) ●腺癌,NOS 8(1.7%) ●扁平上皮癌,NOS 7(2.1%) ●癌,NOS 3(0.6%) ●悪性リンパ腫 6(1.8%) ●腺房細胞癌 3(0.6%) ●粘液腺癌 2(0.6%) ●筋上皮癌 3(0.6%) ◯腺腫,NOS 2(0.6%) ◯腺腫,NOS 3(0.6%) ◯基底細胞腺腫 2(0.6%) ●大細胞癌,NOS 2(0.4%) ◯筋上皮腫 2(0.6%) ●扁平上皮癌,NOS 2(0.4%) ●悪性新生物 1(0.3%) ◯基底細胞腺腫 2(0.4%) ●オンコサイト癌 1(0.3%) ◯筋上皮腫 2(0.4%) ●嚢胞腺癌 1(0.3%) ●基底細胞腺癌 1(0.2%) ●腺房細胞癌 1(0.3%) ●多型低悪性度腺癌 1(0.2%) ●筋上皮癌 1(0.3%) ◯血管腫,NOS 1(0.2%) ●悪性組織球症 1(0.3%) ◯静脈性血管腫 1(0.2%) ◯血管腫,NOS 1(0.3%) ◯リンパ管腫,NOS 1(0.2%) ◯リンパ管腫,NOS 1(0.3%) ◯：良性、●：悪性このうち悪性リンパ腫の組織型別登録数 (n=15) 男性(n=6) 女性(n=9) バーキットリンパ腫,NOS 2(33.3%) 非ホジキンリンパ腫,NOS 4(44.4%) 辺縁帯B細胞リンパ腫,NOS 2(33.3%) びまん性大細胞型B細胞リンパ腫,NOS 2(22.2%) 非ホジキンリンパ腫,NOS 1(16.7%) 濾胞性リンパ腫,NOS 2(22.2%) 濾胞性リンパ腫,NOS 1(16.7%) 成人T細胞白血病リンパ腫(HTLV-1陽性) 1(11.1%) 広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用舌下腺腫瘍の組織型別登録数 (n=50) 男性(n=19) 　良性：6(31.6%) 　悪性：13(68.4%) 女性(n=31) 　良性：20(64.5%) 　悪性：11(35.5%) ●腺様嚢胞癌 7(36.8%) ◯多形腺腫 16(51.6%) ●多形腺腫由来癌 4(21.1%) ●腺様嚢胞癌 7(22.6%) ◯多形腺腫 4(21.1%) ◯ワルチン腫瘍 3(9.7%) ◯嚢胞腺腫 2(10.5%) ●腺癌,NOS 2(6.5%) ●粘表皮癌 1(5.3%) ●粘表皮癌 1(3.2%) ●癌肉腫,NOS 1(5.3%) ●MarginalzoneB-celllymphoma,NOS 1(3.2%) ◯腺腫,NOS 1(3.2%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用小唾液腺腫瘍の組織型別登録数 (n=707) 男性(n=295) 　良性：152(51.5%) 　悪性：143(48.5%) 女性(n=414) 　良性：225(54.3%) 　悪性：189(45.7%) ◯多形腺腫 139(47.1%) ◯多形腺腫 205(49.5%) ●腺様嚢胞癌 48(16.3%) ●腺様嚢胞癌 67(16.2%) ●粘表皮癌 45(15.3%) ●粘表皮癌 62(15.0%) ●腺癌,NOS 21(7.1%) ●腺癌,NOS 15(3.6%) ●癌,NOS 6(2.0%) ●腺房細胞癌 10(2.4%) ◯筋上皮腫 6(2.0%) ●多形腺腫由来癌 8(1.9%) ●筋上皮癌 5(1.7%) ◯筋上皮腫 7(1.7%) ●多形腺腫由来癌 3(1.0%) ●筋上皮癌 6(1.4%) ●大細胞癌,NOS 3(1.0%) ●MarginalzoneB-celllymphoma,NOS 4(1.0%) ●腺扁平上皮癌 2(0.7%) ●癌,NOS 3(0.7%) ●腺房細胞癌 2(0.7%) ●明細胞癌,NOS 3(0.7%) ●粘液腺癌 2(0.7%) ◯ワルチン腫瘍 3(0.7%) ◯嚢胞腺腫 2(0.7%) ◯嚢胞腺腫 3(0.7%) ◯ワルチン腫瘍 2(0.7%) ●基底細胞腺癌 2(0.5%) ●嚢胞腺癌 1(0.3%) ●腺扁平上皮癌 2(0.5%) ●扁平上皮癌,NOS 1(0.3%) ●多型低悪性度腺癌 2(0.5%) ●オンコサイト癌 1(0.3%) ◯腺腫,NOS 2(0.5%) ●多型低悪性度腺癌 1(0.3%) ◯基底細胞腺腫 2(0.5%) ●MarginalzoneB-celllymphoma,NOS 1(0.3%) ●脂腺癌 1(0.2%) ●脂腺癌 1(0.3%) ●嚢胞腺癌 1(0.2%) ◯基底細胞腺腫 1(0.3%) ●腺扁平上皮癌 1(0.2%) ◯細管状腺腫 1(0.3%) ●上皮筋上皮癌 1(0.2%) ◯導管内乳頭腫 1(0.3%) ●Mantlecelllymphoma 1(0.2%) ◯細管状腺腫 1(0.2%) ◯明細胞腺腫 1(0.2%) ◯上皮性腫瘍,良性 1(0.2%) ◯：良性、●：悪性広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から引用小唾液腺については、さらに口唇、頬、口蓋、舌、口腔底、臼後部にわけて記載されていた。こちらも紹介しようと思うが、長くなるので別のページへ。なお上記の小唾液腺については、「小唾液腺 (口腔、NOS)」も含めて記載している。女性の良性小唾液腺腫瘍の登録数はp29に225例と記載されているが、最後の方のデータを元に集計すると223例だった。詳細に読むと、臼後部の2例の記載が抜けているようだった。ただp48から多形腺腫と嚢胞腺腫 (各1例) のようだったので、それらを含めて記載した。最後に年齢別の登録数を示す。大唾液腺腫瘍の年齢階級別登録数良性(男性) 良性 (女性) 悪性 (男性) 悪性 (女性) 広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から改変引用小唾液腺腫瘍の年齢階級別登録数良性(男性) 良性 (女性) 悪性 (男性) 悪性 (女性) 広島県腫瘍登録委員会. グラフで見る1973～2011年の唾液腺腫瘍. 広島県腫瘍登録報告書 (No.40), p29–90.　から改変引用多形腺腫は割と若年でもみられることが分かるね。
28Apr
- 腎癌のmimickerとその頻度
  充実性腎腫瘤は腎癌のことが多いが、3回ほどオンコサイトーマにやられたことがある。いずれも多血性で淡明細胞型腎細胞癌と区別がつかなかった。腎癌のmimickerとしてはfat poor AMLも有名だが、実際の頻度はどうなのだろう？まず本邦の研究だが、無料ではなく、Abstractしか読めなかった。1993～2007年にかけて腎細胞癌が疑われて腎部分切除術が行われた、連続する176例の日本人患者を検討した。病変の平均サイズは2.3cm (0.3～5.8cm) だった。良性は19例 (11 %) にみられた。血管筋脂肪腫 10(5.7 %) オンコサイトーマ 5(2.8%) complicatedcyst 2(1.1%) Solitaryfibroustumor 1(0.6%) 腎瘢痕 1(0.6%) 血管筋脂肪腫10例のうち、8例は女性だった。良性11 %というのは西欧諸国の既報における20～30 %より低いが、これは日本人でオンコサイトーマの発生率が低いからかもしれない。女性は男性に比べ血管筋脂肪腫の発生率が高いので、良性病変の可能性も男性より5倍高い。Y Fujii, et al. Incidence of benign pathologic lesions at partial nephrectomy for presumed RCC renal masses: Japanese dual-center experience with 176 consecutive patients.Urology. 2008 Sep;72(3):598-602.国や地域、性別によって異なるのか…たしかにfat poor AMLは若年女性に多いと教科書に書いてある。アメリカのデータベースを用いて腎部分切除された18060例を検討した研究では、2007～2014年にかけて、毎年3割ぐらい恒常的に良性がでているらしい。JH Kim, et al.Association of Prevalence of Benign Pathologic Findings After Partial Nephrectomy With Preoperative Imaging Patterns in the United States From 2007 to 2014.JAMA Surg. 2019 Mar 1;154(3):225-231.ただし、これは後述のメタアナリシスの文献中でもかなり高めの方のようだ。さすがに日本ではそこまで良性の比率は高くない気がする…さて、次にフランスのフォッシュ病院の報告を紹介しよう。充実性腎腫瘤に対する119回の生検の結果、79例は悪性(58.8%)、24例は良性(20.1%)、25例は診断つかず(21.0%)だった。生検対象は4cm以下あるいは論文に記載の悪性の診断基準を満たさないequivocalな腎腫瘤。なお、術前の生検なしに腎摘出術が行われた323例の充実性腎腫瘤(平均サイズ：68.3mm)のうち、26例(8%)は良性と診断された。悪性(n=70) 淡明細胞型腎細胞癌 41例嫌色素性腎細胞癌 4例乳頭状腎細胞癌 12例腎盂癌 4例転移 8例リンパ腫 1例良性(n=24) オンコサイトーマ 15例血管筋脂肪腫 4例膿瘍/黄色肉芽腫性腎盂腎炎 5例診断つかず(n=25) 正常腎実質 12例壊死組織 1例線維化を伴う炎症組織 12例 TLebret,atal.Percutaneouscorebiopsyforrenalmasses:indications,accuracyandresults.JUrol.2007Oct;178(4Pt1):1184-8;discussion1188.オンコサイトーマの方がAMLより多いが、先の論文の記載からは本邦の傾向とは異なるのかもね。黄色肉芽腫性腎盂腎炎は嚢胞性腎癌と鑑別困難な例を経験したことがあるので、個人的には馴染みがある。。手術例の研究もだが、生検例の研究もセレクション・バイアスがかかっているかもしれない。あと、色々探していたらメタアナリシスを見つけた。腎部分切除術後に良性の病理が出る割合を調べるため、メタアナリシスを行った。79の観察研究 (36528例) と65の比較研究 (17136例) の合わせて144研究が対象となった。良性の病理が出た割合は19.2 % (17.8－20.6) だった。良性病変3447例の内訳を示す。血管筋脂肪腫 1041(30.2%) Hybridoncocytictumor 2(0.06%) オンコサイトーマ 1534 (44.5%) 血管腫 2(0.06%) 嚢胞 379(11.0%) レニン産生腎腫瘍 1(0.03%) 後腎性腺腫 21(0.61%) 線維化 2(0.06%) 平滑筋腫 15(0.44%) 結石 1(0.03%) 種々雑多なもの 12(0.35%) 神経鞘腫 1(0.03%) 炎症性偽腫瘍 10(0.29%) 過誤腫 1(0.03%) 黄色肉芽腫性 5(0.15%) Solitaryfibroustumor 1(0.03%) 瘢痕あるいは正常組織 4(0.12%) 悪性黒色腫の転移 1(0.03%) 感染性病変 3(0.09%) その他 411(11.92%) JH Kim, et al. Prevalence of benign pathology after partial nephrectomy for suspected renal tumor: A systematic review and meta-analysis.Int J Surg. 2020 Dec:84:161-170.まあ、やはり血管筋脂肪腫やオンコサイトーマが多いね。当初は充実性腎腫瘤に限って調べるつもりだったが、上記の報告などは嚢胞性病変も混じっているかもしれない。あと本当は多血性と乏血性で分けて考えたかったが、あまりいい報告が見つからなかった…
27Apr
- 嚢胞性腎腫瘤の鑑別とその頻度
  嚢胞性腎腫瘤でBosniak分類のカテゴリーが高いものは「嚢胞性腎癌の疑いがある」と書いている。組織としては淡明細胞型腎細胞癌が多いと思っているが、嚢胞状の乳頭状腎癌というのもある…良性も含め、実際の内訳はそれぞれどの程度なのだろうか。アメリカのMemorial Sloan Kettering Cancer Centerの報告を紹介しよう。2000～2015年にかけて病理学的に診断された嚢胞性腎腫瘤430例のうち、画像で嚢胞成分が50%以下のものや、多発している例、腎細胞癌の既往がある292例を除外した。残り138例のうち、102例(73.9%)が腎細胞癌で、36例(26.1%)が良性病変だった。Bosniak分類は、2Fが9例 (6.5 %)、3が70例 (50.7 %)、4が59例 (42.8 %)。8割以上の症例が充実成分＜25%あるいは充実成分がない症例だった。淡明細胞型腎細胞癌 91例(65.9%) 低悪性度多房嚢胞性腎腫瘍 18例(13.0 %) Benignmultilocularcyst 16例(11.6%) 乳頭状腎細胞癌 5例(3.6%) 淡明細胞乳頭状腎細胞癌 4例(2.9%) 分類不能な腎細胞癌 2例(1.4%) Mixedepithelialandstromaltumor(MEST)family 2例(1.4%) MKashan,etal.Cysticrenalcellcarcinoma:areportonoutcomesofsurgeryandactivesurveillanceinpatientsretrospectivelyidentifiedonpretreatmentimaging.JUrol.2018Aug;200(2):275-282.腎細胞癌が7割以上を占めているが、良性病変としてBenignmultilocularcyst？やMESTもみられるね。あと淡明細胞型腎細胞癌が多いが、乳頭状腎癌も少数ながらみられるね。Benignmultilocularcystは多房性嚢胞性腎腫 (multilocular cystic nephroma: MLCN) のことではないかと思う。広川信ら.多房性腎嚢胞について.泌尿紀要, 23: 337-342, 1971．低悪性度多房嚢胞性腎腫瘍は淡明細胞癌のまれなvariantらしい 1)。以前はmultilocularclearcellrenalcarcinomaと呼ばれていたが、非常に予後良好であることを強調して改称されたようだ。2)1)SPWahal.MultilocularCysticRenalCellCarcinoma:ARareEntitywithReviewofLiterature.JLabPhysicians.2014Jan-Jun;6(1):50–52.2) 画像診断 40(4): p157, 2020.ちなみにKey bookによれば、多房性腎腫瘤の鑑別として他にcystic Wilms腫瘍、腎管状嚢胞癌、localized renal cystic disease、非定型嚢胞、segmental MCDK、エキノコックス、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、腎膿瘍、血腫、動静脈瘻なども挙がるらしい。山下康行編著『知っておきたい泌尿器のCT・MRI 改訂第2版』学研メディカル秀潤社. p150深達度とかはどうだったのだろうか。嚢胞型腎癌に浸潤癌はまれなイメージだが…T因子の内訳は以下のようになっているが、合計がおかしいので、おそらくpT1aが本当は79例なのではないかと推測する。いずれにせよpT1b以下が多い。 T因子 pT1a 97(70.3%) pT1b 15(10.9%) pT2a 3(2.2%) pT3a 4(2.9%) pT3b 1(0.7%) MKashan,etal.Cysticrenalcellcarcinoma:areportonoutcomesofsurgeryandactivesurveillanceinpatientsretrospectivelyidentifiedonpretreatmentimaging.JUrol.2018Aug;200(2):275-282.最後に、比較的最近のBosniak分類のメタアナリシスを紹介しよう。Bosniak分類のカテゴリーごとの悪性率と診断精度を決定するためにシステマティック・レビューを行った。35文献の2557例2578病変 (862 病変が悪性, 33.4 %) が選ばれた。カテゴリーⅡF以下を良性、カテゴリーⅢ以上を悪性として分類したときの診断精度は、感度 93% (89－95)、特異度 67 % (59－76)、AUC 92 % (89－94) だった。 Bosniak分類悪性率 Ⅰ(n=89) 3.2%(0－6.8) Ⅱ(n=261) 6%(2.7－9.3) ⅡF(n=818) 6.7%(5－8.4) Ⅲ(n=887) 55.1%(45.7－64.5) Ⅳ(n=449) 91%(87.7－94.2) S Sevcenco, et al.Malignancy rates and diagnostic performance of the Bosniak classification for the diagnosis of cystic renal lesions in computed tomography – a systematic review and meta-analysis.Eur Radiol. 2017; 27(6): 2239–2247.論文中では、Bosniak カテゴリーⅡとⅡFの悪性率は低いが、すごく低いわけでもなく同程度であり、カテゴリーⅡもⅡFと似た方法でフォローされるべきだとしている。またセレクション・バイアスにより悪性率が過大評価されているかもしれないとも述べられている。ちなみに、その後なんとBosniak分類がアップデートされ、Version 2019が出たらしい。どんどん変わっていっているんだなあ…
- 膵癌/胆管癌の診断エラー
  膵癌と鑑別が難しいものとして、腫瘤形成性膵炎が知られているが、どれぐらい頻度であるものなのだろうか？アメリカのエモリー大学医学部の報告を紹介しよう。「膵癌が疑われて」膵頭十二指腸切除術が行われた症例を検討している。1998～2011年に膵癌が疑われて膵頭十二指腸切除術が行われた878例を検討した。CTは紹介前によく行われ、所見は全例で外科医のノートに記録されていた。95例(10.8%)の最終病理が良性だった。この95例のうち、85例(89.5%)でMRIが、25例(26.3%)でEUS/FNAが、32例(33.7%)でERCPが行われていた。最終的な診断を以下に示す。自己免疫性膵炎 6(6.3%) 慢性線維性膵炎 20(21%) 慢性膵炎 18(18.94%) 限局性活動性膵炎 11(11.57%) Groove膵炎 14(14.73%) 動静脈奇形 1 梗塞を伴う慢性膵炎 2(2.1%) 肉芽腫性膵炎 1 壊死性膵炎 5(5.26%) 腫瘤形成性膵炎 6(6.3%) 限局性脂肪壊死 2(2.1%) 結石を伴う慢性膵炎 2(2.1%) 脂肪腫 1 Lipomatosepseudohypertrophy 1 膵管内腺腫 1 黄色肉芽腫性炎症 1 血栓化した仮性動脈瘤 1 血栓化した脈管を伴う慢性膵炎 1 十二指腸憩室による慢性膵炎 1 SSYarandi,etal.IncreasedIncidenceofBenignPancreaticPathologyfollowingPancreaticoduodenectomyforPresumedMalignancyover10YearsdespiteIncreasedUseofEndoscopicUltrasound.DiagnTherEndosc.2014:2014:701535.もちろん手術例を検討しているので、実際の疾患頻度を反映しているとは限らない。なお、元の論文の趣旨はEUSが行われる頻度が増加しているものの、術後に良性と判明する割合が減っていないというものだ。腫瘤形成性膵炎と慢性膵炎関連で半分以上を占めているね。イギリスのクイーン・エリザベス大学病院からの報告も紹介しよう。膵頭十二指腸切除術が行われた症例を検討しており、おそらくは術前に遠位胆管癌や乳頭部癌が疑われていた症例も含まれている。1997～2006年にかけて膵頭十二指腸切除術が行われた499例を前向きに検討した。術前検査として腹部US、造影CT、そして症例を選んでMRIが行われた。悪性が疑われて手術した459例のうち、49例(10.6%)が良性疾患だった。良性が疑われて手術した40例のうち、11例(27%)が悪性疾患だった。良性が疑われたが悪性(n=11)(術前→術後診断) 悪性が疑われたが良性(n=49)(術前→術後診断) 十二指腸腺腫→乳頭部癌 1 膵頭部腫瘤→慢性膵炎 14 乳頭部腺腫(軽度異形成)→乳頭部癌 3 　　　　　→炎症性総胆管狭窄 5 乳頭部腺腫(軽度異形成)→腺癌 1 　　　　　→腺腫 4 慢性膵炎→腺癌 1 　　　　　→良性乳頭疾患 1 慢性膵炎→非機能性内分泌腫瘍 1 　　　　　→炎症性偽腫瘍 1 膵頭部嚢胞腫瘤→IPMNwith腺癌 2 　　　　　→遠位総胆管の血管奇形 1 膵頭部嚢胞腫瘤→腺房細胞癌 1 胆管細胞癌→炎症性総胆管狭窄 5 膵頭部嚢胞腫瘤 →solidpapillarycysticcarcinoma 1 　　　　　→良性乳頭疾患 2 　　　　　→慢性膵炎 1 乳頭部/十二指腸癌→腺腫 7 　　　　　　　　→慢性膵炎 5 乳頭癌部癌→良性乳頭疾患 1 　　　　　 →胆管乳頭腫 1 　　　　　 →十二指腸潰瘍 1 2006年からEUS-FNAがルーチンで行われるようになり、2006～2008年にかけて手術された85例では、診断特異度が向上していた(37%→75%)。TMManzia,etal.Benigndiseaseandunexpectedhistologicalfindingsafterpancreaticoduodenectomy:theroleofendoscopicultrasoundfineneedleaspiration.AnnRCollSurgEngl.2010May;92(4):295–301.なお全体としてどのくらいの症例が「膵癌疑い」「胆管癌疑い」「乳頭部癌疑い」だったのか、それぞれの内訳はよくわからなかった。参考までに、別の報告で悪性疾患に対し膵頭十二指腸切除術が行われた内訳は膵癌 63%、胆管癌 9 %、乳頭癌 15 %、十二指腸癌 9%だった。もちろん施設により割合は異なっているだろうが。JWC Chen, et al.Predicting patient survival after pancreaticoduodenectomy for malignancy: histopathological criteria based on perineural infiltration and lymphovascular invasion.HPB (Oxford). 2010 Mar; 12(2): 101–108.やはり1割ぐらい良性が出ているね。まあ現在の状況はもう少し変わっているかもしれないが…個人的には胆管癌と区別がつかない硬化性胆管炎を数例経験したので、「炎症性総胆管狭窄」が10例あることに診断の難しさを感じる…あと、膵、胆管、乳頭部のいずれの病変か判別が難しい例も一定数あることが分かる。他に有料なのでAbstractしか読めないが、比較的最近の報告で、膵頭十二指腸切除術446例のうち、29例(6.5 %) が予期せぬ良性だったいうものもあった。論文のタイトルには「不可避のものとして受け入れる」とある。まあどうしても難しい症例はあるよね…RM Gomes, et al.Unexpected benign histopathology after pancreatoduodenectomy for presumed malignancy: accepting the inevitable.Langenbecks Arch Surg. 2016 Mar;401(2):169-79.
- 非硬変肝のSOLの鑑別
  非硬変肝 (とくに若年女性) に生じる「動脈相で濃染し、その後周囲と等吸収になるSOL」についてはFNHや肝細胞腺腫、血管腫を鑑別に挙げるが、フォローになることも多い印象で、実際どうなのか実感がもちにくい。まず、カリフォルニア大学の研究をみてみよう。2002～2004年にかけて、がんセンターで撮影された全CTレポートを後方視的に検討した。55名の非硬変肝患者に、動脈相で濃染し、その後周囲と等吸収になる227個の肝腫瘤を認めた。18名が悪性で37名が良性(107個が悪性であり、120個が良性)と判定された。悪性と判定された120個のうち、5個が組織診断(2例がFNH、3例が肝腺腫)、3個が造影USでのspoked-wheel enhancement patternでFNHと診断され、8名の患者で特異的な診断が得られた。残り112個は2年以上画像で不変のため良性と判定された。悪性と判定された107個のうち、原発性肝癌はなかった。原発巣は乳癌27例、消化器癌7例、悪性黒色腫10例、NET45例、腎癌11例、肉腫2例、その他5例。1例は切除で確認され、残りはフォローでの増大で診断された。全例がフォロー中にリング状あるいはtarget様の不均一な像に変化した。FHughesCassidy,etal.TransientHomogeneouslyEnhancingHepaticMasses:CanSizePredictBenignity?AJRAmJRoentgenol.2008Feb;190(2):300-7.悪性病変はいずれも転移であり、HCCはなかったのか。あと良性病変はやはり組織含め特異的な診断は得られにくいようだね。論文中にも触れられているように、がんセンターの研究なので一般病院より良性病変が低くなっている可能性はある。論文中では「米国国立がん研究所のデータによれば10万あたり900例の良性病変、3例のHCC、60例の転移がある」と紹介している。なお日本はHCCの好発地域なので、この割合はもっと異なっているかもしれない。肝細胞がんはアジア、特に日本に多い - 日経メディカル次のような研究もあった。ブラジルのオノフレ・ロペス大学病院の研究のようだ。長径1cm以上の多血性充実性肝腫瘍88例を対象とした前方視的研究。肝硬変例や典型的な血管腫は除かれた。88例のうち、21例はFNH(18例)や肝腺腫(3例)として典型的な像だった。そのうち、2例で生検が、4例で手術が行われた。残りのうち38例は悪性が疑われるか5cm以上で早急な診断が求められた。そのうち、FNHが8例、肝腺腫6例、血管腫3例、NET4例、HCC4例、大腸癌転移1例、胆嚢癌転移1例だった。残りの29例は良性が疑われてフォローされたが、1例は膵NETの肝転移だった。23例は良性と考えられ、その理由は生検(7例)、経過で縮小(10例)、MRIで肝特異的造影効果(4例)など。ECAMICO,etal.HYPERVASCULARLIVERLESIONSINRADIOLOGICALLYNORMALLIVER.ArqBrasCirDig.2017Jan-Mar;30(1):21–26.やはり非硬変肝ではFNHや肝腺腫が多いのかな。でも血管腫やHCCも出てはいるね。非硬変肝に生じる乏血性病変についての研究もあった。上海の復旦大学附属華東医院の研究のようだ。孤発性で3cm以下の乏血性肝病変を有する、145名の連続する患者のMRIを後方視的に検討した。肝硬変例や造影効果のない嚢胞は除かれ、最終的に135名がincludeされた。多くは生検や手術で確認されているが、非典型的な肝血管腫のうち20例、肝転移のうち11例は画像フォローで診断された。転移例の臨床背景は大腸癌20例、胃癌4例、膵癌2例だった。炎症性偽腫瘍と孤立性壊死性結節 48例非典型的な肝血管腫 32例胆管細胞癌 29例肝転移 26例 HQian,etal.MRIcharacteristicsforthedifferentialdiagnosisofbenignandmalignantsmallsolitaryhypovascularhepaticnodules.EurJGastroenterolHepatol.2016Jul;28(7):749-56.孤立性壊死性結節は正直初めて聞いたが、まれな肝病変として報告されているんだね。島内貴弘ら.肝細胞癌との鑑別が困難であった肝孤立性壊死性結節の1例.日臨外会誌 83 (1), 136-141, 2022.転移が比較的少ないような気もするが、「孤発性」に限っているので少ないのだろうか。あと硬変肝ならDN～早期HCCや乏血性のHCCも鑑別に挙がるが、非硬変肝に限ったこの研究では1例もなかったのか…上記の結果は鑑別を挙げる際に一応参考にはなるかもしれない。
- 肝血管腫のmimicker
  高齢男性。USで血管腫を疑われ紹介。造影CTで肝右葉に約1cm大の早期濃染し、平衡相で不明瞭になるSOLを認めた。血管腫を疑ったが、以前の画像と比べると少し増大していたのでフォローをお願いした。1年後にUS再検され増大しており、再紹介となった。各種検査の末、悪性が疑われ手術となった。最終診断はsmall duct typeの肝内胆管癌だった。この他、個人的には大腸癌や膵癌、NETの単発肝転移がMRIのT2強調像で高信号を示し、血管腫との鑑別が難しい症例を経験した。PET-CTやソマトスタチンシンチグラフィが有用で診断には至ったが…肝血管腫と誤りやすいものとして、他に何があるだろうか？肝血管腫と間違われうるものとして細胆管細胞癌が知られているね。古賀由里恵. 日消誌 2012; 109:231-239.さて、次のイスタンブール大学の報告を紹介しよう。2003～2018年に外来受診し、悪性腫瘍を肝血管腫と誤診した23名を後方視的に検討した。最終診断は下記の通り。なおこの間に1243名の患者が肝血管腫と正しく診断された。診断の誤りの原因は、USのみで診断したこと8例、不適切なMRI8例、MRIの解釈不足5例、CTの解釈不足2例。 HCC 12例肝内胆管癌 4例転移(大腸癌、間葉系腫瘍、NEC、原発不明癌各1例) 4例血管肉腫 1例肉腫様肝細胞癌 1例胸壁腫瘍 1例 MBYıldırım,etal.MalignantTumorsMisdiagnosedasLiverHemangiomas.FrontSurg.2021;8:715429.この研究はinclusion criteriaなどをしっかり設定して行われた研究ではない。この期間に誤診された23名がいたと紹介されるだけだ。最後のlimitationにも書かれているが、これで誤診の頻度が分かるわけではない。ただ一応単純計算してみると、23/1243=1.9 %となる。血管腫の診断エラーは稀な事象と思われるので、しっかりとしたデータを集めるのは難しそうだ。ただ誤診された疾患のリストは参考になるね。
24Apr
- 縦隔腫瘍の年齢別頻度 (2)　～より稀な病変について～
  前回の続きで、ITMIGの多施設共同研究を参考に、今度はより稀な縦隔病変の頻度についてみていこう。前回の最後の表で「その他」に含まれていた、非小細胞肺癌より頻度の低い疾患をSupplement4に基づいて記載する。数が多いのでnが2以上のものをまず記載する。ちなみに、ここまでの疾患頻度は多い順に、　胸腺腫 (n=734, 22.2%)　良性嚢胞 (n=661, 20.0%)　リンパ腫 (n=532, 16.1%)　胸腺癌 (n=186, 5.6%)　転移 (n=168, 5.1%)　神経原性腫瘍 (n=136, 4.1%)　胚細胞腫瘍 (n=134, 4.1%)　良性甲状腺病変 (n=120, 3.6%)　胸腺過形成 (n=91, 2.8%)　小細胞癌 (n=67, 2.0%)　非小細胞癌 (n=55, 1.7%)　肉腫 (n=51, 1.5%)　非小細胞肺癌 (n=41, 1.2%)だ。非小細胞肺癌より頻度が低い、2例以上みられた疾患正常胸腺 36 (1.1%) 類表皮嚢胞 6 (0.2%) 肉芽腫性疾患 23 (0.7%) 線維性縦隔炎 6 (0.2%) 甲状腺癌 22 (0.7%) 血腫 5 (0.2%) 食道癌 21 (0.6%) 神経内分泌大細胞癌(LCNEC) 5 (0.2%) 血管腫 17 (0.5%) 孤立性線維性腫瘍(SFT) 5 (0.2%) リンパ節腫大/ 良性リンパ節 17 (0.5%) 平滑筋腫 4 (0.1%) 異所性副甲状腺腺腫 15 (0.5%) 膿瘍 3 (0.1%) Castleman病 15 (0.5%) 非定型カルチノイド腫瘍 3 (0.1%) リンパ管腫 10 (0.3%) 脊索腫 3 (0.1%) 傍神経節腫 10 (0.3%) デスモイド 3 (0.1%) 脂肪腫 9 (0.3%) 食道GIST 3 (0.1%) 食道平滑筋腫 8 (0.2%) 炎症性筋線維芽細胞性腫瘍 3 (0.1%) 他の胸腺腫瘍 8 (0.2%) 神経内分泌癌(NEC) 3 (0.1%) 悪性中皮腫 7 (0.2%) 腺様嚢胞癌 2 (0.1%) ACRoden,etal.DistributionofMediastinalLesionsAcrossMulti-Institutional,International,RadiologyDatabases.JThoracOncol.2020Apr;15(4):568-579.　より引用Supplement4を基に作成film readingで出てきそうな疾患も散見される…その他、もとのSupplement 4の表の最後にOther(n=47) としてまとめられているのだが、なぜかn>1なのに表に載せてもらえなかった疾患として　肺癌 (n=5)、癌 (n=3)、縦隔癌 (n=3)、　IgG4関連疾患 (n=2)、PEComa (n=2)、　リンパ管/リンパ静脈奇形 (n=2)があった。食道裂孔ヘルニアもたぶん2例あるようだった。線維性縦隔炎はIgG4関連疾患とも考えられているので、IgG4関連疾患の頻度はもう少し上がってもおかしくないかも？そしてOtherに含まれるn=1の疾患として、カルチノイド腫瘍、類上皮型血管内皮腫、線維腫、包虫嚢胞、脂肪性腫瘤、脊髄髄膜瘤、Merkel細胞癌、副甲状腺癌、気管癌、左腕頭静脈の仮性瘤、左心耳の巨大血栓化動脈瘤、冠動脈バイパスグラフトの仮性動脈瘤、冠動脈瘤、心膜洞、良性胸腺病変、神経内分泌の特徴を有する起源不明の低分化癌、synovialhistiocytosis、間葉腫、仮性動脈瘤、右腕頭静脈血管腫、pericardialcollagenization、aggressivemass、食道壁肥厚、腹腔内脂肪の食道裂孔ヘルニア、食道腫瘤、壊死性腫瘤、リンパ囊腫、おそらく血栓化したグラフトの動脈瘤、心海綿状リンパ管腫、食道憩室、sinushistiocytosis、脂肪壊死、心血管肉腫、アミロイドーマ、静脈奇形、特発性後腹膜線維症、髄外造血、胸腔内髄膜瘤があった。ACRoden,etal.DistributionofMediastinalLesionsAcrossMulti-Institutional,International,RadiologyDatabases.JThoracOncol.2020Apr;15(4):568-579.　Supplement4より引用この中で髄外造血は比較的知られているかな…
- 縦隔腫瘍の年齢別頻度 (1)
  う～ん、この年齢の前縦隔腫瘍では胸腺腫、リンパ腫、胚細胞腫瘍、いずれの可能性が高いのだろうか…近年報告されたITMIGの多施設共同研究が参考になるかもしれない。ありがたいことに無料で読める。縦隔病変の研究は少数例のものが多く、また病理や手術のデータに基づいているため、生検や切除されない多くの病変が反映されていなかった。そこでInternationalThymicMalignancyInterestGroup(ITMIG)が主導して研究を行うことにした。アジア、ヨーロッパ、北アメリカの11施設で多施設共同研究を行い、バイアスを避けるために各施設の画像診断データベースを検索することにした。本研究の目的は原発性の孤発性縦隔病変の頻度や典型的な部位、地域による頻度の違いについての理解を深めることである。各施設で2011～2014年のCT、MRI、PET-CTの所見で”縦隔結節”、”縦隔病変”、”縦隔腫瘤”、”縦隔異常”という単語を含む症例を後方視的に検索した。18歳以上がincludeされた。再発例は除かれ、リンパ腫については縦隔原発で孤発性の症例がincludeされた。新たに縦隔病変を指摘された3504例のうち、フォローの画像や病理がない196例が除外され、3308例が対象となった。ACRoden,etal.DistributionofMediastinalLesionsAcrossMulti-Institutional,International,RadiologyDatabases.JThoracOncol.2020Apr;15(4):568-579.では年齢別の病変頻度を引用しよう。カッコ内はその年齢における病変の割合だ。年齢別の縦隔病変の頻度 (n=3305※) 18～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70歳以上合計胸腺腫 29 (7.3%) 62 (14.7%) 122 (22.9%) 194 (27.2%) 177 (26.0%) 150 (27.1%) 734 良性嚢胞 16 (4.0%) 60 (14.2%) 109 (20.5%) 186 (26.1%) 164 (24.1%) 126 (22.7%) 661 リンパ腫 176 (44.0%) 122 (28.8%) 87 (16.3%) 53 (7.4%) 51 (7.5%) 43 (7.8%) 532 胸腺癌 12 (3.0%) 22 (5.2%) 27 (5.1%) 49 (6.9%) 51 (7.5%) 25 (4.5%) 186 転移 7 (1.8%) 18 (4.3%) 27 (5.1%) 37 (5.2%) 41 (6.0%) 38 (6.9%) 168 神経原性腫瘍 20 (5.0%) 25 (5.9%) 22 (4.1%) 33 (4.6%) 25 (3.7%) 11 (2.0%) 136 胚細胞腫瘍 65 (16.3%) 42 (9.9%) 15 (2.8%) 8 (1.1%) 3 (0.4%) 1 (0.2%) 134 良性甲状腺病変 1 (0.3%) 3 (0.7%) 9 (1.7%) 23 (3.2%) 33 (4.8%) 51 (9.2%) 120 胸腺過形成 24 (6.0%) 17 (4.0%) 27 (5.1%) 15 (2.1%) 7 (1.0%) 1 (0.2%) 91 小細胞癌 0 (0.0%) 1 (0.2%) 4 (0.8%) 16 (2.2%) 25 (3.7%) 21 (3.8%) 67 その他 50 (12.5%) 51 (12.0%) 84 (15.7%) 100 (14.0%) 104 (15.3%) 87 (15.7%) 476 ※3例で情報が得られず、n=3305となっている。ACRoden,etal.DistributionofMediastinalLesionsAcrossMulti-Institutional,International,RadiologyDatabases.JThoracOncol.2020Apr;15(4):568-579.　より引用元の文献には上記の年齢別グラフが掲載されている。そちらも大変参考になるので是非確認して頂きたいが、嚢胞や甲状腺病変かどうかは容易に分かることも多そうなので、この2つを除いたグラフを作ってみた。年齢別の縦隔病変の割合 (ただし良性嚢胞と良性甲状腺病変を除く)ACRoden,etal.DistributionofMediastinalLesionsAcrossMulti-Institutional,International,RadiologyDatabases.JThoracOncol.2020Apr;15(4):568-579.　を参考に作成「胸腺腫/胸腺癌は中年に多い」「胚細胞腫瘍は40歳以下」「悪性リンパ腫は全年齢でみられる」といった教科書の記載を、実際の頻度で確認できるね。ただし、上記は縦隔部位を考慮していないので注意が必要だ。この研究では前縦隔病変が7割を占めており、その割合は全病変の割合に比較的近い。このため前縦隔病変については上記が比較的参考になりそうだ。中縦隔や後縦隔病変では胸腺腫/胸腺癌などが少なく、割合は変わってくるだろう。あと、転移の原発巣や良性嚢胞の内訳についての記載は見つけられなかった。奇形腫も記載がなかったが、一例もないとは考えにくいので、胚細胞腫瘍に含まれているのだと思う。縦隔部位ごとの頻度も引用する。本文では前縦隔/中縦隔/後縦隔の3つに分けて記載されているが、リンパ腫は複数の領域にまたがるものが多かったようだ。Supplement4により詳細に記載されていたので、そちらを引用する。部位別の縦隔病変の割合 (n=3308) 全体前縦隔前～中縦隔中縦隔中～後縦隔後縦隔前～後縦隔前縦隔と後縦隔胸腺腫 734 (22.2%) 712 (30.8%) 14 (4.7%) 7 (1.6%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 良性嚢胞 661 (20.0%) 553 (24.0%) 5 (1.7%) 75 (16.8%) 3 (6.4%) 25 (13.9%) 0 (0.0%) 0 リンパ腫 532 (16.1%) 333 (14.4%) 136 (45.5%) 34 (7.6%) 8 (17.0%) 9 (5.0%) 10 (55.6%) 2 胸腺癌 186 (5.6%) 172 (7.4%) 13 (4.3%) 1 (0.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 転移 168 (5.1%) 64 (2.8%) 22 (7.4%) 66 (14.8%) 8 (17.0%) 4 (2.2%) 4 (22.2%) 0 神経原性腫瘍 136 (4.1%) 24 (1.0%) 2 (0.7%) 5 (1.1%) 7 (14.9%) 97 (53.9%) 1 (5.6%) 0 胚細胞腫瘍 134 (4.1%) 116 (5.0%) 15 (5.0%) 1 (0.2%) 0 (0.0%) 2 (1.1%) 0 (0.0%) 0 良性甲状腺病変 120 (3.6%) 40 (1.7%) 17 (5.7%) 58 (13.0%) 4 (8.5%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 胸腺過形成 91 (2.8%) 90 (3.9%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 小細胞癌 67 (2.0%) 10 (0.4%) 23 (7.7%) 32 (7.2%) 2 (4.3%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 非小細胞癌 55 (1.7%) 27 (1.2%) 7 (2.3%) 15 (3.4%) 4 (8.5%) 2 (1.1%) 0 (0.0%) 0 肉腫 51 (1.5%) 19 (0.8%) 9 (3.0%) 11 (2.5%) 3 (6.4%) 8 (4.4%) 1 (5.6%) 0 非小細胞肺癌 41 (1.2%) 5 (0.2%) 9 (3.0%) 24 (5.4%) 1 (2.1%) 2 (1.1%) 0 (0.0%) 0 その他 331 (10.0%) 145 (6.3%) 27 (9.0%) 117 (26.2%) 8 (16.7%) 31 (17.2%) 2 (11.1%) 1 合計 3308 2310 299 446 48 180 18 5 ACRoden,etal.DistributionofMediastinalLesionsAcrossMulti-Institutional,International,RadiologyDatabases.JThoracOncol.2020Apr;15(4):568-579.　より引用Supplement4に基に作成縦隔型肺癌は重要な鑑別疾患の一つと思い、そのあたりまで引用した。もとのデータにはより頻度が低い病変についても記載されている。なお縦隔区分にはITMIG区分が用いられている (当然だが)。prevascularが前縦隔、visceralが中縦隔、vertebralが後縦隔に相当するそうなので 1)、元の文献を読むときはご参考にください。1) 原眞咲:縦隔の区分.画像診断37:1151-1162,2017.中縦隔あたりではリンパ腫や転移、後縦隔では神経原性腫瘍が多いことが確認できる。ところで中縦隔腫瘍ではリンパ腫や縦隔型肺癌の他、食道癌も鑑別に挙がることがあるが、こちらはどうだったのだろうか？食道癌はより頻度が低いところに現れる。長くなるので、続きは別のページへ…
22Apr
- HCCのmimicker
  中高年女性。肝両葉に早期濃染、washoutを示す境界明瞭で粗大な腫瘤が多発。HCCをまず考えたが、背景肝はきれいで腫瘍マーカーも正常だった。違和を感じ、NETや原発不明癌の転移も鑑別に挙げた。肝生検され、結果はNETだった。詳細に検討すると小腸に小さな多血性病変があり、原発巣として疑われた。HCCのmimickerとなる病変は、他に何があるだろうか。肝血管筋脂肪腫が有名だが…個人的にはHCCと見分けがつかない偽リンパ腫もみたことがある…下記の文献では、　A-P shunt、血管腫、限局性脂肪沈着/正常化域、　炎症性病変、慢性的な門脈血栓による偽腫瘤、　塊状線維化巣、胆管細胞癌、血管筋脂肪腫、　FNH-like lesion、Osler病の血管塊がmimickerとして挙げられている。TK Kim, et al.Imaging findings of mimickers of hepatocellular carcinoma.Clin Mol Hepatol. 2015 Dec; 21(4): 326–343.頻度も知りたい。難しいところだが、次のような文献もある。肝硬変を有し、HCCが疑われて生検が施行された連続する167例を検討した。患者は前方視的に集められ、HCCの疑いがあり、生検が可能な患者には生検が行われた。生検が行われなかったのは、最初から手術が検討された患者や腹水貯留例、低血小板例、凝固異常、生検困難など。造影CTと細胞外液性造影剤を用いたMRIが、LI-RADS 2018に基づいて読影され、良性あるいはHCC以外が疑われた患者は除かれた。167例中、137例 (82 %) が生検で診断され、そのうち114例 (83.2 %) がHCCであり、12例が他の悪性病変 (肝内胆管癌 9例、混合型肝癌 1例、血管肉腫 1例、大腸癌転移 1例)、7例が異型結節、4例が良性病変 (大型再生結節、腺腫、血管腫、非特異的な線維炎症性病変) だった。残りの30例 (18 %) の生検では腫瘍性変化が得られなかった。そのうち20例は既往やフォロー経過よりHCCと考えられ、5例はフォロー中に良性病変と示され、5例はフォローされなかった。 HCC HCC以外 LR-4 (n=27) 19 8(3例は異型結節、5例は良性病変) LR-5 (n=100) 89 11(3例は異型結節、2例は肝内胆管癌、　　1例は大腸癌肝転移、5例は良性病変) LR-TIV (n=18) 16 2(2例は肝内胆管癌) LR-M (n=11) 6 5(4例は肝内胆管癌、1例は血管肉腫) B Brusset, et al. Radiological diagnosis of hepatocellular carcinoma does not preclude biopsy before treatment. JHEP Rep. 2024 Jan; 6(1): 100957.LIRADS 2018のLR-5は、ざっくりいうと早期濃染を示す1cm以上の結節で、被膜様濃染、washout、増大傾向のうち1つ以上の特徴を有するものであり、早期濃染/washoutと同義ではない。しかし、意外と1割ぐらい外れたよう…この研究では異型結節、肝内胆管癌あたりが多くmimickerとなり、血管筋脂肪腫や偽リンパ腫はなかったのか。"良性病変"の内容は不明なので、もしかするとそこに含まれていたりして…ところで肝移植で摘出された肝臓と、術前のMRIを比較した研究は沢山あるらしい。以下のレビューでは、HCCが疑われたが実際にはHCCがなかった患者の診断がまとめられていた。慢性肝疾患があり、HCCが疑われた成人に対するMRIの診断精度を調べるために34文献 (4841例) をレビューした。HCCの診断におけるMRIの感度は84.4 % (80.1－87.9%)、特異度は93.8 % (90.1－96.1%) だった。移植の摘出肝を対象とした研究のうち、実際にはHCCがなかった患者の診断は6文献で記載されていた。患者数 HCCがなかった患者内訳＊ deLédinghen(2002) 34 13 異型結節8例、巨大再生結節6例 Libbrecht(2002) 49 14 血管腫1例、FNH1例 Hanna(2008) 48 23 限局性線維化域3例、脈管3例、良性再生結節3例 Yu(2011) 638 99 異型結節あるいは再生結節6例、血管腫2例、限局性梗塞1例 Hwang(2014) 63 11 異型結節15例、大きな再生結節3例 VillacastinRuiz(2016) 273 164 胆管細胞癌6例、血管腫2例、異型結節6例生検結果を対象とした研究のうち、実際にはHCCがなかった患者の診断は、4文献で記載されていた。患者数 HCCがなかった患者内訳＊ Giorgio(2007) 73 25 再生結節8個、異型結節4個、限局性脂肪肝6個、血管腫4個、転移1個、FNH1個、非ホジキンリンパ腫1個 Sangiovanni(2010) 64 22 胆管細胞癌2個、軽度異型結節3個、巨大再生結節18個 Sersté(2012) 74 27 異型結節7個、巨大再生結節9個、胆管細胞癌1個、類上皮血管内皮腫1個、慢性肝疾患の領域9個 Shin(2017) 75 18 異型結節1個＊“個”なのか”例”なのか不明なため、一応”個”で記載した。TNadarevic,etal.Magneticresonanceimagingforthediagnosisofhepatocellularcarcinomainadultswithchronicliverdisease.CochraneDatabaseSystRev.2022May6;5(5):CD014798患者数は個々の研究の規模を把握するために一応記載しておいた。申し訳ないが、個々の研究は詳しく読んではいない。無料で読めないものも多い。HCCと実際に間違えられた病変としては、再生結節、異型結節あたりが多く、胆管細胞癌も比較的あるかもしれない？まだまだ調べる余地はありそうだが…

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