{今までの勉強)脳卒中患者のフィジカルアセスメント
疾患について
看護について
参考資料は
 | 病気がみえる 〈vol.7〉 脳・神経 4,212円 Amazon |
薬剤に関してはここのHPです
脳の疾患を調べていくと必ずでてくる
頭蓋内圧亢進
これは一体何者か🤔
分かってるようでわかってない頭蓋内圧亢進について調べていきます！
まずは解剖から！
脳や脊髄などの中枢神経系は
髄膜によって包まれ、
無色透明の脳脊髄液(CSF)
で満たされた空間に浮かんでいる
水に浮かんでいるような感じで、
外部からの刺激から脳を守っている
脳自体は1400gほどあるが髄液に浮いているため実際約50gになり、潰れることなく形を保っていられる
また、血液成分が変動しても
血液脳関門(BBB)
や
血液脳脊髄液関門(BCSFB)
が脊髄液の構成が変動しないように管理している
脳脊髄液は、主に
脳室の脈絡叢で1日500ml/日作られる
⏬
脳室からくも膜下腔へと流れ(循環)、
(約150ml)
⏬
くも膜顆粒などから
静脈系に吸収・排出される
(総吸収量は約500ml/日)
血液やリンパ以外にも人体では髄幕液が日々作られているのですね
では次に内圧について調べます
仰臥位で
60~180mmH2O
(他には5~10mmHg(68~136mmH2O)とも記載アリ)
に保たれている(立位では低下)
これが腫瘍、出血、脳浮腫、水頭症などによって内圧が上昇することがある
(圧が15mmHg以上になる)
上昇するということは、
例えば箱の中に水と物体を入れたとき
水が増えて物体にかかる圧が強くなる
ってこと🤔
脳が髄液や腫瘍などに押されて、
圧迫されることを頭蓋内圧亢進と呼ぶ
って感じでしょうか
症状
<急性>
頭痛(睡眠明けに多い)
悪心、嘔吐(消化器症状を伴わず、突然噴水様に嘔吐し、頭痛が軽減する)
Cushingクッシング現象
(徐脈、血圧上昇)
意識障害
網膜出血
散瞳
けいれん
<慢性>
頭痛
悪心、嘔吐
視力障害(うっ血乳頭)やめまい(慢性)
うっ血乳頭
外転神経麻痺
記憶障害
人格変化
※クッシング現象※
(重度になると起こる)
頭蓋内圧が亢進(60mmHg以上)していると
血管に外部からの圧がかかり、血液が通りにくくなる
↓
脳が血液を求め交感神経を刺激
↓
全身の末梢神経抵抗↑
↑
全身の血圧↑
↓
血圧を一定に保つため徐脈(60回/分以下)となる
※悪心・嘔吐
嘔吐中枢の圧迫刺激により起こる
※うっ血乳頭
頭蓋内圧の亢進により、視神経乳頭に浮腫を生じる
視神経乳頭が腫脹して盲点が拡大するため、視力障害がみられるようになる
頭蓋内圧亢進より数日後に発生する
内圧亢進のもうひとつの原因として
脳浮腫
通常の浮腫→細胞間質に水分が貯留
脳浮腫→細胞間質と細胞自体に水分が貯留
⏬⏬
頭蓋内圧が亢進し、脳ヘルニアを起こす
<脳浮腫の発生機序>
①血管性脳浮腫(細胞間質での浮腫)
脳腫瘍、脳挫傷、脳出血、脳虚血
などが原因となる
血液脳関門(BBB)の破綻
↓
血管透過性↑
↓
血漿中のNa+、アルブミンなどが間質に流出
↓
浸透圧勾配によって、血漿中の水分が間質に流出
②間質性脳浮腫(細胞間質での浮腫)
水頭症などが原因となる
脳室では髄液の生産と吸収が行われる
脳室の髄液が過剰に貯留すると、間質に漏出する
③細胞毒性脳浮腫(細胞内での浮腫)
脳虚血(急性期)、低酸素血症、中毒(鉛、COetc)、肝性昏睡、尿毒症
などが原因
イオンポンプの障害により細胞内にNa+が蓄積
↓
浸透圧勾配によって、間質の水分が細胞内に流入
治療
大切なのは、
脳ヘルニアへの移行を極力防ぐこと
頭蓋内圧を下げる降圧療法と、原因疾患に対する根治的治療(腫瘍摘出)を行う
(脳圧を平均頭蓋内圧値を20mmHg以下にすること)
<全身管理>
呼吸管理
輸液
頭部20～30°挙上
バイタルチェック(脈圧の増大の有無、チェーンすトークス呼吸や過呼吸、失調性呼吸など)
<内科的治療>
①浸透圧利尿薬・利尿薬
(脳浮腫の改善)
(適応:中等度までの頭蓋内圧亢進例)
(副作用:脱水、心拍数低下)
詳しくみると…
浸透圧利尿薬は、血中浸透圧を上げて浮腫の水分を血管内に移動させる
利尿効果で水分を体外へ排出することで浮腫を改善できる
グリセロール(持続投与)
(後発品としてグリマッケンやヒシセオールという名前？
通常、成人1回200〜500mLを1日1〜2回、500mLあたり2〜3時間かけて点滴静注する。投与期間は通常1〜2週とする。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
脳外科手術時の脳容積縮小の目的には、1回500mLを30分かけて点滴静注する。
眼内圧下降及び眼科手術時の眼容積縮小の目的には、1回300〜500mLを45〜90分かけて点滴静注する。
先天性のグリセリン、果糖代謝異常症の患者[1][2]〔重篤な低血糖症が発現することがある。（「2.重要な基本的注意」の項参照）〕
成人発症II型シトルリン血症の患者（「2.重要な基本的注意」の項参照）)
Dマンニトール(即効性)
→ヘルニア切迫時に多く用いられる
(通常1回体重1kg当り1.0〜3.0g（5〜15mL）を点滴静注する。なお、年齢、症状により適宜増減する。ただし、D-マンニトールとして1日量200gまでとする。投与速度は100mL/3〜10分とする。
急性頭蓋内血腫のある患者［急性頭蓋内血腫を疑われる患者に、頭蓋内血腫の存在を確認することなく本剤を投与した場合、脳圧により一時止血していたものが、頭蓋内圧の減少とともに再び出血し始めることもあるので、出血源を処理し、再出血のおそれのないことを確認しない限り、本剤を投与しないこと。］)
イソソルビド
など
副作用は
電解質異常、高NA血症、リバウンド現象
利尿薬は、利尿作用が亢進し水分を排出することで浮腫を改善。
髄液生産を抑制する作用もある
ループ利尿薬
フロセミド(ラシックス)
副作用
電解質異常(低K血症、アルカローシス、低Ca血症)、脱水(肺梗塞、脳梗塞()
炭酸脱水酵素阻害薬
アセタゾラミド(ダイアモックス)
電解質異常
アシドーシス
低K血症
②ステロイド
(脳浮腫の改善)
抗炎症作用による細胞の強化
血管浸透圧亢進の抑制
血液脳関門(BBB)の修復
(適応:脳腫瘍に伴う脳浮腫)
糖質コルチコイド
デキサメタゾン
メチルプレドニゾロン
ベタメタゾン
副作用
消化菅出血、易感染性、DM誘発
(創治癒の遅延やDMの悪化)
③バルビツレート療法
(脳代謝低下と脳血管収縮を図る)
(適応:高度の頭蓋内圧亢進例(圧40mmHg以上))
低体温を維持しながら、薬物により脳代謝や脳酵素消費を低下させる
副作用
呼吸抑制、血圧低下、意識LV低下
④低体温療法
⑤外科的治療
脳室せん刺
脳室ドレナージ
T-Pシャント
外減圧術
内減圧術
腫瘍摘出
血腫除去
2019.6.2追加