医療情報を開示請求するための依頼フォーマット

【概要】

離れていても、子どもに関する監護をするために医療情報の入手というのは大切だと思います。もし万が一、虐待などの行為があれば、現状の在り方が子どもにとってが相応しくないということになるので、公的機関の手続きを諮るべきだと思います。医療情報を開示するためのフォーマットとして、以下の通りテンプレを記載します。

子の個人情報の開示医療情報を開示請求しよう

保有個人情報開示請求書（yyyy/mm/dd）

(宛先)

病院名＊＊＊＊

住所＊＊＊＊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和＊＊年＊＊月＊＊日

医師名（施設長）＊＊＊＊様

請求者住所：＊＊＊＊＊

請求者氏名：＊＊＊＊＊

拝啓

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定に基づき、以下のとおり保有個人情報の開示を請求します。医師会、消費者センター及び個人情報保護委員会（PPC:東京都千代田区霞が関3-2-1 霞が関コモンゲート西館32階）に相談した上、開示手続きにおいては個人情報の保有機関の対応であることや、親権者であれば、法定代理人として子の医療情報の開示請求権あることを確認しています。これにより、子の健康状況を把握し、動静を把握する別居監護として厚生労働省の定める児童虐待防止ガイドラインに記載されています。また監護とは、金銭面、精神面等から児童の生活について種々配慮していることをいい、同居しているか別居しているかは問わないとも解釈され運用されてきています。監護を妨げないようにご配慮くださいますようお願い申し上げます。

１． 開示を請求する保有個人情報

　　ふりがな

・子＊（名前）＊の医療情報（令和＊年＊月＊日～本書受領日）

（ア）診断書、カルテ情報、診療録、処方箋

（イ）検査結果

２　求める開示の実施方法等

・写しの交付を希望。（簡易書留など送付）

・費用を金融機関にて振込を希望。

３　身分証明書等

（ア）開示請求者の運転免許証　　　　　　　　　　１通

（イ）開示請求者の住民票　　　　　　　　　　　　１通

（ウ）開示対象者（請求資格確認書類）　戸籍謄本　１通