現場投入こそ その1

　早期医療介入の究極は現場への医師投入です．そのためには救急覚知同時要請が原則になります．消防機関の理解と協力がなければ成し得ないことです．当ドクターヘリの医師・看護師現場投入率は全出動件数に対し約20％．かなり高い数字だと思います．そんな中，本日は3件の現場投入．ヘリ着陸場から現場まで元気良く「ダッシュ！」×3事案です．

本日のドクターヘリ（小林，三浦先生，米田看護師）
1件目　施設間搬送（脳内出血）
　朝礼中に施設間搬送の依頼です．前医で診断，気管挿管済み．TECCMCへは手術を含めた治療目的に転医搬送です．陸送であれば1時間はかかりますが，ヘリなら10分もかかりません．降圧をはかりながらTECCMC搬入です．

2件目　1BOX CAR横転
　救急覚知同時要請です．「車の横転．閉じ込めあり．」との情報．現場は谷間の路上．現場上空まで10分弱，救急隊の現場活動状況を確認します．現場からランデブーポイントまで5分以上かかります．すると現場のすぐ横に休耕田が．安全を確認，確保した後に着陸．しかし，休耕田はぬかるんでおり，ヘリはエンジンカット出来ません．ならば医療クルーは資機材を持って降り，ぬかるんだ田んぼの中を現場まで走ります（写真左側）．安全靴が役立ちます．我々を降ろしたヘリは離陸しランデブーポイントへ．我々は現場で外傷初期診療を開始します．ABCD OK．救急車内へ搬入しランデブーポイントへ走らせます．走りながらも診療を続けます．FAST negative．どうやら下肢には骨折がありそうです．我々の乗り込んだ救急車はランデブーポイントに到着，ドクターヘリに患者さんを乗せかえTECCMC搬送です．
　現場，ランデブーポイントといろいろご協力，ご支援いただいた消防の皆様，指示の変更などでバタバタさせて申し訳ありませんでした．今後ともよろしくお願い申し上げます．

3件目　意識障害
　2件目の搬送途中に要請が入ります．ヘリポートでの引き継ぎを段取りします．数分後，ヘリポートに着陸，エンジンカットなしに患者さんを搬出，迎えに来てくれたスタッフに速やかに引き継ぎ，我々は再び上空に舞い上がります．「船上での意識障害．」との情報．どうやら漁に出たまま連絡が取れなくなり，海上保安庁，漁船などで捜索されていたようです．ドクターヘリは10分でランデブーポイントに着陸，そこから患者さんが引き上げられている港までダッシュ！意識障害です．救急車に搬入し診療を続けます．低血糖なし，舌根沈下あり，瞳孔下方偏視，血圧高い．脳血管障害を強く疑います．2次性脳損傷を防ぐためにも気管挿管の適応と判断し，十分な鎮静下に気管挿管．三浦先生は鮮やかに決めます．この時点で救急車はランデブーポイントに到着済み．ヘリに乗せかえかかりつけ病院の救命救急センターに搬送です．

4件目は文字数の関係で次のブログへ・・・

　「医師が現場に出向く意義」，これを実践するためには当地域のような消防本部の理解が必要不可欠です．是非参考にしていただければと思います．

現場投入こそ その2

本日のドクターヘリの続きです．

4件目　キャタピラに挟まれた（写真右側）
　3件目の搬送終了後，給油のため但馬空港へ向かっている途中に要請です．現場は5分もかからないところ．事故発生場所を確認するとスキー場ゲレンデの頂上付近．草刈り機に巻き込まれたようです．救急隊現着までに相当の時間を要することが予測されます．ドクターヘリは事故発生現場付近を上空から捜索，すると下から手を振る関係者がおられます．救急隊はまだスキー場の麓にも到着していません．消防本部に許可をもらい，事故発生場所よりも上方のリフト降り場付近の整地に単独着陸を行うこととします．慎重に着陸，問題ないことを確認し外に出ます．小生はバックボード1式，三浦先生はトーマスバッグ，米田看護師は携帯エコーなどをかかえ，急勾配のゲレンデを患者さんのもとへ駆け下ります．まさにダッシュ！（一度勢いがつくと止まれないくらいの傾斜でした・・・）　患者さんは関係者によりタンカにのせられています．当ドクターヘリで初めて医療クルーが先着です．現場の安全を確認，外傷初期診療を開始．気道は開通，呼吸は頻呼吸，胸郭は問題なし，橈骨は・・・触れない！冷汗と冷感著明！！外出血は？左鼠径部に大きな裂創と外出血あり．圧迫止血です．意識は清明．FAST negative．末梢ルートを確保し加圧バッグでの急速輸液開始．全脊柱固定して搬送しましょう．スキー場関係者の方にもお手伝いいただきバックボードに固定．ヘリまではどうやって運ぶ？「軽トラックの荷台に積んで上がりましょう！」関係者の方からの申し出があります．ありがたい，これ以上の現場滞在は患者さんの状況を悪くします．一刻も早い根治的治療が必要です．皆で協力し，全脊柱固定された患者さんを荷台に上げます．小生，三浦先生，米田看護師も一緒に乗り込みます．出発！軽トラックは草原化した秋のゲレンデをヘリのもとまで駆け上がります．途中で救急隊が合流しヘリ着陸地点まで移動です．速やかにヘリへ搬入しTECCMCへ搬送開始．現場から1000mLの輸液が入り，機内では橈骨動脈充実，冷感も消失です．ヘリ着陸から現場活動，移動，収容まで20分弱，先日のメディカルラリーさながらの現場活動だったのではないでしょうか．
　TECCMCへ搬入し開放性骨盤骨折，下腿骨骨折にて緊急手術などを施行し無事救命出来ました．ヘリでなければ搬送中に出血性ショックから心停止になっていた可能性もある事案です．今回のようなミッションも，今後もありえることをあらためて実感しました．

　本日も盛り沢山な内容でしたが，患者さんにとって有益な活動であれば疲れも感じません．充実した病院前救急診療・ドクターヘリでした．

午後から

　午前中はカンファレンス，回診と皆でしっかりと治療方針を検討，話し合いました．ところが初療はなんだか慌ただしい雰囲気です．最近ちょっと落ち着いてた岡本先生の「ヒキ」が復活？そう，今日の初療責任者は岡本先生です．日勤帯だけで10件以上の救急車を受け，その合間にWALK INの診察です．そんな中でもペースを崩さない姿はさすがです．

本日のドクターヘリ（小林，山邊先生，藤巻看護師）
1件目　下肢切断，心肺停止
　早期医療介入を目的にドクターヘリ要請です．現場到着まで25分程度はかかるでしょうか．ドクターヘリが早いか，救急隊による病院搬送が早いか，その事案の状況で救急隊現着後に判断すれば良いことです．まずはドクターヘリを要請してから考えれば良いのです．まさに本事案はその考えに乗っ取った要請です．機内で準備をすすめます．離陸して10分後，運航管理室から「キャンセルです．」との連絡．患者さんにとって一番良い対応を救急隊が判断されました．またよろしくお願い申し上げます．

2件目　施設間搬送（くも膜下出血）
　1件目の出動直後に施設間搬送の依頼がかかっていました．1件目がキャンセルになり，そのまま本事案に対応することにします．運航管理室が消防と連携し最適なランデブーポイントを選定します．くも膜下出血の患者さんです．ランデブーポイントで引き継ぎ，鎮静と降圧をはかりつつTECCMCへ搬送します．救急医監視下のドクターヘリ搬送は再破裂防止に有用です．脳外科チームにより無事手術終了です．

3件目　呼吸困難，意識障害
　救急覚知同時要請です．いつものランデブーポイントへ着陸，そのまま支援車に乗り込み救急車と途中ドッキングします．とにかく1分1秒でも早い医療介入が予後改善，後遺症軽減につながるのです．消防の方々もしっかりと認識しておられます．救急車に乗り込み診療開始．と同時にランデブーポイントへ向け救急車を走らせます．診療は走りながらで十分．次は搬送時間の短縮です．低血糖なし，12誘導心電図問題なし，心エコー問題なし，でも冷汗あり！何かが起こっています．気道，呼吸，循環は安定，でも意識が今ひとつはっきりしません．ならばTECCMCで精査です．機内へ搬入し離陸．その数分後，「痙攣！レベル低下！！」速やかな対応しつつヘリポートに到着です．救急車搬送であれば搬送中に痙攣が起こっていたでしょう．適切なヘリ要請により患者さんに利益がもたらされました．
　搬入後，MRIにて脳梗塞が判明しました．早期搬送が後遺症軽減につながった事案です．

4件目　軽トラックからの転落
　要請終了時刻直前の要請です．同時要請．「年齢，性別，詳細不明．交通事故．」　傷病者数，状況はわかりませんが，医師2名，看護師1名いればほとんどの事案に対応可能です．取り敢えずの準備を藤巻看護師は手際よく行います．入ってくる情報によると，消防の管轄地域の境界での事故のようです．対応消防とランデブーポイントの支援消防がどうやら異なるようですが，この地域，そんなことは関係なく協力体制は出来ています．「傷病者1名．現在現場対応中．」この無線を聞きながらドクターヘリは現場直近のランデブーポイントへ着陸します（写真）．「ヘルメット装着，資機材かついてダッシュするよ！」ヘリを降り，小生，山邊先生，藤巻看護師は交通規制された道路を走ります．すると向こうから患者さんを収容したばかりの救急車が走ってきます．路上で救急車に乗り込み外傷初期診療開始．救急車はランデブーポイントへ走り始めます．患者さんは・・・頻呼吸，橈骨動脈触知不可，冷汗著明！どうやら胸部外傷，開放骨盤骨折，下肢開放骨折による出血性ショック状態です．まだ意識あります．虚脱した血管ではありますが末梢ルート確保．急速輸液開始．診療を開始し7分で機内収容．輸液にて橈骨動脈触知可能となってきます．このままTECCMCへ搬送です．離陸し7分で初療へ．しかし，初療搬入直後にレベル低下，再びショックへ．気管挿管，骨髄輸液路確保，胸腔ドレナージ，IABO挿入，垂直剪断型の不安定骨盤骨折に対し創外固定，緊急輸血・・・予測生存率20％以下の厳しい症例でした．ドクターヘリだから受傷後20分で医療介入し現場での心停止を防ぐことが出来ました．陸送なら現場から30～40分かかっています．おそらく搬送中に心停止している症例です．今までであればあきらめていた患者さんも，一筋でも光が見えてくる可能性があります．
　2消防本部，警察など多くの方々にご協力いただきました．ありがとうございました．

　本日は午後から4件のフライトでした．日々寒くなり，日没も早くなっていきます．皆様，御自愛ください．

無事

　発表を終え，学会から帰ってきました．BIG開発者のCEOにもお会いでき，データ交換も行いました．日本の病院前救急診療における1つの有用なデバイスとして認識される日も近いでしょう．

本日のドクターヘリ（幸部先生，岡本先生，清水看護師の報告より）
1件目　パラグライダー墜落
　朝礼直後の要請です．「山中にパラグライダー墜落．」　救急覚知同時要請です．幸部先生お得意の山中事案．ドクターヘリは10分少々で現場上空に到着．救急隊はまだ現場到着していません．また患者さんの墜落現場も特定出来ていないようです．そこで・・・
　写真左上：上空から墜落現場の捜索です．「あっ．あそこ！」発見です．
　写真右上：現場直近の空き地にドクターヘリは着陸．そこから入山ポイントまで支援車で移動です．ヘルメット装着，長袖OK．
　写真左下：患者さんのところに到達するのにかなり時間を要す見込みです．別事案の要請がはいった場合を考慮し，岡本先生は入山せず待機です．「幸部先生，山に登って下さい！」　岡本先生，病院前救急診療，当地域のドクターヘリ事業に慣れてきました．幸部先生，清水看護師は消防の皆さんと一緒に資機材を担ぎ，ストックを両手に入山です・・・幸部先生，4月から何個目の山ですか？
　写真右下：登ること16分．患者さんのもとへ．すると患者さんは宙ぶらりんの状態から自力で降りてきました．歩行可能，診察上問題なし．良かったです，何ともなくて．ほっとしながら皆で下山です．お疲れ様です．
　ほっとする幸部先生ではありますが，岡本先生には別事案の要請情報が！岡本先生の予想通り別事案対応が入りました．

2件目　意識障害
　支援車でランデブーポイントへ岡本先生，清水看護師は移動し，そのまま離陸します．幸部先生は1件目の患者さん対応を引き続きおこないます．2件目の現場は1件目とそんなに離れていません．ドクターヘリは数分後にランデブーポイントに着陸．「意識朦朧，呂律が回らない．」との情報です．岡本先生はランデブーポイントに到着した救急車内で診療を開始します．意識障害あり，右不全麻痺，低血糖なし．脳卒中！TECCMCへ！！ヘリへ搬入し，離陸準備中に幸部先生が1件目の現場から支援車で2件目のランデブーポイントへ滑り込んできました．無事幸部先生もドッキングでき離陸です．ヘリポートからCT室へ直入．現場の診断通りです．

　適切な要請により現場での医療開始，早期医療介入，搬送時間短縮が実現しています．1件目，2件目ともに陸送であれば片道50分近くかかる地域です．引き継ぎを含め往復2時間．ドクターヘリはその地域に救急車が不在となる時間を何分の一かに短縮します．

3件目　施設間搬送（大動脈解離）
　地元の病院での継続治療を希望されドクターヘリで転医です．いつも快く応需していただきありがとうございます．

　岡本先生，詳細な報告書ありがとう．尚1件目事案の写真は，当院の職員がたまたま現場近くにおられご提供いただきました．

　救急医学会では多くの先生方に「よく飛んでるね，がんばってるね」と言葉をかけていただきました．これも関係機関の皆様，地域の皆様のご理解とご協力によるものです．その甲斐あって，救われた命はいくつもあります．今後ともよろしくお願い申し上げます．

日本救急医学会2日目

　いろいろ興味のある演題，発表があり勉強になります．しかしどの救命センターも救急医が足りないと・・・厚労省の試算では，必要救急医数の半分しか救急医がいないとのこと．行政，国民（住民）を含め，救急医療を真剣に考えないといけない時期です．

本日のドクターヘリ（岡先生，番匠谷先生，林田看護師の報告より）
1件目　急性冠症候群
　15分弱かかる地域からの要請です．持続する胸痛，冷汗あり．ヤバい状況を考えながらフライトします．ランデブーポイントでドッキング．12誘導心電図，心エコーなど．やはり急性冠症候群，急性心筋梗塞が疑われます．薬剤投与を行いながら一番近い（door to baloonも考慮）循環器対応可能病院へヘリ搬送とします．
　適切なヘリ要請と迅速な病院受け入れにより，患者さんの予後，後遺症が改善，軽減されます．

　ちなみに小生は「病院前救急診療におけるBone Injection Gun (BIG) を用いた骨髄輸液路確保の有用性」を発表します．ショック状態，心肺停止状態の患者さんの輸液路確保には非常に有用です．BIGの写真を載せております．コードブルーでも山Pが使ってましたね．

本日より

　日本救急医学会です．3日間東京におります．ドクターヘリなどの報告は帰ってからまとめて行います．

　昨今の救急医療体制に関することがクローズアップされております．では行ってきます．

本日のドクターヘリ（報告より）
天候不良により出動はありませんでした・・・

御礼

　先日のブログに対する沢山のコメントをいただき，また個人的な連絡をいただきありがとうございます．皆様のご指摘，ご示唆を参考により良い救急医療体制構築に邁進したします．現場がぶれなければ大丈夫です．北近畿全体，格差のない救命救急医療体制になることを期待しておりますし，その方向で努力しております．

　明日から日本救急医学会総会です．朝一番に鳥取空港から東京に向かいます．でもまだ発表スライドが・・・いつものことですが・・・PCプレゼンテーションになった功罪です．

本日のドクターヘリ（小林，岡先生，福本看護師）
1件目　蜂アナフィラキシーショック
　救急覚知同時要請です．通報内容からアナフィラキシーショックが疑われるようです．メディカルコントロールのプロトコールが指令にも徹底している証拠です．心強い！情報は「蜂に刺され息苦しい」．岡先生，福本看護師も手慣れたものです．何も言わずとも薬剤などの準備完了．救急隊とヘリはほぼ同時にランデブーポイントに到着．やはりアナフィラキシーです．岡先生は速やかに薬剤投与の指示を出しTECCMCへ収容連絡です．その指示を受け，小生は「はい，ルートとります！」　いまやどちらが指導医かわからなくなりました．
　適切なヘリ要請にて，患者さんは早期に症状回復，元気になられました．良かったです．

2件目　窒息
　もはや当たり前となった救急覚知同時要請です．「食事中に窒息，呼吸，意識なし」　救急車の到着より先にヘリは現場上空に到着．上空から救急隊の動きを見ます．現場直近の休耕田に着陸しようとも考えましたが，すでに支援隊がランデブーポイントグラウンドの散水を始めておられ，そちらに着陸します．でも待っててもダメです．当然，支援車で現場へ！ちょうど患者さんが救急車に収容されたところです．心肺停止状態．救急隊により気管挿管済み．虚脱した血管にルート確保は困難です．こんな時はBIGでの骨髄輸液路確保．約20秒で確保！（←今回の救急医学会でBIGの有用性を発表します）　薬剤投与．すでに救急車はランデブーポイントへ向かって走っています．ランデブーポイント到着．ちょうどパルスチェックの時間です．「頸動脈触知可能，心拍再開！」岡先生が叫びます．このまま安定した状態でTECCMCへ搬送しましょう．
　早期医療介入が著効した事案です．

3件目　施設間搬送
　姫路まで緊急度の高い患者さんを手術目的の施設間搬送のお手伝いをしました．

　さて，スライド作りましょう．

医師会講演

　本日は医師会の先生方にドクターヘリを含めた救急医療体制のお話をさせていただきました．この4月から急激に変化した等地域の救急医療システムについてご理解が深まったことと思います．ありがとうございました．今後ともよろしくお願い申し上げます．

本日のドクターヘリ（小林，倉橋先生，米田看護師）
1件目　胸部苦悶感
　救急覚知同時要請です．現場上空にはドクターヘリが最先着です．上空から救急車の動きを確認しつつ直近のランデブーポイントに着陸，そのまま支援車で現場に向かいます．ちょうど患者さんは救急車内に収容されるところ．覚知から20分程度で医療介入です．陸送であればプラス20～25分．12誘導心電図，心エコー幸い異常所見はなさそうです．本人の症状も軽快．しかし，既往に狭心症があることより，TECCMCに搬送し精査とします．

2件目　墜落
　救急覚知同時要請です．フライトに15分程度かかる地域，救急車現着にも時間のかかる地域です．「屋根からの転落，意識障害」　わずかな情報ですが重症の可能性もあります．外傷は受傷から1時間が生死を分けます．搬送に時間のかかる地域であればあるほどヘリの有用性が発揮されます．機内で準備を行いランデブーポイントに着陸．今日2回目の支援車での現場投入です．支援車に揺られること5分強，現場に到着です．ちょうど救急隊が患者さんを搬送中でした．ならば救急車内に収容と同時に出発！走りながら外傷初期診療を開始です．現場滞在時間，搬送時間の短縮を考えた対応です．気道，呼吸，循環は問題なさそうですが，同じことを繰り返ししゃべられます．もしかすると頭部外傷があるかもしれません．また，背部痛もあるようです．FAST negative，低血糖もなし．輸液を行いつつランデブーポイントへ．あらかじめ選定されていた直近の病院へヘリ搬送とします．
　消防の適切な活動により，時間的ロスはまったくなく，病院から遠方の地域であっても受傷から1時間以内に病院搬入が可能な事案でした．

　当ドクターヘリの医療クルー現場投入率は2割弱．これも消防機関がヘリ要請のタイミング，重要性を認識されているからこそ成し得る数字です．ヘリを上空で待たしても，患者さんをランデブーポイントで待たせるな．これこそがこの地域の救命率を上げている1つの要請なのかもしれません．まだまだシステムを改善出来る部分もあるかと思います．どうぞご指導のほどよろしくお願い申し上げます．

　本日の写真は救急車内活動中の米田看護師です．フライトナースも重要な任務を日々こなしています．

簡略化された日記・・・

本日のドクターヘリ（小林，岡本先生，林田看護師）
1件目　施設間搬送（くも膜下出血）
　陸送であれば1時間以上かかる病院からの施設間搬送です．適切な搬送依頼をいただきありがとうございます．またいつもご支援いただく消防の皆様，ありがとうございます．早期手術となりました．

2，3件目　出動後キャンセル
　救急覚知同時要請．救急隊現着後にドクターヘリ不要と判断しキャンセルとなりました．結果的に軽症で良かったです．キャンセルを厭わないドクヘリ要請になりました．その効果がもう少しでデータとしてまとめられます．お待ち下さい．

　本日は簡略化された日記でご勘弁下さい．

　

昼夜逆転？

　夜中に血管造影，血管塞栓術を三浦先生，岡先生と行いました．腎損傷 IIIa (rL) です．抗凝固薬内服中の患者さんだったので，Interlocking Detachable Coil (IDC) を用いた支配動脈のisolation，TAEを行いました．患者さんの全身状態は落ち着き救命救急センターに入院です．所見などを書き終わると夜は明け白々とした但馬の空が広がっていました．今日は三浦先生とフライトです．二人とも合間を見つけて仮眠しましょう．そうなると夜に目がさえるのですが・・・昼夜逆転です．
　
　本日の写真は夜の但馬空港とJA822Hです．機長さんからいただいた写真です．個人的には背景黒で浮かび上がるドクターヘリが気に入っています．

本日のドクターヘリ（小林，三浦先生，清水看護師）
1件目　意識障害
　陸送で1時間はかかる地域からの要請です．「口から泡をふいて倒れている．」　救急隊現着後要請です．ヘリは約10分でランデブーポイントへ着陸します．滑り込んできた救急車内に乗り込み診療開始です．意識レベルはIII桁，気道は開通しています．呼吸も安定．低血糖はありません．血圧は高めです．瞳孔不同が若干あります．脳血管障害が一番に疑われます．ここで気管挿管を，とも考えましたが，諸般の事情をもろもろ加味し，ABCが安定している現状でTECCMCへ搬送とします．搬入後はヘリポートからdirect CTへ．やはり現場の予測通りの結果となりました．
　搬送時間，病態を考慮された適切なヘリ要請をありがとうございました．今後ともよろしくお願い申し上げます．

　日没時間が早くなってきました．秋を感じます．