コペルニクスな呼吸器学

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08Jul
- 日本呼吸器学会の「臨床呼吸機能検査第9版」について
  日本呼吸器学会のホームページによると、6月19日から6月30日まで「臨床呼吸機能検査第9版」の素案に対するパブリックコメントの募集がなされていた。会員へのメールによる通知はなく、先週末、別件でホームページを閲覧した際に知ったので、残念ながら、素案の閲覧もコメントの送付もできなかった。本書は呼吸器専門医受験に際し受講が必須とされている唯一の講習会（臨床呼吸機能講習会）に用いられるテキストで、専門医試験の受験者は強制的に購入させられる。いわば、日本呼吸器学会の看板書籍であるから、もっと入念に広く会員の意見を取り入れるべきだと思うが、パブリックコメントの募集期間がわずか11日で、メールによる周知もないとは、パブコメ募集を儀式でやり過ごしたいという編集サイドの思惑が見てとれる。私は第7版と第8版を自分の意思で購入した。第7版は2008年に、第8版は2016年に改訂されているので、8年ごとに改訂される慣わしのようである。私は、第8版の改訂前に当時の編集委員長で東北大教授だった一ノ瀬正和先生（大学の同級だが研究交流は全くない）に努力呼出曲線と換気力学の章の記述を改めるよう、申し出た。「気流速度」が「気流量」に修正され、「弾性抵抗」が削除されるなど、ごく部分的な改善は見られたが、閉塞性換気障害の呼気流制限部位の誤りと強制オシレーション法の従来理論の誤りについては修正されず、従来の記述がそのまま踏襲されている。おそらく、第9版においても、抜本的な修正は行われないだろう。版を改めるのではなく、全く別の呼吸機能検査のテキストを発行する時が来ていると私は思う。ちなみに、来る7月27日に閉塞性肺疾患研究会が開催される（プログラム | 呼吸生理フォーラム・閉塞性肺疾患研究会 (c-linkage.co.jp)）。私は一般演題として「最大努力呼気フローボリューム曲線による末梢気道病変評価の根拠に関する文献的・理論的検討」を発表する予定である。「臨床呼吸機能検査第8版」には「Dawsonらのwave speed 理論（1977）によると努力呼出中、気道内に choke pointが形成され、V’max(当該肺気量位における最大呼気流量)を規定する。健常人では高中肺気量位においてはchoke pointは区域気管支より中枢の気道にあり、低肺気量位においてはさらに末梢に移動する」と書かれているが、Dawson論文には後半のような記述はない。そもそもwave speed 理論は高速の乱流によって生じる現象についての理論で、層流が主体の末梢気道の気流は想定されていない。結局のところ、「フローボリューム曲線で末梢気道の状態が検知できる」という言説に科学的な根拠はなく、末梢気道閉塞仮説を前提とした主張に過ぎない。第9版にも同様の記述があるとしたら、誤引用によって将来の呼吸器専門医をはじめ、呼吸機能検査の勉強のために本書を購入する多くの医療従事者を欺くことになる。閉塞性肺疾患研究会には第9版作成委員会の面々も参加されるはずである。せめて、この部分だけでも修正されなければ、学術団体としての呼吸器学会の信頼性は地に落ちるであろう。
19Apr
- 第64回日本呼吸器学会学術講演会オンデマンド：シンポジウム「健康日本21のCOPD」を視聴して
  閉塞性肺疾患学術部会が主催するシンポジウム「健康日本21（第3次）におけるCOPDの生命予後改善に向けた提言」をオンデマンドで視聴した。健康日本21（第3次）で掲げられたCOPDの目標は死亡率減少であり、呼吸器学会のプロジェクトも「死亡率減少 Motarilty Reduction」であるのに、シンポジウムのタイトルに死亡率という語はない。死亡率の目標値の設定がいかに非科学的であるかということを昨年７月にエムスリーに掲載された拙記事（臨床ニュース | m3.com）で説明したので、その影響かもしれない。講演第1席の横山先生（前呼吸器学学会理事長）が死亡率減少が目標となった経緯を説明された。厚労省の基本方針は「科学的な根拠にもとづく目標であること、目標値の設定に当たっては公的統計等をデータソースとする」であり、COPDに関する公的な統計データは死亡率しかないので死亡率減少が目標となった、ということだった。そして、目標値の設定にあたっては東北大学の杉浦教授から「2017年、18年、19年の3年間のCOPD総死亡数の直線回帰式から2032年の粗死亡数を予測する」という提案がなされた、とのことだった。中学生でもダメ出しするトンデモな提案である。横山先生は呼吸器学会にも疫学の専門家が必要だと強調しておられたが、疫学の専門家であれば、死亡率の目標値の設定は不可能であり健康日本21から離脱すべきだと直言したであろう。横山先生は第2次の目標である「COPD認知度向上」の最終評価がC（不変）であったことの原因分析は全く述べられなかった。その代わりに、「メタボリックシンドロームの該当者および予備軍の減少」の評価がD（悪化）であるよりはマシだといわんばかりの口調だった。しかし、該当者の減少と認知度向上は、目標達成の難しさが全く異なる。現に、メタボリックシンドロームの認知度はカタカナにも関わらずすでに90％以上である。メタボリックシンドロームを担当する方々の冷ややかな視線を横山先生は感じなかっただろうか。横山先生だけでなく、すべての講演者も座長も認知度向上が達成できなかったことに対する反省の弁はなかった。その代わりに、行政や国会議員の協力の必要性を口を揃えて強調されていた。東北大の黒澤一先生もフロアから政治家とのコネクションの重要性を力説しておられた（黒澤氏については、本ブログの別記事を参照していただきたい）。まるで、業界団体が国の予算を分捕ってくる方策を協議しているような雰囲気だった。COPDの疾患概念の破綻を承知していながら政治家とのコネクションでうやむやにしようとは、唖然茫然である。政治活動の前になすべきは、1秒率低下のメカニズムの明確化、早期診断法の研究開発、吸入薬剤の作用部位の解明、である。彼らが「気流閉塞」という意味不明の非科学的な隠語を使って真の病態を隠蔽している限りは、このプロジェクトに協力する行政担当者も国会議員も、おそらくほとんどいないだろう。呼吸器学会のホームページによると、閉塞性肺疾患学術部会に登録している呼吸器学会員は4000人を越える。彼らがCOPD死亡率減少プロジェクトに誇りをもって参画するとは私には到底思えない。呼吸器学会の資金と労力が本プロジェクトに費やされることに憤慨する部会員の方がはるかに多いだろう。
08Apr
- 第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（3）　形態機能学術部会
  第2日は形態機能学術部会のYear Reviewと集会、部会主催のシンポジウム「肺の動きをみる」に参加した。1. Year　ReviewにおけるX線動態撮影の紹介　部会長の中野恭幸先生（滋賀医大呼吸器内科教授）が、2023年にAJRCCMに掲載された主要論文の紹介をされた。「気道評価」として3編、うち１編はX線動態撮影画像の1例報告1)だった（オンデマンドの23:50）。著者らによると、X線動態の側面撮影で大気道の呼気時の虚脱が可視化されたのはこれが初めてとのことである。私がフロアから撮影時の呼吸モードを尋ねたところ（オンデマンドの26:06）、「ゆっくりした呼気だと思う。論文にどう書いてあったかは覚えていない」との返事だった。ところが、後で当該論文を読んでみたら、明確にforced expirationと書いてある。やはり、中野先生にとって努力呼気での撮影は隠しておきたい不都合な真実なのだろう。詳しくは2022年2月にエムスリーに寄稿した拙著をお読みいただきたい（臨床ニュース | m3.com）。　閉塞性換気障害において呼気時の気管狭窄がX線動態撮影で可視化されることは5年ほど前から滋賀医大放射線科2)や金沢大学呼吸器内科3)から発表されている。今さらYear Reviewで国外の1例報告をとりあげる必要はない。中野恭幸先生ご自身が滋賀医大の放射線科と共同で研究を進展させていれば、今頃は、閉塞性換気障害のパラダイムシフトを達成できたはずである。末梢気道閉塞仮説に蝕まれたご本人はもちろん、呼吸器に関わる医療人と患者さんにとっても実に大きな不幸だと私は思う。２．形態機能学術部会集会　集会ではいくつかの議題が部会長から提供された。主学術部会として登録している学会員の数が最下位に転落したとのことで登録者数を増やす案を求められた。私は、中野先生などが閉塞性換気障害の大気道の呼気時虚脱を公表すれば、多くの会員が関心を持ち登録者数が増加するだろうと提案した。　また、流体力学に基づいた呼吸器疾患の病態理解について北岡の講演の機会を設けていただくよう、提案した。今年9月に小児呼吸器学会で「呼吸療法における流体力学理解の重要性」と題する特別講演を行なうことになっているが、呼吸器学会ではこれまでそのような機会がない。現状では呼吸器科医が小児科医から教わることになりかねない。３．シンポジウム「肺の動きをみる」　2時間のシンポジウムで演者が3名という、珍しい構成だった。座長に尋ねたところ、1名の演者予定者に断られ補充できなかったとのことである。X線動態撮影の金沢大学保健学科の田中利恵先生と４DCTの滋賀医大放射線科の永谷幸裕先生のお二人が、研究内容も従来学説に対する姿勢も、実に対照的だった。田中先生は閉塞性換気障害で呼気時に気管径が有意に減少することを滋賀医大の論文2)と自験例3)で示された。撮影時の呼吸モードは最大努力呼気ではなかったが、肺血流計測のために2秒間の呼吸停止をしたことで、胸腔内圧が陽転し、気管狭窄が顕著になったと考えられる。永谷先生は昨年も呼吸器学会で講演されたが（呼吸器学会2023参加報告（１）呼吸動態CT（４DCT）に関する講演について | コペルニクスな呼吸器学 (ameblo.jp)）、本シンポジウムも昨年と同様、緩徐な呼吸モードでかつ気管をひた隠しにされていた。何ともお気の毒な姿だった。文献：1. Fyles F. et al. AJRCCM 207, 485–6, 2023（Identification of Large Airway Collapse with Symptoms Using Dynamic Chest Radiography | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (atsjournals.org)）.2. Watase S. et al. Eur J Rad 129: 109141, 2020(Evaluation of intrathoracic tracheal narrowing in patients with obstructive ventilatory impairment using dynamic chest radiography: A preliminary study - PubMed (nih.gov)).3. 大倉徳幸、他．胸部X線動態解析を用いた新たな呼吸機能評価について．第14回呼吸機能イメージング研究会抄録集2023, p41.
- 第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（2）　呼吸機能検査における末梢気道指標について
  第１日と第2日に喘息の診療に関するランチョンセミナーに参加し、3名の先生方の御講演を拝聴した（「気道正常化を目指す上での早期介入の意義」、「喘息診療におけるトリプル療法の現在地」）。いずれの先生も、Vドット50, MMF（maximum mid-expiratory flow rate)などを「末梢気道指標」として紹介されていたが、私がフロアから「それらの項目を末梢気道の指標とする科学的な根拠はない。大気道の呼気時の狭窄で説明できる。」とコメントしたところ、いずれの先生にも賛同していただいた。喘息の臨床に携わる方々の間では認識が変化していることを実感した。しかし、「Legendから学ぶ呼吸器学の未来」の「末梢気道病変のみかた」を講演された桑平一郎先生は、残念ながら同じままだった。講演内容には山ほど突っ込みどころがあるのだが、末梢気道（＝内径2㎜以下の気道）の分布とフローボリューム曲線の解釈について以下に述べる。１．気道の分岐次数ごとの内径の分布図１左はWeibelが1963年に出版したMorphometry of the human lung1)のデータで、鋳型標本の計測結果である。講演では2017年にHoggらが著した総説2）の図が供覧されている。本図はWeibelの元データをHoggらが編集したものである。この図では内径2㎜の枝の数は第8分岐で最も多いことが示されている。しかし、これをもって末梢気道は第7－9分岐に多いと解釈するのは間違いである。私は手元にある文献１で確認したのだが、この図で2㎜と表示されているのは、正しくは2㎜以上2.5㎜未満の枝であり、2㎜未満の気道の数は提示されていない。また、次数が１増えると枝の数は2倍になるはずだが、鋳型標本作成時に欠失した枝もある。肺胞管に移行した枝は気道としてカウントされない。これらの条件を加味して図１左を作成しなおすと、図1右のようになると想定される。赤い部分が2㎜未満の数である。想定図の赤い部分を見ると、末梢気道の中で6次気管支の占める割合は０、8次の枝でも小数点以下のパーセント値である。内径2㎜以下の8次枝をCT画像で計測し得たとしても、それを末梢気道の代表としてはならないことがわかる。図1.　気道の次数ごとの内径の分布（左）鋳型標本の実測データ(文献２より転載)、（右）2㎜未満の枝の想定数２．最大努力呼気検査　本講演では、最大努力呼気検査で得られるVドット５０やMMFについての説明が約１２分なされたが、残念ながら、それらがなぜ末梢気道病変の指標になるのかの説明は全くなかった。同じ最大努力呼気検査で計測される1秒率やピークフローは大気道の状態を反映するのに、下降脚の形状が末梢気道を反映するというのは魔訶不可思議である。呼吸生理学のLegenndから説明が全くなかったことに落胆した視聴者は少なくないと思われる。実は、表明はされないものの、Legend ご自身が科学的根拠のないことを認めておられるからだろうと、私は推察する。フローボリューム曲線のピークだけでなく下降脚も大気道の状態を反映するとみなすのが妥当な解釈である。詳細は本ブログの別記事をご覧いただきたい（ＣＯＰＤの呼吸機能検査：（１）スパイロメトリ | コペルニクスな呼吸器学 (ameblo.jp)）。その記事では COPD について述べているが、喘息の発作時や難治例で肺が過膨張になると、同様のメカニズムでフローボリューム曲線の異常が現われると考えられる。　文献１．ＷeibelER. Morphometry of the human lung. New York: Academic, 1963.２． Hogg JC. et al. The contribution of the small airway obstruction to the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Physiol Rev 97: 529 –552, 2017.
06Apr
- 第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（１）　騙す人・騙される人
  4月5日から横浜パシフィコで呼吸器学会が始まった。第一日目はCOPDと気管支喘息の一般演題に参加した。ミニシンポジウム「喘息　病理・病態生理」では、COPDに対して過去に行なわれた画像解析の方法を気管支喘息に適用した演題が2題あった。京都大学のグループ（＋清水薫子先生）から「超高精細CT画像を用いて3次気管支から6次気管支までの気道の形態計測を行ない、FeNO高値群では6次気管支で気道壁肥厚が認められた」との発表があった。この手法は2000年代にCOPDに対して北大で盛んに行なわれたもので、末梢気道病変の重要性を示す論文１，２）として頻繁に紹介された。しかし、この手法には致命的な欠陥がある。1本の3次気管支から8本の6次気管支が分岐する。8本の枝の平均値を算出すべきところを、ただ1本の枝の値が用いられている。そして、1本の枝の選択方法に規則はなく、恣意性を排除できない。得られた結果が報告者にとって好都合なものであれば、なおさら信頼性が低下する。私は2000年代の北大の一連の研究の欠陥を指摘した論説を2014年の断層映像研究会雑誌に記した3,4)。そして、昨年の呼吸器学会総会の西村正治北大名誉教授のLegend講演ではこれらの研究に関する言及はなかった(呼吸器学会2023参加報告（２）Meet the LegendsのCOPD講演 | コペルニクスな呼吸器学 (ameblo.jp))。本演題の研究グループは、今度は喘息の診療にあたる呼吸器科医を騙すつもりなのだろうか。山口大学の平野綱彦先生は吸気呼気CTの画像位置合わせによって末梢気道病変(fSAD)と気腫病変を識別する画像解析法を喘息に適用した結果を発表された。本手法は2012年にNatureMedicineに発表されたもの5)であるが、fSADと識別されたボクセルの大半は位置合わせに失敗したボクセルである。それにもかかわらず、文献5には位置合わせの精度に関する言及が全くなされておらず、信頼に値しない。2020年のRespInvestに掲載された京大の論文6)もしかりである。本手法の欠陥を指摘した我々のLetter to Editor7)が掲載されて以降、京大からはfSADの発表は途絶えている。平野先生は文献7の内容をご存じなく、Nature Medicineのネームバリューに騙されて、喘息に対して本法を適用したとのことだった。騙す側の人々の罪は重い。文献1. Hasegawa M, et al. Flow limitation and airway dimensions in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 173: 1309–1315,2006.2. Hasegawa M, et al. Relationship between improved airflow limitation and changes in airway caliber induced by inhaled anticholinergic agents in COPD. Thorax 64: 332-8, 2009.3. 北岡裕子．画像ベース形態計測について．断層映像研究会雑誌41(1): 21-7, 2014（41-1-2127kitaoka3.pdf (jat-jrs.jp)）4. 北岡裕子．CT画像関連論文レビュー．断層映像研究会雑誌　41(2): 97-102, 2014.( 41-2-97103kitaoka8.pdf (jat-jrs.jp))5. Galbán CJ, Han MK, Boes JL, Chughtai KA, Meyer CR, Johnson TD, et al. Computed tomography-based biomarker provides unique signature for diagnosis of COPD phenotypes and disease progression. Nat Med18: 1711-5,2012.６．Shima H, Tanabe N, et al. Lobar distribution of non-emphysematous gas trapping and lung hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Investigation 2020; 58: 246-54.７．Kitaoka H, Kijima T. What is “functional small airway disease” in inspiratory and expiratory CT images?　Respiratory Investigation 59; 157-8, 2020.
05Apr
- 日本呼吸器学会英文誌の呼吸機能イメージングの総説について
  日本呼吸器学会の英文誌Respiratory Investigationに呼吸機能イメージングの総説が本年1月に掲載された1)。責任著者は形態機能学術部会長の中村秀俊埼玉医大教授で、学会理事長や肺生理専門委員長など、重鎮の方々が共著者として名を連ねている。ダイナミックCTのセクションの執筆担当者は東北大学の黒澤一教授で、全部で19編の文献が引用されている。閉塞性換気障害の診断は最大努力呼気検査の1秒率（FEV1/FVC）でなされる。最大努力呼気中の気道の動態を知ることは臨床上の最重要課題で、ダイナミックCTこそがこの課題に応えられるモダリティである。1秒量は呼息開始後1秒間の呼出気量であるから、前後3秒間の動態撮影で足りる。緩徐な呼息よりも撮影時間は短くてよい。通常の知性と好奇心の持ち主であれば最大努力呼気の動態画像を欲するはずである。ところが、本セクションで引用された19編のうち、気道の動態に関する文献はわずか4編で、最大努力呼気での撮影は皆無である。黒澤氏はNEJMに掲載された自著2)をセクションの冒頭で紹介している。しかし、この文献は原著論文ではなく1ページ、約100語の画像紹介記事で、総説の引用文献としては不適格な体裁である。本ブログで以前言及したように（臨床呼吸機能講習会について | コペルニクスな呼吸器学 (ameblo.jp)）、NEJMの記事には肺内の2本の気管支しか示されていないが、多くの呼吸器学会員が目にしているオリジナルのCT動画では気管膜様部が呼気時に内側にシフトしている。肺内のわずか2本の気管支よりも気管の動態が呼吸抵抗に大きく影響することは黒澤氏自身よく承知している。黒澤氏がどうしても総説で自著を紹介したいのであれば、気管の画像も提示すべきである。４DCTの日本人放射線科医の論文が2編引用されているが3,4)、いずれも緩徐な呼息での撮影で、本文には大気道の断面積と1秒率は無相関だったと記されている。呼吸器を専門にしている医師であれば（放射線科医であっても）、緩徐な呼息では1秒率が意味をなさないことを知らないはずがない。彼らの論文には読者を欺く意図があると言わざるを得ない。本総説にはこの結果は記されていないが、彼らの論文の欠点に対する言及は一切ない。総説の著者の面々も読者を欺く意図があると言わざるをえない。私は本セクションの訂正を求めて1月24日にLetter to Editorを投稿したが、3月26日に「正式な査読を経て掲載された論文に対する訂正要求は受け入れられない」との理由で掲載拒否の通知を受けた。Editorと査読者、著者らにとって「正式な査読」とは、末梢気道閉塞仮説を守りぬき、縦隔内気道虚脱の不都合な真実を隠し通すことなのだろう。彼らはRespInvestの読者だけでなく、医療従事者と患者をも欺いている。外圧による大掃除が必要な時が来ているように思われる。文献：[1] Nakamura H, Hirai T, Kurosawa H, Hamada K, Matsunaga K, Shimizu K, et al. Current advances in pulmonary functional imaging. Resp. Invest. 2024; 62: 49-65.[2] Kurosawa H, Kohzuki M. Images in clinical medicine. Dynamic airway narrowing. N Engl J Med 2004; 350:1036.[3] Yamashiro T, Moriya H, Tsubakimoto M, Matsuoka M, Murayama S, On behalf of ACTIve Study Group. Continuous quantitative measurement of the proximal airway dimensions and lung density on four-dimensional dynamic-ventilation CT in smokers. Int J Chronic Obstr Pulm Dis 2016;11:755-64.[4] Nagatani Y, Hashimoto M, Nitta N, Oshio Y, Yamashiro T, Sato S, et al. Continuous quantitative measurement of the main bronchial dimensions and lung density in the lateral position by four-dimensional dynamic-ventilation CT in smokers and COPD patients. Int J Chronic Obstr Pulm Dis 2018; 13: 3845-56.
18Oct
- メディファーマの治験不正に関する報道について
  ２０２３年１０月１７日に厚労省が株式会社メディファーマのGCP違反に関するプレスリリースを行なった。GCPとは good clinical practiceの略で、治験を実施する際に遵守すべき基準のことである。厚労省の発表を受けて各種メディアも夕から夜にかけて一斉に報道した。メディファーマ（以下メ社）は医療機関の委託で治験を行う治験施設支援機関（SMO）の大手で、創業以来約１０年、組織ぐるみで違反していたと厚労省はみている。不正な治験を経て承認された医薬品・医療機器は計25品目あるが、現時点では健康被害などの報告はないという。メ社は呼吸器疾患の薬などの治験に関わっており、呼吸機能検査の不適切な実施があったとしているが、治験薬品名は明らかにしていない。薬効評価に呼吸機能検査を必要とする呼吸器疾患治療薬は気管支拡張剤と抗線維化剤で、この10年間に多くの新薬が上市されている。　日本最大の医療系ウエブサイトエムスリー（m3.com)には翌１８日の午前１０時に記事がアップされた。医療業界の信頼を揺るがす重大ニュースであるが、とても奇妙なことに、トップページはおろか「ニュース」のページにもラインナップされていない（１８日１８時現在）。日経メディカルのサイトでは、「ニュース」の最上段にこの記事が１７日付けでアップされているのと大きな違いである。注意喚起のために「気管支拡張剤と抗線維化薬の薬効評価の方法には疑問がある。薬剤名と違反の詳細を明らかにしていただきたい。続報を待つ」旨のコメントを投稿したが、ラインアップされないままに後続の新着ニュースに埋もれてしまっている。エムスリーにはこれまで拙稿をたくさん掲載していただき（気管支拡張剤の記事など）感謝しているが、本件の報道姿勢は納得がいかない。なぜだろうか？　メ社の代表取締役社長の三原酉木氏についてインターネットで検索したところ、株式会社ヒューマHDの代表でもあったが、　９月１９日をもって代表を降り、メ社もヒューマグループから離脱している。そのヒューマ社は、２０２０年３月に、エムスリーの子会社であるQLifeに被験者リクルートメント事業を譲渡している。つまり、治験事業においてメ社とエムスリーは密接な関係にあると推定される。治験不正のニュースがエムスリーのサイトの表に出ないのは、ジャニーズの性加害事件に対して沈黙したマスコミと同じメカニズムが働いているのではないかと、憶測せざるを得ない。日本のメディアの中でメ社の内情に最も精通しているであろうエムスリーには、本件の実態を独自に調査報道し、日本の治験事業の適正化に貢献していただきたいと思う。
08Oct
- 第3回日本びまん性肺疾患研究会に参加して
  2023年9月30日と10月1日に第3回びまん性肺疾患研究会がハイブリッド形式で開催された。びまん性肺疾患（ざっくり言って、腫瘍と感染症、閉塞性換気障害を除いた肺疾患の総称）の研究会はこれまでいくつかに分かれて開催されてきたようだが、協賛企業が大学医学部や医療機関に案内を直接提示してきたためか、医療機関に所属していない私は情報をキャッチできず、全く参加してこなかった。今回、インターネットで開催案内を知り、第一日目に一般演題を発表した。タイトルは「肺胞の動態を考慮した間質性肺炎の新たな理解の提案」で、その主旨は2007年に発表した肺胞４Dモデルの論文と同じであるが、最近になって高名な研究者の1980－90年代の重要論文を発見したので（本ブログの「間質性肺炎と肺胞虚脱：文献的考察」に詳述）、研究会の参加者に知っていただく意義があると思い、その旨を発表した。フロアからの質問はなく、座長の先生方から病期や血流、メカノストレスに関する質問をいただいた。印象としては座長も参加者もすでに私の主張をよく承知しておられ、公表されていないだけのように感じた。ぜひとも間質性肺炎の見直しをこの研究会で始めていただきたいと思う。　2日目はWebで参加した。肺線維症に対する分子標的治療に関する特別講演（徳島大学西岡安彦教授）を興味深く拝聴した。肺癌研究と線維症研究の間のクロストークが予想外の知見を生む過程は、分子医学は全くの門外漢ながら、とても面白かった。なお私自身は、肺胞上皮傷害の原因は肺胞虚脱であり線維化はその修復反応であると考えているので、肺胞虚脱を防ぐ薬剤の開発研究が盛んになるのを願っている。　西岡先生は臨床研究における薬効評価の観察期間を短縮する方法として、投薬前後3か月の肺活量の減少量を比較することを提案されていた。しかし、この方法には数学的な面で大きな問題があることを指摘しておきたい。たとえば、VC 3.0Lの被験者が3か月ごとに0.2L減少するとしよう。同じ減少率が継続するとしたら、1年後にはVCが2.2 Lに、3年後には０.6 L、4年後には-0.2 Lになってしまい、現実にはあり得ない（図1）。時間とともに最小値に向かって減少する場合はｙ＝Ａ－Bxのような直線（AとBは定数）ではなく、y= Ae-Bxのような指数関数（図２、Wikipediaより転載）の曲線で近似される。健常者の最大努力呼気検査のTiffeneau曲線もこれと同じである。この場合、減少率はそのときのｙの値に比例し、Bの値が大きいほど減少速度が大きい（1/Bを時定数という）。Bが一定であれば、減少率は時間が経つにしたがって必ず小さくなる。したがって、同一被検者で異なる時点の減少率を比較する方法だと、薬剤の効果を過大評価する危険がある。　呼吸機能検査に関するランチョンセミナー（東海大学桑平一郎教授）は、半世紀前のWestの教科書の記述とほぼ同じで、気流と血流の流体力学的特性が全く考慮されてなかった。学術研究のdecade単位のスケールとしても、呼吸という現象の秒単位のスケールとしても、まさしく「時の止まった」講演だった。フロアから活発に質問やコメントがあり、呼吸機能検査に対する見直しの機運が高まっていることが感じられた。来年はぜひ会場で参戦したいと思う。
05Oct
- 呼吸器学会の「ACOガイドライン第2版」へのパブリックコメント
  日本呼吸器学会のホームページに10月2日付けで「ACOガイドライン第2版」のパブリックコメント募集のお知らせがアップされている（ACOはAsthma and COPD Overlapの略）。2020年にGOLD（COPD研究の国際団体）が疾患概念としてのACOを否定したので、日本呼吸器学会もそれに従うだろうと思っていたのだが、なんと、GOLDに反旗を翻しての第2版の作成とは！　反旗を翻すべき対象はACOではなくCOPD自体である。閉塞性肺疾患学術部会の皆様には、勇気をもってCOPDの従来概念の誤りに向き合っていただきたい。呼吸器学会は寄せられたパブコメを開示しないので、先刻私が事務局に送ったパブコメの内容を以下にコピーする。参考にしていただければ幸いである。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ACO診断と治療の手引き第2版の素案を閲覧いたしました。発刊は中止すべきだと私は思います。以下にその理由を述べます。１．GOLDの見解に従うと、ACOガイドライン第2版発刊の意義はない本ガイドラインの作成委員会の名簿は素案には示されていないが、2018年版の作成委員16名のうち、COPDガイドラインの作成委員（2018年版もしくは2023年版）でもあった委員が12名、難治性喘息のガイドラインの作成委員（2023年版、喘息のガイドラインは日本呼吸器学会からは出版されていない）であった委員が6名（重複者あり）であった。2023年版も、委員長の室教授を筆頭にCOPDの研究者が主体で作成されたであろうと推測される。ところが、素案の3頁右側にはGOLDが2020年に「われわれは喘息とＣＯＰＤのオーバーラップについてはもはや言及せず、その代わりに、（中略）、喘息とＣＯＰＤは異なる疾患であることを強調する」と宣言したことが明記されている。この宣言に従えば、ガイドライン第2版を発刊する意義はない。ＧＩＮＡ（喘息研究の国際団体）は2014年時点の見解を維持したままであるが、多くの臨床医はＧＯＬＤの見解に賛同するであろう。２．「気流閉塞airflow obstruction」は非科学的な隠語なので、使用するべきでない　これまで何度も指摘してきたことであるが、「気流閉塞」という表現は誤りである。気流は閉塞するのではなく停止もしくは制限される「現象」であり、閉塞するのは気道などの「構造」である。循環器領域で「血流閉塞」という言葉が使われているだろうか？否である。「気流閉塞」は呼吸器科医のコミュニティでしか通じない「隠語」なのである。　素案の第4章第1節は「気流閉塞の定義と概念」と題されているが、表題とはうらはらに「気流閉塞とは○○である」という記述はない。その代わりに「1秒率70％が気流閉塞の閾値として採用されている」との記述がある（ｐ39右側17行）。つまり、「気流閉塞とは1秒率70％未満の状況である」ということである。そうであれば、わざわざ意味不明な隠語を用いずに、そのまま「1秒率低下」と表現すればよい。３． 1秒率低下のメカニズムに関する記述は誤り　第4章第1節「気流閉塞の定義と概念」の第2項にCOPDの1秒率低下のメカニズムに関する換気力学的な説明があるが、誤りである。３－１．V’max の説明文の一部に「肺胞から末梢（上流）の気道抵抗（Rus）」との記述があるが（ｐ39左側、10行）、ただしくは「肺胞から口までの気道抵抗（Rus）」である。「末梢」という語はRusが末梢気道抵抗であるかのような誤解を与える（著者自身が末梢気道抵抗と誤解している可能性がある）。なお、V’を気流（flow）と記している。誤りではないが、現象としての「気流」と区別するために「気流量（flow rate）」と記した方が適切である。また、7行目の「気量」は「気流（量）」の誤りである。３－２．V’maxの説明文のすぐ下に「COPDでは通常の呼気に比し、努力呼気では動的気道圧縮現象（dynamic compression）によって気道閉塞がより強調され、気流閉塞が顕著になる」と記されている（ｐ39左側、12行）。著者の言うdynamic compressionはWestの教科書で説明されているものであるが、Westは気流の性質を考慮しておらず、誤りである。COPDで起こるdynamic compression は、最近はexpiratory central airway collapse(ECAC)と呼ばれ、気流量の大きいcentral airway（胸郭内の気管、主気管支、中間幹）を流れる乱流によって生じる流体力学現象であり、1秒率低下の主因である。３－３．dynamic compressionの説明文の下に「Rusの増加要因として炎症性変化などに伴う末梢気道壁の肥厚や気道内の多量の分泌物による気道閉塞があり」と記されている（ｐ39左側、15行）。末梢気道病変は1秒率に影響しがたいことはよく知られている。COPDの診断が1秒率でなされることは、末梢気道閉塞仮説にもとづくCOPDの従来概念が抱える最大の矛盾である。「気流閉塞」という語は、その矛盾を隠蔽するために発明された隠語である。４．1秒率低下のメカニズムを正しく説明できていないガイドラインは不要ヒトの末梢気道の呼吸中の動態を追跡観察する技術はいまだになく、COPDの末梢気道閉塞仮説は半世紀を経てもなお仮説のままである。一方、努力呼気中の大気道の動的狭窄はダイナミックCTやX線動態画像で観察されており、多くの呼吸器科医の知るところとなっている。「気流閉塞」という語を使う人々は、末梢気道閉塞仮説に囚われて真実から目を背けている気の毒な人々である。そして、そのような人々が作成したガイドラインは不要である。
08Aug
- 呼吸機能講習会のランチョンセミナーの注記がヤバい
  2023年8月31日-9月2日に開催予定の第63回臨床呼吸機能講習会（主催：日本呼吸器学会、会長：東北大学黒澤一教授）のサイトに３つのランチョンセミナーの案内が掲載されている。テーマはそれぞれ、重症喘息（共催：アストラゼネカ社）、間質性肺疾患（共催：ベーリンガー・インゲルハイム者、以下べ社）、COPD死亡率減少プロジェクト「木洩れ陽2032」（共催：べ社）である。驚いたことに、べ社が共催する２つのセミナーの案内PDFに「本講演の情報をソーシャルメディア等に投稿することはご遠慮ください」との文言が記されている。アストラゼネカ社のセミナーの案内には記されていないので、べ社と呼吸機能講習会双方の意思なのであろう。私が記憶する限り、このような文言の記された講演会の案内をこれまで見たことがない。根拠のない言論統制で、従う必要は全くない。むしろ、批判的な言論を封じたいという主催者サイドの非学術的な願望が表出されただけの、ヤブヘビな文言である。　現在、ソーシャルメディアは情報の送受信に欠かせないツールである。そもそも、呼吸機能講習会のサイト自体がソーシャルメディアの一種である。閲覧者がコメントを投稿する機能は設定されていないが、参加登録の手続きがサイト内で完結するので、双方向メディアなのである（ひと昔前だと、参加申請書を郵送し、銀行の窓口で参加料を支払っていた）。その観点で件の文言を見ると、自己言及のパラドックスに陥っていることがわかる。文言に従えば、セミナーの案内PDFを講習会のサイトにアップすることを「ご遠慮」しなければならない。講習会の参加者や講習会に関心のある医療従事者の批判を封殺したければ、セミナーの開催情報を秘匿するしかなく、開催自体が危ぶまれる。ちなみに、べ社の間質性肺疾患治療薬については、本ブログの記事で数回述べている。また、日本最大の医療系ソーシャルメディアのエムスリーに、べ社のCOPD治療薬に関する寄稿文とCOPD死亡率減少プロジェクトに関する寄稿文が掲載されている。　呼吸機能講習会のランチョンセミナーの驚きの注記と類似の注記が、なんと、日本呼吸器学会のCOPD死亡率減少プロジェクトのサイトにも記されている。「当サイトの情報の無断転載・無断使用、複製、改変等は禁止いたします」である。呼吸器学会の他のプロジェクトには記載がないので、このプロジェクト限定のようである。独自性やプライオリティが重要な学術誌であれば当然の注記であるが、このサイトはプロジェクトを広く医療従事者や地方自治体の医療行政担当者に周知してもらうことを目的としているはずである。出典を明記しさえすれば自由に転載できるようにした方が、より多くの方々に知ってもらえる（実際、エムスリーへの私の寄稿文では、呼吸器学会のサイトではなく厚労省のサイトから図を転載した）。これらの注記は、呼吸器学会が従来学説に対する批判を封じ込めてきた言論統制の最終形態なのだと私は思う。追い込まれての悪手で、全く無効である。今こそ、相互批判の許容される自由で開かれた学術団体に立ち直っていただきたい。
02Aug
- 第96回閉塞性肺疾患研究会参加報告（２）消えたシンポジウム
  前ページの記事で示した一般演題の中に、COPDの疫学研究が3題（＃3、＃７，＃１０）、周術期管理が1題（＃９）ある。これらの演題の抄録に呼吸器学会のCOPD死亡率減少プロジェクト（木洩れ陽2032）に関する記載はないが、1人の演者が「木洩れ陽プロジェクト」のスライドを供覧して詳しく説明された。したがって、当初予定されていたシンポジウムのテーマは木洩れ陽プロジェクトであり、これら4題がその内容であったと推定される。実際、5月26日に初めて開示されたプログラムには、80分の一般演題と90分のシンポジウムが組まれていた。これまでのタイムスケジュールによると、一般演題6題とシンポジウム4題に相当する。この時点でシンポジウムのタイトルが明示されなかったのは、厚労省と日本呼吸器学会が本プロジェクトを公示する前だったからであろう。　木洩れ陽プロジェクトの不備についてはエムスリーへの寄稿文で述べているが、私だけでなく多くの呼吸器学会員から、想定を上回る厳しい批判が寄せられたのではないかと想像する。そのため、ギリギリになってシンポジウムを中止し、会長の焼き直し講演に振り替えたのだろう（会長講演は呼吸器学会の際の講演と全く同じで、質疑時間はなかった）。プロジェクトの責任者として呼吸器学会のホームページに名前のある平井豊博京都大学教授、室繁郎奈良医大教授、川山智隆久留米大学教授、柴田陽光福島医大教授、杉浦久敏東北大学教授は、全員が閉塞性肺疾患研究会の世話人であるのにどなたも現地参加しておられなかったことが、その傍証である。奇妙なのは、5月26日にタイムスケジュールが開示されているのに、一般演題の募集期限が5月31日まで延長されていることである。過去11年間、一般演題を申請してきた私の経験では約2か月前に採択通知が届いていたが、今回はプログラムの開示時点で採択通知が来なかったので、不採択になったのではないかと心配した。私の演題は、肺気腫の呼気時喘鳴の音源は末梢気道ではなく気管であるとの主旨だからである。採択通知が届いたのは開催まで1か月を切った7月3日で、プログラムの変更に気が付いたのが7月17日頃だった。新たなプログラムではシンポジウムがなくなり、一般演題が11題に増えていた。5月26日時点の一般演題6題とシンポジウム4題に追加募集1題が加わり、11題になったと考えるのが妥当である。そうすると、5月26日の時点では、私の演題を不採択にする予定だったという推測が高い確度をもって成立する。木洩れ陽プロジェクトの推進者で私の現地参加を不快に思わない人はいないからである。　過去にCOPD関連の研究会に演題を申請して不採択になった経験が1回ある。2013年のPneumo Forum（日本べーリンガー社主宰）で、本ブログの過去記事にも記している。当時は理不尽な不採択をアピールする方法がなかったが、今はブログなどインターネットで発信できる。私の演題を不採択にできず、木洩れ陽プロジェクトのシンポジウムも開催できないのでは、オープンに参加者を集めることはできない。そのため、演題名を伏せたクローズドの開催形式に着地したのだと、私は推測する。現状の閉塞性肺疾患研究会に未来はない。末梢気道閉塞仮説に基づいたCOPDの疾患概念と呼吸機能検査の解釈は誤りだったことを認めるしか未来はない。現地開催に姿を見せなかった木洩れ陽プロジェクトの面々（平井、室、河山、柴田、杉浦先生）は、閉塞性肺疾患研究会だけでなく呼吸器学会からも姿を消して、後進に道を譲っていただきたい。
- 第96回閉塞性肺疾患研究会参加報告（１）公開されない演題名
  2023年7月29日に第96回閉塞性肺疾患研究会が開催され、私は「肺気腫の呼気時喘鳴の理論的検討」を発表した。本ブログの前の記事で、毎回開催されていたシンポジウムが無くなったことを記したが、他にも大きな違いが2つあった。現地参加（東京駅新丸ビル）は世話人と演者だけで、他はWeb参加のみという形式である。当日の現地参加者は一般演題の演者10名（1名はビデオのみ）と世話人約10名（座長、会長を含む）、Web参加者は約30名とのことだった（リモート発言はなし）。コロナ禍以前は収容300人程度の会場で開催されていたのと雲泥の差である。閉塞性肺疾患研究会のホームページによると世話人の人数は34名なので、私を除く参加者がほぼ全員関係者の、クローズドな会だった。　大きな違いの3点目は、7月24日頃に公開された最終プログラムに一般演題の演題名が記されていないことである。参加登録（費用5,000円）をすると抄録集が閲覧でき、そこで初めて一般演題の演題名を知ることができる。数10年の私の研究人生の中で、演題名が前以って公開されない研究会に参加したのはこれが初めてだった。参加登録者のみに抄録が開示されるのは通常だが、演題名すら非開示にしたのはなぜなのだろうか。合理的な理由はないと私は思うので、以下に演題名を記す。テーマごとにアレンジされていないので、おそらく申請日の順に並んでいると思われる。当初予定されていたシンポジウムが中止されたのはなぜなのか、研究会がクローズドになったのはなぜなのか、について私なりに推測したことを次のページに記す。１．東京農工大学・北岡裕子　「肺気腫の呼気時喘鳴の理論的検討：計算流体力学による音源推定」２．福岡歯科大学・松元幸一郎他　「ヒト気道系における超微細粒子および粗粒子沈着特性を予測する数値流体―粒子力学モデルの作成」３．九州大学・河床健司他　「地域高齢住民におけるpreserved ratio impaired spirometry と認知症の関連：久山町研究」４．筑波メディカルセンター・嶋田貴文他　「喘息患者におけるAirway to lung ratio の臨床的意義」５．北海道大学・清水薫子他　「気管支喘息患者における新旧定義の気管支拡張薬反応性検査値に関連する因子の検討」６．東北大学・齋藤拓矢他　「慢性閉塞性肺疾患における新規炎症性肺胞マクロファージの同定」７．慶應義塾大学・島田嵩他「脂肪量指数（FMI）および除脂肪量指数（FFMI）のCOPD に与える影響の差異の検討」８．順天堂大学・小村萌起他「加熱式タバコIQOS の慢性曝露はマウス肺にアポトーシスと肺気腫を誘導し、そのエアロゾルに含まれるプロピレングリコール曝露がその一因となる」９．新潟大学・穂苅諭他　「呼吸器内科医が関わる慢性閉塞性肺疾患の周術期管理の取り組み　～術前呼吸リハビリテーションプログラムを導入して～」１０．京都大学・寺田悟他「正常体重COPD 患者における骨格筋減少、筋質低下と、冠動脈石灰化・骨密度低下・健康寿命喪失との関連」１１．慶應義塾大学・笹原広太郎他「ピークフロー変動可視化・共有スマホアプリを利用した気管支喘息の診断・管理の取り組み」
24Jul
- 日本呼吸器学会のCOPDプロジェクト「木洩れ陽COMOREBy-2032」について
  2023年7月23日にエムスリーに拙文「健康日本21（第三次）のCOPD死亡率減少プロジェクト（木洩れ陽2032）への提言」が掲載された（臨床ニュース | m3.com）。詳細はそちらをお読みいただくとして、要旨は以下の2点である。（１）COPD死亡率減少の数値目標の設定は、公衆衛生学的にも統計学的にもナンセンスである。（２）木洩れ陽は光源（つまり太陽）の形状を反映するので、日食時には三日月状になり、COPDの呼息中の気管断面とそっくりである。COPD MOrtality REduction By 2032(COMOREBy-2032）をCOPD MOtion-based REconstruction By-2032（呼吸動態にもとづいたCOPDの再構築）に変更して、病態の正しい理解を広めるプロジェクトにすべし。　来たる7月29日に第96回閉塞性肺疾患研究会が開催される（昨年の研究会については本ブログの別記事で述べている）。昨年まではシンポジウム（もしくはミニシンポジウム）が開催されていたが、今年は取りやめになり、かわりに研究会会長の三嶋理晃先生（京都大学名誉教授）の特別講演「呼吸器病学の未来を拓く」が予定されている。2019年までの50年余は肺気腫研究会という別の名前もついており、ほとんどの演題がCOPD関連だったのに、7月24日9時現在公開されているプログラム（プログラム | 呼吸生理フォーラム・閉塞性肺疾患研究会 (c-linkage.co.jp)）には「肺気腫」という語も「COPD」という語もない。COPDの疾患概念の崩壊が露わになってきた証左であろう。　発表者に事前配布された抄録集によると、三嶋先生の抄録は今年の4月に開催された日本呼吸器学会学術講演会のMeet the Legends講演と同じで、講演内容について本ブログで私見を述べている（呼吸器学会2023参加報告（２）Meet the LegendsのCOPD講演 | コペルニクスな呼吸器学 (ameblo.jp)）。Legends講演では呼吸機能検査については黙して語らずであったが、本研究会ではぜひとも言及していただきたい。そして「COPDの未来を拓く」はずの木洩れ陽プロジェクトについても見解を述べて、参加者と議論をしていただきたい。
11Jul
- 呼吸器学会と芸能界：　山下達郎のラジオ番組での発言に寄せて
  山下達郎が７月９日のラジオ番組「山下達郎のサンデーソングブック」で公表したジャニーズ問題に関する見解が世論をにぎわしている。１９７０年代、出口の見えない八方塞がりの学生生活を送っていた私にとって、タツローの声と音は数少ない明るい思い出で、今でも暑い日は「夏の陽」が、風の日は「Windy Lady」が頭の中を駆けまわる。１９８０年代以降、タツローは商業ベースに乗ってすっかりメジャーになり、それに反比例して私の関心は薄れていった。今回の件ではじめて山下達郎とジャニーズとの密な関係を知り、とても驚いた。ジャニーズについてはそもそも関心がなかったので、ジャニー喜多川氏の性加害についても今年３月にＢＢＣが報道するまで知らなかった。山下氏のラジオでの発言でさらに驚いたのは、彼の倫理観と音楽観が若い頃のタツローとは全く異なっていたことである。宝物を壊されたような気がして、思いがけなく涙が出た。彼はラジオで「私の姿勢を忖度と解釈される方々には私の音楽は不要でしょう」とも言っている。私が好きなタツローの音楽はジャニーズの仕事をする前のタツローが創ったもので、それ以降の楽曲は確かに私には不要である。しかし、CMソングなど聞きたくなくとも耳に入ってしまう楽曲について山下氏はどう対処するつもりなのだろうか。芸能界に限らず、権力者の不祥事の隠蔽はどの業界でもままある。不祥事と直接の関係はなくとも業界で不利な扱いを受けることを懼れて誰もが口を噤み、事態の解決が遅れてしまうことが多い。実際、今回の山下氏の発言の発端となった音楽プロデューサの松尾潔氏は山下達郎の事務所との業務委託契約を中途解除されている。私はこの２０年間、呼吸生理学と呼吸器病学の従来学説の誤りを指摘し続けてきたが、呼吸器学会では（公けには）無視されたままである。学説の誤りそれ自体は不祥事ではない。実験観察技術の進歩によって誤りが判明すれば学説を修正すればよいのであって、その積み重ねが科学の歴史である。誤りが判明しているのにも関わらず、学界の権力者がそれを隠蔽する場合に「不祥事」となる。日本呼吸器学会で呼吸生理学と閉塞性換気障害の研究を主導してこられた方々の多くは私とほぼ同世代である。１９９０年代は若い学究同士で真摯な議論を交わしてきた。しかし、２０００年以降、彼らが教授を目指し始めてからは率直な意見交換に応じてくれなくなり、現在まで従来学説の誤りを隠蔽し続けている。学説の誤りは対象疾患の診断治療を大きく歪ませる。単純な比較はできないが、その社会的影響は喜多川氏個人の性加害事件と同等以上だと私は思う。山下氏が現在追い込まれた窮地と同様の事態が呼吸器学会に起こる前に、自浄作用を発揮していただきたいと切に願う。
21May
- スピオルトレスピマットのパンフレットに対する日本ベーリンガー社の対応
  2023年3月9日に医療系ウエブサイトのエムスリーに「エアロゾル吸入シンチグラフィが示すCOPDの真実と吸入薬の作用部位」と題する拙稿を掲載していただいた。その中で、日本ベーリンガー・インゲルハイム社(以下、べ社）が2015年から販売しているCOPDの治療薬「スピオルト・レスピマット」の宣伝パンフレットに適応外の喘息患者のエアロゾル吸入シンチグラフィの画像が使用されていることを指摘した。図１左がパンフレットに使用された画像である（元データは文献１）。図１右の画像は、2008年にべ社の研究員が共著者として発表した論文（文献２）に掲載されているCOPD患者の画像であり、パンフレットの画像と大きく異なっている。左の画像がパンフレットに使用されたのは、末梢気道により多くの薬剤が作用することを示すためであることは明白である。しかし、COPDの呼気流制限は末梢気道ではなく縦隔内気道で起こり、吸入薬はその上流側の肺門部の気道壁に沈着する。図1右がそれを明確に示している（吸入エアロゾルシンチについては本ブログの別のページに詳細を記している）。図1.　レスピマット使用時のエアロゾル吸入シンチグラフィ．　　　　左：喘息患者の例（パンフレットより引用）　　右：COPD患者の例（文献２より引用）医薬品や医療機器に関する法律（薬機法）によると、対象薬と一対一で対応していないデータを用いた広告は「虚偽広告」と認定され、法律違反であるとされている（医薬品等の広告規制について｜厚生労働省(mhlw.go.jp)）。私は4月末に開催された日本呼吸器学会総会の会場で、この件についてべ社の見解を質した。COPDの担当社員の説明では、「喘息患者のデータは2015年の発売開始時から2020年まで使用した。私は2018年からCOPDの担当になった。喘息のデータは不適切と判断し、2021年11月に新たなパンフレットを作成した。それには喘息患者のデータは掲載していない」とのことだった。手前味噌かもしれないが、COPDの呼気時気管虚脱に関する拙稿がエムスリーに掲載されたのが2021年2月で（臨床ニュース | m3.com）、それまでは専門家だけが認識していた知見が広く臨床医に周知されるようになり、パンフレット改訂の時期にほぼ一致する。私は「コロナ禍でパンフレットの配布などの宣伝活動はほとんどおこなわれなかったので、多くの医師・薬剤師が以前のパンフレットの記憶のままと思われる。不適切な画像を用いたことに対する謝罪のアナウンスをしていただきたい」と要請した。すると、「社に持ち帰り、連休明けに改めて相談したい」とのことで、5月17日に再度面談した。2度目の面談は担当者の上司2名が加わって行なわれた。冒頭で担当者は「2021年に新しいパンフレットにしたのは臨床に密着した新しいデータを掲載するためで、喘息患者のデータが不適切だったのではない」と前言を翻された。つまり、謝罪のアナウンスは不要との見解である。上司も「ルールに則って喘息患者のデータを使用した。何ら問題はない。」と言明された。「ルールとはどんなルールか」と尋ねたところ、「社内ルールだ」との回答で、おもわず苦笑してしまった。喘息データの使用はドイツのベーリンガー本社のガイダンスに沿ったもので、日本だけでなく世界中で使用されているとのことである。しかし、2021年の改訂版はドイツ本社のガイダンスに拠ったのではなく、日本べ社の判断で作成された。改訂版は「社内ルール」に背いて作成され、結果として「日本の薬機法」に適合した、ということになる。矛盾する弁明をせざるを得ない社員の方々のご苦労がじわじわ伝わってくる。べ社としては「喘息の画像は不適切だった」という最初の見解に戻り、ドイツ本社にCOPDのシンチ画像を使用するよう提言すべきであろう。そうでなければ、呼吸器疾患の治療薬を扱う企業としての信頼を維持できないと私は思う。医療用医薬品の広告規制について、厚労省が4年前に報告窓口を設営している（「医療関係者向け医薬品の広告活動に関する情報窓口」 (murc.jp)）。不適切な販売情報提供活動を製薬企業及び医療関係者に広く公表し、企業による適正な広告活動を確保するための環境整備を図ることを目的とするものである。図1左の画像をパンフレットやメディアでご覧になったことのある医師、薬剤師の方々はぜひとも情報窓口に報告していただきたい（事例として公表する際には報告者が特定できない形で行なうとある)。半世紀にわたり、誤った学説に囚われてきた閉塞性換気障害の診断治療を適正化するために、ぜひとも声をあげていただきたい。文献1. Pitcairn G, Reader S, Pavia, Newman S. Deposition of corticosteroid aerosol in the human lung by Respimat® soft mist™ inhaler compared to deposition by metered dose inhaler or by Turbuhaler® dry powder inhaler. J Aerosl Med 18: 264–272, 2005.2. Brand P, Hederer B, Austen G, Dewberry H, Meyer T. Higher lung deposition with Respimat Soft Mist inhaler than HFA-MDI in COPD patients with poor technique. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 3:763-770, 2008.
03May
- 呼吸器学会2023参加報告（３）閉塞性障害のシンポジウムと一般演題
  本ブログの4月2日の記事に、シンポジウム「閉塞性障害を来たすメカニズムと治療選択」の抄録内容について記した。最終日（4月30日）の午後の会場発表に参加したが、閉塞性障害の診断はスパイロメトリの数値でなされ、そのメカニズムは呼吸停止下ＣＴ画像（と病理組織標本）で説明されるだけだった。残念ながら、呼気中の気道の動態に関する発言をしたのは北岡だけで、座長からも動態に関するコメントはなかった。座長は形態機能学術部会の部会長の仲村秀俊先生と役員の久保田勝先生で、ご両人とも呼吸機能が専門である。呼吸器学会では40年以上にわたり、呼吸機能は電気回路モデルで、気道の形態は静止画像で説明されてきた。しかし、電気回路モデルでは大気道を流れる乱流の効果を表現できず、呼吸運動も表現できない。静止画像では呼吸中の気道の形状の変化は分からない。呼吸動態がすっぽり抜け落ちた「時の止まった」形態機能である。形態機能学術部会の役員の方々はこれまでの形態機能研究の誤りを重々ご承知のはずである。にもかかわらず、呼吸動態に全く言及しないのは学会員に対する背信行為だと私は思う。　シンポジウムと異なり、「形態機能」のポスター演題では閉塞性換気障害の気道の動態に関する演題がいくつかあった。東海大学から呼吸動態Ｘ線画像による気管の呼気時狭窄の発表があった。その演題に続き、私も1秒率70％の理論的根拠について発表した。説明の際に、「ＣＯＰＤの呼気時の気管狭窄について、ここで初めて知った方は挙手してください」とギャラリーにお尋ねしたところ、どなたの挙手もなく、「前からご存じだった方」と尋ねると、約半数の挙手があった。学界中枢のインナーサークルの思惑とは別に、閉塞性換気障害に対する動的な理解が一般会員に浸透していることを実感できた。我々の研究の目的は、欧米に追従して著名雑誌に論文をアクセプトしてもらうことではない。　呼吸動態の理解にもとづいた呼吸器疾患の病態解明と診断治療法の開発に資することである。若い方々（精神年齢も含めて）が、新しい呼吸器学を日本から世界に向けて発信されることを、大いに期待している。
01May
- 呼吸器学会2023参加報告（２）Meet the LegendsのCOPD講演
  第2日目に開催されたMeet the Legendsは、高橋会長の「日本呼吸器学会の礎を築かれた名誉会員、功労会員の先生方に若者にエールとメッセージをいただく」との主旨で特別に企画された。講演者4名のうち3名がCOPDの専門家で（東京女子医大名誉教授の永井厚志先生、北大名誉教授の西村正治先生、京大名誉教授の三嶋理晃先生）、2005年のベルツ賞をそろって受賞されている。ちなみに、1970年以降で呼吸器をテーマとしたベルツ賞は2005年のCOPDだけである。　永井厚志先生は「静と動の呼吸器病学」というタイトルで講演された。永井先生はカナダBritish Columbia大学のThurbeck教授らとともに病理形態学的な研究をされ、細気管支の外壁に接着する肺胞壁の減少が呼気時の細気管支の閉塞をもたらすという、呼吸中の動態に関する仮説を提唱されたが、講演ではこれに関する言及はなかった。この仮説を検証するためには、肺気腫の細気管支の呼吸動態を直接観察する技術が必要で、現在もなお検証はなされていない。「動の呼吸器病学」の新たな技術としてX線動態画像について論じられたが、供覧された解析画像には縦隔内気道は含まれていなかった。永井先生にとっての気道は常に、肺内気道に限定されていたようである。　　西村正治先生は「臨床研究の光と影」と題して北海道コホート研究について講演された。西村先生は３DCT画像を用いた気道の形態計測を精力的に行なわれ、2010年前後に多くの論文を著名国際雑誌に発表されている（北大の清水薫子先生の第3日のシンポジウムの講演）。しかし、Legend講演ではその話題は全くなかった。最後のスライドで、ハーバード大学の教授が大学院生に述べた言葉を紹介されている　“Half of what we have taught you is wrong. Unfortunately, we do not know which half.” 今になって西村先生は、 3DCT研究がwrong half だったことを認めておられるのだと私は思う。　三嶋理晃先生はCT画像のフラクタル解析とiPS細胞による研究の2つのテーマについて講演された。三嶋先生が直接手掛けられたのは前者のテーマで、1999年のPNASの論文が有名である。私が三嶋先生に初めて会ったのは、1990年頃の呼吸器学会（当時は胸部疾患学会）のポスター会場で、私は「末梢気道の空間分布のフラクタル解析」を発表していた。その後、1994年から1996年にかけて、留学先でＷｅｉｂｅｌ教授やＳｕｋｉ教授（ボストン大学のＰｈＤ）など、共通の知人ができた。しかし、私が2006年に「COPDの呼気流制限は縦隔内気道で起こる」と主張して以降は、三嶋先生と学術交流をする機会は全くなくなり、現在に至っている。　さて、2005年のベルツ賞受賞論文にはCT画像のフラクタル解析だけでなく、気道病変の解析も記されており、CT画像の所見とオシロメトリ（強制オシレーション法）で算出される気道抵抗との関係が論じられている。しかし、Legend講演ではオシロメトリについては全く言及されなかった。実は、2000年頃から10数年間、「周波数が違うと伝播距離が違うので、R5-R20は末梢気道抵抗に相当する」という珍説を日本中に広めたのは三嶋先生であり、ベルツ賞受賞論文にも明記されている。三嶋先生は換気メカニクスの専門家でもあるので、ほとんどの呼吸器内科医がこの珍説を信じてしまった。今でも少数ながら、学会発表でR5-R20を末梢気道抵抗（もしくは末梢気道成分）としている施設がある。三嶋先生にはLegend講演ではっきり訂正していただきたかったのだが、沈黙を貫かれたのはまことに残念なことである。
- 呼吸器学会2023参加報告（１）呼吸動態CT（４DCT）に関する講演について
  今年1月末の本ブログ記事で述べた「呼吸機能イメージング研究会」が、共同企画として呼吸器学会の学術講演会にはじめて登場した。5題の講演が行われたが、そのうち、呼吸中の気道の動態に言及があったのは、滋賀医大放射線科の永谷幸裕先生の講演「呼吸動態CTによる呼吸運動評価の意義と可能性」だけだった。私はこの10年間、呼吸器学会と呼吸機能イメージング研究会に対して、COPDの気管の動態（特に最大努力呼気中の動態）について発表するよう求めてきたが、永谷先生の講演においてもその要望は叶えられなかった。講演後の質疑応答の様子から、気管の動態について発表しないのは永谷先生ご本人の意思ではなく、セッションの座長（呼吸機能イメージング研究会の代表と副代表）の意向のように思われた。学術団体としてあるまじき不公正であるが、COPDの呼気時気管狭窄はすでに多くの呼吸器科医の知るところとなっている。呼吸機能イメージング研究会と呼吸器学会の隠蔽がより明らかになった企画だった。永谷先生の講演では、主気管支について言及があった。2018年にCOPDの専門誌に掲載された研究の紹介である（Nagatani Y. et al. Inter J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 3845-56）。側臥位画像だけを対象とし、主気管支だけを評価した、きわめてレアな研究で、片側肺の容積変化と主気管支の断面積の連動性を調査し、1秒率低下（70％未満）の群（22例）と1秒率正常（70％以上）の群（20例）で比較検討している。その結果、低下群では、荷重部では正常群より連動性が低いが、非荷重部では連動性が高かった、としている。連動性の増加は代償性の換気によるものだろうと考察しているが、臨床的な意義がよくわからない結果である。　実は、この研究が示しているのは、COPDにおける努力呼気時と安静呼気時の縦郭内気道（＝胸郭内気管、主気管支、右中間幹）の虚脱のメカニズムである。この研究では側臥位によって片側の胸腔内に陽圧を発生させており、努力呼気による胸腔内圧の上昇と同等の状態が荷重側のみに成立している。つまり、非荷重側は安静呼気の動態を、荷重側は努力呼気の動態を示していることになる。残念ながら、計測データの解釈が不充分なため、誤った結論に陥っているが、データを正しく解釈すれば、正しい結論にたどり着ける。以下に詳細を述べる。　下図は2018年の論文のグラフ（Fig3,　Fig.4）のコピーである（呼吸器学会の講演スライドでは、断面積が赤となっているが間違いである。緑字は筆者の加筆）。　　　はじめに荷重部について説明する。1秒率正常例（70％）では、肺容積の減少（＝肺野CT値の増加）と同期して主気管支の断面積が減少している。これは気道壁外部からの圧迫による断面積の減少と解釈される（静的圧迫、static compression）。一方、1秒率低下例（54％）では、主気管支の断面積の減少が肺容積の減少に先行して急激に起こっている（図中の白抜き矢印）。これは外部からの静的な圧迫では説明できず、高速の気流（＝乱流）が主気管支を通過して気道内圧がマイナスになるために起こる動的な虚脱である。呼気中間で断面積が回復に向かうのは（図中の黒矢印）、呼気流量が減少して気道内の負圧の程度が軽減されるからである。呼気全体で評価した連動性が正常例よりも低いのは、このような流体力学現象のためである。　次に、非荷重部について説明する。正常例の主気管支の断面積はほぼ同じ値をたもっている。これは主気管支にかかる外圧がほぼ０で、壁自身の支持力で同じ形状が保持されていることを意味する。そのため、正常例では非荷重部の連動性が荷重部よりも低くなる。一方、1秒率低下例では、荷重部ほどではないが、主気管支の断面積が減少している。これは、肺過膨張による外部からの静的圧迫と気流の負圧による動的狭窄が起こっていることを意味する。安静呼気においてもCOPDでは軽度の気管狭窄が起こるメカニズムと同じである（本ブログの「臨床呼吸機能講習会について」の図２を参照いただきたい）。　私は滋賀医大の永谷先生と直接の面識はないので、以上の考察を永谷先生にお伝えする方法がない。本ブログを読まれた方のどなたかが、永谷先生にお伝えいただければ幸いである。４DCTを用いた閉塞性換気障害の病態解明の研究がさらに進むことを期待している。
02Apr
- 呼吸器学会のシンポジウム「閉塞性障害を来たすメカニズムと治療選択」について
  　来たる4月28-30日に開催される第63回日本呼吸器学会学術講演会の抄録が参加登録者に対してWeb上で公開された。「閉塞性障害を来たすメカニズムと治療選択」と題するシンポジウムは、私が所属する形態機能学術部会の企画である。私は2008年に当時の部会長の推薦でプログラム委員にしていただき、定年の2020年まで在任した。数ある学術部会の中で、呼吸機能を理論的に扱う部会は形態機能学術部会だけである。2017年以降は呼吸機能をテーマとしたプログラムが企画されてこなかったが、4月30日に開催予定の本シンポジウムは、久々の呼吸機能にフォーカスしたシンポジウムである。　座長の言葉に「閉塞性換気障害では気道断面積の減少により呼気フローが低下する」とある。したがって、本シンポジウムの目的は「呼気時気道断面積減少」が気道のどこでどのようなメカニズムで起こるのか、そのメカニズムに対応した治療は何かを論じることであろうと想像される。５名の演者が疾患毎に論じる形式であるが（閉塞性細気管支炎と再発性多発性軟骨炎、COPD、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎と気管支拡張症、LAMと結核）、残念なことに、いずれの演者の抄録も、呼気時気道断面積減少は言及されておらず、各々の疾患の病態と治療に焦点が当てられていた。　これらの疾患の多くは、進行すると呼吸機能検査で1秒率が70％未満となり、「閉塞性換気障害」と診断される。細気管支炎や喘息のように病理組織標本で気道に器質的な狭窄が認められる疾患もあるが、器質的な狭窄だけでは1秒率の低下は説明できない。吸気も呼気も同程度の狭窄であれば、吸気フローボリューム曲線も異常になるはずであるが、細気管支炎や喘息の吸気フローボリューム曲線は正常だからである。吸気中は開存して呼気中に狭窄するメカニズムを知るためには、病理標本や呼吸停止下の画像ではなく、呼吸中の気道の動態を観察するモダリティが必須である。抄録を読んだ限りでは、残念ながら、本シンポジウムの目的は達成されていないようである。　COPDの演題（北大呼吸器内科清水薫子先生）では、最大吸気位３DCT画像の気道断面積が論じられているが、これでは呼気中の気道の様子を知ることはできない。また、気道のうち、3次（区域枝）から6次までが対象とされているが、気道抵抗に大きく関与する気管から葉気管支までの気道が計測対象になっていないのは奇妙である。この範囲の気道は当然ながらCT画像で描出されており、全部で９本しかない。一方、区域気管支以降は本数が多く（６次気管支は全部で約１６０本）、断面積の計測や分岐次数の同定が困難である。計測部位の選定に恣意性を排除しがたいので、多大な労力のわりに計測データの信頼性はきわめて低い。そのため、吸入抗コリン剤の気管支拡張効果が受容体の分布と矛盾する、しかし演者らにとっては好都合な結果が示されている。これらのデータが科学的に妥当とは認められない理由を断層映像研究会雑誌に連載された拙著http://www.jat-jrs.jp/journal_a/41-2-97103kitaoka8.pdfで詳しく説明しているので、興味のある方がお読みいただきたい。また、吸入薬の作用部位については、エムスリーに先月寄稿した拙著（臨床ニュース | m3.com）をお読みいただきたい。　清水先生の抄録については、今年1月に北大で開催された呼吸機能イメージング研究会の様子から予想はしていた。ご本人の意思なのか、組織防衛の子羊なのか、私は知らない。COPDの縦隔内気道が努力呼気中に虚脱することは、すでに多くの呼吸器学会員の知るところとなっている。清水先生はじめ、COPDの権威の方々が沈黙を続けるのは、それが否定し難い事実だからだと学会員は解釈し、学会への不信を深めるであろう。それとも、権威の方々は著名な学術誌に掲載された論文の知見しか認めない、というポリシーなのだろうか？　であれば、1963年に米国胸部外科学会誌に掲載された論文がある。清水先生と座長の先生方には、勇気をもって、呼気中の気道の動態について、シンポジウム会場で発言していただきたい。
30Mar
- 臨床呼吸機能講習会について
  　毎年夏に３日間の日程で行なわれる「臨床呼吸機能講習会」は、呼吸器内科専門医の申請資格を得るために受講が義務付けられている唯一の講習会である。本講習会の前身は呼吸生理学と呼吸機能検査の勉強を目的として有志が1961年に立ち上げた「肺機能セミナー」で、2002年に日本呼吸器学会の主催となった。専門医の申請資格として受講が必修になったのは2012年からである。つまり、中堅から若手の呼吸器内科専門医は全員、本講習会を受講していることになる。私自身は1990年に書類審査で呼吸器認定医になり、1994年に診療を辞めたので、臨床医として講習会に参加した経験はないが、若い呼吸器科医が呼吸機能に関してどのような教育を受けているのかを知るために2015年に受講した。コロナ禍ではオンラインで開催されたようであるが、座学の内容は2015年の時点とほぼ同じだと思われる。　本ブログで何度も説明してきたように、呼吸機能に関する従来学説は静止画像と電気回路モデルにもとづいた誤ったものである。ガス交換に関しても、80年前の初歩的な誤りが修正されないままに踏襲されている（エムスリーに寄稿した拙著「ガス交換理論の間違い」臨床ニュース | m3.comを参照いただきたい）。これからの呼吸器診療を担っていく方々に誤った学説が「必修の講習会」という形式で伝授されるのは、呼吸器疾患の患者さんにとっても、学会にとっても、きわめて不幸なことである。呼吸機能検査データの誤った解釈を「専門医」が患者さんや非専門の医師、コメディカルに伝えることが続いてはならない。講習内容を全面的に見直すにはおそらく数年かかるであろうが、専門医の申請資格から除外することはすぐにでも可能である。私は定年（65歳）で代議員を退き、形態機能学術部会の役員を退いたので、本講習会の在り様を呼吸器学会の中で発言する機会はないが、このブログを読んでくださっている方々の多くは同じ思いを抱いておられるだろう。ぜひとも、学会の中から声をあげていただきたい。　ちなみに、今年度の会長である東北大学の黒澤一教授は、モストグラフ（チェスト社が製作販売している強制オシレーション法による呼吸抵抗計測装置）の共同開発者として著名である。モストグラフのパンフレットに、黒澤氏のCT画像（図１）が使用されている。図1.　安静呼吸中のCOPDの右肺上肺野のダイナミックCT画像　　　A:　吸気中、　B:　呼気中この画像はCOPDの安静呼吸中の２DダイナミックCT画像で、右肺上葉の中等大の気管支が呼気時に極度に狭窄していることが示されており、2004年のNEJMに1ページの画像紹介記事として掲載されたものである（原著論文ではない）。モストグラフは2009年に販売が開始されている。私はその2年前の2007年に、呼吸生理学に関する研究会でオリジナルの２DダイナミックＣＴの動画を目にし、図２のように、気管の膜様部が呼気時に内側にシフトしていることを指摘した。さらに、この変化で呼気時の抵抗値が約2倍になることが推測できることも指摘した（呼気時の肺内気道の狭窄のメカニズムについては、断層映像研究会雑誌に連載された拙著http://www.jat-jrs.jp/journal_a/41-2-97103kitaoka8.pdf で説明している）。図2.　図1と同一スライスの気管の動態黒澤氏も私の指摘に同意されたので、氏が多数例のダイナミックCT画像を撮影し、気管膜様部と気道抵抗の関係を解明してくれることを期待した。しかし、それから16年、彼は一切、ダイナミックCTに関する続報を発表していない。それどころか、たった1例の、たった1スライスの、たった2本の気管支断面の所見があたかもCOPDに普遍的な現象であるかのように、モストグラフの宣伝パンフレットに用いた。気管の変化の方がはるかに呼吸抵抗に寄与することを知っていながらそれを無視したことは、きわめて悪質な欺瞞である。私は氏に、再三にわたり、NEJMの画像解釈の修正を発表するよう迫ったが、（私が知る限り）実現していない。ここ数年、呼吸器学会で呼吸機能に関する演題の発表も全くない。今夏の呼吸機能講習会でぜひとも、受講者とモストグラフのユーザに謝罪していただきたい。

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日本呼吸器学会の「臨床呼吸機能検査第9版」について

第64回日本呼吸器学会学術講演会オンデマンド：シンポジウム「健康日本21のCOPD」を視聴して

第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（3） 形態機能学術部会

第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（2） 呼吸機能検査における末梢気道指標について

第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（１） 騙す人・騙される人

日本呼吸器学会英文誌の呼吸機能イメージングの総説について

メディファーマの治験不正に関する報道について

第3回日本びまん性肺疾患研究会に参加して

呼吸器学会の「ACOガイドライン第2版」へのパブリックコメント

呼吸機能講習会のランチョンセミナーの注記がヤバい

第96回閉塞性肺疾患研究会参加報告（２）消えたシンポジウム

第96回閉塞性肺疾患研究会参加報告（１）公開されない演題名

日本呼吸器学会のCOPDプロジェクト「木洩れ陽COMOREBy-2032」について

呼吸器学会と芸能界： 山下達郎のラジオ番組での発言に寄せて

スピオルトレスピマットのパンフレットに対する日本ベーリンガー社の対応

呼吸器学会2023参加報告（３）閉塞性障害のシンポジウムと一般演題

呼吸器学会2023参加報告（２）Meet the LegendsのCOPD講演

呼吸器学会2023参加報告（１）呼吸動態CT（４DCT）に関する講演について

呼吸器学会のシンポジウム「閉塞性障害を来たすメカニズムと治療選択」について

臨床呼吸機能講習会について

第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（3）　形態機能学術部会

第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（2）　呼吸機能検査における末梢気道指標について

第64回日本呼吸器学会学術講演会報告（１）　騙す人・騙される人

呼吸器学会と芸能界：　山下達郎のラジオ番組での発言に寄せて