tree19.不眠症 ③睡眠時無呼吸症候群
今回は、睡眠時無呼吸症候群(sleep apnea syndromes:SAS)についてお話します。
各種交通機関のトラブルの裏に、この疾患のために運転中に居眠りをしてしまい、事故を起こしたケースもいくつかあります。この疾患について、より多くの人に知ってもらいたいと思います。
まず、あなたやまわりの人に、次の項目に当てはまる人がいないかチェックしてみてください。
<症状>
①昼間にいつも眠く、居眠りをすることが多い
②いつも激しいいびきをかく
③夜、息苦しくて目がさめることが多い
④寝ているとき、息が止まっているんじゃないか、と疑われたことがある
<身体の特徴>
⑤肥満である
⑥首が短い
⑦あごが小さい
⑧扁桃が大きい
①～④のような症状がひとつでもあり、また⑤～⑧のような身体をしている人は、この疾患にかかっている場合があるので、要注意です。
睡眠時無呼吸症候群とは、睡眠時に10秒以上の呼吸停止が繰り返して起こり、7時間の睡眠中に30回以上、または1時間に5回以上認められる場合を言います。
重症化した場合は、高血圧や心不全、肺胞低換気などの循環器系の病気を起こし、ひいては突然死の原因ともなります。
乳幼児突然症候群の原因とも考えられていますが、頻度が多いのは40歳以上の中高年男性で、男女比は７：１です。しかし、最近では60歳以上の女性にも高頻度にみられることが言われています。
アルコールの飲みすぎや、度を越える睡眠薬の使用は突然死の危険性を増大する、と考えられています。
この疾患は、大きく次の2つに分類されます。
A.閉塞型睡眠時無呼吸
鼻やのどが閉塞しているため、無呼吸状態となっている場合をいいます。空気のとおりが悪いので、激しいいびきをかいたり、途中で苦しくなって何度も目がさめたりするのです。
昼間の症状としては、日中の過眠やうつ状態、インポテンス、頭痛などがあげられます。重要な合併症は、心不全や不整脈で、突然死の原因となります。また、高血圧やけいれん発作、逆流性食道炎などもあります。
上気道や舌の形態異常による場合が多く、手術によって改善することもあります。また、甲状腺機能低下症でも起こる場合があるので、甲状腺のチェックもしたほうがいいでしょう。
B.中枢型睡眠時無呼吸
脳の呼吸中枢の活動停止によるもので、呼吸運動が一時的に消失する場合をいいます。
脳血管障害や心不全のある人に出現率が多く、また動脈硬化がすすむにつれて出現頻度も高くなります。根底にある病気の治療が必要です。
突然死や不幸な事故を防止するためにも、この病気が疑われる方は、ぜひ一度病院で検査をされることをおすすめします。パルスオキシメトリーやアプノモニターを使って、睡眠中の低酸素状態があるかどうかだけでも判断できれば、と思います。そこで判断されたら、今度は睡眠ポリグラフィ検査をします。これには一泊入院が必要になります。どこでもできる検査ではないので、まず近くの医療機関に相談するといいでしょう。
以上で、不眠症シリーズを終了します。
tree18. 不眠症 ②原因別にみる不眠症
一言に不眠症といっても、精神的なものから起こることもあれば、見逃せない重大な身体的なことから起こることもあります。今回は、原因別に不眠症を紹介していきます。
まず、不眠症の定義ですが、それは以下です。
・夜間になかなか寝付けず、普段よりも2時間以上、入眠に時間がかかってしまう入眠障害
・いったん寝付いても、夜中に2回以上めが覚めてしまう途中覚醒
・朝起きたときにぐっすり眠った感じのしない熟眠障害
・朝普段よりも2時間以上早く目が覚めてしまう早朝覚醒
などの訴えのどれかがあり、週2回以上みられ、それが1ヶ月以上続くこと。
不眠のため、苦痛を感じたり、社会生活または職業機能に支障を来たすこと。
これらすべてを満たしたときに、不眠症といいます。
なお、ストレスなどで一時的に眠れない状態は、不眠症とはいいません。
さて、不眠症の定義に当てはまったら、次に原因をみつけましょう。大まかに、次のように分類されます。
①精神生理性不眠症…何らかのきっかけで、なかなか寝付けず、寝ようと意識すればするほど不安や緊張が高まり、ますます眠れなくなります。このタイプの方は、居間でテレビを見たり、電車の中で本を読んだりなど、寝室と離れた場所では眠れることが多いです。治療としては、不眠に関する不安や緊張を取り除くために、精神療法や睡眠習慣の見直しをします。また、抗不安剤や睡眠導入剤を使うこともあります。
②睡眠時無呼吸症候群…夜間の睡眠中に、なんども呼吸停止や呼吸低下を起こし、慢性的に眠りが浅くなっている状態です。そのため日中に強い眠気を起こしたり、体がだるくなったりします。新幹線の運転士が、この病気のために日中に居眠りをして、事故を起こしたというケースがあります。
③概日リズム睡眠障害…毎日の睡眠時間は一定しているものの、時間帯が大多数の人とずれている場合をいいます。極端な夜型、もしくは朝型のため、長期間にわたって日常生活や社会生活で苦痛や支障をきたします。治療としては、自己の動機や社会的同調因子を強めたり、睡眠時間帯をずらして、再度昼夜逆転をしてみたり、薬物療法を組み合わせたりします。
④精神障害に伴う不眠症…精神障害の症状として、不眠が見られる場合があります。とくにうつ病では、寝つきが悪かったり、夜中に何度も目が覚めたり、などの不眠を伴います。ぼんやりするようになったり、食欲低下や自殺願望などのうつ病の症状が見られれば、早いうちに専門医に相談してください。また、季節性うつ病などでは、過眠や過食を伴うことがあります。
⑤身体的疾患に伴う不眠症…パーキンソン病やアルツハイマー型痴呆症などの脳の障害によっても、不眠症をきたすことがあります。
その他にも、環境によって不眠症になる場合などがあります。
不眠症でお悩みの方、まず不眠の原因をさぐって、そこから解決の糸口をみつけましょう。なんにしろ、治療には専門知識が必要なので、専門家に相談したほうが早いですよ。
ちなみに、睡眠時間は個人差あります。ナポレオンやエジソンは６時間以下の睡眠で十分だったそうですし、アインシュタインは９時間以上の睡眠が必要だったとか。
睡眠時間が７～８時間の人が一番長生きする、と言われていますが、これには病気のために短時間しか眠れない人や、逆に病気のために長時間寝て過ごしている人も含まれていると思うので、あまり当てにはできないかもしれません。
今回はここまでにします。次回は、話題となっている睡眠時無呼吸症候群についてお話します。
tree17. 不眠症 ①睡眠のメカニズム
不眠症で悩んでいる人って結構多いもので、外来にもよくいらっしゃいます。眠剤を処方することは簡単ですが、やはり自身が睡眠のしくみを知って、どうして不眠なのか、また自分の不眠対策は間違っていないか、確認することが大切だと思います。
ということで、今シリーズでは不眠について紹介します。まず、今回は睡眠のメカニズムについて。
どうして人間には睡眠が必要なのでしょう？人間に限らず、寝ない動物なぞいないわけですが、動物にとって睡眠というのは、どうしても必要です。
人間にとって、睡眠は主に大脳の休息のためにあります。膨大な情報を処理し、他の筋肉よりも10倍以上のエネルギーを要するといわれる大脳は、睡眠不足に弱いのです。睡眠をとらないと、大脳の細胞破壊がどんどん進行してしまいます。
ちなみに、大脳発達の低い生物は、後述するノンレム睡眠がなかったり、睡眠の段階が違います。
さて、睡眠のメカニズムですが、レム睡眠、ノンレム睡眠という言葉を聞いたことがありますよね？人間の睡眠は、この2種類がうまく組み合わさって、構成されています。それぞれの役割について、以下に簡単にまとめておきます。
①レム睡眠
急速眼球運動(rapid eye movement この頭文字からREM)を伴う睡眠をいいます。急速眼球運動とは、閉じたまぶたの下で眼球がキョロキョロと動くことです。体はぐったりしているものの、脳は覚醒に近い状態で、夢をみていることが多い状態です。
入眠後1時間半ほどのノンレム睡眠後に出現し、その後1時間半間隔で一晩に4～5回繰り返す、という特徴があります。また、日中に見聞きしたことを長期記憶に固定する役割もあります。
②ノンレム睡眠
レム睡眠でない睡眠のことで、浅いまどろみ状態からぐっすり熟睡している状態まで、脳波で４つの段階に分かれます。このノンレム睡眠のときに、大脳が休息します。
睡眠時には、ノンレム睡眠とレム睡眠がセットになって4～5回繰り返しますが、覚醒に近づくにつれ、ノンレム睡眠が浅くなります。
睡眠を調節している「体内時計」といわれるものがあります。これは、一日を基準とした睡眠・食事・運動などの生活リズムをコントロールしている、体内の時間割のようなものです。本来、人間は一日25時間を単位としているのですが、朝、光を浴びることによって、この体内時計がリセットされ、24時間周期で生活できるようになっています。
この体内時計では、眠気は昼過ぎに一度小さなピークがきて、23時前後に大きなピークがきます。ただし、眠気のくる時間には個人差があります。
以上をまとめると、人間は主に大脳を休息させるために眠ります。この睡眠は、体内時計によって調節されていて、ほぼ決まった時間帯に眠気がきます。入眠後、ノンレム睡眠とレム睡眠(それぞれ一時間半)のワンセットが4～5回ほど繰り返されます。ノンレム睡眠で大脳を休め、レム睡眠では体を休め、長期記憶を固定します。覚醒が近づくにつれ、ノンレム睡眠は浅くなります。
さらに付け加えると、朝に光を浴びないと、体内時計がリセットされないため、時差ぼけ状態が起こります。なので、休日でもきちんと朝起きて、太陽の光を浴びたほうが、体調はよくなります。
また、睡眠は最初のワンセットが一番重要で、入眠後の3時間にきちんと熟睡できるか、が、疲労回復のポイントになります。
では、今回はここまでにします。次回は睡眠障害についてお話します。
tree16. 痴呆 ②痴呆の種類
今回は、痴呆の種類について紹介します。
痴呆は、「アルツハイマー型痴呆」と「脳血管性痴呆」の２つが双璧で、これが痴呆の約８割を占めます。
以下にそれぞれの特徴を述べます。
＜アルツハイマー型痴呆＞
①病態…βアミロイド蛋白という異常な蛋白質が脳に蓄積され、脳の神経細胞が変性・脱落し、脳が萎縮して起こります。原因はまだ不明です。
②発症…平均発症年齢５２歳、女性に多いです。
③進行状況…なだらかに進行します。
「前駆症状」
知的障害が出現する２～３年前から、人格変化（頑固になった、うつ状態になった、不眠になった、不穏になった、など）を認めることが多い
「第一期」
健忘症状、空間的見当識障害(迷子になる)、多動・徘徊
「第二期」
高度の知的障害、失語・失認、錐体外路症状(筋肉が固まって動きにくくなる、など)
「第三期」
高度な痴呆の末期で、しばしば痙攣や失禁、拒食・過食などを起こす
④物忘れの自覚…なし
⑤画像…CT・MRIでは、中等度以上のアルツハイマーで側脳室や脳溝の拡大がみられ、高度になると大脳皮質の萎縮がみられます。つまり、軽度だと正常と見分けがつかない場合が多いのです。
＜脳血管性痴呆＞
①病態…脳梗塞や脳出血によって、脳組織が広範囲にわたって障害されると起こります。動脈硬化を予防することが、脳血管性痴呆の予防につながります。
②発症…５０～６０歳代、男性に多いです。
③進行状況…階段状に進行します。アルツハイマーに比べて、人格は保たれることが多いです。また、四肢の運動マヒなどの神経症状を伴うことも多いです。
④物忘れの自覚…あり
⑤画像…CTやMRIでは、脳梗塞や脳出血の病巣がみられます。CTでは脳室周囲に低吸収域がみられ、MRIでは脳室周囲の高信号域がみられます。
以上の２つについては、現在のところ確立した治療法はありませんが、以下のような治療が行われています。
「アルツハイマー型痴呆」に対する薬剤として、「アリセプト(ドネペジル)」というものがあります。これは初期～中等度の患者に使われ、主に前頭葉の活性をよくして病状の進行を抑える、といわれています。ただし、胃腸障害や頻尿、頑固、神経質、足がすくむ(パーキンソニズム)、などといった副作用があります。
「脳血管性痴呆」に対しては、脳循環・代謝改善薬を使用しますが、この痴呆は動脈硬化の予防や、高血圧・糖尿病などの疾患があれば、それに対する治療が重要です。
さて、次に治る可能性のある痴呆について紹介します。
＜慢性硬膜下血腫＞
頭部の打撲によって、脳の血管が切れ、数日～数週間かけて硬膜とくも膜の間に血液がたまり、それが脳を圧迫して頭痛や吐き気に続いて、物忘れ症状を起こします。手術でこの血腫を取り除くと、痴呆は改善します。
＜甲状腺機能低下症＞
甲状腺ホルモンの低下により、痴呆症状をきたすことがあります。甲状腺ホルモンの内服により、痴呆は改善します。
＜正常圧水頭症＞
脳脊髄液が、何らかの理由で流れが悪くなり、どんどんたまって脳を圧迫することにより、痴呆・歩行障害・尿失禁の症状が出現します。シャント術によって、５割前後の改善が望める、といわれています。
今のところ、痴呆の予防としてできることは、動脈硬化の予防で脳血管性痴呆を防ぐことや、日ごろから頭を使って脳の代謝をよくすることなどです。痴呆については、まわりの家族の介護が重要になってきます。高齢社会の日本、痴呆も含め、介護を社会全体で支えていく姿勢が必要です。
痴呆については、以上で終了します。
tree15. 痴呆 ①痴呆の診断
外来患者さんの中には、「最近物忘れがひどくて、痴呆になってるのか心配」と訴えてくる人も少なくありません。自分で訴えてくる場合は、だいたい痴呆でないことが多いのですが、やはり本人にとっては心配なことこの上ないですよね。今回は、「痴呆」について紹介します。
まず、「物忘れ」の原因が「老化」によるものなのか、「痴呆」によるものなのかの区別が必要です。以下に簡単に違いを述べておきます。
＜老化による物忘れ＞
①原因…加齢
②自覚…あり
③記憶障害…とっさに思い出せない、体験の一部を忘れる
④日常生活…ほぼ支障がない
⑤進行状況…少しずつ進行
＜痴呆による物忘れ＞
①原因…脳の病気
②自覚…なし
③記憶障害…体験自体を忘れる
④日常生活…支障をきたす
⑤進行状況…どんどん悪化する
また、うつ病の場合でも記憶障害を訴えることがあり、痴呆の初期にうつ状態になっている場合もあります。以下に、うつ病との鑑別を簡単に述べておきます。
＜うつ病による物忘れ＞
①症状の訴え方…物忘れを強く訴える
②日常生活…ほぼ自立している
③CTや脳波所見…異常がないことが多い
④抗うつ薬に対する反応…よい
＜痴呆による物忘れ＞
①症状の訴え方…症状を軽めに言ったり、否認する
②日常生活…支障をきたす
③CTや脳波所見…しばしば異常を認める
④抗うつ薬に対する反応…悪い
さて、「痴呆」を疑われたら、「知能検査」「画像検査」「血液検査」の３つが必要になります。
「知能検査」…痴呆のスクリーニングと、痴呆のタイプを知る上で必要です。「長谷川式簡易知能評価スケール」と「mini mental state examination」がよく使われます。以下に、長谷川式を添付します。
改訂長谷川式簡易知能評価スケール
| 氏 名 年 令 （男・女） 年 月 日生 | ||
| お年はいくつですか？（２年までの誤差は正解） | ||
| 今日は何年の何日ですか？何曜日ですか？ (年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ) |
０，１ ０，１ ０，１ |
|
| 私たちがいまいる所はどこですか？ (自発的にできれば２点、５秒おいて家ですか？病院ですか？施設ですか？のなかから正しい選択をすれば１点) |
||
| これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞きますのでよく覚えておいて下さい。 (以下の系列のいずれか１つで、採用した系列に○印をつけておく) １：ａ)桜 ｂ)猫 ｃ)電車 ２：ａ)梅 ｂ)犬 ｃ)自動車 |
０，１ ０，１ |
|
| １００から７を順番に引いて下さい。 (１００－７は？、それからまた７をひくと？と質問する。最初の答えが不正解の場合、打ち切る。それぞれ１点。) |
０，１ |
|
| 私がこれから言う数字を逆からいって下さい。 (６－８－２，３－５－２－９を逆に言ってもらう。３桁逆唱に失敗したら、打ち切る) |
０，１ |
|
| 先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。（自発的に回答があれば各２点、もし回答が無い場合以下のヒントを与え正解であれば１点) ａ）植物 ｂ）動物 ｃ）乗り物 |
ｂ：０，１，２ ｃ：０，１，２ |
|
| これから５つの品物を見せます。それを隠しますのでなにがあったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず相互に無関係なもの) | ３，４，５ |
|
| 知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答えた野菜の名前を右欄に記入する。途中で詰まったり、約１０秒間待っても答えない場合はそこで打ち切る) ０～５=０点、６=１点、７=２点、８=３点、９=４点、１０=５点 |
３，４，５ |
|
| 満点３０点 ２０点以下 痴呆 ２１点以上 非痴呆 | 合計点数 | |
この長谷川式では、質問に受け答えのできる「言語性知能」をみます。これに、さらに指示に従って時計の絵を描いてもらったり、積み木を組み立ててもらったりして、「動作性知能」の評価を加えたりすることもあります。
「画像検査」…主にCT、MRI、脳血流シンチの3つがあります。まずはCTで脳梗塞や脳出血を起こしていないか、脳の萎縮はないか、正常圧水頭症や慢性硬膜下血腫などの病変がないか、を調べます。その後、必要に応じてMRIや脳血流シンチを行います。
「血液検査」…痴呆の原因として、「甲状腺機能低下症」や「悪性貧血」、「肝性昏睡」などの病気の場合があるため、血液検査でこれらの病気を否定することが必要です。とくに、元気のない声の低い高齢女性は、甲状腺の病気の場合があるので、血液検査をして、加療する必要があります。
「痴呆」患者は、自覚がない場合が多いので、まわりの家族の注意が必要です。また、正常圧水頭症など、治療法が確立されている痴呆の場合もありますので、「痴呆」の診断は早いにこしたことはありません。家族に疑わしい方がいましたら、一度専門家に診てもらったほうがよいでしょう。
今回はここまでにします。次回は、痴呆の種類についてお話します。
tree14. めまい
外来をやっていて、訴えが多いもののひとつがこの「めまい」です。
今回は、この「めまい」の種類について紹介します。
「めまい」の原因はいろいろありますが、中には迅速な対応が必要なものがあります。めまいと共に次のような症状があれば、夜中であろうとなんだろうと、すぐに病院にかかってください。脳出血など、脳に異常をきたしている可能性があるので、CTのとれる脳外科のある病院がいいです。
A.激しい頭痛や吐き気がする
B.意識がなくなった
C.ものが二重に見えたり、手足や唇にしびれがある
D.眼振(目が勝手にうごく状態)がある
E.手足の自由がきかない
F.顔半分や、その反対側の体の感じがおかしい
G.ものが見える範囲がせまくなったり、暗い部分がある
さてさて、そもそもめまいってどんなものなんでしょう？
人間の体には、頭の中の小脳・脳幹と両耳の内耳にバランスを司る機能があって、何らかの原因でそのバランスが崩れたときに、めまいがおこります。感じ方は人それぞれですが、めまいの仕方によって、次のように分類されます。
①回転性めまい
自分自身がぐるぐるまわったり、周囲がぐるぐるまわったりする感じをいいます。平衡器官に血流障害や炎症、むくみなど、急激な変化が起こったときにあらわれます。
代表的な病気は以下のとおりです。
・メニエール病…内耳のむくみが原因といわれている病気で、回転性めまい発作を繰り返し、耳鳴りや難聴をともないます。
・突発性難聴…突然起こる高度の難聴で、多くは片側だけです。大きなめまいは一度きりです。内耳のウイルス感染や、血流障害が原因と考えられています。発症してから治療を開始するまで2週間以上たっていると、治りが悪くなることがあるので、早めに受診してください。
・外リンパ瘻…頻度は少ないですが、手術で回復が期待できる数少ない内耳の病気です。鼻をかんだ時、航空機の下降時や、重量物の運搬などを行った後に症状がでます。水音のような耳鳴りがしたり、難聴時に耳にはじけるような音や痛みが生じます。2週間以内に手術をすると、めまいや難聴が回復できる可能性が高いので、早めに診断されることがポイントです。
・前庭神経炎…激しい回転性めまいが突然起こります。大きなめまいは一度きりで、耳鳴りや難聴は起こりません。回復までに数週間から数ヶ月かかることがあります。風邪ウイルスによる感染や、神経にいく血行の障害、神経そのものの変性などが考えられています。
・中耳炎…耳だれや発熱があった場合は、急性中耳炎の可能性があります。また、鼓膜の奥に粘液がたまって中耳炎を起こしている場合もあります(滲出性中耳炎)。この中耳炎を起こした細菌やウイルスが原因でめまいが起こったり、中耳炎による内耳の障害でめまいが起こることもあります。
・椎骨脳底動脈循環不全…脳にいく血管の血流量が一時的に減少しておこるもので、首をまわしたり、顔を上下に向けたり、体位を変えたときにめまいが起こります。回転性のめまいが一番多いですが、ふわふわするような浮動性めまいが起きたり、目の前が真っ暗になることもあります。とくに50歳以上で高血圧、高脂血症のある方は要注意です。
・小脳や脳幹の出血
・良性発作性頭位めまい症…頭をある特定の位置に動かしたり、寝返りをうったりしたときに、長くて1分以内の激しい回転性めまいが起こります。安静にしていても治らないので、めまいのする位置に積極的に頭を動かして慣れさせるとよい、と言われています。
・悪性発作性頭位めまい症…頭を動かすと激しい回転性めまいと吐き気・頭痛が起こります。小脳出血や小脳腫瘍などが原因です。良性発作性頭位めまいと違い、めまい時に眼の上下の揺れがみられたり、頭を何度動かしてもめまいが軽くなることはありません。
②動揺性めまい
頭やからだがフラフラしたり、グラグラと揺れている感じのするめまいです。上記のような、回転性めまいを起こす病気でも、こういった症状になることがあります。平衡器官が広範囲におかされたときに多いといわれています。また、ふらつきが小脳の異常からくることもあります。
代表的な病気は以下です。
・脳幹、小脳梗塞…脳動脈の血管が細くなったり、つまったりして、脳の神経細胞が死んでしまう病気です。めまいは、脳梗塞の後遺症として起こることがあります。
・聴神経腫瘍…名のとおり、聴神経にできる腫瘍で、小さいうちは耳鳴りと難聴だけなのですが、大きくなると、ふらつきや顔面神経麻痺がでてきます。さらに大きくなると、吐き気や頭痛、意識障害がでることがあります。いつとはなしに始まる片側の難聴は、この腫瘍の可能性があるので早めに検査を受けましょう。
・薬物によるめまい…薬の中には、副作用としてめまいや難聴を起こすものがあります。結核に対する抗生物質であるストレプトマイシンやカナマイシンが有名です。
③立ちくらみ(眼前暗黒感)
立ち上がったときにクラクラしたり、長いこと立っていると目の前が暗くなったりする感じのことをいいます。
代表的な病気は以下です。
・起立性調節障害…自律神経の異常によるもので、こどもによくみられます。10歳以上の学童に多く、大人になると自然に治ります。
・起立性低血圧…横になったり、座ったりした姿勢から、急に立ち上がったときに、急激な血圧の低下を起こし、立ちくらみや失神を起こすことがあります。軽度の場合はとくに治療は必要ありません。
そのほかにも、頚椎症（むちうち）やストレスでめまいが起こることもあります。
めまいが起きたら、とりあえず横になって休みましょう。休んでもおさまらないようであれば、病院へ行ってください。受診する際に、医者に伝えることを整理しておくといいです。
医者が聞くのは、だいたい次のようなことです。
(1)いつ、どこで何をしていたときに起こったか。
(2)どんなめまいだったか。ぐるぐる回るようなめまいか、ふらふらするめまいか。歩くとふらつきがでるか、立ちくらみがあったか。
(3)ほかに症状はあるか。耳鳴りや難聴、頭痛、手足のしびれなど。
(4)今までにも繰り返し起こったことがあるか。持続時間はどれぐらいか。
(5)頭のむきや体位によって誘発されるか。
(6)高血圧や高脂血症などの生活習慣病を指摘されたことがあるか。
めまいの原因となる病気の中には、早く治療を始めないと治りにくくなるものもあります。また、めまいの程度は病気の重症度とは比例しないので、程度が軽くても一度病院を受診されることをおすすめします。
「めまい」につきましては、これにて終了いたします。
tree13. 痛風③ 痛風の診断と治療
今回は、痛風の診断と治療についてお話します。
前回まで、痛風と高尿酸血症について紹介しましたが、ここで注意してもらいたいのは、このふたつは同じ意味ではない、ということです。つまり、「高尿酸血症」が長く続いた結果として、尿酸結晶が関節炎を起こした状態を「痛風」というのです。だから、尿酸値が高くても痛風とは言えないし、逆に痛風のときに尿酸値が低い場合もあるのです。
痛風の診断基準としては、以下のものが使われています
①尿酸塩結晶が関節液中に存在する
②痛風結節がある
③以下の項目のうち、６項目以上を満たす
１）２回以上の急性関節炎の既往がある
２）２４時間以内に炎症がピークに達する
３）ひとつの関節だけに症状がある
４）関節の部位が赤くなる
５）足の親ゆびの付け根の関節に激痛、腫れがある
６）片足の親ゆびの付け根の関節に炎症がある
７）片足の足首の周りの関節の炎症がある
８）痛風結節がある
９）血液検査で尿酸値が高い
10）X線写真で非対称性の腫れがある
11）発作が完全におさまることがある
さて、いよいよ治療ですが、「痛風発作」の時期と「高尿酸血症」の時期では、治療法がまったく変わってきます。
痛風発作時の治療は、「コルヒチン」「非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)」「ステロイド薬」の３つです。
Ⅰ．痛風発作の前兆が起きたら、コルヒチンを1錠(0.5mg)内服します。これによって、発作をおさえたり、症状を弱くしたりする効果があります。
Ⅱ．発作がすでに起こったときや、コルヒチンでは効果が得られなかったときは、NSAIDsを短期間だけ比較的大量投与し、炎症をおさえます。ただし、NSAIDsには胃潰瘍や腎障害の悪化などの副作用があるので注意が必要です。
Ⅲ．NSAIDsが投与できない場合(ワ－ファリンを飲んでいる人、NSAIDsにアレルギーがある人など)や、関節炎をあちこちに起こしている人の場合は、ステロイドの内服薬を使います。
注意点としては、痛風発作時はなるべく患部を安静にし、冷やすことです。飲酒や運動はもってのほかです。また、この時期には尿酸値を変動させるとますます症状が悪化することがあるので、尿酸降下薬を開始しないことです。ただし、すでに尿酸降下薬を内服している場合は、そのまま内服を続けます。
次に、痛風発作を起こしていない、高尿酸血症のときの治療について紹介します。
痛風発作の既往や痛風結節がある場合は、薬物治療を開始します。
まず、血液検査と尿検査で「尿酸排泄低下型」「尿酸産生過剰型」「混合型」に分類します。
原則としては、「尿酸排泄低下型」に尿酸排泄促進薬であるプロベネシド、ブコローム、ベンズブロマロンを使います。
「尿酸産生過剰型」には尿酸生成抑制薬であるアロプリノールを使います。
中等度以上の腎障害がある場合や、尿路結石がある場合は、尿酸生成抑制薬を使います。
注意点としては、急激に尿酸値を下げないことです。痛風発作を誘発することがあります。
尿酸値コントロール目標としては、4.6～6.6mg/dlです。
痛風発作の既往や痛風結節がない場合は、尿酸値8mg/dl未満であれば、食事療法・運動療法などの生活指導を行います。
尿酸値が8mg/dl以上で、腎障害、尿路結石、高血圧、高脂血症、虚血性心疾患、糖尿病などの合併症がある場合は、前述の薬物治療を行います。
合併症がない場合は、尿酸値が9mg/dl未満であれば、生活指導を行います。9mg/dl以上であれば、薬物治療を開始します。
痛風発作時と非発作時では、治療法がまったく違うことを覚えておいてください。
発作時は、とにかく冷却・安静・禁酒と、薬物(コルヒチン、NSAIDs、ステロイド)です。
非発作時は、痛風発作の既往があれば薬物療法、そうでなければ尿酸値と合併症の有無によって、薬物治療を始めるかどうか決定します。
近年、高血圧・高脂血症・糖尿病・肥満などの生活習慣病は、1人の患者に集積することが知られていて、これを「メタボリックシンドローム」と呼びます。ま、つまり、「肥満の人は高脂血症、糖尿病などになっている場合が多い」とか、「糖尿病の人はすでに肥満や高血圧などをかかえている」というような概念です。
高尿酸血症は、内臓脂肪がたまっている指標とも考えられていて、このようなメタボリックシンドロームになっている場合があります。
尿酸値の高い方、ぜひ、生活習慣病のチェックもしてみてください！
以上で、痛風シリーズを終了します。
tree12. 痛風② 尿酸値の上がりやすいタイプ
さて、今回は どんな人が尿酸値が高くなりやすいのか、お話します。
①男性である
患者の約99％が男性、とくに４０代が多いです。これは、女性ホルモンが尿酸の排出をうながす作用があるためです。また、男性のほうが女性よりも筋肉量が多く、活性酸素ができやすいため、それを抑えようと尿酸が多く産出されるためだともいわれています。
②太っている
痛風は太っている人に多く、２人に１人は肥満だといわれています。
太っている人は肉や脂っこいものを好む傾向にあるため、プリン体を多く含む食品を摂っていると考えられます。
また、太っている人は汗っかきが多いです。尿酸は汗からの排泄は少ないので、汗のぶん、尿量が減ってしまうと、尿からの尿酸排泄が少なくなってしまうのです。
肥満度チェック： (身長m)×(身長m)×２５ Kg 以上を肥満といいます。
たとえば、身長１６０cmの人の場合、 1.60×1.60×25=64.0 つまり、64kg以上あると肥満になるのです。
標準体重は、(身長m)×(身長m)×２２ Kg です。この体重が、一番死亡率が低いといわれています。
③早食い、大食い
アンケート結果で、痛風患者には早食い・大食いが多いそうです。これは時間的焦燥感が人一倍強い、後述するタイプAの性格ではないかといわれています。
④アルコールのとりすぎ
大量のアルコール摂取は、尿酸値をあげる原因となります。
アルコール飲料の中にはプリン体が多く含まれています。
アルコールを代謝する過程で、ATPが急速に消費されて尿酸の産生量が多くなります。
また、アルコールの代謝で産生された乳酸は、尿酸の腎臓からの排泄を抑えてしまいます。
アルコールのプリン体含有量
| ビール（S社） | 5.12mg/dl |
| ウィスキー特級（S社） | 0.12mg/dl |
| 25％焼酎 | 0.03mg/dl |
| 日本酒1級 | 1.21mg/dl |
| ワイン | 0.39mg/dl |
⑤「タイプA」の性格
「タイプA」とは、心不全や心筋梗塞を起こしやすい性格の指標で、「時間的焦燥感にかられ、精力的に行動し、競争意識が強い」性格のことです。
痛風患者はこの性格の人が多いといわれています。
以下の項目で、自分の性格をチェックしてみては？
（１、２、３）
１、いつもそうである
２、しばしばそうである
３、そんなことはない
１）忙しい毎日ですか？ （１、２、３）
２）毎日の生活で時間に追われるような感じがしていますか？ （１、２、３）
３）仕事、その他ないかに熱中しやすいですか？ （１、２、３）
４）仕事に熱中すると、他の事に気持の切替えができにくいですか？ （１、２、３）
５）やる以上はかなり徹底的にやらないと気がすまない方ですか？ （１、２、３）
６）自分の仕事や行動に自信を持てますか？ （１、２、３）
７）緊張しやすいですか？ （１、２、３）
８）イライラしたり怒りやすいですか？ （１、２、３）
９）きちょう面ですか？ （１、２、３）
10）勝気な方ですか？ （１、２、３）
11）気性がはげしいですか？ （１、２、３）
12）仕事、その他の事で、他人と競走するという気持をもちやすいですか？
（１、２、３）
あなたのタイプＡの傾向は？
（１）いつもそうである ：２点（＊４点）
（２）しばしばそうである ：１点（＊２点）
（３）そんなことはない ：０点
として合計を求めてください。ただし問５、６、９については、それぞれ
（１）４点、（２）２点、（３）０点としてください。
合計点が１７点以上の人は、タイプAの傾向があります。
⑥激しい運動をよくする
激しい運動を２０分以上続けると、エネルギーのもとであるＡＴＰ（アデノシン三リン酸）の分解によってヒポキサンチンができて、尿酸の原料となり、尿酸値が上昇します。
テニスやサッカーなど走り回る運動、短距離走などの瞬発力を必要とする運動、つまり無酸素運動には注意が必要です。
脂肪を燃焼させるためにも、ウォーキングや軽いジョギングなどの有酸素運動がおすすめです。また、有酸素運動であれ、汗をかくと尿酸値は上がるので、運動後の水分補給はしっかりすることが大事です。
⑦魚卵や動物の内臓などの珍味がすき
プリン体は細胞の核に多いため、その量は細胞の数に比例します。つまり、小さい卵ほどプリン体が多いので、魚卵には多く含まれているのです。
また、レバーなどの臓物や魚の干物などに多いです。
単位mg/100g中
| 鶏レバー | 147.6 | 車えび | 85.8 |
| 豚レバー | 128.2 | 大豆 | 84.0 |
| 牛レバー | 101.8 | さんま | 68.0 |
| まいわし | 93.9 | まぐろ | 67.2 |
| かつお | 90.3 |
⑧家族に痛風患者がいる
痛風には遺伝的要素もありますが、食生活などの生活習慣が家族で似ているため、親子で痛風になることがあるようです。
性別や性格は仕方がないと思いますが、食事の内容、食べ方に気をつけて、有酸素運動で脂肪を燃焼させるようにすることが大事です。
今回はここまで。次回は、痛風の治療について紹介します。
tree11. 痛風① 痛風ってどんな病気？
字のごとく、風があたっただけでも痛い病気、「痛風」。これは飽食時代の病気といわれ、１９６０年代以降から急増している病気です。現在、成人男性の５人に１人は尿酸値が７以上の、痛風予備軍といわれています。今回はこの「痛風」について紹介します。
まず、痛風とはどんな病気なのかお話します。
典型的な症状としては、ある日突然、足の親ゆびの付け根の関節が赤く腫れて激痛がはしります。この痛みは、ペンチで思いっきりはさんだような強烈なものです。これを痛風発作と呼びますが、だいたい１週間ぐらいたつと次第に治まって、しばらくすると全く症状がなくなります。ただし、半年から１年たつとまた同じような発作がおこります。それを繰り返しているうちに、足首や膝の関節まで腫れはじめ(痛風結節)、発作の間隔が次第に短くなってきます。このころになると、関節の症状だけでなく、腎臓などの内臓が侵されるようになってきます。
どうしてこんな痛みが起こるかというと、血液中に「尿酸」という物質が過剰にたまり、針状の結晶となっていろんな場所に沈着します。この結晶に対して、からだの防御機構である白血球が反応し、攻撃する時に激しい痛みが起こるのです。
痛みの起こる場所は、約７０％が足の親指の付け根です。それ以外には、ひじやひざ、かかと、足の親指以外の関節、くるぶしなどで起こります。最初の発作では、約90％が足の指の関節周辺で起こると言われています。
では、この痛風の原因である「尿酸」とはいったいどんなものなのでしょうか。
からだの細胞の中に、細胞の核を構成する「核酸」という物質があります。これを構成する物質を「プリン体」といいます。
このプリン体は、核酸の原料だけではなく、エネルギーを発生させるATP(アデノシン三リン酸)の原料となります。この核酸やATPといった生体エネルギー物質が体内で分解されると、このプリン体からヒポキサンチンという物質を経て、尿酸となります。つまり、尿酸とは、からだの細胞の老廃物ってわけです。この老廃物が増えすぎると、痛風になってしまうのです。
健康な人の体内には、１２００mgもの尿酸が「尿酸プール」という形で常時蓄積されています。この尿酸プールが何の役に立つかはまだ不明ですが、一説には尿酸が癌や老化の原因となる「活性酸素」を消す働きがあるからではないか、と言われています。
このうち、半分以上の尿酸が毎日入れ替わっています。排泄される尿酸のうち、4分の3は尿として、残りは汗や便として排泄されます。しかし、この排泄がうまくいかなくなるとバランスが崩れてしまい、尿酸が体内に過剰にたまってしまうのです。
尿酸値の基準値は、7.0mg/dl以下です。
男性で4.0～6.5mg/dl、女性で3.0～5.0mg/dl が正常といわれています。
男女ともに、7.0mg/dlを超えると「高尿酸血症」とよばれます。この高尿酸血症の状態が長く続くと、痛風になってしまいます。
今回はここまでとします。次回は、尿酸値の上がりやすいタイプについて紹介します。
tree10. 頭痛③ 頭痛の治療法
前回は頭痛の対策について紹介しましたが、今回は薬物を含めた頭痛の治療法について紹介します。
＜食事療法＞
「MBT（Molecule-based therapy）」という言葉があります。これは、鳥取大学臨床検査医学助教授・下村登規夫先生が提唱する「主に食生活から頭痛改善を図る方法」のことです。
直訳すると、「分子に基づいた治療法」ですね。
頭痛の原因を分子レベルから捉えようという考え方で、その人の病歴や診察の記録、生活習慣を参考に、食事を含めた生活指導や投薬を行う治療概念です。
不足していたり、機能が低下しているときに頭痛が引き起こされる分子を「標的分子・システム」と呼び、標的分子・システムを補ったり除去するものを「攻撃物質・分子」と呼びます。この攻撃物質・分子は主に食品から摂取します。
「標的分子・システム」はセロトニン、交感神経系、ミトコンドリア、マグネシウム、ラジカルスカベンジャー（活性酸素の毒消しをする物質）の5つです。
「攻撃物質・分子」はビタミンC・E・A・B群、マグネシウム、ラジカルスカベンジャー、トリプトファン（アミノ酸の一種で神経伝達物質・セロトニンをつくる材料）があげられます。
ま、つまり「攻撃物質・分子」を摂取すればいいわけで、実際には以下のものを食べるとよい、といわれています。
| 攻撃物質・分子 | 含有する食品群 |
| ビタミンC | いちご、じゃがいも、緑茶、みかん、緑黄色野菜 |
| ビタミンE | 大豆、うなぎ、落花生 |
| ビタミンA | にんじん、ほうれん草、バター、チーズ、牛乳、卵黄 |
| ビタミンB群 | 豚肉、大豆、うなぎ、ゴマ、卵、緑黄色野菜 |
| マグネシウム | ほうれん草、柿、大豆製品、魚介類 |
| トリプトファン | 大豆製品、卵黄、牛乳、ゴマ |
＜ハーブ療法＞
以下のハーブが、頭痛に効果があるといわれています。
| フィーバーフュー （ナツシロキク） |
カナダ・イギリス両政府により「片頭痛に有効」と認定されている。 |
| ペパーミント | 消毒の効果のほか、消化・強壮にも。血管収縮作用があるため、片頭痛に。 |
| イチョウ | イチョウ抽出物が片頭痛に有効であるといわれている。 |
| ラベンダー | 殺菌・鎮静・鎮痛作用があり、頭痛をやわらげる。 |
| ローズマリー | 生葉や乾燥葉が、殺菌や酸化防止、消化促進剤として用いられている。葉からとったお茶は鎮痛薬に。 |
| シソ | 殺菌・解毒作用がある。ミントとシソを合わせたお茶は、頭痛をやわらげる。 |
| カモミール | 鎮静、鎮痛、発汗作用があり、頭痛をやわらげる。 |
＜薬物療法＞
①緊張型頭痛
NSAIDs(非ステロイド抗炎症薬)の使用が最も勧められます。ただし、胃腸障害や腎障害などの副作用があるので注意が必要です。また、NSAIDsの慢性的使用によって、さらに頭痛がひどくなることがあります(薬物乱用頭痛)。カフェインの併用は効果があるといわれていますが、胃腸の弱い方にはあまりおすすめできません。
予防薬としては、抗うつ薬(とくに三環系抗うつ薬)がおすすめですが、口腔内乾燥や眠気に注意が必要です。
鎮痛薬、NSAIDs、ベンゾジアゼピン系薬剤、筋弛緩剤の併用も効果があるといわれていますが、根拠となる基礎データはないようです。
②片頭痛
軽症例では、NSAIDsが勧められますが、中等度以上の片頭痛発作では、トリプタン系の経口薬がおすすめです。これは頭痛出現時に内服してください。予防効果はありません。また、この薬は狭心症や心筋梗塞、脳血管障害などの血管障害の既往がないことが前提です。
エルゴタミン製剤は、トリプタン無効例や、片頭痛発作の初期に用いれば有効な薬剤です。
メトクロプラミドなどの制吐薬は、片頭痛の随伴症状である悪心・嘔吐には効果があります。制吐薬は片頭痛急性期治療において積極的に併用されます。特にNSAIDs、エルゴタミンの併用薬として有用性があります。病院や救急室では、スマトリプタンの皮下注射が使用されます。
妊婦さんに薬を投与する場合には、アセトアミノフェンが比較的危険が少ないといわれています。
片頭痛予防薬としては、カルシウム拮抗薬、β遮断薬、エルゴタミン、抗てんかん薬、抗うつ薬、NSAIDsが使用されます。予防薬の第1選択は、塩酸ロメリジンがすすめられています。
③群発頭痛
トリプタン系薬剤は、外国では群発頭痛の特効薬としてすでに定着しています。スマトリプタンでは6mg皮下投与が極めて有効とされています。日本で認可されたのは、1アンプル3mgの製剤です。
確固としたデータはないのですが、予防薬としてはカルシウム拮抗薬(とくにベラパミル)やエルゴタミンがよいとされています。
薬物療法は、ちょっと専門的なのでわかりにくいと思いますが。
ま、要するに、片頭痛や群発頭痛の場合は、トリプタン系が特効薬で、緊張型頭痛の場合はNSAIDsがよく使われる、ということです。
「小児の頭痛」
最後に、小児の頭痛について紹介します。
某新聞で、小児の頭痛がしっかり診断されていない、との記事を読んだので、参考までに。
まず、吐くほどの頭痛を訴えたら、脳腫瘍を否定するために、必ず病院でCTをとってもらってください。
小児期の頭痛はほとんどが片頭痛ですが、脳腫瘍と症状がとても似ているので、注意が必要です。
小児の片頭痛の特徴としては、以下があげられます。
①発作的ともいえるほど急に始まる傾向があります。
②頭痛の持続は短く、５分や10分でおさまることもあります。
③片頭痛は急に良くなることもあり、「心因的なもの」と間違われやすいです。
④朝、片頭痛が出現する「登校拒否のためではないか」などと思われがちです。
⑤顔面蒼白・嘔吐も頭痛とともにしばしば見られます。
⑥ある時期、毎日のように出現することもあります。
⑦「目が見えない」などと視力障害を訴えたり、昏迷状態になったり、気がふれたような状態（錯乱状態）になることもあります。
⑧周期的嘔吐は、片頭痛と親戚だとされています。
片頭痛をお持ちの方なら、そのつらさはよくわかると思います。「登校拒否」や「仮病」など、子供の傷つく言葉はいわないようにしてあげてください。
片頭痛の治療薬としては、アセトアミノフェン製剤がいいです。
アスピリンは絶対に飲ませないでください。まれではありますが、ライ症候群という、３日以内に死亡する病気を引き起こすといわれています。
では、以上で頭痛シリーズを終了します。