菊地良の眼形成スーパードクターへの道

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12Jun
- 動眼神経副核について
  今日もよろしくお願いします。久しぶりに亀田総合病院の話をします。亀田総合病院眼科は元々杏林大学の医局でしたが、この4月から東京大学の医局になりました。新しく杉本　宏一郎先生をリーダーとしてみんな一丸となって頑張っているので、僕も一緒になって支えていきます！菊地の月火の勤務は変わらずやっていけそうなので今後ともお願いします。眼科 | 亀田総合病院眼科のページです。亀田総合病院medical.kameda.com亀田総合病院は本当に気候がいいところで体感では365日中300日は晴れです。病院は海沿いに位置していて徒歩1分でビーチにいけます。眼科医も職員も患者も本当にいい人たちで僕にとって家族みたいな存在です。毎週の勤務を楽しみにしています。大体昼飯抜きでぶっ通しで働いていることが多いのですが、昼に時間があいたらこんな優雅なお昼休みもとれます。千葉県では眼形成と眼窩と涙道をやっている医師がとても少ないため、まぶたとなみだのクリニック千葉、亀田総合病院、旭市のサンモール眼科クリニックの3つの病院で働くことで千葉県全域の患者に診療を行うことができます。普通の眼瞼下垂や逆さまつげなどのコモンな症例は亀田総合病院やサンモール眼科クリニックで行い、クマ取りなどの自費手術、腫瘍、骨折、DCRなどの難症例をまぶたとなみだのクリニック千葉で一手に担っていきたいです。千葉県での眼形成眼窩領域をまだまだ盛り上げていきます！そしてグルメの話です。同僚に車を出してもらいここに行きました。鴨川から車で30分もかかります笑ろばた焼き　童子（わらべ）春のお勧めは大多喜産の筍（たけのこ）山菜料理│千葉県夷隅郡大多喜町千葉県夷隅郡大多喜町にある、ろばた焼きのお店「童子（わらべ）」。房総の海の幸、アワビ、サザエ、伊勢海老を炭火焼き（バーベキュー）で。大人の隠れ家、四季折々の自然をお楽しみください。春は筍（タケノコ）山菜料理、夏には蛍（ホタル）、秋は紅葉、冬は竹酒！ゴルフのお帰りにも、ぜひお待ちしております。www.waiwai-warabe.jp山の中の竹林の中にぽつんとある炉端焼きのお店です。景色は完全にジブリの世界です。75歳のお母さんが1人で切り盛りしていて、新鮮な山の幸、海の幸を丁寧に囲炉裏で焼いてくれます。本当に美味しいです。お母さんの人柄もとてもいいですし、泊まりたくなるくらい居心地がいいです。なぜか房総の地域って炉端焼きの名店が多いです。ぜひお試しを。前置きが長くなりました。今日は動眼神経副核についてです。なぜこんなマニアックな話をするのかというと脂肪減圧の後に少し散瞳する人がいるからです。その原因と機序が気になったのでまとめたいと思います。そもそも対光反射、遠近調節反射、近見瞳孔反射の中枢は中脳の動眼神経副核（Edinger-Westphal核）にあります。Edinger-Westphal核を起始とした副交感神経節前神経軸索は動眼神経を経由して眼窩内の毛様体神経節に至り、ここでシナプスを形成します。毛様体神経節からの軸索線維（節後線維）は短毛様体神経となり眼球内に進入し、毛様体筋と瞳孔括約筋に至り、これらの筋肉を副交感性運動支配する。敬愛するぐちょぽい先生の模式図を参照します。しかし上図のみだとどこからが眼窩内なのかわからないため、この前の図を出します。Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomyより抜粋毛様体神経節は、動眼神経から分岐していて前後方向に2～5mm、上下方向に 1～4mmの小さな円形～不規則な構造です。上眼窩裂の内側端から約10mm前方、視神経から3mm、後強膜から平均約16mmの眼窩尖端部にあります。神経節は眼動脈の外側または内側にあり、視神経と外側直筋の間にあります。眼窩rimとの位置関係は眼窩の深さによって異なります。ちなみに球後麻酔は長さ31～50mmの針を使用します。感覚と運動の両方を遮断するためには、毛様体神経節と外眼筋の運動神経の近傍に麻酔薬を留置する必要があります。眼窩rimから視神経管までの距離は42～54mmであり、短眼窩では球後注射の際に視神経を誤って貫通する危険性があります。このリスクは、針の長さが31.5mmを超えると大きくなると言われています。An anatomic study of retrobulbar needle path length - PubMedOne hundred twenty human orbits were measured to determine orbital depth and the position of orbital structures in relation to the length of needles used for retrobulbar anesthesia…pubmed.ncbi.nlm.nih.govこの毛様体神経節から短毛様体神経が眼窩前方に走り、眼球後方の外側強膜を貫通し眼内に入ります。これらの線維の約96％は毛様体筋を支配し、3％～5％は虹彩の瞳孔括約筋を支配します。ちなみに毛様体神経節が障害される病気が「瞳孔緊張症」といいます。四肢の腱反射の消失も合併する場合には「Adie症候群」と呼ばれます。つまり眼窩減圧後の散瞳はこの毛様体神経節や短毛様体神経に刺激が加わって起こると考えられます。外直筋の裏側の筋円錐内先端部をいじるときは注意しないといけないですね。今日はややマニアックな話でした。次回はdeep lateral wall decompressionについてまとめます。またよろしくお願いします！
25May
- 千葉院でライブサージャリーやります！
  今日もよろしくお願いします。本日は千葉院でライブサージャリーをやります。1時間の講演＋1時間の手術になります。初めての1時間講演＋ライブサージャリーということで緊張しますが、今まで教えていただいたものが発揮できるように頑張りたいと思います！見れる方は良かったら見てください。こういうライブサージャリーや地方会をきっかけとして医師や患者が集まり、まぶたとなみだのクリニック千葉が千葉県の眼形成の主軸になることを目指しています。今日は張り切っていきましょう。さて本日は上眼瞼挙筋から挙筋腱膜とMuller筋への移行部についてのお話です。眼瞼下垂手術をやる時に挙筋腱膜短縮がいいのか、Muller筋短縮がいいのかというのは永遠のテーマかと思います。当院では挙筋腱膜前転を行っています。理由としては・出血が少ない・手術が容易・短時間で終わる・定量性・形状が良い・再手術が簡単などが挙げられます。今日のスライドの一部抜粋ですが、柿崎先生の論文です。正常の上眼瞼の解剖は上眼瞼挙筋が二層構造（挙筋腱膜とMuller筋）になっていると言われていますが、一部の眼瞼では挙筋腱膜が挙筋から起始していない眼瞼もあるという報告でした。とすればそのような眼瞼は挙筋短縮のみでは上眼瞼挙筋の力が瞼板に伝わらないということになります。その場合に当院では挙筋群（腱膜とMuller筋の両方）短縮に術中コンバートします。その方が侵襲も少なく、最小限の時間で手術できると思います。今まで約5000件手術してきましたが、未だに新しい発見があり本当に面白いと思います。今後も全集中で頑張っていきます！ありがとうございました。
03May
- まぶたとなみだのクリニック千葉　院長になりました！
  今日もよろしくお願いします。皆様いつも読んでいただいてありがとうございます。急ではありますが、4/16からまぶたとなみだのクリニック院長を務めさせていただくことになりました。自分もびっくりしましたが、32歳で分院長の立場になれたことは自分でも誇りに思いますし、新たなチャレンジができるので楽しみです！まぶたとなみだのクリニック千葉 - 千葉でまぶたのたるみ、甲状腺眼症、目のクマ治療、なみだ目ならまぶたとなみだのクリニック千葉。千葉でまぶたのたるみ、甲状腺眼症、目のクマ治療、なみだ目ならまぶたとなみだのクリニック千葉。まずはお気軽にご相談ください。世界最先端の眼形成手術の技術を全国の皆様にご提供いたします。眼瞼下垂・目の下のたるみやクマ取り・ハムラ法・なみだ目治療・バセドウ病眼症・眼球突出・他院修正手術での治療実績多数。www.oc-chiba.com亀田総合病院の診療、サンモール眼科クリニック、オキュロフェイシャルクリニック東京の勤務は続けますが、主な勤務がまぶたとなみだのクリニック千葉となります。月火　　　亀田総合病院　　　　　　　　　　　　鴨川市水　　　　まぶたとなみだのクリニック千葉　　　千葉市木　　　　オキュロフェイシャルクリニック東京　東京都金土　　　まぶたとなみだのクリニック千葉　　　千葉市日（隔週）サンモール眼科クリニック　　　　　　旭市　1週間の動きです。完全に千葉の人になってしまいました笑今後は千葉県の眼形成分野を盛り上げていければと思っています。5/25にライブサージャリーも行いますので来れる方はぜひご参加ください。皆様今後とも改めてよろしくお願いします。さて今回はバンビーノという漫画について紹介します。バンビ〜ノ! 1巻せきやてつじ - 小学館eコミックストア公式配信▼第1話／アッチェンデレ（点火）▼第2話／ブロード（煮出し汁）▼第3話／スルピアット（皿の上）▼第4話／トリターレ（みじん切りにする）▼第5話／ラーファノ（西洋わさび）▼第6話／スコッタータ（湯通しする）▼第7話／ズブッチャーレ（皮をむく）▼第8話／ジョルノ　ディ…csbs.shogakukan.co.jpおそらく皆さんは嵐の松本潤主演のドラマが記憶に残っているかと思います。これは駆け出しのイタリア料理人である伴省吾が一流のイタリア料理人になっていくお話です。しかし、この漫画はただのイタリア料理の漫画ではなく、”サービス”について重点をおいて描かれています。この漫画は一部と二部に分かれます。第一部では、伴省吾は自己の成長と料理技術の向上に集中していました。彼の主な課題は、イタリア料理の基本を学び、厨房内での立場を確立することにありました。この時期は個人的な成長と挑戦が中心で、比較的単純なサクセスストーリーが描かれています。しかし、第二部である「バンビ～ノ! Secondo」へと物語が進むにつれ、省吾はより複雑な職務に直面します。パスタ場のチーフとして、彼は年上の後輩や他のスタッフとの人間関係を円滑にし、時には彼らの尊敬を得るために苦労します。また、レストランの日々の運営や経営に関する問題にも関与するようになり、単なる料理人以上の責任を背負うことになります。一部は単純なサクセスストーリーなので普通に面白いのですが、今の自分には二部の方が刺さります。分院長となり、クリニックの大黒柱になるにあたって自己研鑽や自分の生活について考えるだけでは不十分となりました。医師、看護師、ORT、事務のモチベーションを常に保たないといけないですし、かといって厳しくして雰囲気を悪くしてしまったら元も子もないです。考えることは多いですが、こんな楽しい経験なかなかできないので思いっきり味わいたいと思います。さて前置きが長くなりました。本日は外眼筋のmotor nerveについてお話したいと思います。眼窩手術をする機会がだいぶ増えました。眼窩の中はもともとblack boxと言われていましたが、オキュロにいるとたくさんの眼窩手術ができます。しかし、眼窩の中は軟部組織の塊ですので、その中で組織を同定することは非常に困難です。重要な神経を目視で避けるのが難しいため、解剖を知っておく必要が大いにあります。減圧術では下眼瞼結膜アプローチから眼窩隔膜を切開し、眼窩に入ります。下方眼窩において重要なmotor nerveは下直筋、内直筋、下斜筋、外直筋です。図で見てわかるように、動眼神経 Oculomotor nerveの太い下方へ向かう分岐は、鼻毛様体神経と外転神経の内側、総腱輪の内下方を通って入ります。眼窩先端部で3つの枝（３以上のこともある）に分かれ、眼窩内腔に入ります。前方に進むにつれて、これらの幹は視神経と下直筋の中間の位置まで下方および内側に移動します。内直筋の枝は視神経の下方で内側に向きを変え、さらに内側直筋の腹に沿って3～8本の線維に分岐します。これらの枝は総腱輪の10～20mm前方、筋円錐の後方3分の1で内直筋に付着します。下直筋の枝は3本目のやや太い枝が早期に分かれ、側縁に沿って前方へ走るか、時にはその実質を通過します。この枝は最終的に3本から7本の小枝に分かれ、下斜筋の後側面の中程で下斜筋に入ります。外直筋に付着する外転神経の枝は眼窩頂部で神経は1本の幹として走行することもありますが、早期に2～7本の枝に分岐することが多いです。これらの枝は側方に走行し、総腱輪を出て間もなく外直筋の鞘を貫通します。枝は筋の内側表面を走行し、そこでさらに約10本のフィラメントに分かれ、最終的に筋円錐の長さの後方3分の1で外直筋面を貫通します。難しい解剖の話が続きましたが、言いたいことは①内直筋と外直筋のmotor nerveは筋円錐の中で後方3分の1で筋肉に付着する。②下直筋のmotor nerveは筋円錐の中で筋腹に沿って（もしくは実質を通って）後方3分の1よりも前方に走る。③下斜筋のmotor nerveは内直筋から前方に伸び、下斜筋に付着する。です。特に下直筋と下斜筋はmotor nerveが前方まで走っているため、眼窩手術にはより注意が必要だなと思いました！今後も勉強します！今日もありがとうございました！
04Apr
- Endoscopic brow lift
  今日もお願いします。東京は桜が少しずつ咲いてきており春の息吹が感じられます。いかがお過ごしでしょうか？今日はラーメンの話です。僕の生まれは青森市です。青森県は実はラーメン大好き県です。全国7位のようですね。こう見ると東北民って非常にラーメン好きなんだなぁと思います。皆様は青森のラーメンと言えば「どうせ味噌カレー牛乳ラーメンでしょ？」と思うでしょう。違うんです。青森のラーメンの真髄は煮干しなんです。大量の煮干しが入ったイノシン酸たっぷりのラーメンは本当にうまいんです。この前母が冷凍で送ってくれた青森のラーメン屋の紹介です。麺屋晃心 · 〒038-0042 青森県青森市新城平岡１７４−３４★★★★☆ · ラーメン屋maps.app.goo.glここのラーメンがうまいんです。東京はラーメン屋がたくさんあるんですが、僕からすると旨味が強いラーメン屋って本当に少ないです。久しぶりに食べた青森のラーメンは本当に美味かったです。魚介の味がとっても濃厚なのに、臭くもしょっぱくもないんです。スープ完飲してしまいました。さて本日はEndoscopic brow liftのお話です。僕は眼科医ですが、手術する部位がドンドン目から離れていきます。主に白人に多いですが、眉毛が下がってきて下垂になってしまう「眉毛下垂 brow ptosis」という病態があります。いわゆるこういう顔つきの方です。本来瞼が下がってきて、回避反応として眉毛を上げるはずなのに下がっています。このような方々は通常の眼瞼下垂の手術でも改善は望めますが、なかなか満足いく形になりません。眉毛の形、位置、前頭筋と皺眉筋の過活動によるシワは、眼周囲の若返りに不可欠な要素です。ちなみに理想の眉の形はこのような形と言われています。眉毛下垂の方に対して現在主に行われているのが本日の題名となっているEndoscopic brow liftです。雰囲気としてはこの動画がわかりやすいと思います。Eyebrow Lift Surgery Using Endoscopic ApproachThis surgical video shows an eyebrow lift plastic surgery procedure using a minimally invasive endoscopic approach. The eyebrows separate the forehead from t...www.youtube.com解剖についてお話します。まずは靭帯についてこのTemporal fusion lineとorbital ligamentが手術の重要なランドマークとなります。眉の可動性を得るためには、これを解除しなければいけません。次に神経についてです。・2本の主要な知覚神経である眼窩上神経と滑車上神経　　正中線から1.5cmおよび2.5cmの位置で眼窩から上方に出ています。）・顔面神経の主要な運動枝である前頭枝　　Temporal fusion lineの外側は帽状腱膜下で剥離を行い、深部側頭筋膜表層を外下方へSentinel veinの高さまで剥離を行うことで、前頭枝を避けられます。次に筋肉についてです。唯一の眉毛挙筋はFrontalisであり、他の筋肉は程度の差こそあれ眉毛下制筋として働きます。Endoscopic brow liftの理想的な適応は①平らな額（平坦な前頭骨）②髪の生え際が後退していない（髪の生え際が低い）③前額の皮膚が余剰ではないです。実際の切開は上図になります。Temporal incisionsは鼻甲介から外眥を結んだ直線の延長線上に、通常は生え際から2cm後方で行います。paramedian incisionsは、瞳孔軸の中央部に行います。※オキュロでは鼻根部も上に引き上げるため正中の生え際にもう一つポートを作成します。合計5ポートです。次に実際の流れです。A　外側領域では深部側頭筋膜の表面、内側領域では骨膜下に骨膜剥離器を用いて剥離します。これらのポケットが完了した後、Temporal fusion lineを外側から内側方向に剥離します。この　 ”盲目的な”　剥離は眼窩上縁より約1cm上に保ったほうがよいです。対側の手の人差し指は眼窩上縁の上に置き、眼窩を保護します。B, C側頭の筋膜上ポケットは、深部側頭筋膜の上、かつ表層側頭筋膜の下をスムーズに剥離することで、脂肪層と顔面神経の前頭枝を保護できます。DTF:Deep temporal fasciaLZTN:lateral zygomatic temporal nerveMZTN:medial zygomatic temporal nerveTPF:temporal parietal fascia, also known as superficial temporal fasciaZFN:zygomatic facial nerveこれが側頭ポケットの剥離を進めていくとあるSentinel veinです。顔面神経前頭枝を守るために、これを見つけたらもう剥離を進めてはいけないというランドマークです。これらの手技を用いて、一度前額〜側頭部をカパカパの状態にしてスクリューと糸を用いて引き上げます。ざっくりいうとそんな手術です。僕はまだできませんが、これから頑張っていこうと思ってますのでチャレンジしていきたいと思います！！ちなみに本日の内容はPlastic Surgery: Volume 2: Aesthetic Surgery (Plastic Surgery, 2): 9780323810395: Medicine & Health Science Books @ Amazon.comPlastic Surgery: Volume 2: Aesthetic Surgery (Plastic Surgery, 2): 9780323810395: Medicine & Health Science Books @ Amazon.comwww.amazon.comから抜粋しました。参考にしてください。最近オキュロにはいろいろな国から見学が来ます。今はタイ人の見学生が来てます。自分がこんなに外国人と話すようになるなんて思いもしませんでした。人生楽しいですね！Have a nice day!
27Feb
- APAO 2024に参加してきました！
  今日もお願いします！今回は2/22-25にBaliにて開催されたAPAOに参加してきました。オーラルはなく、E-posterのみでした。オーラルや論文作成のためにまだまだアカデミックの精度を上げていかなければと日々痛感します。オーラル発表がない学会はとてもさみしく思うようになってしまいました。しかし、海外学会に参加することがだんだん常識になってきていることに驚きました。アジアで活躍している先生方はフレンドリーで気さくに話しかけてくれるため英語に全く自身のない自分でも少しずつコミュニケーションを取れるようになってきたような気がしなくもありません！！面白かった経験がいくつかありました！1つ目は韓国のAsan Medical Centerの1週間見学のときに出会ったJosephが各国の若手眼形成外科医の飲み会に誘ってくれたことです。フィリピン人 2人、タイ人 2人、台湾人 1人、マレーシア人 1人と神谷先生と飲んできました。みんな若くてフレッシュでめちゃくちゃいい人たちでした。Josephの人脈力は並々ならぬものを感じます。海外の多くの国ではOculoplastics Fellowshipがある大学が非常に限られています。特にアジアでは学べる場所がかなり限られており、競争率が非常に高かったり他国に学びにいかなければなりません。学ぶためのハードルがかなり高いです。対して日本では専門を選ぼうと思えばいつでも選べますし、Domestic Fellowship Programという概念があまりない…？ためすぐに始めることができます。自分は眼形成を学ぶと決めたのが29歳の時でした。この会を通じて、国際的に自分がいかに恵まれた環境で学べているかを痛感しました。みんなは苦労してやっとProgramに所属して勉強し、手術となるとさらにその先です。何事も若いうちに早めに進路を決めることが大事ですね。最近僕くらいかそれ以下の年代の医師をみていると、「学会？いやそんなに頑張りたくないです。普通に一通りできたらいいかなと。。」「専門？特に必要ないです。決めるつもりもないです。一般診療が普通にできたらいいです。」「手術？やりたいはやりたいですけど、極めるまでは。。クレーム怖いですし。。」みたいな意見が多い気がします。一般眼科の日常診療に慣れてしまうと、一つの専門分野を深堀りできず器用貧乏に陥りがちです。一つに絞ったほうがより重宝されやすいと思います。自分は元々全く真面目な方ではなかったですが、今は専門を決めて本当に良かったと思っています。2つ目の経験はバンクーバーのthe University of British Columbia (UBC) の臨床教授であるPeter Dolman先生と話せたことです。Dolman先生は甲状腺眼症や涙道手術における世界的権威の一人です。ちょうど8月にバンクーバーで開催されるWorld Ophthalmic Congressに出席する予定ですのでUBCの見学もできたら嬉しいです！3つ目は中国の発表についてです。中国はアジアの中では非常にアグレッシブな国の一つです。北京大学、上海交通大学、香港中文大学などは経鼻骨減圧やRobot-Assisted Orbital Fat Decompression Surgeryや深部外壁の最大減圧などかなり攻めた治療を行っています。いずれも安全性に問題はないのか。。。と思うことも多いですが。。甲状腺眼症の治療は日々進化しているので負けないように頑張りたいです。また発表で面白かったのが顔面神経の走行の解剖についてです。lower eyelid blepharoplastyやbrowplastyなど眼形成外科医の手術範囲がだいぶ多岐に渡ってきました。顔面を広く手術するために重要な構造の一つに顔面神経があります。前頭枝については上図の如く耳珠から外眼角を結ぶ線から45度上方約2横指に前頭枝がいます。browliftのときは注意が必要です。Topography of the frontal branch of the facial nerve and its clinical implication for temporal direct browplasty - Scientific ReportsDue to anatomic proximity to the surgical site, iatrogenic trauma to the frontal branch of the facial nerve (FbFN) with resultant brow paralysis is a recognized major complication …www.nature.comまた頬骨枝については上図の場所がCritical Zoneと言われており、lower eyelid blepharoplastyの時には注意が必要です。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7727946/#:~:text=%5B17%5D%20This%20critical%20zone%20is,2%5D.&text=There%20are%20three%20retro%20septal,consideration%20in%20a%20lower%20blepharoplasty.海外学会は本当に面白いです。今後も継続して参加したいと思います。今年はESOPRS、ASOPRS、WOC、APSOPRSに参加予定です。頑張ります。
13Feb
- 眼科手術学会　眼瞼義眼床手術学会で発表してきました。
  今日もよろしくお願いします！皆様元気に勉強してますか？私は様々な締切に追われる中、ほどよい負荷の中で元気に生きております。2/2〜2/4第47回日本眼科手術学会学術総会と2/3 第35回日本眼瞼義眼床手術学会に参加してきました！2/2はインストラクションコース2/3は一般演題2/4も一般演題で発表してきました。合計3つの発表をするなんて相当クレイジーだと思っていたのですが、鹿嶋先生から「俺は1日MAX3回したことあるよ。」と言われ、「まだまだだな笑」と思いました。元々亀田総合病院眼科に後期研修医としていたときは学会発表や論文作成が大嫌いでした。当時は眼科研修医だったので緑内障や硝子体などの眼科日常診療はすべて面白いと感じられました。しかし、日々をこなすのに精一杯になってしまってさらにそこから勉強しよう！という強い興味を持てませんでした。加えて学会発表や論文作成を積極的にやっている先生があまりいませんでした。指導医の先生に手取り足取り教えていただいた初めての英語論文は投稿料が30万近く自腹を切ることになり、もう二度とアカデミックなことはしない！と思ってました。オキュロに来てからは180度見方が変わりました。オキュロでやっている手術は日本どころか世界でもやっている人がほぼいないであろうものがたくさんあります。そういう手術をやっていると、「オキュロでやっている手術がやりっぱなしになっていないか？誰かがデータを出して有効性を示すべきではないか？」という使命感に変わってきます。こういう感覚はたくさんの手術を経験して学会に出て、トレンドを見た上で思ったことです。たくさん手術をやるのであれば、その結果を医学会に還元しなければと思っています。今も学会発表や論文が存分にできているわけではありませんが、やることに抵抗はだいぶ少なくなってきました。（偉そうなこと言ってますがいつも提出が遅れています。。。指導医の先生方に申し訳ない思いです。。。。）今後も手術・アカデミック共に頑張っていきたいと思います。今日は最近執刀させていただいたモニターの方々をお見せしたいと思います。読者の中には「この菊地という医者はなんかよくわからない話を展開しているけど腕あるのかい？」と思う方といらっしゃるでしょうからお見せしたいと思います。①甲状腺眼症の眼球突出に対して眼窩脂肪減圧術を施行突出が比較的強い方で平均よりも多くの脂肪を切除しました。だいぶ出目感が改善されたかと思います。②20歳代女性　クマがコンプレックスだった方　裏ハムラ法を施行術前写真を見ても、「え！？全然ひどくないじゃん！」と思いますが、本人は強くコンプレックスに思っていました。手術の適応は必ずしも医者に決められないことも多く、患者から教わることも多いなと思った方です。③先天性の眼球突出　腫れぼったい目がコンプレックスだった方　眼窩脂肪減圧術を施行上下眼瞼共に腫れぼったい感じが改善しました。脂肪減圧は主に下眼瞼から行いますが、術前にはなかった上眼瞼のsulcusが術後から認められます。多少痩せたように見える瞼の方が現代の審美基準だと美しく見えます。④下眼瞼脂肪ヘルニアに対して裏ハムラを施行　下眼瞼のクマがだいぶ目立たなくなったことがわかるかと思います。ちなみに上眼瞼は　はせがわ眼科まぶたと眼のクリニックの院長である長谷川先生の執刀です。はせがわ眼科まぶたと眼のクリニック｜木更津　眼科｜眼瞼下垂　逆さまつげ　霰粒腫　高濃度ビタミンC千葉県木更津の眼科クリニック。当院では眼形成専門医による優れた診断・技術をもって質の高い治療を提供しております。hasegawa-eye.com⑤上眼瞼の逆さまつげ・眼瞼下垂　目頭のかゆみ・眼脂　に対して上眼瞼皮膚切除＋内眥形成術を施行まつげがしっかり立ち、症状・見た目共に改善しました。術後とても喜んで頂けたのが印象的な方でした。⑥ヒアルロン酸歴あり　右顔面にヒアルロン酸が移動してしまい不自然な外見に　右ヒアルロニダーゼ注射＋挙筋前転手術施行この方は改善するまで複数回手術を行った思い入れの深い方です。左右差に最後まで苦しみましたが、左右差がだいぶ改善されたのがわかるかと思います。何回も手術に付き合って頂いてありがとうございました。今後はお勉強系のお話に加えてモニターの方の症例写真もお見せしていきたいと思っていますのでよろしくお願いします。今日もありがとうございました！
17Jan
- Angular arteryの位置
  今日もよろしくお願いします。先日、まぶたとなみだのクリニック千葉での診療を終えた後、西千葉駅近くの裏武蔵家というラーメン屋を訪れました。武蔵家西千葉｜裏武蔵家武蔵家西千葉｜裏武蔵家の公式ホームページです。武蔵家から史上初となる店舗を買い取り独立。老舗醤油蔵の醤油と贅沢な黄金鶏油で創り上げる家系ラーメン「裏むさ」が看板メニュー。こだわりの一杯をご用意してお待ちしております。JR西千葉駅より徒歩3分。京成線みどり台駅より徒歩8分。uramusashiya-12.com家系ラーメンは味が濃くてパンチがあるようなイメージがあるかと思います。しかし、ここのラーメンはそこまで脂っこくもしょっぱくもないため、苦手な人でもスルスルと食べられます。塩加減と脂加減がちょうどよいんです。千葉市は家系ラーメンの有名店が多くて面白いです。また行ったら報告します。ちなみに痩せないとですね。さて、今日はAngular artery(以下、AA)についてお話したいと思います。AAとはなんぞや？と思っている方も多いと思います。日本語では「眼角動脈」と訳されます。顔面動脈の終末枝の一つです。このyoutube動画が非常にわかりやすいです。angular arteryThe terminal part of the facial artery. It ascends to the medial angle of the eye's orbit. It is accompanied by the angular vein.It ends by anastomosing with...www.youtube.comハムラをするときは、どうしてもAA付近をいじらなければなりません。上の図はtear troughを示しています。tear troughはorbicularis retaining ligamentで最も目立つ場所です。したがって、ハムラできれいに治すのは比較的難しく、場合によってはヒアルロン酸注入で補わなければなりません。上の図は、顔面動脈がどのようにAAに分岐するかについて、文献レビューで報告した論文から引用したものです。https://www.researchgate.net/publication/360522168_Facial_artery_an_essential_anatomy_in_different_specialties_a_reviewご覧のように、ほとんどの分岐パターンでAAはtear troughの近くを通っています。走行がわかったところで次に深さはどうなのでしょうか？The Course of the Angular Artery in the Midface: Implications for Surgical and Minimally Invasive ProceduresAbstractBackground. Previous anatomic studies have provided valuable information on the 2-dimensional course of the angular segment of the facial artery in the academic.oup.comこの論文も非常に興味深いです。156人の被験者を対象に、造影CTを用いて皮膚からのAAの深さについて述べています。この図に示すように、内眼角から鼻唇の下縁までの距離を4等分してそれぞれの高さで評価しています。LAO 口角挙筋　LLSAN上唇挙筋　OOM眼輪筋上図はその結果です。P3（内眼角から約2cm下）LAO（95.9％）とLLSAN（97.0％）では表在性が最も多かったが、OOM（54.9％）では深在性であった。P2（内眼角から約1cm下）LLSANでは表在性（91.3％）、OOMでは表在性（74.0％）であった。P1（内眼角の水平レベル）LLSANでは表在性（83.1％）、OOMでは表在性（82.7％）であった。次に実際の深さの測定です。P3における平均の深さは4.10±1.9mm（範囲：1.0～11.0mm）P2における平均の深さは1.79±1.4mm（範囲：1.0～8.0mm）P1における平均の深さは1.02±0.62mm（範囲：1.0-3.0mm）でした。AAの深さは頭側にいくほど浅くなりますが、その深さはかなりバラツキがあるようです。以上を踏まえ、私なりの解釈を述べておきます。①ハムラの時にAAを損傷する不安がありますが、ほとんど場合でORL部位では動脈は筋肉の中もしくは筋肉の表在性にあります。ハムラの操作は骨膜上で行われるため、AAを損傷する可能性は低いです。②AAは、内眼角に近いほど中顔面筋の表層に位置します。筋肉の表層に位置するということは、筋肉組織によって隔てられているため、骨膜上平面（筋肉下平面）がより安全な平面であることを意味します。つまり骨膜上平面へのヒアルロン酸注入は比較的安全であるかもしれないです。（完全に安全ではないので、針先を動かしながら少しずつヒアルロン酸を投与することが必要です！）今日は以上です。手術学会のインストラクションコースと一般演題、眼瞼義眼床学会の一般演題、APAOのスライドを今月中に仕上げなければなりませんので頑張ります！
09Jan
- 内上方眼窩の神経解剖について
  皆様あけましておめでとうございます。今年は年明けから大変な事件が続いておりますが、元気にお過ごしでしょうか？先日SHEN YUNを見てきました。神韻2024日本公演 - 2023年12月22日～2024年2月16日ニューヨーク発、正統な中国古典舞踊で世界最高峰を誇る神韻芸術団の日本公演が名古屋、東京渋谷、京都、さいたま、堺、大阪、鎌倉、八王子、東京文京、札幌、神戸、福岡の12ヵ所で開催されます。息を呑む美しさと、圧巻のテクニックは必見！jp.shenyun.comASOPRSでSan Franciscoに行ってきたときにテレビでやたら宣伝していたので、ググってみるとちょうど渋谷公演がやっていたので予約してみました。中国舞踊は見たことがなかったのですが、その圧倒的な美しさに心奪われました。この公演は、中国の5,000年にわたる豊かな文化遺産を描き出していて、独特の舞台演出と技術は目を見張るものがありました。伝統的な中国舞踊はとても美しく、ダンサーたちの優雅な動きはまるで絵画のようでした。衣装もとても個性的で美しく中国の歴史と文化の深さを感じさせます。また、ライブオーケストラの演奏は、東洋と西洋の音楽が融合した独特の響きで、舞台の雰囲気を一層高めていました。もっと宮廷舞踊みたいなものを想像してましたが、庶民の踊りや古典舞踊などをメインにやっていました。一部中国共産党に対して批判的な内容も入っていた感じもしたのがひっかかりましたが、、何事も経験ですね。興味のある人は是非。さて本日は眼窩の神経解剖についてです。最近OFCにも難しい症例をたくさんご紹介いただけるようになってきました。眼科医としてはあまりいじりたくないブラックボックスである眼窩内上方について述べたいと思います。内上方眼窩に侵入するために重要な構造物は上斜筋、眼窩上神経、滑車上神経、滑車下神経です。その走行についてですが、この教科書が非常にわかりやすいので供覧します。言葉で３つの神経を説明します。三叉神経節から分岐した眼神経は上眼窩裂を通り、前頭神経となり、眼窩上神経と滑車上神経になります。眼窩上神経は、結膜、上眼瞼および前頭から頭頂の皮膚に分布します。滑車上神経は、上眼瞼皮膚と結膜（特に内眼角付近）、額の下部、正中線の皮膚に分布しますまた、眼神経の分枝である鼻毛様体神経は、内眼角へ行き滑車下神経となります。滑車下神経は、内眼角部の知覚を司ります。さらに、鼻毛様体神経の分枝である前篩骨神経は、鼻背、鼻尖の皮膚に分布します。そして滑車下神経と滑車上神経は尖端でループを形成します。図で書くとこんな感じです。Visual Anatomy 視覚解剖学Visual Anatomy,視覚解剖学の会員制ホームページです。visual-anatomy-data.net眼窩上神経はなんとなく前頭神経由来なのがわかりますが、滑車上神経、滑車下神経は似た名前にも関わらず前頭神経と鼻毛様体神経と別々の神経から分岐します。また解剖図からもわかるように直筋の支配神経は直筋の裏面の後方1/2〜1/3に付着するため眼窩をいじる際は注意が必要です。これを機に覚えておきましょう。去年末にThe Chinese University of Hong Kong (CUHK)のAssociate ProfessorであるKelvin KL CHONGがOFCに訪れました。手術やリサーチの話をたくさんしてくれてとても尊敬できる人でした。近い未来にAsan medical centerに続いてCUHKにも見学に伺いたいと思っています。こういうご縁を今後も大事にしていきたいと思います。今年もよろしくお願いします。
24Nov
- 第4回日本眼科AI学会総会に参加してみました
  連続で投稿します。本日はAI学会 in パシフィコ横浜ノースに参加してきました。学術総会｜日本眼科AI学会 Japanese Society of Artificial Intelligence in Ophthalmology日本眼科AI学会の学術総会ページです。www.jsaio.jp僕のメンターの一人である加藤直子先生がシンポジウムで発表するとのことで「新しいものに首を突っ込むのは大切です！」とコメントを頂いたのできてみました。ただ一言難しいです！笑眼形成分野の発表としては北口先生がスマホで顔写真を撮るだけで眼球突出度がわかる！？という面白すぎる発表をしていました。まだまだ課題が多いですが、色んな分野の先生方がスマホ診断のことを発表していたので非常に面白かったです。データサイエンスを学ぶ上でAI診療はもう切り離せないと実感しました。そんな中で素人にもわかりやすく本当におもしろいと思ったのは新井紀子先生の発表です。新井紀子 - Wikipediaja.wikipedia.orgAI vs.教科書が読めない子どもたち　という本の著者です。（これを機に買ってしまいました。）話を完全に理解できたわけではありませんが、、、、これからは専門性がなく、文脈などの意味を理解できない人はAIに取って代わられ易い時代が来ます。AIが人間を超えるいわゆるシンギュラリティというのは、先生曰くAIが統計を駆使したコンピューターの演算ソフトである以上必ず起きないとのことです。最近の人間が苦手としている文脈や空気を読むや臨機応変に関してはAIも苦手としている分野で、そこを強みとしない限りAIに仕事を奪われかねます。しかし、専門家である以上はAIの嘘を見抜き利用することで自分を助けるツールとして利用することができるとのことでした。もし自分が専門のない一般眼科医だといずれは取って代わられるかもしれませんが、オキュロの眼形成の専門家である以上はそれを利用することで眼形成におけるAI診療の手助けになれればいいなと思いました。poorな内容ですが濃密な勤労感謝の日でした。またお願いします。
23Nov
- ASOPRSが終わりました！！
  今日もよろしくお願いします。10/6-9 日本臨床眼科学会（東京）10/28 日本眼窩疾患シンポジウム（広島）11/2-3 アメリカ眼形成再建外科学会 ASOPRS、11/4-7のアメリカ眼科学会 AAO（San Francisco）に参加してきました。臨眼、シンポジウム、ASOPRSはoral presentaitionでした。AAOはcadaver dissectionコースを受講しました。ナポリに引き続き、初めての経験が多く混乱することが多かったですが本当にいい経験ができました。まず臨眼について臨眼の中では眼形成・眼窩・涙道セッションはまだまだ小さいセッションです。しかし、最近どんどん認知度が高まっているような印象があります。普通の眼科医の先生方からはあまり興味はないかもしれませんが、眼形成・涙道は本当にcommon diseaseでものすごく患者層が広いです。1日一般外来をやると何十人も困っている人を見つけられます。今後どんどん大きくなっていけばいいなと思います。インストラクションコースと一般演題で発表しました。インストラクションコースでは鹿嶋先生、尾山先生、藤本先生、山中先生、山名先生と一緒にセッションができました。インストラクションを担当するのは3,4回目ですが、この31歳の若造がほとんど年上の先生達に講釈を垂れるなんて本当に面白い話だと我ながら毎回思います。機会を頂いてありがとうございます。後輩達はいくらでも成長し続けますので今後も追い抜かされないように走り続けます。一般演題は座長を大湊先生にやっていただき、オキュロの同じ若手である小滝先生、永岡先生と一緒に発表してきました。鹿嶋先生が当日いないことが直前にわかったので、まさかの指導医として初参加でした。「俺が指導医！？笑えるわ……。」と臨みましたが、会場の先生方本当に優しい方々で怖い質問が全く来なかったので良かったです。指導医ポジションは場のケツ持ちの役割です。よって発表者よりも気を張って発表を聞かなければならないためより濃密な時間を過ごせました。シンポジウムについて今年でシンポジウムの出席は3回目です。シンポジウムは主に聖隷浜松病院出身の先生方が多く出席する会です。日本中の御高名な先生方と少しずつ親交を深められるのは非常に喜ばしいことです。シンポジウムは臨眼よりは相当マニアックな会です。毎回病理や病態について著名な先生方が語り合っているシーンは圧巻です。。。自分はサージカルのことはある程度語れると自負しておりますが、病理や病態生理はまだまだ勉強不足であると実感します。毎回参加してお叱りを受けながら少しずつお作法を教えて頂けたらと思います。ちなみにシンポジウムでも指導医ポジションでの参加でした。鹿嶋先生・三村先生を始め、オキュログループのトップの先生達が一人も参加されなかったので、永岡先生と手に汗握りながら発表してきました。会場にいた緒方先生がとても励みになったのを覚えています。シンポジウムでもそこまで怖い質問は来ず、発表に関して色々なアドバイスやヒントを頂けたので今後論文化するときに活かしていこうと思いました！ここからが本題です。ASOPRS 2回目の参加にして初めてoral presentationをしてきました！！日本人でおそらく6人目？の発表で、Aesthetics sessionでは日本人初の発表ができました。今年はSan Franciscoでの開催です。San Franciscoはアメリカベストシティランキングでは第4位の都市で通称”Fog City”と呼ばれています。アメリカで一番美しい橋と言われているゴールデンゲートブリッジがある、とても風光明媚な街です。世界中色々な都市を巡ってきましたが、トップ5に入るかと思います。最近では麻薬中毒者が溢れ、治安が悪いというニュースが目立ちますが全然怖い思いはせず安全に過ごせました。ゴールデンゲートブリッジをはじめ、アルカトラズ島、アメリカ最大の中華街、日本街、ヨセミテ公園、ナパバレー、その他博物館、美術館など観光地が多いです。観光の話はさておき、ASOPRSについてです。ASOPRSで毎回すごいなと思うことが、みんな秘蔵のビッグデータを持ってきて明日の診療からすぐ活かせるような情報がたくさんあります。例えばptosisのない皮膚弛緩主体の下垂患者においては眉毛-重瞼距離の長い人はBlepharoplasty　　　〃　　　の短い人（特にNegative vector）はblow liftが有効であるのではないかトラネキサム酸の静注や局所麻酔との混合によって術後のダウンタイムの短縮を図れる→実際これはオキュロで開始しました！エクスパレルは「リポソーム」というカプセルのような構造に包まれたブピバカインで眼球内容除去・眼球摘出において、術後72時間のゆっくりした鎮痛が得られる。裏ハムラに代表されるLower eyelid blepharoplastyで眼球突出度が少し改善し、sulcus少し深くなる。減圧効果がほんの少しあるのではないか？ボトックスの涙腺注射はC-DCRと同等の自覚症状スコアの改善がみられるなどなどでした。他思ったのはどんどんAI解析の発表が増えてきていることです。自分も今後学べる機会を貪欲に求めていかなければならないと思いました。誰かよかったら教えてください。。自分の発表に関してはなんとか無事終わることができました。。。英会話の先生に発音を添削してもらい、何十回も練習したので発表自体はなんとかなりました。座長のUCSFのRona Silkiss先生が僕を気遣って優しい質問をしてくれましたが、英語がよくわからず明後日の方向の回答をしてしまったのが悔しかったです。。あとはAAOの解剖実習に参加し、freshな献体を用いてHughes flapとTenzel flapを学びました。仙台院院長の目黒先生と拙い英語でなんとか頑張りました。日本ではfreshな献体を用いた解剖を行う機会がほとんどないためとてもいい経験ができました。全体を通して、、海外学会というのは他では得られない本当に貴重な体験でした。専門医をとる前からこの分野に専門を決めてここまで頑張ってきてよかったなと思います。オキュロでは日本トップクラスのたくさんの手術症例があるので今後もデータ化を行うことで今後の眼形成眼窩涙道分野の発展に寄与できたらと思います。今日もありがとうございました！
27Sep
- ESOPRSを終えて
  今日もよろしくお願いします。9/18にナポリからフランクフルト経由で帰還しました。はじめてのヨーロッパ学会でしたが非常に実りになりました。ヨーロッパにはヨーロッパのコミュニティがあり、独特の雰囲気や有名な先生を何人か知ることができたので今後のお勉強や人脈開拓に活かしたいと思います。海外学会に何個か行って思ったことですが、ASOPRS以外の眼形成系の学会は若手医師が参加している国が少ないです。有名な先生は当然たくさん出席しているのですが、その弟子にあたる人がいないのが寂しいなと思いました。しかし、そんな中自分が出席できていることは本当に贅沢な体験をしているんだなとも実感できました。一方で自分より後世に色んな意味で投資をしていって次につなげなければならないという責任も感じました。また、世界中に同年代の眼形成眼窩外科を志す仲間をもっと増やしたいです。シンガポールの研修医達やAsan medical centerで出会ったJosephやYeong Aのような同年代の仲間がいれば国を超えてみんなでレベルアップしていけます。今後も学会や見学という場をフルに活かして輪を広げていきたいです。そしてそのためには名刺代わりとなる論文を書かなければならないので、今悪戦苦闘中です。。。。頑張ります。追加でESOPRSで学んだことを書きたいと思います。1つ目はIran University of Medical SciencesのNasser Karimi先生の発表です。ちなみに既に論文化もされているみたいです。Minced Free Fat Graft Versus Pedicle Fat Flap to Efface Orbital Rim Hollow in Lower Blepharoplasty - PubMedThe desired aim of fat redistribution in TCLB seems to be equivalently achievable by either minced fat graft or pedicle fat flap technique.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov裏ハムラの時にOrbicularis retaining ligamentを外した後、Goldberg methodであればfat pediculeをligamentの下にrepositionするのが伝統的なやり方です。しかし、Karimi先生はmincedした眼窩脂肪をligamentの下に置いてきてそのまま終了という術式を行っていました。固定しなくもいいのかな、、とか、眼窩脂肪をミンチにしてる時間があればrepositionした方が速いのでは、、、？とも思いましたが、、、最大の長所は抜糸を要さずに従来の方法と同等の結果を期待できる、という点です。手術はより低侵襲になっていくべきなのでもしかしたら裏ハムラのやり方もだんだん変わっていくことが想像されます。オキュロでもハムラをより低侵襲に、かつ効果を最大にするために色々な思案が行われています。今後そういうところもデータ化していきたいと思いますのでお楽しみに。2つ目はWashington UniversityのPhilip L. Custer先生です。この先生も論文を既に出しています。The Hatchet Flap for Eyelid and Midfacial Reconstruction: Experience From 70 Cases - PubMedIn selected patients, the hatchet flap is a versatile technique to mobilize vascularized tissue into eyelid/midfacial defects resulting from the excision of lesions or treatment of…pubmed.ncbi.nlm.nih.govHatchet Flapは僕も勉強不足で知らなかったですが、内眼角や下眼瞼欠損症例に対して中顔面を用いた再建です。Philip L. Custer, 2018自分はまだまだ再建術が得意とは言えないですが、このような再建があることがしれてよかったです。Philip L. Custer先生は70例で4例の肥厚性瘢痕、1例の瘢痕性眼瞼外反を認めるのみで他合併症がなかったとのことでした。適応症例があればぜひトライしてみたいです。最後がイギリスのQueen Victoria HospitalのK Ziahosseini先生の発表です。Botulinum toxin injection for the treatment of epiphora in lacrimal outflow obstruction - PubMedWe report our outcomes for BoNTA to the palpebral lobe of the lacrimal gland in patients with lacrimal outflow obstruction epiphora seeking alternatives to surgery. This data provi…pubmed.ncbi.nlm.nih.gov機能性流涙症への涙腺ボトックス注射についてです。経結膜で眼瞼部涙腺にボトックスを2.5〜5単位投与することで、涙の分泌に必要なアセチルコリンのシナプス前遊離が阻害され、流涙評価スケールの1つであるMunk scoreが低下するという内容です。今回の新しい内容は適切に投与すればC-DCRと同程度のMunk scoreの改善が得られるという驚くべき内容でした。機能性流涙の症例があまり多くないので治療経験はありませんが、今後積極的にやってみたいと思います。以上です。やっと涼しくなってきましたね。食欲の秋ですが食べすぎずにいきたいと思います。最後にナポリの朝日です。本当に良い思い出になりました。皆さんありがとうございました。
15Sep
- はじめてのESOPRS
  今日もよろしくお願いします。今回のブログはイタリア第3の都市ナポリからお届けしてます。初めてESOPRSに参加しました。41st ESOPRS Meeting 2023 in Naples – European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive SurgeryESOPRS: EUROPEAN SOCIETY OF OPHTHALMIC PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY. The aims of the society are to promote the practice and teaching of Ophthalmic Plastic Surgery within Eur…www.esoprs.euAPAOや1st Asia-Pacific Orbital Disease and Thyroid Eye Disease Meeting 2023はアジア規模の学会のため、なんとなく距離が近くてみーんな友達みたいな雰囲気でした。新参者の僕も受け入れてくれたように思いました。しかし、ヨーロッパ学会は全然違う雰囲気です。アジア人で参加しているのが各国から1-3人程度しかおらず、特にナポリは街を歩いてもほぼアジア人がいません。めっちゃアウェイですし英語がまだまだ堪能とは言えないので緊張しますが、新しい知識や経験は本当に素晴らしいです。自分は今回oral presentationは落ちてしまいましたが、e-Posterでアクセプトされました。次は是非oralで参加したいです。学会3日間の初日である本日はpre-meeting courseという総論に近いような内容でした。話していることを理解するだけで非常に疲れますが、今日見てて面白かった内容を共有します。まずは眼形成外科医なら一度は見たことであるであろうこの手術動画サイトOculoplastic Surgery Techniqueswebeye.ophth.uiowa.eduで有名なIowa大学のRichard C. Allen先生の発表です。腫瘍や外傷などによる下眼瞼の欠損について、部位や範囲によって再建方法を変えましょうという内容です。再建って本当に多岐にわたりすぎてよくわからないのですが、体系的に分けていたので紹介します。まず第一に前葉と後葉をわけることです。前葉と後葉は必ずわけることです。前葉と後葉は弛緩の程度が異なることが多く、また血流の関係から別々に再建しなければならないので前葉後葉は必ず分離します。再建の順番は必ず後葉からです。常に不足しやすいのは後葉なのでそちらを再建すれば前葉は如何ようにでも再建できます。また、前葉　後葉を分離して再建すると多くの場合前葉に垂直方向の瘢痕を作らなくてもよくなります。部位に応じて下眼瞼外側の欠損はRimの骨膜を利用して外眥靭帯再建する。中央の欠損前葉と後葉を分離してから後葉のdefect部位を縫い寄せる。内側の欠損Cantholysisして後葉を有茎皮弁としてから、前葉と後葉を分離を行います。その後、後葉の有茎皮弁をmediarに移動させて、Hewes flap or 骨膜を利用したcanthoplastyで再建する。文章で書くと難しいですが上記のように再建すると非常にわかりやすいです。Hewes flapてなんぞよ？という方はこの論文を見てみてください。この方法は三村先生から教わったことでしたが、今回の発表と繋がってとても興奮しました。変態ですね。https://www.researchgate.net/publication/326676711_Blood_perfusion_in_Hewes_tarsoconjunctival_flaps_in_pigs_measured_by_laser_speckle_contrast_imagingもう一人興味深かった先生はAthensのGeorge Charonis先生です。instagramでちょこちょこキレイなlower eyelid blepharoplastyについて投稿している先生です。https://www.instagram.com/georgecharonis/?hl=ja方法は典型的なGordberg先生のTransconjunctival Orbital Fat Repositioningです。皮膚切開よりも経結膜を好むようでした。やり方はオキュロとすごく似ていましたが、違うコンセプトでやってたのは下斜筋をきれいに出して、mediar fat padとcentral fat padが下斜筋の奥でスムーズに動く状態にしてからrepositionするというものでした。これに関して理由を本人に質問したのですが、上方視した時の下方への牽引が解除されてより平坦に近い下眼瞼になる　との回答でした。また、Canthopexyを度々併用するようで、糸は5-0マクソンを使っていました。lower eyelid blepharoplastyは色々なやり方はありますが、鹿嶋先生含めて世界の手術件数の多い先生のコンセプトは大きく異ならないのかなと思いました。初日はこんなところでしょうか。明日も英語と眠気と戦いながら望みたいと思います。またよろしくお願いします。最後にナポリの絶景の写真を投稿して終わります。ありがとうございました。
02Sep
- オキュロフェイシャルクリニック大阪出張！
  今日もお願いします！うだるような暑さですが、9月になりすこーしだけ涼しくなってまいりました。だんだんコンビニアイスに秋の味覚を意識したアイスが登場し始め、欲求とのせめぎ合いになりますが皆様いかがお過ごしでしょうか？さて8月1ヶ月間三村先生率いる大阪院に出張の機会を頂き行ってきました！同じ環境にいると慣れが出て、知識がマンネリ化してしまいます。新しい環境に行くと、全てが刺激的で活き活きと仕事ができるので非常に気持がよいです。大阪と千葉県鴨川市を毎週往復し、最初は辛かったですが今は本当にいい思い出になりました。既に大阪のご飯や人が恋しすぎて悲しいです。お世話になって方々ありがとうございました。オキュロフェイシャルクリニック大阪は梅田駅近辺にあります。梅田駅ってものすごい人の多くて最初はかなり驚きました。さすが日本第2の都市です。食い倒れの街大阪と言いますが、たしかにご飯が安くて美味しいです。三村先生はよくランチに誘ってくれたので大阪飯を大いに堪能できました。また、三村先生といえばリサーチの多さです！三村先生の臨床や解剖に関するクリニカルクエスチョンは非常に豊富です。ディスカッションしていると、「そこのデータってあるんですか？」って聞くと「もう俺がペーパーにしてるで。」と言われ「すいません知らなくて。。。」と答えることが度々あり申し訳なかったです。多くのことを学びましたが最近面白いなって思った話を共有します。最近ハムラについての投稿が多いのですが、またハムラの話です。下眼瞼脂肪ヘルニア後葉弛緩有無前葉弛緩有表ハムラ（malar flap併用）+canthopexy 表ハムラ(malar flap併用) 無裏ハムラ +canthopexy 裏ハムラ下眼瞼脂肪ヘルニアを図のように分解すると、対応する術式はなんとなくこうなのかなって最近思っています。これは僕が思ったことでエビデンスがあるわけではありませんが。。表ハムラでmalar flapを行うと頬部のたるんだ皮膚をぴしっと引き上げることができるので非常に有効です。その場合大事になる組織がSMASです。SMASとはsuperficial musculo-aponeurotic systemの略で顔と首に存在する筋膜の一連の層であり、皮膚、筋肉、脂肪といった各種の組織と密接に関連しています。このSMASは、顔全体のリフティングや緊張感をコントロールする主要な構造であり、その理解は美容外科手術や形成外科手術、特にフェイスリフトや眼形成手術において非常に重要です。Plastic Surgery, Volume 2: Aesthetic Surgery. Fourth Editionより引用このSMASの理解は、更に高度な手術テクニックにも応用されています。例えば、SMAS層と連携して動くmalar flapやその他の皮膚フラップの設計においても、SMAS層の性質を理解していると、より効果的な手術が可能になります。表ハムラの場合は引き上げたSMASをどこに固定すればよいのでしょうか？？SMASは頬部全体に広がっており頬の重さが全てSMAS固定の縫合糸にかかるので強固な固定が必要になります。ここで眼輪筋の解剖を示したいと思います。外側のrimに眼輪筋の停止部があります。眼輪筋には水平方向に下眼瞼を保持する作用もあり、かつSMASを持ち上げるためには強固な固定が必要になるのでこの停止部位の骨膜に眼輪筋ごとSMASを固定するのがおそらく解剖的にも機能的にも有効ではないかと考えます。全てエビデンスがあることではないですが、仮説としては非常に面白いなと思って共有しました。三村先生とのディスカッションはとても刺激的で本当に勉強になりました。また国内・国外留学の機会を今後も掴み取れるように頑張りたいと思います。今日もありがとうございました！※三村先生とだけ写真を撮れず悔しかったです。
04Aug
- Lower Eyelid blepharoplasty 眼窩下孔を基準にした解剖学と手術への応用
  今日もよろしくお願いします。先日六本木でシースーを食べた帰りに酔っ払ってどうしても麺類が食べたくなり締めのつるとんたんに行ってしまいました。器も雰囲気も非常におしゃれで、あまりにも美味しかったものでうどん2玉食べてしまいました。。深夜の暴食ということで体重が心配ですが、あんまり記憶に残っていないのでほぼゼロカロリーと思っています。皆様も締めに是非。麺匠の心つくしつるとんたん六本木店 · 〒106-0032 東京都港区六本木３丁目１４−１２六本木三丁目ビル★★★★☆ · うどん屋goo.glさて8月は1ヶ月間オキュロフェイシャルクリニック大阪院での勤務になります。Ho-Seok Sa先生に続き、三村先生の元で新しい知見を学びたいと思います！固定された環境で働いていると人間楽な方向へ逃げてしまいます。自分の方法が合っているのかをアップデートする機会があることは非常に素晴らしいことです。患者様のためオキュロのためより良い治療ができるように頑張ります！火曜日　亀田総合病院　→　水曜日　大阪院土曜日　大阪院　→　日曜日　千葉県旭市サンモール眼科クリニックの移動が6時間とめっちゃ長いですが、若いうちにしかできない経験なので楽しみたいと思います！いよいよ本題です。今日は下眼瞼眼瞼形成術（Lower Eyelid Blepharoplasty, 以下LEB）における眼窩下神経の解剖について、眼窩下孔を基準にして詳しく見ていきたいと思います。眼窩下神経は三叉神経の第二枝であり、眼窩の底部にある上顎骨の眼窩下溝が眼窩底後縁から前内方へと伸び、そのまま眼窩下管となって眼窩下孔から皮下に出ます。Plastic Surgery, Volume 2: Aesthetic Surgery, Fourth Editionより引用IMAIOSより引用LEB中には、当然ですが眼窩下神経を適切に識別し損傷を避けなければなりません。この神経の損傷は、感覚異常や痛みを引き起こす可能性があります。したがって、眼窩下孔とその周囲の構造を正確に理解し、手術中にその位置を確認することが重要です。解剖上は鹿嶋先生がUCLAのCadaver Dissection Courseで撮影した写真Plastic Surgery, Volume 2: Aesthetic Surgery, Fourth Editionより引用これを見ると思ったより上顎骨のrimに近いところに眼窩下神経はいます。しかし肝心のrim付近にorbital retaining ligament, 以下ORLは存在します。解剖的にどう注意すればいいのでしょうか？骨を見てみたいと思います。この人は我が子のようにいつも触っているオキュロの頭蓋骨です。頬部を見てほしいのですが、赤で囲んだ部分って凹みになってます。その凹みの中に眼窩下孔がいてそこから眼窩下神経が主に下方に広がっています。よって凹みの部分にエレバラスパで骨膜をガリガリこするようなことをすると眼窩下神経を損傷します。この凹みの内側と外側は大事な構造はほぼないので骨膜上にエレバラスパを押し当ててしっかりORLを剥離しましょう。※特に内側のORLは再発しやすい場所なのでMCT付近までしっかりORLを剥離することが大事です。そして凹みの部分は骨膜上を攻めずに、内側と外側にできたポケットを中空でつなぐようなイメージでポケットを作ると、比較的安全に広くfat padのtranspositioningできるかと思います。このやり方で今のところ眼窩下神経損傷は起きていません。しかし、これらの方法はあくまで経験と目安であり、個々の患者さんの解剖学的な違いを考慮に入れる必要があります。加えて眼窩下神経が皮下にどのように広がるか正確な解剖はわかっていない部分も多く、あくまでも個人的な見解であるのはお伝えしておくべきかと思います。眼窩下神経の解剖学的知識を深めそれを手術に適用することが、LEBの成功につながります。今後も解剖学と臨床の接点について、さらに詳しく掘り下げていきたいと思います。皆さんの臨床に役立つ情報を提供できることを願っています。次回もお楽しみに！
21Jul
- 韓国の眼形成外科の最前線 - Asan Medical Centerでの一週間
  今日もよろしくお願いします。7/10-14まで韓国ソウルにあるAsan Medical Center（以下AMC）の眼形成研修を行ってきました。ソウルは日本からの海外旅行先として非常に人気な国ですが、僕にとっては初めての渡航でした。AMCにはHo-Seok Sa先生がいらっしゃいます。アカデミックで非常に高名な先生であり、見学実習の体験を共有したいと思います。Find a doctoreng.amc.seoul.kr7/9ソウル金浦空港に到着しAMCへ向かいます。AMCはソウルの郊外に位置しており、移動がやや大変です。ソウル峨山病院 · ８８ Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul, 韓国★★★★☆ · 大学病院goo.gl病院にはresidentやfellowのためのドミトリーが併設されており、そこにcheck inします。チョコンと置いてあるトイレットペーパーが印象的です。タオルとドライヤーを含めたアメニティは一切なかったですが、1泊1300円程度で滞在させて頂けたので文句は言えないです。この部屋で5泊しました。7/10研修初日です。毎週月曜日朝7時半から眼科全体でカンファレンスがあり、参加させて頂きました。韓国語で多くは分からなかったですが、一週間の手術症例の共有と抄読会といった感じです。そこで自己紹介をし、IDカードが支給されました。AMCには沢山のInternational fellowが在籍しており、ガイドも充実していました。下の写真が研修医室です。デスクを1つ与えて頂きました。このナイスガイはフィリピンから1年間international fellowとしてきているJoseph Yap先生です。同じ年の31歳でした。初日はSa先生の一日外来です。午前午後合わせて40-70人程度の外来があります。当然すべて眼形成・眼窩・涙道の患者様です。韓国の方々ってものすごく丁寧で日本人と似ているなぁと思いました。甲状腺眼症の活動期に対しては基本的にステロイド局所投与はせず、パルス＋放射線療法の方針をとっているとのことでした。ステロイド局所投与で眼圧上昇した症例が散見されたためそういう対応にしているそうです。NLDOに関しては最初にLacrimal Duct Intubationを行い、駄目ならE-DCRを行っているようです。下垂や内反などの手術適応はそこまでオキュロと大きく変わりないのかなと思いました。初日の診療後に病院の18階にあるレストランで会食を設けて頂きました！7/112日目です。火曜日はSa先生の外来・手術はなく、もう一人の眼形成の教授であるYang先生の手術見学をしました。Find a doctoreng.amc.seoul.kr眼瞼手術だけでなく、眼窩骨折の他院修正までされておりかなりレベルの高い手術をしていると思いました。（骨折に関してはルーペでの手術のため、術野はほとんど見えなかったです。。。。。なぜ世界にmicroscope surgeryが普及しないのでしょうか……？？オキュロのmicroscope surgeryの強みを改めて実感しました。）この日の晩はJosephと飲みに行きました。7/12水曜日は一日中Sa先生の手術です。驚いたことは腫瘍がとにかく多い！一日で眼窩腫瘍と脂腺癌再建と悪性黒色腫の再建と内下壁骨減圧が入っていました。いくら総合病院だとしてもでもこれだけの症例が集まるのはすごいことだと思います。Sa先生は腫瘍と骨折の手術が得意分野と仰っていました。「鹿嶋先生がCosmetic Orbital Surgeryなら、私はCosmetic Cancer Surgeryだ。」と笑いながら話していました。骨折整復は症例がなく、見られませんでしたが腫瘍再建は非常に手際がよく美しい手術だと思いました。手術時間は約1時間でした。切除と再建は一期的に行っており、術中迅速診断で断端を確認します。腫瘍再建は主にHughes flap techniqueを行っていました。Sa先生曰く、特に上眼瞼の再建時にはanterior lamellarとposterior lamellarだけでなく、middlelamellarの再建が一番重要とのことです。本来middle lamellarという解剖構造はありませんが、上眼瞼の形状維持に非常に有用でありmarginal entropionに代表される術後合併症を大幅に予防できるとのことでした。middle lamellarとして使用されているのはCG dermという素材です。CGBIOという韓国のバイオテクノロジー企業が開発した製品で、無細胞同種真皮（Acellular Dermal Matrix）と呼ばれるものです。これは人間の皮膚から細胞を取り除いて作られた生体材料で、主に乳房再建手術などの形成外科手術で使用されます。Sa先生が好んで使っているようです。あとは骨減圧についてです。手術時間は両眼内下壁減圧で1.5時間程度でした。ルーペ手術のため細かいところは見れませんでしたが、ポイントを聞いてきました。内壁は蝶形骨洞が見えるまでとる。（写真撮れませんでしたが、実際にendoscopeで蝶形骨洞を見せてくれました。）ホルネル付着部位より前方の骨は眼球偏位の原因となるためとらない。下壁は上顎洞背側壁まで取る。それより背側の下壁はとるメリットがない。ノミでstrutもしっかり切除する。メスでperiorbitaを切開し、副鼻腔へ眼窩脂肪を脱出させる。終了時圧迫は必ずしも必要ない。黄色い線で示されている場所が蝶形骨洞です。IMAIOSより引用自分は骨減圧の経験がほとんどないため、非常に勉強になりました。また、「骨減圧は術後に必ずCTを確認して、自分の手術でどこまで骨が取れているか必ずupdateしないといけないよ。」と教えてくれました。表ハムラもやってました。皮膚切除していましたが、やっていたのは脱脂でした。オキュロみたいにOrbicularis Retaning Ligamentを外してfat transpositionまではやっていなかったです。高齢の方はcanthopexyの併用していたのはオキュロと一緒でした。この日の夜はYang先生とJosephとYeongA先生（domestic fellowの先生、おそらく同じ年くらい？）と会食でした。7/13木曜日は午前中は手術、午後は外来でした。午前中の手術は生検がメインです。眼窩腫瘍が沢山です。木曜日夕方にはpathologyとradiationについてのZoomカンファがありました。病理医や放射線科医と話し合いが行われていましたが、韓国語なのでよくわからなかったです。笑この日の晩はJosephと飲みました。梨泰院です。ソウルで一番高いロッテワールドタワーです。その高さは555メートルで、全123階建てとなっています。7/14金曜日は隔週で涙道の手術があるようですが、この週はなかったです。。。Sa先生はこの日5つ会議があるとのことで自由時間だったため、昼からJosephと飲みました。そして夜送別会を開いてくれました。Sa先生から「これからも是非国際交流を続けていきましょう。academicでもclinicalでも眼形成を深めていってください。」と言っていただいて非常に励みになりました。1週間は本当にあっという間でした。この経験は、私にとって非常に教育的かつ刺激的でした。日本での診療に戻ってから、Asan Medical Centerで学んだ知識と技術を活用して患者さんのために最善を尽くすよう頑張ります！今日もありがとうございました。
28Jun
- WSOPRAS in DubaiとAsia ITEDS in Singaporeを終えて
  今日もお願いします。5月は僕にとっては記念すべき月になりました。海外学会で初めてオーラルでの発表ができました。小さな一歩ですが僕にとっては大きな一歩です。「論文もちゃんと書けてないのに海外発表だけしても意味がない！」という意見もあると思います。僕もそのとおりだと思います。エビデンスレベルでいくと海外発表と論文掲載には雲泥の差があります。自分はまだまだ統計解析やデータ解釈、英語についての知識が全く足りてない常々思います。そのことが不安で海外学会に足を踏み入れていいのだろうか…？？という不安も正直ありました。結果から言うと僕の人生の中で最高の経験の1つになりました。本当に嬉しいです。2月にマレーシア、5月にドバイでのポスター掲示が採択されましたが、ポスターだと忙しい先生方はなかなか見てくれません。オーラルは初めての経験でしたが、会場内のたくさんの先生が見てくれます。一部の先生は発表後に質問にまで来てくれます。普段自分でやっていることが世界的に認められるのはモチベーションも上がりますし、さらに成長しなければならないと強く自覚します。思い出がたくさんできました。鹿嶋先生、患者様、助けてくれた先生方やスタッフの方々ありがとうございました。さて本日のお題は甲状腺眼症に対する脂肪減圧 vs 骨減圧についてです。この点についてはシンガポール学会でも論点になっていました。骨減圧代表の中国のHonglei Liu先生と脂肪減圧代表の鹿嶋先生とで議論していたことが非常に記憶に残っています。Liu先生は眼窩外壁をDuraが見えるギリギリまでMaximumに切除する骨減圧の極地とも言えるような発表をしていました。対して鹿嶋先生は甲状腺眼症ってそもそも脂肪と筋肉の病気だから骨を削るよりも脂肪切除した方がいいんじゃない？（筋肉は切除できないので。。。）という意見でした。こういう話っていうはなかなか結論が出ないです。僕は自分が患者だったら、、、侵襲や合併症を鑑みて脂肪減圧を選ぶと思います。しかしそれは僕の感想なのでどういう使い分けをしているのか、論文を元に見てみましょう。韓国のJin Sook Yoon先生の研究室の論文です。ちなみに上の集合写真の左下の先生です。見た目はすごく若いですが、教授で研究室も持っているとのことです。Faculty dinnerではビールにチャミスルを混ぜて飲んでいたのがとても印象的でした。Graded Decompression of Orbital Fat and Wall in Patients with Graves' OrbitopathyTo investigate the results of graded decompression of orbital fat and walls in Graves' orbitopathy (GO) considering the degree of proptosis reduction at surgery and preoperative co…www.ncbi.nlm.nih.gov甲状腺眼症の病態に応じて術式を分けましょうという趣旨の報告です。まずは甲状腺眼症は大きく分けて２つのタイプがあります。type I →predominantly fat compartment enlargementtype II →predominantly extraocular muscle enlargementこれらの２つのタイプに分かれ、オーバーラップしている場合も多々あり非常に病態が複雑です。これらのタイプに応じてtype Ⅰの場合は脂肪減圧メイン（不十分な場合は骨減圧併用）type Ⅱの場合は骨減圧メインという風に段階的に減圧術を行いましょうというものです。2002年にUCSDのKikkawa先生が似たような趣旨の論文を出しています。ちなみに患者内訳は以下のとおりです。Fat-only decompression (group 1)fat and one-wall decompression (group 2)fat and two-wall decompression (group 3)two-wall decompression with minimal fat (<1 mL) (group 4)Myopathy score3 = primary diplopia or no orthotropia at the primary position2 = orthotropia at the primary position, but with diplopia within 30° in BSV or more than 10° limitation in HESS1 = diplopia only outside 30° in BSV0 = no diplopia at any gazeそして術後結果です。どのGroupも減圧効果としては非常に良好かと思います！しかし骨減圧をすればするほど複視のリスクがどんどん上がることは無視できません…。。。術後に複視が悪化した患者は8人（14.5％）で、8人のうち6人がgroup 3、1人がgroup 1、1人がgroup 2でした。group 4は一見scoreの悪化がないように見えますが、そもそも術前から正面視での複視があり術後もそのままだったよ、という結果です。またLiao先生やHuang先生による報告と同様に、切除した眼窩脂肪量に対する平均Hertel変化量の比は、約1であったと報告しています。つまり眼窩脂肪を1cc切除すると約1ml目が引っ込むよ、というのは共通理解になりつつあるのかな？と解釈しました。脂肪減圧術は骨の除去を伴わないため、眼窩下神経知覚低下、脳脊髄液漏出、複視などの副作用の可能性は少なくとも理論的には最小限に抑えられます。しかし、国際的にはまだまだちょっと難しくて危険な手術じゃない？？という印象だと思います。今後も減圧術に関するデータを出して少しでも世界に脂肪減圧術の良さを伝えていければなと思っています。今日もありがとうございました！
29Apr
- 甲状腺性視神経症について
  今日もよろしくおねがいします。忙しさにかまけてだいぶ投稿が久しぶりになりました。亀田病院に長く通って頂いてる患者様からも「先生お忙しいせいか、ブログが３ヶ月更新されてませんね。」とご指摘を受けました。がんばります。まずは近況の報告からです。5年間お世話になった亀田総合病院眼科は今年度から非常勤体制となります。月曜日午前　手術　　　　　　　　　午後　眼形成眼窩外科外来火曜日午前　手術（主に後進育成）　午後　一般外来水曜日　オキュロ東京院　前橋院　隔週で交互木曜日　前橋院金曜日　千葉院土曜日　東京院日曜日　千葉県旭市サンモール眼科クリニック　隔週で診療、手術を行っております。週に大体20人程度の患者様を手術させていただいております。総執刀件数も2000件以上になってきましたがまだまだ学ぶことが多いと感じる日々です。上達するほど上には上がいることを実感します。まだまだ眼形成学の山のてっぺんが見えません。気が抜ける時もありますが緊張感をもって学び続けたいと思います。さて本日は内下壁の骨減圧についてです。当院では甲状腺眼症による眼球突出の治療としてほとんどの場合脂肪減圧が行われています。しかし、甲状腺性視神経症　Dysthyroid optic neuropathy(以下DON)の場合は話が変わります。DONは甲状腺眼症による合併症の中で最も恐ろしいもののひとつです。発生率は甲状腺眼症患者全体の2〜9％（重症患者の最大50%）と言われています。DONによる視力低下は、早急な対応が必要になります。下記はEUGOGO2021に掲載されている重症度分類です。病態としては炎症性や虚血性など様々なメカニズムが報告されています。現在最も広く受け入れられている説は、腫れた外眼筋と眼窩脂肪による視神経の直接的な機械的圧迫で、軸索の流れの減速と結果として生じる虚血が原因と言われています。ちなみに腫れやすい筋肉は下直筋＞内直筋＞上直筋＞外直筋　と下から内回りですので覚えておきましょう。外眼筋の中で一番DONを起こしやすい筋肉は上直筋と言われています。外眼筋腫脹を起こす病気はたくさんありますが甲状腺眼症の場合、外眼筋腱部ではなく筋腹部がメインで腫れます。上直筋は筋腹部がより眼窩先端部に近いところにあるため視神経を圧迫しやすいようです。CTの例は下記のとおりです。Liu, Volpe, and Galetta’s Neuro-Ophthalmology, Third Edition　より引用DONに遭遇した場合どのような対処が必要なのでしょうか？上図がDONの治療アルゴリズムです。基本的にはパルス療法から選択します。最初から骨減圧をやらないの？？とも思いますが、小規模なRCTでは、第一選択治療として投与されたグルココルチコイドの静脈内投与と比較して、即時減圧の方がむしろ視力予後が悪いと報告されています。Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves' ophthalmopathy? A randomized controlled trial - PubMedImmediate surgery does not result in a better outcome and therefore methylprednisolone pulse therapy appears to be the first-choice therapy.pubmed.ncbi.nlm.nih.govDON患者24名（40眼）のレトロスペクティブ研究では、40％以上の患者がメチルプレドニゾロン大量静注療法後に視機能の永久的な回復が得られた報告されています。Therapeutic outcomes of high-dose intravenous steroids in the treatment of dysthyroid optic neuropathy - PubMedHigh-dose iv-MP was effective in permanently restoring visual function in about 40% of the eyes treated. When successful, it generally induced inactivation of the orbital disease w…pubmed.ncbi.nlm.nih.govよって当院ではまずはパルス療法＋ステロイド局所投与を緊急で行い、それでも視力回復が得られない方に骨減圧を追加で行う方針としています。甲状腺眼症は専門にしている医師が少なく、形成外科と眼科の狭間の疾患のためちゃんとした眼形成眼窩外科医が診るべきだと思います。一般眼科医だとしても、視神経症や斜視、角膜障害を伴う甲状腺眼症は必ず見落としてはいけないので覚えておきましょう。骨減圧について書こうと思ったのですが、だいぶ内容が多くなってしまったので次回にしたいと思います。今日もありがとうございました。今後ともよろしくおねがいします。
03Jan
- orbital adherence syndrome について
  明けましておめでとうございます。今日もよろしくお願いいたします。時間が経つのは早いものです。亀田総合病院が12/29に仕事納めをしてもう既に1/3になってしまいました。まだ「笑ってはいけない」シリーズが年末ではなく、特別企画でやられていた頃に「絶対に笑ってはいけない温泉宿in湯河原」という回がありました。その時に吉田照美さんが「光陰矢の如し、サーロイン肉の如し」と言っていたことが思い出されます。さて、本日はorbital adherence syndrome（以下OAS）についてです。なかなか聞き慣れない言葉かと思いますが、Orbital adherence syndrome secondary to titanium implant material - PubMedTitanium orbital implants may lead to the adherence of orbital and periorbital structures resulting in restrictive diplopia and/or eyelid retraction. Restrictive diplopia can be im…pubmed.ncbi.nlm.nih.govこの報告で初めて提唱された概念です。眼窩骨折へのチタンインプラント挿入によって周囲に線維芽細胞が増生し線維性被膜ができて、その被膜により強い癒着が起こり瘢痕性眼瞼後退や外眼筋の運動制限が起きるという病態です。近年何報か似たような報告がされています。Extra-ocular movement restriction and diplopia following orbital fracture repair - PubMedClinically significant diplopia and extra-ocular movement restriction is not an uncommon complication after orbital fracture repair. In our series, there was a strong association b…pubmed.ncbi.nlm.nih.govOrbital Adherence Syndrome following the Use of Titanium Precontoured Orbital Mesh for the Reconstruction of Posttraumatic Orbital Floor Defects - PubMedOrbital blowout fractures are a common occurrence following orbital trauma. Depending on the size of the defect and the contents that have herniated or incarcerated, possible seque…pubmed.ncbi.nlm.nih.gov最近オキュロフェイシャルクリニック東京では、他院術後（眼窩骨折や裏ハムラ法など）の様々な眼窩内瘢痕の症例がいらっしゃいます。原因としてはチタンメッシュプレートが不適切な位置に挿入されたものが多くあります。既報ではチタンメッシュプレートは有効で安全なものであると報告されていますが、他院術後の眼窩を手術でみてみるとプレート周囲が瘢痕でガチガチになっている状態がよく見受けられます。術中に眼窩内組織の不適切な処理を行うと眼窩内に癒着を引き起こすことは想像に難くないと思います。正常であれば骨膜、Lockwood靭帯、眼窩脂肪が眼球、眼輪筋、眼窩骨の間に隙間なく埋まり介在することでスムーズな眼球運動が得られます。また、眼窩脂肪はKroonneefが提唱した概念によると上記のようにそれぞれに細かく名前がついているわけではありませんが、眼窩脂肪全体は小さなコンパートメントに分けられます。これらも眼球の位置を安定させ、眼球をスムーズに回転させることを可能にさせます。よってOASを予防するために①眼窩脂肪を不用意に弄らず、余計な瘢痕を作らない。②骨膜や靭帯などは眼窩と眼窩外を隔てる大事な構造のため可能な限り温存する。③人工物（特にチタンメッシュプレート）は周囲に線維被膜を形成するため、眼窩内に留置せず必ず骨膜下に置く。以上を心掛けたら良いと思います。今年もよろしくお願いします。ありがとうございました。
02Dec
- 裏ハムラ法　解剖に基づいて
  今日もよろしくお願いします。最近本格的に学会活動が増えてきました。それに伴って医療統計・論文投稿って本当に難しい。。。と切に思います。学会発表と論文投稿ってよく肩を並べられますが、エビデンスレベルといくと圧倒的に論文の方が上です。学会発表だとdiscussionできるということは最大の利点ですが、単発的になりがちです。国際的な知名度を考えると論文の方が大事です。論文投稿だとpubmedに名前が残ります。医療統計とか研究デザインの仕方、倫理委員会などまだまだ学ぶことは山積みです。臨床研究立ち上げから英語論文発表まで最速最短で行うための極意 (すべての臨床医に捧ぐ超現場重視型の臨床研究指南書) | 原正彦 |本 | 通販 | AmazonAmazonで原正彦の臨床研究立ち上げから英語論文発表まで最速最短で行うための極意 (すべての臨床医に捧ぐ超現場重視型の臨床研究指南書)。アマゾンならポイント還元本が多数。原正彦作品ほか、お急ぎ便対象商品は当日お届けも可能。また臨床研究立ち上げから英語論文発表まで最速最短で行うための極意 (すべての臨床医に捧ぐ超現場重視型の臨床研究指南書)もアマゾン配送…www.amazon.co.jp少し古い本ですが、この本がとっつきやすくわかりやすいかと思います。「学会や論文やんないとなぁぁ。でもよくわかんないしなぁぁ。」って思ってる方々にはよいかもしれません。さて１年くらい前にも裏ハムラ法について述べましたが、また改めて紹介したいと思います。１年たってみてもなかなか難しい上に修正も難しいです。💦ASOPRSで思ったことのひとつですが、foreheadとmidfaceは独立した一つの分野なのではないかというくらい奥深いです。自分は涙道・眼瞼、眼窩の手術をやりますが、foreheadとmidfaceの手術はまだまだ発展途上です。本日はmidfaceについて語ります。下眼瞼の脂肪ヘルニア、いわゆるBaggy eyelidという状態では表情が疲れたように見え、年をとった外観の原因となります。そもそも老化した顔つきってなぜ起きるのでしょうか？midfaceの加齢性の変化を見た時にまずは骨格は下図のように変化します。図のようにmidfaceでは上顎骨が著しく後退します。その結果軟部組織は支えを失い、たるんだような印象に見えます。軟部組織は靭帯のある部分は骨に固定されており、ない部分は支えがなく垂れ下がります。すると中顔面は３区画に分けることができます。中顔面の軟部組織を回復し若返らせるためには、これらの老化の変化が起こっているレベルで直接外科的に対処することが論理的なアプローチとなります。つまり、骨に付着している軟部組織を外し、外した軟部組織をならすもしくは切除することが必要です。この図の青いエリアは剥離が容易ですが、裏を返すとこの青いエリアの間にある靭帯をしっかり外してあげないと病態は改善しないです。特に硬いのが内側のtear trough ligamentです。ここが一番溝が深くなる傾向にあるためしっかり外してあげます。外した靭帯の真下にorbital fatがあれば病態は再発することはないでしょう。画像はPlastic Surgery: Principles and Practice, 65, 1016-1029　から引用です。「靭帯を外すんですか！？怖い！！」という意見は当然です。報告を見てみましょう。下記の論文では105症例、平均経過観察期間31ヶ月という期間で評価しています。The Long-Term Static and Dynamic Effects of Surgical Release of the Tear Trough Ligament and Origins of the Orbicularis Oculi in Lower Eyelid Blepharoplasty - PubMedTherapeutic, IV.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov99%に下眼瞼下垂や外反などの合併症が起きなかったとのことです。また、しわと隆起が軽減し笑顔が若返るという結果でした。長期成績で見ても安全な手術と言っていいのではないでしょうか？ちなみに一番むずかしいのがこういう瞼の人です。男性に多いのですが、眼窩脂肪が突出が大きく外側まで弛んでいるのが特徴です。この場合だと①そもそも瞼が厚いためアプローチが大変。②脂肪を移動させるだけでなく一部切除しなければならない。特にlateral orbital fat。こういう難しい人を言い訳せずにしっかり治せるのが名医だと思います。今はまだ難しいですがしっかり治せるように頑張ります。今日はここまでにします！ありがとうございました！
10Nov
- 涙小管断裂について
  今日もよろしくお願いします。久しぶりに鴨川のお鮨についてのご案内です。大寿司 · 〒299-2853 千葉県鴨川市宮１６６４−４★★★★★ · 寿司店goo.gl田舎である鴨川市のさらに中心地から離れた場所にあるお店です。完全予約制でコースのみのお鮨屋さんです。おそらく鴨川のお鮨屋さんで唯一本格的な江戸前鮨コースを頂けるお店かと思います。聞いて驚きましたが、店主さんは元々銀座久兵衛で修行された方です。決しておしゃべりではなく、味のあるいい接客をしてくれます。お話を伺ってみると都内からもお客さんがいらっしゃるようです。席数も多くなく隠れ家的な雰囲気で江戸前鮨が頂けるお店ですので一度ご賞味ください。また、11/5に大阪での眼窩疾患シンポジウムにて演題発表をさせていただきました。感想としてはまだまだ……というところです。統計解析や臨床研究の構成について練るべきところがたくさんあることがわかりました。来年以降も沢山の学会に演題登録する予定ですので少しずつ経験を活かしたいと思います。さて本日は涙小管断裂についてです。先日他院にて修復できなかった涙小管断裂の手術を執刀致しました。涙小管断裂はきっともうマスターできているだろう…！！と淡い期待を持っていましたが、、、、なかなか断裂した涙小管の中枢側を見つけられず……鹿嶋先生に交代したら5分で断端が見つかりました……まだまだです💦ぐやじいいい。。涙小管断裂 Canalicular lacerationの修復に関するポイントをまとめたいと思います。疫学としてはHerzumらは180の眼瞼裂傷のうち涙小管断裂をきたし修復を要したのは24（13.3％）だったと報告しています。[Eyelid injuries: epidemiological aspects] - PubMedIn eyelid trauma, the lid margin is affected in 24% and the lacrimal drainage system in 16% of all injuries. Our data also showed a high association (44%) of eyelid injuries with t…pubmed.ncbi.nlm.nih.govまた、下記論文によると男性、下涙小管断裂が圧倒的に多いです。原因としては交通外傷＞転倒による外傷＞労災＞暴行です。涙小管の修復さえできれば術後は解剖的改善（通水できること）は100%得られますが、機能的改善（流涙がないこと）は90.7%に留まるようです。Canalicular laceration repair with a novel bicanalicular silicone tube - PubMedRunshi-RS bicanalicular silicone stent achieved good anatomical (100%) as well as functional (90.7%) success and good cosmetic results (100%) in patients with canalicular laceratio…pubmed.ncbi.nlm.nih.gov鋭的外傷では断裂部位は浅層に留まりますが、鈍的外傷では深部での断裂となり断裂部位の探索が困難となりがちです。深部断裂の修復のコツは頭位を傾け、multiple traction sutureを行い創部を最大限に展開することです。上記のように顔を傾けることで涙囊付近で千切れた涙小管も発見しやすくなります。また図のように牽引糸をかけることでより深部の組織の展開ができるようになります。→これができてなかったです…。綿棒などを用いこそぐように探索していくと写真のような白いツルツルとした管腔構造が見えてきます。（鑷子でつまんでいるところです。）ここまでくればチューブ挿入し、再建を行えばOKです！再建にもポイントが色々あるのですが、今回は割愛します。専門を眼形成眼窩外科に決めて本当に楽しいことばかりでしたが、本格的に専門を深めていけばいくほど沢山の難関が出てくるなぁと思う今日この頃です。いけるところまでいってみます。今日もありがとうございました。

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