菊地良の眼形成スーパードクターへの道 -2ページ目

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27Oct
- 内下壁骨折における下斜筋切離について
  今日もよろしくお願いします。2月23日-26日のThe 38th Asia-Pacific Academy of Ophthalmology Congressのポスター発表が決まりました。oralでの発表じゃなくて非常に残念ですが、初の海外学会への発表ということでワクワク感と不安の両方があります。場所はクアラルンプールです。こういう学会に演題を出し続けないと、日常診療がアップデートされずにマンネリ化してしまいます。開業してしまうと日常診療に追われて学会活動が疎かになりがちだと思うのでこういう努力は継続していきたいと思います。しかも、学会に演題を出すと経費で海外に行けるので僕からするといいことばっかりです。APAO® 2023 – The 38th Asia-Pacific Academy of Ophthalmology Congress2023.apaophth.orgさて本日は内下壁骨折における下斜筋の切離についてです。下壁と内壁の複合骨折の場合、下壁アプローチもしくは内壁アプローチのみでは術野が狭くプレートが入れられないことがあります。その場合には下壁と内壁のアプローチを別々にして最後下斜筋の付着部を骨から外して術野を広げる方法があります。そもそも下斜筋って外していいのでしょうか？？？初めて聞いた時は「カシャをハズス？？え？？」って感じでした。それに関してはTranscaruncular approach to the medial orbit and orbital apex - PubMedOrbital bone removal and fracture reduction may be safely completed through a combined transfornix-transcaruncular approach. The transcaruncular approach provides excellent and saf…pubmed.ncbi.nlm.nih.govで述べられています。眼窩骨折や甲状腺眼症において内側眼窩に到達する際に元々はLynchアプローチが普及していました。Lynchアプローチだと皮膚切開や涙道系損傷などのデメリットが散見されました。上記の報告では経涙丘アプローチ（涙丘の外側1/3を12mmの垂直切開）で皮膚切開をせずに内側眼窩に到達できることを報告しています。その中に下斜筋を骨から外すという記載がありました。この方法だと皮膚瘢痕を残さずに優れた術野展開ができて、かつ合併症も少ないと述べられています。これは当院でも採用している方法ですが、術後の複視って大丈夫なのでしょうか？？Ocular Motility After Repair of Combined Medial and Inferior Orbital Wall Fractures With Extended Conjunctival Incision With Inferior Oblique Reattachment - PubMedThe extended conjunctival incision with reattachment of the inferior oblique muscle for combined orbital wall fracture repair offers a wide surgical field and space for a single la…pubmed.ncbi.nlm.nih.govこの論文で評価されています。一度下斜筋を外して後に6-0 polyglactinで同じ場所に固定しています。上記は結果ですが、20例中2例を除いてほとんどの人は1〜6ヶ月で寛解しています。複視の残存を認めた2例に関しては、術前から下斜筋の機能低下を認めています。このような場合には下斜筋の切離は検討する必要があるということでした。内下壁骨折の場合、下壁や内壁の単一アプローチでは術野が不十分なことが多いです。また、骨折を再建する際はインプラントの偏位を避けるために1枚プレートで再建した方がよいという考え方もあります。内下壁への下斜筋切離を伴う経結膜アプローチは非常に有効な手段であると言えると思います。今日もありがとうございました。青森の実家からりんごが届いたので頬張りたいと思います。
06Oct
- ASOPRSに行ってきました。
  本日もよろしくお願いします。9月25日に千葉大学で千葉県眼科集談会9月29, 30日にシカゴでアメリカ眼形成再建外科学会ASOPRSに参加してきました。千葉県眼科集談会では主に千葉県の県北の先生方が集まって主にcatやgla、retina関連の発表が主になされてました。自分は眼形成分野でという演題で相川先生と芳田先生とで発表させていただきました。普通の眼科学会ではあまりない内容ですが、千葉県県北の先生方への自己紹介も兼ねて発表しました。一人質問していただいた先生がいらっしゃったので興味を持ってもらえて嬉しかったです。千葉眼科医会長の柿田先生や千葉大の馬場教授、市原の麻薙先生にもご挨拶ができたので孤軍奮闘の割には爪痕を残せたのではないかと思っております。大きな学会も大事ですが、実際に自分が働く医療圏での活動をしないと患者様が集まらないので地道に頑張ります。もう一つ。ASOPRSに参加してきました。まず一言。「もっと早く参加しておけばよかった……」です。こんな興味深く、好奇心を揺さぶられる会は今まで初めてです。最近少しは成長してきたのかなぁと過信しておりましたが、なんだまだまだヒヨッコじゃん、とスタートラインにまた引き戻された気分です。朝7時から学会がスタートします。7時から権威のある先生とテーブルを囲んでコーヒーを飲む会があります。Eggs with Experts/Breakfast Round Tablesという会ですが、世界中の先生方が活発に意見交流をしているのは非常に興味深かったです。自分は言葉の壁にぶつかり凸できませんでした💦その後は分刻みでひたすら発表の連続です。最初にrapid fireという持ち時間3分の若手中心の発表があります。おそらく僕より後輩と思われる世界中の先生方が最高峰の学会で堂々と発表している姿を見ると悔しさが込み上げてきました。その後general sessionが始まり、眼瞼、美容、倫理、手術、涙道、甲状腺眼症などの発表が丸二日続きます。没頭して居眠りしなかった学会はほぼ初めてかもしれないです。感想としては①1例報告がなく、必ず統計解析がある②甲状腺眼症という独立したsessionがある③医者のfeeや医療コストなどのお金に関する発表も結構ある④AIや画像解析の話が多い。⑤涙道に関しては日本の方が進んでいる感じ？というところでしょうか。甲状腺眼症は抗IGF-1受容体抗体であるteprotumumab(商品名: TEPEZZA)の話が多かったです。世界でアメリカでのみ承認されている薬で様々なデータが発表されていました。いずれのsessionを聴いてみて思ったことは①オキュロの手術内容・件数は十分に世界と戦える。（特に脂肪減圧！）②当たり前だけど英会話って大事。。。②アメリカ臨床留学ってかっこいいなぁ…！！！です。今後の論文執筆やUSMLE取得など進路について改めて考えさせられました。。。僕の目標を大きく変える貴重な体験ができました！！このような機会を頂いた鹿嶋先生や亀田病院の堀田部長に感謝申し上げます。改めて今後も継続学習です。今日もありがとうございました。
12Sep
- Lateral orbitotomy with rim removal　Berke切開について
  今日もよろしくお願いします。専門医試験が終わって3ヶ月経ちましたが、専門医前よりも忙しい日々を送っております。①学会活動②論文執筆③眼形成の啓蒙・後輩指導④ひたすら手術が当面の目標です。だんだん患者様伝いで紹介をいただける機会が増えてきました。また、房総〜外房地区の開業医の先生方から紹介をいただけるようになってきました。本当にありがたい限りです。最近自分一人で頑張っていても救える患者様の数はたかが知れてるなぁとつくづく思います。手間でも地方会や患者様への啓蒙、後輩指導ってすごく大事だと感じる今日頃ごろでございます。さて本日はBerke切開からのKrönlein手術についてです。最近骨の手術ばっかりしてます。いったい自分は何科医なのだろうと戸惑う時もあります。しかし、未知の分野の手術に挑むのは非常に血沸き肉踊ります。そもそも外壁切除を要する眼窩手術の適応ってどういうのがあるのでしょうか？Video Atlas of Oculofacial Plastic and Reconstructive Surgerywww.geneeskundeboek.nl265.95EUR商品を見るこちらの教科書によると①最大限の眼窩減圧術②筋円錐内へのアクセスの必要性③眼窩先端部病変に対する眼窩内壁切除との併用とされています。減圧術の場合以外は骨は一度外してまた戻します。外壁を切除する時は重瞼線切開が望ましいです。重瞼切開のKrönleinの一番いい適応は涙腺腫瘍などの眼窩外上方の巨大腫瘍かと思われます。Berke切開の場合、①眼輪筋を分断してしまう②瘢痕が目立ちやすいなどのデメリットがあります。今回執刀させていただいた症例では腫瘍が筋円錐内の下方にあったため、重瞼切開では到達しづらい可能性があったためBerke切開としました。骨を外す時の注意は①頬骨側頭神経の損傷②頭蓋内への侵入です。上方の骨切りを行う時は、頭蓋内への侵入を防ぐため15度尾側に傾けてbone sowを用いると良いとのことです。術後起こりうる合併症には下記があります。今回は患者様の許可をいただいたので顔写真などを掲載させていただきます。術前と術後1週の写真です。長年の巨大な眼窩腫瘍のため眼瞼が引き伸ばされて下垂になってますが、だいぶスッキリした目つきになりました。眼球の裏にこんな腫瘍があったなんて驚きでした。切除できた時は手術室中にワッと歓声が広がったのを覚えています。このような悩みを持った方々は眼形成眼窩外科医である僕らにしか治してあげられないです。怠惰にならず今後も継続学習です。今日もありがとうございました。
01Aug
- Krönlein's operation（lateral orbitotomy）
  今日もよろしくお願いします。眼科専門医試験無事合格いたしました！謎の２次審査？なるものがあるのですが、おそらく大丈夫かと願っています。応援していただいた方々、上司・後輩の先生方、直前まで悩みを聞いてくれた友人・家族に感謝申し上げます。専門医はゴールではなく通過点に過ぎないので今後も進み続けます。最近気がついたら１週間の手術件数がだいぶ増えてきていることに気がつきました。7/5 眼瞼下垂3件腫瘤切除1件眼瞼内反1件白内障6件7/6 眼瞼下垂3件7/7 小児霰粒腫1件　眼瞼下垂4件7/8 他院術後修正眼瞼下垂1件　脂肪減圧1件7/9 眼瞼下垂3件7/10 眼瞼下垂2件　腫瘤切除1件　霰粒腫1件7/11 皮弁形成術 1件いろんな病院を回って週７手術している状態です。好きな手術ばっかりやっているので非常に楽しんで手術できています。自分のような年次でここまで手術ができるなんて本当に感謝です。今後もたくさんの患者様に手助けになれたらと思います。さて先日は眼窩腫瘍に対するKrönlein手術を経験させていただきました。（クレーンラインと読みます。ちなみにöの点々は「ウムラウト」というドイツ語に使われる記号です。）そもそもKrönleinってなんよ？っていう眼科医の方がもしかしたら多数派かもしれません。ちなみに今年の専門医試験の選択肢として出てきました。昔からある骨を外すタイプの眼窩アプローチ法です。最初に行われたのは1889年で甲状腺眼症を対象に眼窩外壁の切除を行い眼窩脂肪の脱出行ったものです。その後眼窩アプローチ法は患者負担が軽減する方向へ進化してきました。しかし、現在でも大きな眼窩腫瘍（特に涙腺腫瘍）などは皮膚を切開し、骨を外す作業が必要になります。眼窩腫瘍の部位による分類、またアプローチ法の利点欠点を挙げます。Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical Techniques, 7th Ed実際経験した流れを説明します。下の図のように重瞼線切開は外眥を超えてcrow's feetに沿って頬骨までを目安に切開します。次に眼窩隔膜を切開し、その後眼窩外壁を剖出します。外壁が出たら15番メスで骨膜切開します。骨膜剥離後にノコギリで骨の切開を行います。目安は頬骨弓の上縁〜頬骨前頭縫合の上ですこの時に皮膚や眼窩組織を切り込まないように注意が必要です。Visual Anatomy 視覚解剖学visual-anatomy-data.net外壁を外すと途端に視野が広くなります。その後は腫瘍本体にシルクなどで牽引をかけて被膜を破らないように丁寧に剥離を行います。今回の腫瘍は涙腺からの連続病変だったため、涙腺の眼瞼部を温存し眼窩部毎切除を行いました。最後に外した骨を戻し、骨膜を5-0シルクで縫合し閉創としました。一見ダイナミックな手術に見えますが、適切なアプローチで行えば非常に安全に手術が行えます。早く鹿嶋先生の指導がなくとも亀田総合病院で単独でこういう手術ができたら素晴らしいなと思います。眼形成眼窩外科分野は千葉県の外房、房総地区ではできる人がおそらく自分しかいないです。この専門分野で長くこの地域に貢献したいなと思っています。今後ともよろしくお願い致します。ちなみに瞼や睫毛のことでお悩みの場合「まぶたの悩みがあります。」「眼形成外来の菊地先生にかかりたいです。」とおっしゃっていただければ僕の予約が取れますのでご希望の方はお待ちしております。
27Jun
- anterior lamellar reposition
  今日もよろしくお願いします。専門医試験を理由に1ヶ月以上ブログをさぼっておりましたが、再開します！いつもありがとうございます。専門医試験無事終わりました！一応自己採点は8割程度でしたのでおそらく大丈夫かと思いますが………今年も去年に引き続きなかなかの難易度でした。僕の同期の先生が試験直後に配信した動画をupします。今年専門医試験を受けた人には抱腹絶倒だと思います。ぜひ見てみてください。総統閣下は第34回眼科専門医試験にお怒りのようですwww.youtube.comちなみに元ネタの映画も非常に面白いですのでぜひご覧になってみてくださいAmazon.co.jp: ヒトラー　～最期の１２日間～ (字幕版)を観る | Prime Video1945年4月20日。ソ連軍の砲火が押し寄せるベルリン。ヒトラーとその側近たちは、総統官邸の地下要塞に避難していた。もはや敗戦を疑う者はいなかったが、正常な判断力を失ったヒトラーは、わずかに残った軍勢に戦況の挽回を命じ、惨状をさらに悪化させてゆく。(c)2004 Constantin Film Produktion GMBHwww.amazon.co.jpさて本日はanterior lamellar reposition（以下ALR）についてお話ししたいと思います。以前のブログで逆さ睫毛の分類について行いました。『睫毛乱生と睫毛重生とmarginal entropionについて』今日もよろしくお願いします！自分は住まいが田舎のため運転時間や移動時間が長いです。早く銀座の近くに引っ越したいです。移動時間はスマホで本を見たりお勉強できる…ameblo.jp上眼瞼のentropionやtrichiasisを治すのって本当に難しいと実感する日々です。maginal entropionも難しい病態の一つで、マイボーム腺自体が眼球側に内方回旋しているため少なくとも毛根切除やHotz法では全く治らないです。そこで出てくるのが当院で行なっているALRです。今のところmarginal entropionに対して行う術式の選択において定義されたコンセンサスはありません。既報でanterior tarsal flap rotation combined with anterior lamellar reposition (ATFR+ ALR)を選択しているものがありましたので紹介します。Anterior lamellar repositioning and grey line split for upper lid entropion in ocular cicatricial pemphigoid - PubMedThis procedure has a good long-term outcome with minimal complications. Activation of severe conjunctival inflammation occurred in 13% of cases and this must be considered pre- and…pubmed.ncbi.nlm.nih.govALRでは眼瞼の前葉と後葉を完全に分離して瞼板上方に固定し直します。前葉毎上方にずらすため、睫毛が眼球にあたることがほぼなくなります。論文化しておりませんが、当院での成績は今のところおそらく100%です。上記既報で紹介されているATFRを行うかどうかですが、個人的にはマイボーム腺開口部はできるだけ温存しておいた方がよいのでは、と思うのでこのtarsal flap rotationまではやらなくていいんじゃないかなーー？と思います。ALRをやっても再発するような場合は選択してみてもいいかもしれません。当院のALRではデザインは睫毛上3mmで切開を加えます。写真でみると結構睫毛に近いです。そして前葉後葉を分離させて、瞼板に固定します。分離させるときはマイボーム腺開口部を傷つけないように注意が必要です。この時に外側の前葉を少しだけ切り上げると外側の睫毛までしっかり立つのでオススメです。瞼板はこのまま被覆せずに終了します。術後早期は赤みが目立ちますが、1ヶ月もたつと上皮化され見た目の違和感がほとんどなくなります。症状は劇的に改善するため患者様の満足度は高い印象があります！もっと症例数を増やして論文化しようと思います。また定期的に更新していきますのでご覧になってください。「ブログ見ましたよ！」とか「試験頑張ってくださいね！」とお声がけしてくださった方々本当に嬉しかったです。ありがとうございました。今後ともお願いいたします。
14Apr
- 眼窩骨折の術野の見え方
  今日もよろしくお願いします。専門医試験まで2ヶ月を切りました。試験が近づくにつれ、ブログの更新頻度が落ちてきております💦専門医試験が終わるまではしっぽりと投稿させてください。段々と亀田病院に「このブログを見てますよー！」という患者様がいらっしゃっていただけるようになってきました。照れも感じますが、率直に嬉しいです。このブログを続けることでまぶたで悩んでいる方々が受診してくれる度に小躍りしてしまいます。今後も継続的に更新致しますのでゆるりと見ていってください。最近眼窩骨折を執刀する機会が増えてきました。眼窩の中は最初は迷路です。しかも癒着や偏位があるとさらにわかりづらいです。頭を悩ませます。本日は手術時の写真を参照しながら、実際の術野と解剖の比較を行いたいと思います。まずはプレートを置く場所ですが、眼窩内においてはダメです。アプローチ時に必ず骨膜下にプレートを置かないと眼窩脂肪が損傷します。また、プレートや骨折部位への眼窩脂肪の嵌頓があるとその眼窩脂肪と共に外眼筋プリーやfat pad全てが牽引されるため外眼筋へ影響し複視を生じます。下記の写真のように骨膜下で入るように心がけます。下方rimにて骨膜を切開する時に内側にいくと下斜筋付着部があります。黄色い点線は下斜筋、青で囲ったところは眼輪筋です。下斜筋の付着部には眼輪筋が近くまで走行しているためその間の骨膜に切開を加え、下斜筋を骨膜ごと外していきます。そうすることで左右に広く術野を展開できます。さらに骨折部位にアプローチしていくにあたって基本的には骨折のヒンジ部位から眼窩脂肪の嵌頓を解除しに行きます。眼窩脂肪を痛めないように嵌頓を解除しますが、脂肪が上顎洞粘膜と癒着している時には脂肪を粘膜から剥がす作業が必要になります。どの組織にも言えることですが、癒着のある組織を剥離するためにはある程度力が必要です。正常組織と瘢痕組織の肉眼的な違いは沢山症例を経験しないと見分けがつかないため眼窩骨折の習熟は奥深いと思います。粘膜との癒着を剥離していくと一緒に眼窩下神経が持ち上がってくることがあります。神経線維を確認し神経を損傷しないように周囲との剥離＋骨膜の処理を行います。矢印で示すのが眼窩下神経です。まだまだ眼窩先端部に近いところの処理は難しいですが、段々眼窩という世界がわかってくることは非常に楽しいです。専門医試験でもその分野の問題を間違えた時の悔しさたるや…。今後も専門突き詰めたいと思います。今日もありがとうございました！
03Mar
- 瘢痕性下眼瞼外反・皮膚移植について
  今日もよろしくお願いします。専門医試験まであと3ヶ月と少しとなりました。かなり焦ってきました。仕事の合間の試験勉強ってなかなか身が入らないです。センター試験や医師国家試験は勉強以外にdutyがなかったですが働きながらの勉強って改めて大変だなと痛感しています。先日オキュロのHP用の写真をこちらのスタジオで撮影させていただきました。渋谷区の宣材写真プロフィール写真撮影 | 吉兼直哉写真スタジオ渋谷区の吉兼直哉写真スタジオでは、宣材写真プロフィール写真をメインに写真撮影のご依頼を承っております。www.naoyayoshikane.com細かい丁寧な仕事をしており、多少無理な要望でも精一杯対応してくれます。自分は写真に疎いのですが、本当に写真が好きなんだぁ…と思わせてくれる写真家だと思いました。楽しくなってしまいこんな写真を撮ってみました！みなさまも何かの思い出を撮る時は行ってみてください。本日は眼瞼内反の中でも瘢痕性のものについてお話ししたいと思います。瘢痕性眼瞼外反 cicatricial ectropionは熱傷、外傷、眼瞼や顔面の手術後、さまざまな光線性や浸潤性の状態により下眼瞼前葉の瘢痕化・垂直方向の短縮が原因と言われています。たまに重度のアレルギー性眼瞼炎による急性経過でも起きることがありその場合はステロイド軟膏で治療できます。Ophthalmology fifth edition より引用手術方針は「瘢痕の除去＋足りない組織の補填」です。lateral tarsal stripなどで逃げようと思っても必ず再発します。前葉の垂直方向の短縮の場合は睫毛下切開アプローチです。大事なことは組織が伸展できるようになるまで瘢痕を確実に排除することです。瘢痕の解除が甘いと必ず再発します。瘢痕の解除が終わっても、そのまま縫合すると前葉組織が足りないままですので前葉組織を他から移植してくる必要があります。眼瞼皮膚は人体の皮膚の中でも最も薄い部位です。また、瞼板や結膜というのは眼球との相性が非常に良い組織です。よって眼瞼再建で不足した組織は基本的に対側眼瞼から持ってきます。なぜ対側なのか？同側からでもいいじゃないかと思いますよね？ベクトルで考えればわかりやすいです。瘢痕により下眼瞼が下方に牽引されている状態で、同側の上眼瞼から皮膚を持ってくると上眼瞼は上方に牽引されます。より上下眼瞼が離れていく方向にベクトルが働き、対側との左右差が大きくなっていきます。患側下眼瞼が下方に牽引されているのであれば、対側上眼瞼から持ってくることで相対的に上下ベクトルの総和の左右差が減ります。移植は対側眼瞼から採取しましょう！皮膚移植のコツとしては「とにかく薄く」です。血管や脂肪組織を残さないようにこそぎ落とさないと術後組織壊死を引き起こします。ただし、皮膚に穴を開けないようにです。写真のように赤や黄色の組織はスプリング剪刀でこそいで、真皮の真っ白な組織だけになるようにします。そしてトリミングしながら移植切片を縫合します。だんだんシンプルな症例だけではなく、困難な症例も経験する機会が増えてきました。経験を広げて早く一人前を目指したいと思います！オベンキョもオシゴトも楽しんで頑張りましょう。今日もありがとうございました！
12Feb
- 睫毛乱生と睫毛重生とmarginal entropionについて
  今日もよろしくお願いします！自分は住まいが田舎のため運転時間や移動時間が長いです。早く銀座の近くに引っ越したいです。移動時間はスマホで本を見たりお勉強できるのですが、運転時間はずっとやることがなかったためyoutubeを聞いています。最近オリラジのあっちゃんの動画にハマっております。芸人出身ということもあって話し方が非常にお上手で聴きやすいし、自分でもできそう！！と思わせてくれます。【後回しにしない技術①】すぐやる人は成功者になれる（How to Stop Procrastinating）【動画目次】00:00 OP01:15 成功者の共通点08:29 ①決心する26:53 ②実行する34:27 次回予告この動画の前編・後編はこちら前編：https://youtu.be/eup-nod1L0U後編：https://youtu.be/NeyVsNDcQJA中田敦彦のWebコミュニティ「PROGRES...www.youtube.comすぐ後回しにしてしまう人は必見です。①決心する（ゴールを先に考えてプロセスと考える）②すぐ実行する（小さいことから）③維持する（未来のイメージを持ち続ける）当たり前のことですが、かなりやる気出ます！【最強チームのつくり方①】安心な環境づくりが最大限のパフォーマンスを生む（The Secrets of Highly Successful Groups）【動画目次】00:00 OP03:20 条件07:00 妨害者19:30 中和行動23:24 帰属意識27:55 次回予告この動画の前編・後編はこちら前編：https://youtu.be/X3-hl9jYza0後編：https://youtu.be/wF16NaSLxX0中田敦彦のWebコミュニティ「PROGR...www.youtube.comチームに属していないという人間はおそらくこの世にはいないはずなので皆さん必見かと思います。今後自分もリーダーになる可能性があるため、チームメンバーとの向き合い方が向き合い方がよくわかりました。ちなみに亀田総合病院で眼形成を教えている先生が今日初めて挙筋短縮を完刀しました。自分のことのように嬉しかったです。自分の年齢で後輩を育てる喜びを得られるというのは非常に幸せなことだと思ってます。さて本日は睫毛乱生 trichiasisと睫毛重生Districhiasisとmarginal entropionについてです。よく聞くのですが、実際よく違いがわかっていなかったのでまとめたいと思います。睫毛乱生ですが、AAOのEyeWikiによると「Trichiasis is a common eyelidproblem. Eyelashesgrow inwards toward the eye. The lashes rub against the cornea, the conjunctiva, and the inner surface of the eyelids. This irritates the eye.」「Misdirected cilia that originate from normal eyelash-bearing area of eyelid.」とあります。感染や炎症、自己免疫機序、外傷が原因と言われています。主に高齢者に起こります。治療法としては電気分解がよく知られていますが、実際は毛根を完全で焼灼できていないことが多く、乱生をさらに増悪させることが多々あります。当院では毛根切除を施行しています。確実に毛根を切除することで恒久的な効果が得られます。睫毛重生は同じくEyeWikiによると「Distichiasis is a congenital or acquired condition where eyelashes arise from the meibomian glands on the posterior lamella of the eyelid margin.」とあります。先天性（Lymphedema-distichiasis syndromeなど）やStevens-Johnson症候群、化学外傷、瘢痕性類天疱瘡などが原因と言われています。主に若年に起こります。本来マイボーム腺は毛包脂腺単位（pilosebaceous unit;PSU）を欠いているのですが、様々な原因より毛包組織がマイボーム腺にできてしまう状態です。治療法としては同じく毛根除去です。ただし後葉側の粘膜を傷つけてしまうと、睫毛列が治癒過程で後葉側に引き込まれてしまうため乱生よりも慎重な切除を要します。鹿嶋先生は以前lid margin splittingをした後に後葉側に残った毛根を除去するという方法をとっていました。もう一つmarginal entropionという病態があります。「a situation in which there is not significant inversion of the eyelid, but the mucocutaneous junction advances anteriorally to the meibomian gland orifices, which results in the misdirection of the lashes.」と文献では説明されています。涙液層により瞼縁に上皮化生を起こすことが原因と言われています。眼瞼縁がわずかに内反し、マイボーム腺開口部周辺に結膜上皮が形成されます。粘膜皮膚移行部の前方移動が観察されます。乱生、重生との鑑別はフルオレセイン染色を行い、マイボーム腺・皮膚粘膜移行部の位置を確認することで容易にできます。治療法はanterior lamellar repositionです。睫毛列が内反しているため、repositionによって外反させることが治療となります。診断に困る時はフルオ染色で病態がわかります！逆さまつげも色々ありますね。まだまだお勉強が必要です。頑張っていきましょう！
27Jan
- 眼形成手術における感染について
  今日もよろしくお願いします。専門医試験まであと5ヶ月を切りました！眼形成・眼窩・涙道を専門に選ぶとなかなか他の分野の勉強が手につかなくなります💦とも言ってられませんので頑張ります。専門医試験にも眼窩疾患の出題があります。今まで眼窩骨をなかなか覚えられずにいました。いい覚え方があったので共有したいと思います。眼科医ぐちょぽいのオンライン勉強会　より引用上記の並びで「公害状況を前に涙する市長」と覚えます。自信がなかった方はこれで覚えてみてください。さて本日は眼形成手術における術後感染についてまとめたいと思います。眼瞼は血流豊富な組織であるため術後感染をほとんど起こさないと言われています。実際やってみて内眼手術時よりも清潔操作が多少緩いです。しかしほとんど感染が起きていません。当院では消毒はベンザルコニウムで、基本的にはガウンは着ずに滅菌手袋のみで手術を行っております。実際統計学的にどのくらいの感染率が報告されているのでしょうか？4つの論文を参考にしたいと思います。Doucet, V, et al. Infection rate following elective oculoplastic surgery in a minor procedure setting: a single-centre retrospective study.Can J Ophthalmol, 2021眼瞼手術（一部眼窩も）において0.37%(2/539)の確率で感染が認められました。２例とも人工物が挿入されていた症例であり、人工物の抜去が施行されました。Olds C, et al. Postoperative Antibiotic Use Among Patients Undergoing Functional Facial Plastic and Reconstructive Surgery.JAMA Facial Plast Surg, 2019主に鼻手術と眼形成手術における感染率、抗生剤の有効性について述べられた論文です。表在性手術部位感染症は患者の1.6％で発生し、深部手術部位感染症は患者の0.3％で発生したとのことです。術後抗生剤を投与された患者は術後感染リスクが有意に減少しました。しかし、抗生剤投与期間の長期化は術後感染リスクの低下には関連していませんでした。Lee EW, et al. Infection Rates in Outpatient Eyelid Surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 2009眼形成手術における術後感染率は0.04%(1/2,227)でした。術後抗生剤投与は局所投与のみでよいのではないかという結論でした。Carter SR, et al. Infection after Blepharoplasty with and without Carbon Dioxide Laser Resurfacing. Ophthalmology, 2003眼形成手術における術後感染率はCarbon Dioxide Laser Resurfacingを行なっていない場合は0.2%で、併用した場合は0.4%でした。この論文でも術後抗生剤投与は局所投与のみで十分ではないか　とまとめております。以上のことをまとめると術後感染について①人工物があれば除去②術後抗生剤内服については意見が分かれるが必ずしも必要というわけではなさそう。③軟膏塗布のみでも感染率はある程度抑えられる。ということがわかります。今後新たなデータが出たら面白いですね。今日もありがとうございました。
01Jan
- 眼窩下神経について
  今日もよろしくお願いします。あけましておめでとうございます。年末はゆったりと過ごしておりましたが、年も明けましたので格付けチェックを見ながら切り替えてお勉強したいと思います。年末は自炊にハマっておりました。なかでも美味くいったのがボロネーゼです。ボロネーゼを作る際に「ソフリット」という香味野菜ペーストが大事になってきます。ソフリットとは玉ねぎ、人参、セロリなどの香味野菜を揚げ炒めることで野菜の旨味を凝縮させたものです。ソフリットはあらゆる料理の隠し味に使用できます。トマトソースやカレーなどに利用できるので大量に作って保存しておくのも便利かと思います。ぜひ一度作って見てください。【永久保存版】パスタ世界チャンピオンが教える特製ミートソースパスタの作り方【サローネ2007・弓削啓太シェフ】｜クラシル #シェフのレシピ帖「パスタ・ワールド・チャンピオンシップ 2019」に日本代表として出場し世界一になった弓削シェフに、自宅でも真似できるミートソースパスタのレシピを教えて頂きました。ーーーーーーーーーーーこのレシピの材料・分量はクラシルアプリ（無料/登録なし）で！1分で手順を確認できるレシピ動画と一緒に掲載しています ▶️http...www.youtube.com巨匠に教わる【ボロネーゼ】日髙良実シェフに教わる大人気企画【巨匠に教わるイタリアン】レジェンド日髙良実シェフにボロネーゼを教わりました。※撮影は全国緊急非常事態宣言前になります今回は全６本！６日間連続投稿となります！□１日目「一流店の裏メニューレシピ紹介」https://youtu.be/vi67lGq1KNY□２日目「巨匠の本格ミートソース・魚介ラグー」ht...www.youtube.com本日は眼窩下神経についてです。眼窩骨折手術をするにあたり切っても切れない関係にある神経です。三叉神経の枝である上顎神経は、下眼窩裂から眼窩内に出て眼窩下神経に名前が変わります。Gray'sanatomyForty Second editionより出典眼窩内に入った後は眼窩下溝を通り眼窩下管に入り込み、下眼窩縁から約9.4±1.8mm下の下眼窩孔から出ます。眼窩下溝を通る時は伴走血管を伴います。Gray'sanatomyForty Second editionより出典眼窩底の厚さは0.5〜1mmと言われており、その中で最も薄い場所は眼窩下管の内側にあります。そのため眼窩下壁骨折はしばしば眼窩下溝、眼窩下管を巻き込み、眼窩下神経損傷を引き起こします。（※ちなみに下斜筋は涙囊窩のすぐ外側の眼窩底から起始し、骨膜下にアプローチできていれば安全に持ち上げることができます。）さて下壁骨折においては下方rimからの骨折部位にアプローチする時に眼窩下神経の処理が必要になります。その時には下記の図をイメージしましょう。黄色が神経、紺が骨膜、オレンジが骨を示しています。見てわかる通り、眼窩下溝に骨膜が入り込んでいますのでこのままでは眼窩下神経の上にプレートは置けません。溝に入り込んだ骨膜を焼灼・切離して骨膜と眼窩下神経を切り分ける作業が大事になります。この時に眼窩下神経の伴走血管を損傷し、出血することがありますが大量出血することはほぼなく必ずしも止血は必要ありません。無理に止血すると神経損傷につながります。この作業がなかなか難しいですが、少しずつ習得していきたいと思います。今日もありがとうございました！
22Dec
- 先天性鼻涙管閉塞について　part 2
  今日もよろしくお願いします。最近鮨にハマっております。今の給料だとなかなか銀座の鮨は厳しいですが、新富町から築地へと隅田川へ近づけば近づくほどコスパの良い鮨屋が多い気がします。先日築地のお鮨屋さんに行ってまいりました。築地すしOmakase · 〒104-0045 東京都中央区築地６丁目２４−８★★★★★ · 寿司店goo.gl銀座からは少し遠いですが、リーズナブルなお値段で熟成鮨が食べられます。googleの評価は本当に信用できます。個人的にはオススメです。築地まで足を運ぶことがあれば是非。　目指せ銀座鮨です。本日はまた先天性鼻涙管閉塞（Congenital Nasolacrimal duct obstruction、以下CNLDO）についてです。前回はCNLDOの病態、治療について説明しましたが、今回は自然寛解や治療介入のタイミングについてまとめたいと思います。下記論文から引用です。Sathiamoorthi, S, et al; Spontaneous Resolution and Timing of Intervention in Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction:JAMA Ophthalmol.2018 Nov 1;136(11):1281-1286.1998人の乳児をretrospectiveにレビューした大規模コホート研究です。上記の図は全体で自然寛解しなかった割合を調べたグラフです。これをみると月齢9ヶ月くらいまでは急速に自然寛解していきますが、その後から自然寛解の割合が少しずつプラトーになっていくのがわかると思います。上記の図は特定の年齢以降に自然寛解が得られた数を調べたグラフです。やはり9歳までは右肩下がりですが、それ以降は最終的には自然寛解していないことがわかると思います。またプロービングの成績ですが、15ヶ月以上でプロービングした場合とそれ以前でプロービングした場合だと成功率に差があるのがわかると思います。以上から外科的介入は9ヶ月〜15ヶ月の間に行うことが適切でしょう。というのがこの論文の結論です。ちなみに性差ですが、男児の方が早期の自然寛解が得られる傾向のようです。これは男性の方が女性よりも骨性鼻涙管が0.35mm太いことが理由として挙げられています。両眼性よりも片眼性の方が自然寛解時期が早くなる傾向にあります。こういう知識をみなさまの診療の足しにしていだければと思います。話は変わりますが、先日下眼瞼後退に対してLER延長+lateral tarsal stripを経験いたしました。下眼瞼睫毛下皮膚を切開し、瞼板下縁にアプローチしLERを切離します。その後結膜に穴を開けないようにLERと結膜を剥離していきます。手技としては結膜とMullerの剥離と似ていますが、LERの方が脆い組織であるためスプリング剪刀でこそぐように剥離します。LERは脆い組織であるため、牽引をしっかりかけることが大事です。牽引のポイントは2つあります。1．皮膚切開を左右に広く行うこと2．牽引糸をgray lineにかけることです。Lockwood ligamentを乗り越えて強膜が透けて見えるところまで前後左右に広く剥離します。その後ベリプラストを用いて固定します。※閲覧注意　手術動画です　医原性裏ハムラ後下眼瞼後退修正 Corrective surgery for iatrogenic lower eyelid retraction当チャンネルでは若手医師の教育のために手術動画をアップしています。手術動画が苦手な方は見ないようにしてください。youtu.be鹿嶋先生の動画を載せておきます。勉強になりますのでご覧ください。今日は以上です。今日もありがとうございました！！
16Dec
- 先天性鼻涙管閉塞について
  今日もよろしくお願いします。年末も近くなってきました。ユニクロのダウンの素晴らしさを改めて実感する日々です。先日鹿嶋先生に勧められたキングコング西野さんの動画をみてみました。【永久保存版】西野亮廣の「生き残るためのVIP戦略」を全編公開しますOWNDAYS presents 「SA-CUS～世界で一番楽しい学校～」についてhttps://www.owndays.com/jp/ja/news/sacus＃OWNDAYS ＃オンデーズ #メガネ #SACUS #サーカス西野さんのオンラインサロンはこちら！https://salon.jp/nishino西...www.youtube.com今まで働いてきてなんとなく喉の奥にひっかかっていた違和感を論理的に分析してくれました。premiumとluxuryの違いがポイントです。自分なりの医療への応用について考えたことです。医療は老若男女問わず公平に提供することが保険診療の決まりとなっています。しかし誰だって「優しい医者に診て欲しい。」「腕のいい医者に診て欲しい。」と普通より良いサービスを要求します。これは当然の心情ですが、今の日本の医療だと「どこの医者に診てもらっても同等の医療を提供できるはずです。」と言わんばかりに医療レベルの優劣が見えないようになっています。自分のなった病気に精通し、かつ腕のいい医者を見つけるのは本当に大変です。話は逸れますが、今良い医療脱毛サロンを探しています。良いところ探すのってすっごい大変です。自分の体のことなので多少高いお金を払って良いサロンで脱毛をしようと思っています。この「高いお金を払ってでも良いサービスを受けたい」というニーズって素晴らしい医療においては埋もれてしまっていることが多いです。USJでも入場パスに加えて、待ち時間が嫌だから1-2万円のエクスプレスパスを買ってる方はいらっしゃると思います。そういう上級サービスにあたるものが医療にはないです。西野さんの言葉を借りるとpremiumにあたる医療です。オキュロは少なくともpremium以上にあたる医療は提供できていると確信しています。自分はまずpremiumな医療を提供できるように努力します。（今の所luxuryにあたる医療がなんなのかが自分にはわからないです…。今後追求していきます。）そのためには医療の腕・知識を高めるのは当然ですが、医師としての教養や為人を高めることも必要だなと今更ながら思うようになってきました。勉強しながら素晴らしい書物やサービス・演芸に触れていきたいと思います。目指せpremiumです！前置きが長くなりました。本日は先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction, 以下CNLDOについてです。ニッチな涙道分野のさらにニッチな分野です。小児における最も一般的な流涙原因と言われています。広義のCNLDOは下記に示す通りです。松村ら；臨眼67巻5号先日3歳のCNLDOに対する全身麻酔下の涙道内視鏡手術を経験させていただきました。まずは診断方法についてですが、まず思い浮かべるのは通水試験だと思います。一番メジャーな方法ではありますが、鎮静をかけない限り涙小管損傷の危険性がある侵襲的な検査と言えます。総合病院、大学病院だと鎮静をできると思いますが、実際小児科や麻酔科に依頼する手間があります。ましてや開業医でそれを行うのはかなりハードルが高いと思います。そこで登場するのが非侵襲的かつ簡便的な検査であるfluorescein disappearance test, 以下FDTです。松村先生の報告によると感度は95.2%、偽陽性は30.0%と言われています。つまりスクリーニングにはなるけれども確定診断向きではないということです。狭義のCNLDOは「鼻涙管下端の膜性閉鎖または開口不全と診断または推定されるもの。加圧通水またはプロービング（ブジー）で治癒した症例」と定義されます。その閉塞の仕方や初見について上記の松村先生の報告でまとめられておりとても示唆に富みます。実際のチューブや挿入後の初見についてもまとめられており非常にわかりやすい論文だと思いました。しかも46人、合計56眼において6ヶ月時点での成功率が100%というのは素晴らしい結果だと思います。今回自分の経験した症例でも還流を加えることでslit状に膜状閉塞している部位を見つけ穿破できました。小児の症例でもあり、数が限られます。なかなか経験できない症例を執刀できたのは有難いことです。マイナーな眼科の中のさらにマイナーな眼形成眼窩外科という分野ですが、思ったより知らないことが多すぎて辟易します。でも楽しいのでやめないです。今日もありがとうございました！
05Dec
- 義眼台包埋術について
  今日もよろしくお願いします。最近世界史近代にハマっております。youtubeの家庭教師のトライのチャンネルで大学受験用の全科目の動画を見れます。非常に太っ腹です。映像授業 Try IT（トライイット）映像授業Try IT中学生版・高校生版は、わかりやすいを徹底追求した、実力派講師陣の授業が永久0円で見放題！学校の予習・復習にも、定期テスト対策にもご利用いただけます。 ■授業科目・中学1年～3年生の英語・数学・理科・社会・高校1年～3年の英文法・英語構文・数学Ⅰ・Ⅱ・A・B・Ⅲ・物理基礎・物理・化学基礎・化学・生物基礎・生物・日本史・世界史・古文・…www.youtube.com世界史近代を勉強すると、現代であの国とあの国はなぜ仲が悪いんだろう？社会主義と資本主義ってなんだっけ？ファシズムとかヒトラーって実際どういうこと？原爆投下はひどいことだけどなんでアメリカはそんな決断をしたのか？日本人とアメリカ人の原爆への捉え方の違い。などいろんなことがわかります。真実は小説より奇なりと言いますが、事実である分下手な小説よりもずっと面白いです。ウィキペディアの記事なんかもはや本です。無料でこんなのが見れるなんてネット社会は贅沢です。第二次世界大戦 - Wikipediaja.wikipedia.org本日は義眼台包埋術についてです。昨日眼球癆に対して内容除去＋義眼台包埋を行いました。患者様の主訴は眼球陥凹です。眼球陥凹なんてcosmeticな問題でしょ？治す必要なんてあるの？って思っている眼科医が90％以上だと思います。絶対治した方が良いです。Anophthalmic Socket Syndromeという概念があります。義眼装用後の見た目の醜さ、何らかの機能障害により心理的要因が悪化する状態をいいます。Francesco et al; Anophthalmic Socket Syndrome: Prevalence, Impact and Management Strategies. Clin Ophthalmol. 2021 Aug 6例えばこの写真をみてください。上の写真が修正手術前、下の写真が修正術後です。上の写真が変な顔に見えるのは①眼窩インプラントが小さいため、健眼に比べて陥凹している②上眼瞼溝が目立つ③視線がおかしい（おそらく義眼台の位置不良）④下眼瞼下垂がある（おそらく義眼が大きいため）などの原因が挙げられます。上の写真の状態でも死ぬわけでもないですが、心理的ストレスはかなりあると思われます。義眼台包埋時に一番大事なことはとにかく大きな義眼台を入れることです。義眼台はできるたけ大きく、義眼はできるだけ薄くすることで自然な外観が得られます。義眼台の半径rのたった1mmの違いでも、体積に換算すると4/3π×(rの3乗)と大きな違いがあります。義眼台はできるだけ18-20mmのものを入れましょう。そんな大きな物が眼窩入るわけないだろう！と思う方もいらっしゃるかと思います。入れる時のコツは①強膜に子午線方向の全周切開を加えること②視神経を切断することです。上記の操作を行わないと義眼台を入れるスペースができないのでパツパツになり、大きな義眼台を入れられなくなります。スペースを大きく作り思いっきり義眼台を入れるとボコン！と入りますので、びびらずに大きな義眼台を入れてください。また、眼窩の外下方に偏位しやすいため、内上方に義眼台を入れるイメージの方が筋円錐内に入りやすいです。注意点もあげます。一つは言わずもがな交感性眼炎です。強膜に付着したぶどう膜をガーゼでこそぐように残さず除去しましょう。綿棒でもいいのですが、ガーゼの方がこそぎやすいと思います。エタノールで強膜を洗いぶどう膜を処理するというのも一つの手です。2つ目は義眼台の位置不良です。前述した通り義眼台は外下方（筋円錐外）に偏位しやすいため注意が必要です。3つ目は義眼台の露出、感染です。義眼台は人工物ですので、感染すると抜去が必要となります。挿入時は抗生剤や消毒剤の散布を行いましょう。露出するとreopeになってしまいますので強膜、結膜でしっかり被覆しましょう。ちなみに余談ですがテノンと結膜を一塊にして縫合した群とテノンと結膜をそれぞれ縫合した群の間で義眼台の脱出・露出に有意差はなかったようです。今日はここまでにします！今日もありがとうございました！
24Nov
- 退行性下眼瞼外反について
  今日もよろしくお願いします。浜松で行われた眼窩疾患シンポジウムにて発表してきました。初のマイナー学会での発表ということでその道のプロの先生方が多数いらっしゃっており冷や汗をかきましたが無事終了できました。ご指導いただいた先生やスタッフの皆様本当にありがとうございました。初めて浜松に行きました。海、山、湖の３つが近くにありそれらの幸が全て頂けるという垂涎のスポットでありました。こちらの店に行かさせていただきました。浜松料理じねん地浜松の『旬』ならここ。浜松料理じねん毎日地元の漁れたてがここ”じねん”にすべて集まります。おいしい旬肴とおいしい地酒や焼酎のてんこもり。人気のカウンター席から30名様までの宴会が可能なお座敷もございます。お知らせお知らせ一覧www.jinen-g.jpこちらのお店は全て浜松産の食材を使用しておりとんでもない地元愛を感じます。特に感動したのは浜名湖産のうなぎとどうまん蟹です。うなぎはフワフワに炊き上げるのが普通かと思いますが、こちらのうなぎはカリッカリに焼き上げております。しかも薬味にはにんにくが使用されており、こーーれは素晴らしい。たまらんです。もう一つどうまん蟹です。僕は名前さえ知りませんでした。築地にさえほとんど出回らず、幻のカニと言われているそうです。これもまた素晴らしい。かに味噌の風味がとても強く、また舌触りがとてもよいです。かに味噌ってちょっとしかないイメージですが、どうまん蟹には大量の味噌が入ってます。日本酒がスッスと無くなります。あのカニは酒どろぼうです。浜松食べ尽くしの学会でした。鹿嶋先生ごちそうさまでした。感謝感謝です。本日は眼瞼外板 Ectropionについてです。下眼瞼はかなり奥深い分野です。Ectropionはinvolutional, paralytic, mechanicalやcicatricialなどの原因がありますが、全て語ってしまうと今日の僕の睡眠時間は限りなく0になります。今回はinvolutionalとparalytic ectropionの治療法について語りたいと思います。（個人的にinvolutionalとpalalyticとcicatricialの意味はわかるのですが、mechanicalの意味がわかりませんでした。調べてみると腫瘤、浮腫や嚢胞によって下眼瞼が眼球から離れる方向に引き離されることによって起こる外反を意味するようです。）Ophthalmology fifth edition より出典Involutional EctropionはそもそもLERの弛緩（垂直方向）とOOM、LCT、MCT（水平方向）の弛緩が原因です。それに対して行う術式で一番有名なものはおそらくLateral Tarsal Strip Procedure（以下LTS）と思われます。水平方向の短縮に極めて有利な術式です。それを語るにあたってcanthopexyとcanthoplastyの違いを覚えておくと良いかと思います。canthopexyは「糸で眼角を固定すること」canthoplastyは「眼角を形成すること」です。canthopexyはlateral orbital rimの前面に重瞼線の延長線上の皮膚切開を加え、orbital rimと外眼角を埋没によって短縮させ弛緩したLCTの短縮を図ります。程度の弱い水平方向の弛緩に有用で、眼角に切開を加えないため整容的に優れます。canthoplastyは弛緩した前葉＋後葉を切除しtarsusとthe lateral orbital rimを縫着するため強い矯正効果がありますが、眼角を切開するため整容的に劣ります。当院ではinvolutionalとparalyticのectropionについてLTSとmediar tarsorrhaphyを行なっております。下眼瞼のlateralとmedialのdistraction testを行い、下眼瞼の弛緩が外側なのか内側なのか、もしくは両方なのかを判断します。外側の弛緩がメインであれば、LTS内側の弛緩（下涙点の外反、上下涙点間距離の拡大など）の場合はmediar tarsorrhaphyを行います。Ophthalmology fifth edition より出典LTSの切除量に関してさらっと調べた感じでは一定したconsensusはないと思われますが、弛緩の程度に応じて5-8mm程度の切除を行います。切除過多には要注意です。縫合時のコツはとにかく瞼縁を揃えることです。しっかり瞼縁を揃えないと外眼角がdullになってしまったり、創離開の原因となります。このLTSの固定の仕方についてmodified LTSなるものが近年報告されてきているようです。どれが一番成績が良いかは直接比較しないとわかりませんが、試してみたいものです。Modified lateral tarsal strip for involutional entropion and ectropion surgeryGraefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2017 Mar;255(3):619-625.The Use of a Double Suture and Conjunctival Cuts in the Lateral Tarsal Strip: A New Approach to Involutional EctropionJ Craniofac Surg.2018 Nov;29(8):2312-2315.mediar tarsorrhaphyは上下涙点より内側の結膜を皮膚粘膜移行部まで切除し、上下縫い合わせる術式です。上図では念入りに縫合を行なっておりますが、現在当院ではここまでせずに皮膚縫合のみ行っております。離開がほぼないような印象ですが、いずれstudyを行っても面白いかもしれません。本日はここまでにしたいと思います。また長くなってしまいました。オタク気質のため一度書き始めるとなかなかやめられないです。しかし知識欲が満たされ、成長することはドパミン系の快感が得られます。今日もありがとうございました。
09Nov
- solitary fibrous tumorの予後
  今日もよろしくお願いします。臨床眼科学会も無事終わりましたね。なんで福岡のご飯ってあんなに美味しいのでしょうか？学会中は1 kg/dayで増量してしまいまだ戻りきっていない状態です。とんこつラーメンやゴマサバ、明太子は食べたことがあるのですが、水炊きは食べたことがありませんでした。初めて水炊きというものを食べましたので報告いたします。食べた場所はここです。一木庵 · 〒810-0012 福岡県福岡市中央区白金１丁目６−２４★★★★☆ · レストランgoo.gl中心街からはすこし外れた場所にあるのですが、非常に美味いです。ひたすら鶏をコースでいただくのですが、最後まで全く飽きないです。鶏をよくもまあここまで美味しくできるもんだなと感服します。お野菜もシャキシャキとクタクタのちょうど間くらいの絶妙な火加減で出してきます。隣に非常にオシャレなバーも併設されており、二次会までセットで楽しめるまさに大人の隠れ家です。一度御来訪を。さてそろそろ眼科疾患シンポジウムですね。慣れないスライド作りに追われております。以前にも紹介したsolitary fibrous tumor（以下SFT）の予後について本日は述べます。SFTの治療方針のgold standardはとにかく外科的完全切除です。SFTは周囲との境界が明瞭であることが多いようなのでアプローチさえできれば切除しやすいかと思われます。取り残すととにかく再発します。術後放射線療法（＋化学療法）も選択肢としてありますが、抵抗性があります。では切除できた場合どのように予後を想定すればよいのでしょうか？2016年のWHO分類では下記のようにGradingされています。Grade Icorresponds most often to the highly collagenous, relatively low cellularity, spindle cell lesion previously diagnosed as solitary fibrous tumor;Grade Ⅱcorresponds typically to the more cellular, less collagenous tumor with plump cells and “staghorn” vasculature that was previously diagnosed in the CNS as hemangiopericytoma:Grade Ⅲmost often corresponds to what was termed anaplastic hemangiopericytoma in the past, diagnosed on the basis of 5 or more mitoses per 10 high-power fields.これは明確な線引きはなく、目安になります。現在現在多数のリスク層別化モデルが存在していますが、最も広く使用されているのは下記のようです。Table 3 Modified four-variable risk stratification model for development of metastasis in solitary fibrous tumorswww.nature.com年齢、腫瘍サイズ、有糸分裂数、腫瘍壊死の4つの項目についてscoringし、low, intermediate, highの3つに分類するものです。特にlowに分類されると転移リスクはほぼないとのことでした。しかし、いずれにせよかなり長期での再発・転移報告が多数出ておりますので長期followは必須と考えます。今日は学会前ですので少しニッチな内容でした。アカデミックな内容も楽しいですが、まだまだできないオペがたくさんあって歯がゆい日々です。スーパードクターはまだまだ遠いです。明日も頑張りましょう。今日もありがとうございました。
28Oct
- 涙道閉塞症と眼窩腫瘍について
  今日もよろしくお願いします。今週は臨床眼科学会ですね。自分は今回は学術展示での発表です。ほんの数分の発表ですので内容はpoorかもしれませんが、皆様みていただけたら幸いに存じます。よろしくお願いします。オキュロの同門医師の寒竹先生はウイスキーが大好きです。自分はウイスキーに疎いですが、ウイスキーバーに連れて行ってもらい感動したウイスキーがあるので紹介します。世界が熱望するアイラモルト ARDBEG世界が熱望するアイラモルト ARDBEGの公式サイトです。www.ardbegjapan.comイギリスにアイラという島がありそこで作られているスモーキーで香り高いウイスキーです。あまりにも香りが良すぎて飲むのを忘れてずーっと匂いを嗅ぎ続けていました。口に含むと最初だけピリっとしますが、その後コーヒーのような燻製のような味わいが口いっぱいに広がります。ストレートでもハイボールでも楽しめますので一度お試しください。自身で購入してみたのですが、やはり家よりお店のグラスで飲むほうが美味しいですね。なぜでしょう。さて本日は涙道閉塞症と眼窩腫瘍についてです。最近眼瞼だけではなく、眼窩や涙道に触れさせていただく機会が少し増えて来ました。そんな中でこれは怖いなーって思ったことについてお話します。患者が流涙を主訴に来た場合、「なんだただの涙道閉塞かぁー。涙小管閉塞なら涙道内視鏡して、慢性涙嚢炎・鼻涙管閉塞ならDCRしよーっと」とだけ思っているといずれ痛い目を見ます。涙囊炎というと典型的なのは下記のような写真です。涙嚢炎 - 17. 眼疾患 - MSDマニュアルプロフェッショナル版涙嚢炎－病因、病理生理学、症状、徴候、診断および予後についてはMSDマニュアル－プロフェッショナル版へ。www.msdmanuals.comより出典でも典型的ってなんなのでしょうか？？次に下の写真を見てください。Stephen P. Verb, et al: Phakomatous choristoma: A rare orbital tumor presenting as an eyelid mass with obstruction of the nasolacrimal duct:J AAPOS. 2009 Feb;13(1):85-7.場所をみると一見涙嚢が腫れているように見えなくもありません。実際はPhakomatous choristomaという珍しい腫瘍による腫脹でした。「これは珍しい小児の症例だし画像診断すればわかるじゃん！」と思いますがこれが高齢で眼脂を伴った患者様だとどうでしょうか？忙しい外来中にふっとそういう方が舞い込んでくると通水をして涙道opeにぱぱっと回してしまいたい気持ちもあります。そんな気持ちをぐっとこらえて患者様の顔をよく見てみましょう。例えば腫脹している部位は本当に涙囊か？、眼球位置の偏位はないか？、硬さはどうか？などです。上記を加味しながら診察すると「なんか変だな」という思考が働きます。この「なんか変だな」という思考ってものすごく大事で教科書には一切載っていないです。いわゆる名医といわれる方々は圧倒的経験によって、「なんか変だな」というレパートリーを星の数ほど持っています。自分も含めて経験の浅い医師はそのレパートリーが圧倒的に少ないので気付けずに診断・治療を行ってしまいます。先ほどのPhakomatous choristomaの症例にDCRや涙道内視鏡を行うことはほぼ禁忌と言えます。ちなみにこの辺にできる腫瘍としては、Hemangioma、Dermoid cyst、EncephalocereやRhabdomyosarcomaなどがあります。眼窩腫瘍に限らずどんなに忙しくても「なんか変だな」思考を蔑ろにせず常に疑問を持ち続け、自分の予想に反していればそれを軌道修正しなければ間違った知識が蓄積されていきます。師へ教えを乞い、さらに自学自習を重ねた者にのみ名医への道が開かれますので今後もチャレンジを続けていきたい思います！今日は自己啓発本みたいな内容になってしまいました。今週も半ばが過ぎました！残りも攻めて頑張りましょう！ありがとうございました。
10Oct
- 経涙丘アプローチについて
  今日もお願いします！先日木更津駅の近くの「すし処　つどい」というお寿司屋さんに行ってきました。木更津駅周辺でとても評価が高かったので目につきました。google mapの評価って大事ですね。すし処つどい · 〒292-0805 千葉県木更津市大和１丁目８−１６★★★★☆ · 居酒屋www.google.com2020/9/16に開店して丁度オープン1周年です。渋いイケメンな店主と美人な奥さんの二人で営業されております。千葉県にはあまりないオシャレな雰囲気のお寿司屋さんです。シャリに赤酢を使っていてものすごくこだわりを感じられます。それでいて酸っぱすぎず、シャリもやや硬めで僕の好みです。食材もお酒も千葉県産ばかりで千葉県を食べ尽くすことができます。実際に店主さんが朝釣ってきたネタもあって面白いです！一度行ってみてください！！さて本日は経涙丘アプローチについてです。先日内壁骨折のアプローチを経験させて頂きました。当然ですが、下壁と全然違うアプローチで四苦八苦しました。次いつチャンスがあるかわからないのでしっかり復習をしたいと思います。眼窩に侵入するアプローチの一つとして経涙丘切開アプローチ（Transcaruncular approach）があります。涙丘はCaruncle, 半月ひだはplica semilinarisといいます。http://kellogg.umich.edu/theeyより出典ここにこのような切開を加えてmedial wallへ侵入していきます。Caruncleは皮脂成分の混じった角質化されていない扁平上皮から成り、深部は無血管組織です。よってアプローチ中に血が出たら違う場所に入っていると思ってください。Caruncleの硬い組織を切ったらその真下を内壁に向かい真横に侵入していきます。上図のように眼窩脂肪を常に外側に寄せて眼窩隔膜に沿って内壁を目指します。脳ベラを使用すると便利です。こんなイメージでHorner's muscleの背面を剥離していくようなイメージです。Horner's muscleとlacrimal sacは上記のように位置関係になっていますのでこれを目安に後涙嚢稜（posterior lacrimal crest）を目指します。図式すると下記の通りです。後涙嚢稜のあたりで骨膜を切開して骨膜下に入ります。それ以降は以前のブログで説明した通りです。骨折の後端を露出して、そこにプレートを乗せることが極めて難しいです……。努力努力です。下壁と違うところは内壁は薄くて脆いことです。実際触ってみて思いましたが、すぐに穴が空きそうなくらい脆いです。医原性骨折を作らないように気をつけましょう。また内壁の再奥には視神経がありますので脳ベラなどを入れる時、何かの拍子で奥に突き刺してしまうと視神経損傷に繋がりますのでご注意を。Transcaruncular approachはLynch's techniqueに比べると何より皮膚に瘢痕を作らないことが最大のメリットですが、術野が小さいため経験を要します。皮膚を切らないに越したことはないので頑張って習得したいと思います！！日々新しい発見で楽しいですね。継続学習です。今日もありがとうございました！！
03Oct
- 涙腺について
  今日もよろしくおねがいします！皆様オイコスというヨーグルトをご存知でしょうか？恥ずかしながら自分は下痢ピー人間ですのでヨーグルト、オリゴ糖、食物繊維は欠かせません。このオイコスというヨーグルトは現代人に不足しているタンパク質を大量に含んでおります。厚生労働省のホームページによるとタンパク質の摂取基準は下記の通りです。タンパク質を摂取するとなると肉、魚介類をイメージすると思います。しかし、いざそれらを摂取しようとすると大量の脂質・糖質が付随してきます。オイコスはたった71 kcalで１日摂取量の1/5を摂取できます！「タンパク質豊富なヨーグルトってどうせプロテインみたいなパサパサでモッタリした味がするんでしょ？」って思いますがオイコスはまんまヨーグルトです！ぜひお買い求めを！！さて本日は涙腺についてです。皆様涙道についてはいくらかは見聞きしたことはあると思いますが、涙腺については医学部でもあんまり教えてくれないので「なんとなくーーー♩」で済んでいる方も少なからずいるでしょう。かく言う私もそうであります。そんな方々のために語ります。涙腺は下記のような解剖です。Techniques in Ophthalmic Plastic SurgerySecond Editionより出典眼瞼挙筋のlateral hornを境にして眼窩部と眼瞼部に分かれます。眼窩部は眼瞼挙筋の上方、orbitの外上方に位置し実際は眼瞼より外側にあります。眼瞼部は眼瞼挙筋の下方、結膜の外上方に位置し円蓋部に向かって小管を出します。神経支配は下記の通りです。Sobotta Clinical Atlas of Human Anatomyより出典これだけ見ると涙腺って三叉神経支配なんだぁって思うでしょうが、実は交感神経線維と顔面神経からの副交感神経線維も合流します。ちなみに顔面神経麻痺になると涙液分泌が抑制されます。さらに兎眼になることで閉瞼不全となり角膜上皮にとってはダブルショック状態となります。下記のサイトでも副交感神経線維の走行について記載がありましたのでご覧になってください。眼神経 V1 (ophtalmic nerve) | 徹底的解剖学眼神経 V1 (ophtalmic nerve)三叉神経の第1枝で、三叉神経節より前上方に向かい、上眼窩裂を通って眼窩に至る。眼窩内、上眼瞼、前頭部、鼻腔の一部、眉間、鼻根、鼻尖などに分布して、皮膚知覚を司る。www.anatomy.tokyo上眼瞼を翻転すると涙腺眼瞼部が観察できます。Techniques in Ophthalmic Plastic SurgerySecond Editionより出典右が正常です。左はDacryopsという状態です。涙腺嚢胞もしくは涙管嚢胞と訳されます。トラコーマ、瘢痕性類天疱瘡、化学外傷、特発性などの原因があります。病態としては小管の閉塞が原因と言われています。また、嚢胞内腔へIgAが過剰分泌され、浸透圧により嚢胞が拡大するという説もあるようです。基本的には良性ですが、SCCに変化したという報告があります。基本的には経結膜切除ですが、類天疱瘡などにより結膜の損傷が激しい症例には皮膚切開からアプローチして切除することもあるようです。分泌能が強く穿刺だけでは再発することが多いです。眼窩部の小管は眼瞼部を貫いて結膜に開口し涙液を排出します。眼瞼部を切除してしまうと小管と結膜の連続性が切断されてしまうためドライアイになります。眼窩部はある程度切除してもそこまでドライアイにはならないようです。涙腺腫大といったら色々な病気を疑わないといけません。まだまだ不勉強ですが…。下記にAdenoid cystic carcinoma、Benign mixed tumor、リンパ性疾患の鑑別方法について貼っておきます。一緒に覚えましょう！Techniques in Ophthalmic Plastic SurgerySecond Editionより出典他に眼窩の外上方の腫瘤として忘れてはいけないのは涙腺脱臼です。今回眼瞼下垂の術前の患者様の瞼を触診したところたまたま涙腺部の腫瘤を見つけました。圧痛のない硬結で画像診断の結果上記診断となり、挙筋前転＋涙腺亜全摘を経験させていただきました。涙腺なんて全く馴染みのない臓器だったため、指導を受けながら手探りでなんとか完刀しました。涙腺は血液から液体成分を濾して涙液を分泌する臓器のため出血が出ます。涙腺動脈は眼窩の中でかなりの血流量を有する血管です。眼科医からすると術中出血はゾッとしますが、逆に出血があると「あぁこれは涙腺なんだな」と思えます。どうしても涙腺がわからなかったら、外上方のrimを見つけてそこから眼窩内に沿って入っていくとそこに必ず涙腺があります。先述の通りですが、涙腺の眼窩部は切除してもそこまでドライアイにはならないので眼窩部をメインで亜全摘します。脱臼している部分を切除したらあとは周囲組織とrimの奥側の骨膜を縫合します。ヘルニア門を閉じるようなイメージですね。「もう脱臼してくるなよ！」と思いながら気合いを入れて縫います。神経走行をみてわかる通りですが麻酔時は涙腺の奥に効かせるイメージでやらないと結構痛いですのでご注意を！（以前のブログにも書きましたが、挙筋短縮併用の場合は必ず定量後に麻酔追加です！）今回はボリューム多めでした。最後までありがとうございました。眼窩、涙道って本当に奥が深いです。ここまで多岐にわたるとは思ってませんでした。間違っているところもあるかもしれませんが、一緒に学んでいきましょう！今日もありがとうございました！！
23Sep
- 内眼角贅皮 epicanthus について
  今日もよろしくお願いします。臨床眼科学会の締め切りが近くなってきたためスライド作りに追われておりました！現在深夜1時20分です。学生時代から試験前などに追い込みをかけるタイプなのでこんな時間になってしまいました。今回自分は下眼瞼睫毛内反に対するLid margin splitting+Hotz変法の手術成績と再発要因の検討について学術展示にて発表させていただきます。今回の発表形式がスライドの音声録音の持ち時間3分ということでかなり薄い内容にはなってしまいました。コロナになってから学会参加が億劫になっている先生方が多いと思いますが、ご覧になっていただけたら幸いに存じます。ちなみに最近はラーメンから浮気してしまい、蕎麦にハマっております。わさびと大根と蕎麦で酒が進みます。蕎麦はヘルシーだと思い込みいつも食べ過ぎてしまい、結局太りかけます。さて今回は下眼瞼睫毛内反について調べていると内眼角贅皮についても語りたくなってきましたのでご報告させていただきます。内眼角贅皮はモンゴロイドに特徴的で皮膚と眼輪筋によって形成されます。内眼角贅皮があると眼裂幅が小さく見えるため容姿に影響します。容姿に影響するだけだとほっといてもいいじゃん！って思うのですが、下記の場合は内眥形成の追加を検討した方がよいと思います。①睫毛内反を合併した場合には眼瞼内側の睫毛が贅皮に当たり掻痒感を呈している。②上下内側の睫毛内反手術時に内眥がつっぱって抵抗として働くと考えられる。症例写真を示します。これくらいだといいんじゃないの？と思いますが、このような睫毛の長くて濃い患者は実は目頭の症状（掻痒感、眼脂など）を強く感じていることが多いです。このような睫毛を"barb-like" eyelashesと表現している論文もありました。実際の方法ですが、デザインは下記のように行います。この皮弁に対してZ-plastyを行うとこのようになります。目頭に突っ張っていた皮膚がなくなって内眼角がしっかり見えているのがお分りいただけるかと思います。このように内眥形成にて内眼角贅皮を矯正すると目頭の症状がすっきりし、整容的にも目が大きくなるのでかなりオススメです。文献的考察も行ってみたいと思います。まず、modified Hotz法単独とZ-epicanthoplasty併用の手術成績を比べた下記論文によると1)Jianxin Ni, et al. Modified Hotz Procedure Combined With Modified Z-Epicanthoplasty Versus Modified Hotz Procedure Alone for Epiblepharon Repair.Ophthalmic Plast Reconstr Surg.Mar/Apr 2017;33(2):120-123.治療経過が"excellent"だった割合が単独群では78%、併用群では98.6%と併用群の方が結果が優れていました。次に下記の論文もmodified Hotz単独とepicanthoplasty併用の手術成績を比べたものですが2)Hitoshi Nemoto, et al. Reduction in Recurrence Rate by Combining Modified Hotz Procedure With Epicanthoplasty to Treat Congenital Epiblepharon. AnnPlast Surg.2020 Jun;84(6):632-637.併用群の方が再発率が低下したとのことです。上眼瞼と下眼瞼を切り離すことで下眼瞼鼻側の症状を改善できます。また、下記論文は内側の下眼瞼epiblepharonについてmediar epicanthoplastyのみ施行したというなかなか攻めた内容です。3)JeongJae Oh, et al. Medial lower lid epiblepharon repair solely by skin-redraping medial epicanthoplasty. Br JOphthalmol.2014 Oct;98(10):1437-41.過度な余剰皮膚・筋肉のない内眼角贅皮を伴う下眼瞼内側epiblepharonは従来の方法（Hotz変法）を用いずともepicanthoplastyのみで良好な結果を示したとのことです。色々な先生方の手術方針を見てみるとそれぞれの考え方があって面白いです。適応や術式選択、手技について自分の最善を検討し続けていきたいと思います。今日もありがとうございました！！
17Sep
- 裏ハムラについて　〜文献を元に〜
  今日もよろしくお願いします！先日亀田総合病院の患者様から伊勢海老とサザエを頂きました！千葉県の南の房総地区では浜焼き屋さんがたくさんあります。房総地区ではサザエ、トコブシ、アワビ、伊勢海老などたくさんの魚介類が漁獲されます。患者様からたまに頂けるのですが本当に美味です。可愛らしいおばあちゃまがくれる袋の中には、食べやすいようにボイル後に冷凍した伊勢海老が丁寧に包んで入ってあります。そういう気遣いに僕の心がボイルされます。さて本日はまたまたハムラについてです。最近執刀させていただける機会が多いのでご報告します。ポイントは前回と変わらず①orbicularis retaining ligamentをしっかり骨から外すこと。②ligamentが再度癒着しないようにorbital fatをspacerとして固定する。なのですが、細かい点について紹介します。いわゆるeyelid bagは何によって規定されているのか調べた論文によると1)Goldberg RA, McCann JD, Fiaschetti D, Simon GJB. What causes eyelid bags? Analysis of 114 consecutive patients.Plast Reconstr Surg.2005;115:1395–1402.6つのカテゴリーがeyelid bagの解剖学的成因となっていることがわかりました。1.tear trough2. orbital fatの脱出3. 皮膚弛緩4. 眼瞼浮腫5. 眼輪筋の突出6. Malar mound, festoonその中でも1, 2, 3が特に大事で、手術を推奨する判断基準となるとのことでした。2と3が特に審美的に寄与率が高いということがわかりました。また放射線科の奥田先生の発表も面白かったです。2)Itsuko Okuda, et al. Using Multidetector Row Computed Tomography to Evaluate Baggy Eyelid.Aesthetic Plast Surg.2012; 36(2): 290–294.baggy eyelidをmulti-detector-row CTを用いた画像診断によって1. 眼輪筋の厚さ2. orbital fatの脱出の長さ3. 年齢の関係を明らかにするというものでした。上記によると年齢に応じて眼輪筋の厚さは薄くなり、当然ながらorbital fatの脱出の程度は強くなっていきます。また、眼輪筋の厚みが減少するとorbital fatの脱出の程度が強くなっていくという相関関係がわかりました。これらのことを手術時に応用するとすればorbital fatを移動させるときはtear troughを意識して内側の処理をより念入りに行うことよりflatな下眼瞼を目指すためにシート状に広く長くfatを固定することがポイントです。内側のligamentを特に重点的に外し、そのligamentの直下に確実に脂肪をおいてくることが綺麗な下眼瞼につながると思います。皮膚弛緩があるのであれば皮膚切除も行えば良いのではないかという意見もあると思うのですが、それは僕の中で結論が出ていないので今後考えていこうと思います。誰か答えを知っていたら教えてほしいです。先日youtubeにて鹿嶋先生主導の元、オンライン勉強会をさせていただきました。自分は「局所麻酔手術の患者さんの身体的負担を減らす方法」のセクションでの発表でした。お見苦しい点があるかと思いますが、何かの肥やしになればと思います。ぜひご覧ください。第1回　眼形成手術研究会　オンライン講演会　オキュロフェイシャルクリニック　鹿嶋友敬こんにちは。眼形成手術に特化した眼科であるオキュロフェイシャルクリニック東京の院長・鹿嶋友敬です。Facebookという媒体を使って、眼形成手術研究会という医局の症例検討会のようなものを3年前から運営してきました。そこでは日々の診療で出会ったさまざまな眼形成という専門領域で治せる疾患を紹介し、治療方法を紹介してき...www.youtube.com今年は残暑もなく急に冷え込んでまいりました。みなさま体調管理にお気をつけてお過ごしください！今日もありがとうございました！！