菊地良の眼形成スーパードクターへの道 -3ページ目

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31Aug
- 裏ハムラについて
  今日もよろしくお願いします。今日のテーマは「梨」です。千葉県って気候条件、土壌条件が梨の栽培に適しております。千葉県では8-9月に梨の旬が来ますが、ちょうど蒸し暑い時期に旬が重なるためとてもおいしく感じます。実は千葉県の梨栽培は江戸時代が最初と言われております。現在の市川市の八幡地区がルーツらしいです。この地区の梨は江戸へ運ばれて高級品として扱われていたとのことです。特に徳川末期では関東最大の梨産地として栄えていました。現在でも梨栽培が盛んで一番有名なのが「幸水」「豊水」と言われる品種です。この時期になると色々な方から梨を頂けます。ありがたい限りです。頬張ると口から溢れ出すほどの果汁に驚かされます。その果汁も芳醇であり、シャクシャクした果肉の感触が香りをさらに際立たせます。機会があれば一度お買い求めください。下眼瞼脂肪ヘルニアについて先週は病態の話をしました。今回は実際の治療法である裏ハムラ法について説明したいと思います。ポイントは2つです。①orbicularis retaining ligamentをしっかり骨から外すこと。②ligamentが再度癒着しないようにorbital fatをspacerとして固定する。この２つに尽きます。図解すると下記の通りです。オキュロフェイシャルクリニック東京HP より抜粋まず麻酔が大事な手術です。V2の支配領域を非常に広くいじりますので頰部の骨から皮下にかけてを広い範囲で麻酔しないといけません。特に鼻の横側が特に痛いところですのでそこまでしっかり麻酔をかけます。下眼瞼結膜・LERを切開し、orbita内に入ります。そこから下方rimに到達しますが、下壁骨折の結膜アプローチと違い眼窩隔膜を開けてアプローチするため比較的容易に下方rimに到達できます。下方rimから上顎骨・頰骨の前面にアプローチする時に眼窩内から静脈が出ていることがあるので事前に焼灼しておくと便利です。ここで①のポイントです。orbicularis retaining ligamentをサイドに広く確実に外すことです。当院ではエレバラスパを使用しています。この靭帯がフリーにならないと必ず再発します。次にorbital fatの操作に入ります。下眼瞼のorbital fatは内側・中央・外側の3つのfat padに分かれます。内側と中央は下斜筋、中央と外側はarcuate expansionと呼ばれる弓状線維で分けられます。上記の図におけるnasal fat padとcentral fat padを利用します。下斜筋を同定し、nasal fat padとcentral fat padを分離します。orbital fatには被膜があり、それとfat自体を分離しないとfatがfreeにならないので「服を脱がすように」剥離します。その次にfatを固定するのですが、この時に②のポイントが大事になります。二つのfat padを放射状に配置してligamentが再度癒着しないようにspacerとして置いてくることです。この操作が甘いと治りません。（先日術後再発の症例を経験して学びました…涙）fatに牽引糸をつけてligamentの位置を乗り越えてできるだけ下方にfatを固定するように心がけましょう。固定後はベリプラストを散布しfatを固定します。仕上がりの目安はもともとヘルニアだった部位がむしろ凹み、骨前面が膨らむようになればばっちりです。👍固定後もそれで終わりではありません。下眼瞼結膜の位置を修正しないと、後葉の癒着短縮が起こり術後entropionの原因となりますのでご注意を！（僕もやりました…涙）今日は以上です。綺麗な下瞼を目指しましょう！雨ニモマケズ風ニモマケズコロナニモマケズ雪ニモ夏ノ暑サニモマケヌ丈夫ナカラダヲモチ　頑張っていきましょう！
25Aug
- 下眼瞼脂肪ヘルニアについて
  今日もよろしくお願いします！何度も言いますが僕は本当に本当にラーメンが好きです。冷蔵庫には常に冷凍ラーメンが入っております。ただこれ以上太ってしまうと鹿嶋先生から訓告処分を受けるため月１回程度の摂取でなんとか生きております。今回は東京駅を通るたびにいつも食べようか食べまいか悩んでいた「六厘舎」に行って参りました。何回も食べている安牌のようなラーメンですがまた誘惑に負けて食べてしまいました。六厘舎www.rokurinsha.comご存知の方も多いと思いますが、以前ご紹介させていただいた松戸富田製麺と並んでつけ麺界を代表する名店です。そんな店が八重洲地下にあるというのはダイエット中の僕には辛すぎる話です。六厘舎のつけ麺はドロっとした濃厚スープスタイルの元祖と言われるお店です。うどんのようなぶるんぶるんのコシのある麺に濃厚なスープが絡みます。卓上のトッピングもイカしてます。魚粉を足すとさらに濃厚になります。ゆず粉を足すと上品な香りが広がります。ライム酢を足すとさっぱりとしたスープに生まれ変わります。食べ終わるまで会話ができないくらい夢中に食べてしまいます。一度お試しあれ。さて本日は下眼瞼脂肪ヘルニアについてです。いわゆるクマです。それに対して当院で行なっている術式は眼窩脂肪ヘルニア切除、裏ハムラ法です。下眼瞼脂肪ヘルニアを語るにあたって大事な靭帯があります。上記におけるorbicularis retaining ligamentです。orbicularis retaining ligamentより上方の皮膚、眼窩隔膜がゆるむことで、眼窩脂肪が前方に脱出し下眼瞼脂肪ヘルニアが形成されます。以下オキュロフェイシャルクリニック東京のHPより抜粋です。眼窩脂肪の前方への脱出を解除するために下眼瞼結膜から眼窩内に入り、orbicularis retaining ligamentを外して眼窩脂肪を上顎骨・頬骨の前面に移動させて段差をなくす手術がいわゆる「裏ハムラ法」です。同じ下眼瞼結膜からのアプローチで眼窩脂肪を切除する方法もあります。脂肪切除のみだと下眼瞼皮膚弛緩がある場合、皮膚のシワが残って貧相な下眼瞼になってしまいます。（皮膚弛緩のない若年者には切除が有効です。）裏ハムラであれば脂肪切除を行わないため自然でflatな下眼瞼にできます。今回は病態説明だけで実際の手術のコツについてはまたの機会に紹介させていただきます。今日もありがとうございました！！追記最近まで知りませんでしたが、ptosisとpterygiumはpを発音しません。お恥ずかしい。知らない方は覚えておいてください。
20Aug
- 挙筋短縮の適応・注意について
  今日もよろしくお願いします！最近は夏野菜が安くていいですね。千葉県は新鮮で美味しい野菜が安く手に入るので料理が捗ります。最近なかなか外食・旅行ができないので家で自炊と晩酌をしながらYoutubeとにらめっこしております。みなさまは岡田斗司夫さんという方をご存知でしょうか？かの「エヴァンゲリオン」を作ったアニメ制作会社「ガイナックス」の初代代表取締役です。有名な書籍には「いつまでもデブと思うなよ」があります。その岡田斗司夫さんがYoutubeにて色々なアニメの考察を行っているのですが、これがまた面白いです。個人的にジブリの考察がかなり興味深いです。「もののけ姫のタタラ場には何故子供がいないのか？」「千と千尋の神隠しの世界はどういう世界なのか？」などオタクを極めるとここまでくるのか……とため息が溢れるような動画です。一度ご覧になって見てください。さて本日は挙筋短縮の適応について述べたいと思います。僕が眼科医になりたての時は「眼瞼下垂手術って瞳孔領を覆うようになったらオペ適応でしょ？」「視機能を維持できているのでオペ適応ないでしょ？」と思っておりました。お恥ずかしい限りです。実際思っているより多くの患者様がまぶたの重み、前額部のコリ、頭痛を感じています。加齢性の変化により皮膚が弛緩し、挙筋腱膜もしくはMuller筋が弛み上眼瞼が垂れ下がってくると対抗しようとして眉毛が挙上し、おでこにシワが寄るようになります。HCLを使用している方にとても多いです。目の開き具合を評価する方法として挙筋機能検査やMRDがよく知られています。大体挙筋機能が10mm以上あれば挙筋短縮をしてみてもいいと思いますが、挙筋機能が10未満であった場合は先天下垂を合併している可能性が高いため吊り上げ術を検討してみてもいいかもしれません。しかし、挙筋機能が10以下でも挙筋短縮で上がる症例が少なからずありますので、迷ったら挙筋短縮を選択しましょう。MRDに関してははあまり知られておりませんが、MRD-1〜3まであります。当院では挙筋短縮の適応を判断する時にMRD-3を主に採用しております。MRD-3の低下があり、かつ挙筋機能が保たれていれば挙筋短縮を選択してみていいのではないかと思います。ただ一部注意が必要な症例があります。若年のMRD-3の左右差がある場合、先天下垂の要素が絡んでいる可能性があるためaponeurosisの前転のみでは十分な開瞼が得られないことがあります。その場合、Muller tuckingの併用やlevator resectionが必要になります（若年者のlevator resectionはあまりやりたくないですが…）。先天下垂の場合前転しすぎると兎眼になることもありこの兼ね合いが極めて難しいです。20代の先天下垂のある症例を先日執刀させていただいたのですが、先天下垂の目はなかなか上がらず、頑張って左右差をなくそうとすればするほど兎眼が出てくるため涙が出てきました…。また比較的若年の症例で「片眼の下垂が出てきた。」も要注意です。慣れてくればピーンとこなくてはいけません。甲状腺眼症を疑う所見です。眼症の症状の一つに眼瞼後退があります。片側に起きると健側が一見下垂しているように見えます。その場合むやみに挙筋短縮を選択すると泥沼にハマるため、MRI、トリアムシノロン注射を検討してみてください。（ちなみに甲状腺眼症では7人に1人程度の割合で眼球突出に左右差が出ると言われております。）今日は以上にさせていただきます。亀田総合病院で眼瞼手術を開始し、一人でぶち当たる問題も多いですがスタッフの方々と患者様には本当に恵まれております。ありがとうございます。今後ともよろしくお願いいたします。
10Aug
- solitary fibrous tumor(SFT)について
  今日もよろしくお願いします！さて今日も千葉県トークです。千葉県といえばなんでしょうか？落花生？キャベツ？鴨川シーワールド？違います。南房総市のトマトです。聞いたことある人はほとんどいないと思いますが、語ります。聞いてください。南房総市はここです。↓自分も詳しい訳ではないのですが、ここのトマトは非常に甘いです！！果物のようにパクパク食べられます。自分は非常にトマトが好きなので気づいたら30個ほどミニトマトを飲み込んでいました。あまりにも旨味が濃いのでカプレーゼやトマトソースにすると最高です。付近の道の駅や直売所で売っているので、シーワールドついでにいらっしゃっていただけたら幸いです。さて今日はsolitary fibrous tumor（以下SFT）についてです。7/5に投稿した眼窩内腫瘍について切除検体の病理結果がSFTでした。眼科になって初めて出会った疾患です。初学ですがまとめたいと思います。SFTはhemangiopericytomaを含む線維芽細胞間葉系腫瘍です。1931年に胸膜において最初に報告されました。１）Klemperer P, Rabin CB. Primary neoplasms of the pleura: a report of five cases. Arch Pathol 1931; 11:385そのため元々は胸腔内腫瘍と考えられていましたが、50-70%は胸腔外に発生します。基本的には緩徐な進行を示し、再発・転移リスクは低いとされていますが、一部の腫瘍は悪性の経過を辿ります。発症年齢は20〜70歳程度、平均で40歳代と比較的若年発症です。性差はありません。リスクファクターで有意なものはありません。術前画像診断では境界明瞭なmassとして描出されます。MRIではT1 lowですが、T2ではlow〜highまであります。高度にコラーゲン化された細胞密度の乏しい腫瘍ではT2 low、高い細胞密度、高い血管成分、壊死や粘液性変化があるとT2 highとして描出されます。ガドリニウム造影MRIも診断に有効です。腫瘤内へ発達した流入血管が認められ、術中の多量出血が予想される症例では術前動脈塞栓術が行われる場合もあります。治療は外科的な完全切除です。取り残すと再発します。外科的に完全切除ができ、かつ高リスクではない場合は術後化学療法、放射線療法は不要であると考えられています。もし断端陽性だった場合、残存病変の切除が可能であれば再手術、不可能であれば術後放射線療法を行う可能性があります。局所的に進行した切除不能または転移性SFTに対しては化学療法が用いられることもあります。SFTの遠隔転移の一般的な部位は、肺、肝臓、骨、および脳です。病理診断が難しいとされていましたが、2013年に疾患概念が変わり一番特異度の高い検査はSTAT6の発現といわれています。軟部腫瘍専門医師が少なく、診断に苦慮することが多いそうです。💦SFTの予後予測の決まったconsensusはありませんが、下記の論文にCase series+Literature reviewがまとめてありましたのでご覧ください。3）Lester D.R. Thompson, et al. Orbit Solitary Fibrous Tumor: A Proposed Risk Prediction Model Based on a Case Series and Comprehensive Literature Review.Head Neck Pathol. 2021 Mar; 15(1): 138–152.自分は論文をまだまだ読み慣れていないので少し読むのに時間がかかりましたが、リスク分類についてよくまとめられていると思いますのでさらっとご覧いただけたらを思います。表にまとめたものです。眼窩内のSFT切除後にmarginが陽性で、眼窩内容除去術を行っても長期経過で再発した症例もあり長期でのfollow upが必要である可能性が高いと思われます。4) Carrera M, Prat J, Quintana M. Malignant solitary fibrous tumour of the orbit: Report of a case with 8 years follow-up.Eye (Lond)2001;15(Pt 1):102–4.orbit疾患は専門性が高くて勉強していてとても楽しいです！キュンキュンします。未熟ですのでまだまだ頑張ります！今日もありがとうございました。
03Aug
- upper eyelid blepharoplastyについて
  今日もよろしくお願いします！２週間投稿が空いてしまいました。以後気をつけます。皆様は「勝浦タンタンメン」なるものを聞いたことがあるでしょうか？千葉県勝浦市にあるご当地ラーメンです。竹岡式ラーメン、アリランラーメンと並び千葉三大ラーメンの一角を担う存在です。そもそも勝浦という地名を聞いたことがない方も多数いらっしゃると思います。ここです。この関東の果てに勝浦タンタンメンはあります。坦々麺というとゴマの香るラーメンを想像しますが、これは違います。ラー油がたっぷり入ったラーメンにひき肉と玉ねぎが入り、辛い中にコクの深い甘みを感じられる一品です。見た目はいかにもB級グルメって感じですが、辛いものが苦手な方でもスルスル食べられます。聞くところによると寒い海仕事を行った海女・漁師などの漁業関係者が冷えた体を温めるために定着したメニューだったようです。下記のお店が勝浦タンタンメン発祥の店とされています。ものすごい人気店で30分以上の待ち時間は覚悟しなければなりませんが、B級グルメ好きなら訪問する価値は十分にあると思います。ぜひご賞味あれ。江ざわ (勝浦市その他/ラーメン)★★★☆☆3.59 ■元祖勝浦式坦々麺の店 ■予算(夜):￥1,000～￥1,999tabelog.comさて本日はblepharoplastyについてです。以前上眼瞼の睫毛内反症について軽く記事を書かさせていただきました。今回追加でわかったことについて紹介させていただきます。まずは皮膚デザインですが、デザインの下縁は睫毛上5mmで設定しています。この5mmという数字は何か他の理由がない限りほぼ固定でいいとは思います。デザインの上縁が未だに悩みどころです。上眼瞼の皮膚弛緩によるシワがあれば一番頭側のシワをデザインの上縁として決めます。ある程度高齢の場合はシワがあるのでデザインしやすいですが、若年者はシワがないので上眼瞼のでデザインが決めづらいです。1つの指標としては瞼縁-眉毛下間距離を少なくとも20ｍｍ以上にしておけば皮膚切除過多になりづらいです。デザインの上縁は一定の答えはありませんが、開瞼時に理想的な重瞼ラインになるようにデザインしましょう。皮膚切除が過多になると重瞼ができず切開創がモロに露出するため皮膚移植など恐ろしいことが必要になります。皮膚切除が不足するのは追加切除をすればいいだけなので罪は軽いです。ご注意を。眼輪筋を切開し、深層に入っていくとうっすらwhite line、眼窩脂肪、aponerosisが見えてきます。最初は「どうやって解剖を同定するんだ？」「全部白っぽい組織でどれがどのlayerかわからないじゃないか！」と僕も思いました。→Ans. 適切な師の元で何回も切るしかありません。身も蓋もない返答ですがそれしかないかと思います。何回も切っている内に教科書に出てくる解剖・機能がリアルな3Dで想像できるようになります。昔blepharoplastyを執刀させて頂いた時に術後重瞼ができていなかった症例が何件か続きました。原因は自分がaponeurosisだと思っていた組織がaponeurosisまで到達していない浅いlayerの結合組織だったことです。以前もお伝えしましたが、septumを開けてaponeurosis後層を同定することが確実な解剖の認識に繋がると思います。そこさえ同定ができれば、white line近くに固定すると大体いい上眼瞼に仕上がります。頑固な一重瞼の方は横に狭く、奥に深くかけるとより重瞼ができやすいかもしれません。亀田総合病院でも少しずつ眼形成手術を始めております！一人でやるとぶち当たる問題も多いですが全ていい経験です！今後ともよろしくお願いします。今日もありがとうございました！
16Jul
- 挙筋短縮時のTIPS
  今日も張り切ってよろしくお願いします！僕はナスが好きです。この時期だいぶナスが安くなってきました。先日ご紹介した君津ふるさと物産館では地産地消の安くて新鮮な野菜が手に入ります。あまり他県と比較したことがないですが千葉県って結構野菜が安く買えます。うっすら覚えている値段だとナス 4,5本で120円、キャベツ1玉 100円、サニーレタス 80円、ピーマン 5個 80円、ズッキーニ 1本 80円、ニラ 1束 80円、ネギ1束 100円みたいな感じです。今回ナスを大量に買ってしまったため下記の動画で紹介されているレシピを作って見ました。これは本当に絶品です。いくらでも飲めます。最近はイタリアンや中華、和食などの有名シェフの方々がyoutubeでお家で作れる美味しい料理を紹介しております。便利な時代になりましたね。うだるような暑さですが、美味しいご飯を食べて夏バテにご注意を。さて本日は病態・手術の本筋からはずれますが、挙筋短縮術のTIPSについてご紹介します。皮膚切開、止血については僕のブログよりも鹿嶋先生の動画を見ていただいた方が何倍も勉強になりますのでご覧になってください。僕もまだまだ未熟なところばっかりです。①Mullerと分離したaponeurosisをtarsusに固定する時にどの位置にどのくらいの強さで締めればいいか？→tarsus上縁に固定する。tarsusは掬いすぎない。固定の縫合はゆるい固定で大丈夫。見ると固定している位置が思ったより上縁だと思わないでしょうか？どうしても開瞼が得られない時、姑息的な方法としてtarsusの固定位置を下方にずらすというものがあります。しかし固定位置を下方にずらすと上眼瞼の三角目や過度な場合上眼瞼外反の原因になります。また、しっかり固定しようと思ってtarsusの深いところまで針で掬うとやはり不自然な形の上眼瞼になります。tarsus表面をbareにして瞼板前組織を完全に剥離してから薄く掬って固定しましょう。また縫合についてはゆるい固定で十分です。締めすぎるとこれまた不自然な上眼瞼につながります。縫合時は結び目に他の組織が絡みつかないように周りの組織を寄せて縫合するようにしましょう。②術中出血があり創部が腫れ解剖がよくわからなくなってしまう。どうすればよいか？　→まずは止血手技を確実に行い、必要に応じて組織を絞る。止血後に血豆のように組織が腫れることが術中多々あります。このぐらいであれば手術の進行には差し支えませんが、あまりにも腫れると解剖が不明瞭になったり、術後の創部腫脹がひどくなったりします。その場合、組織を鈍的に絞り脱血を行うことで腫れが軽減します。術中止血に手こずり血豆ができてしまった時には試してみてください。本日は以上です。細かい内容ですがやってみると実際に直面する問題ですのでお役に立てれば幸いです。今日もありがとうございました。継続は力なり！頑張りましょう。
05Jul
- 眼窩内腫瘍について
  今日もよろしくお願いします！みなさま「とこぶし」ってご存知でしょうか？僕は青森生まれのりんごほっぺの超田舎者です。青森の魚介類も最高に美味しいですが、千葉も海産物が豊富でいろんな美味しいものが獲れます。それの一つがとこぶしです。「とこぶし」とは、「あわび」と同じミミガイ科の一種であわびより一回り以上小さく、成長しきったものでも長さは7cm程度の大きさです。こんなやつです。↓これがですね。絶品なんですよ。僕はあわびより美味しいと思います。今あたりが丁度旬で鴨川のお寿司屋さんに出回ります。姿煮が本当に美味しいです。肝に至っては酒がいくらあっても足りません。なかなか市場に出回らないようですが一度ご賞味を。さて本日は眼窩内腫瘍です。ついに僕も眼窩内腫瘍にまで手を出すようになりました。腫瘍はあまりにも多様性があるため語り尽くせませんが今回執刀の機会を得たのでお話します。眼科でたまに出会うにもかかわらずどうしていいかも、どこに送っていいかもわからないのが眼窩内腫瘍です。昔は外来で腫瘍の患者様がいらっしゃると「どうしようか……」と頭を悩ませていましたが、今はキュンキュンの対象です。眼窩腫瘍の疫学は下記の通りです。笠井　健一郎：眼窩腫瘍の鑑別診断のコツ．臨眼　72（2）：170‒181, 2018画像検査での鑑別の仕方は上記の笠井先生の論文がわかりやすいので一度ご覧になってみてください。今回は外直筋膜内にある深在性眼窩腫瘍を切除を行いました。大きさがそれなりにありましたので、lateral canthotomy+結膜切開を行い腫瘍本体にアプローチしました。今回はlateral canthotomyのみで全摘できましたが、もしスペースが足りなければswinging eyelid approachを行なっていたかと思います。swinging eyelid approachとはなんじゃい？？？という方は鹿嶋先生の動画を見てみてください。眼窩手術は視野が非常に大事になってきますので止血をしっかりしておきましょう。外眼筋膜下の腫瘍は筋線維を切らないように筋線維に剃って切ります。ちなみに刺身は筋繊維に対して直角に切らないと筋が残ります。すると腫瘍本体が出てくるので、皮膜を破らないように周囲組織と剥離していきます。このときに5-0シルクで腫瘍自体に糸をかけて牽引すると剥離しやすいです。この時注意なのが糸をしっかり深く２、３回くらいかけることです。浅くかけると腫瘍がすぐに崩れてしまいますのでご留意を。腫瘍がとれたら縫合に入ります。lateral tarsal stripと違ってlateral canthotomyだけだとtensionがほとんどないため、真皮縫合せず表面を合わせるだけで十分です。今日は以上です！病理結果が楽しみです！ありがとうございました！
27Jun
- 眼窩下壁骨折について　part.2
  今日もお願いします。今日はご飯の話はなしです。楽しみにしていた方はすいません。このブログに引き続いて、youtubeでの動画をアップさせていただきました。自分で撮った訳ではなく、鹿嶋先生に全て段取りをつけていただいて撮影いたしました。私自身の力ではありませんので悪しからず。知り合いや家族からは「うさんくさい」「詐欺師みたい」「猫背直せ」「噛みすぎ」「ヒゲ脱毛しろ」などたくさんの好意的な応援メッセージをいただいております。ありがとうございます！まだご覧になっていない方は是非ご覧になってください。まだ専門を決めていない先生方にとっては、「専門・進路を決めた医者の思考回路」という1例報告みたいな感じで聞いていただけたら幸いです！貼っておきます。さて今日も骨折についてです。２例目です。今回は下壁とstrutの再建を要する症例についてです。ぬぅー難しいです。基礎中の基礎ですが、まずは下方rimへの到達です。下記に2つの文献の解剖図について記します。Plastic Surgery: Volume 2: Aesthetic Surgery.Few, Julius; Ellis, Marco.PublishedJanuary 1, 2018.Pages296-325.e2.©2018.柿崎裕彦：手術治療からみた眼瞼解剖. 臨眼 62（13）：1939－1944，2008まずは下眼瞼結膜からLERを切離して下方rimへアプローチしますが、結膜をなるべく結膜をキズづけないように注意します。レクトミーでは「結膜は宝物」とよく言われます。このアプローチ後に癒着を起こし円蓋部の垂直方向の短縮を引き起こすことがあるので結膜をむやみに有鉤鑷子で把持したり、牽引糸で傷つけないように注意しましょう。LERに牽引糸をかけたところでしっかり展開を行います。前回のブログで話した通り、orbitaにも入らないようにかつ眼輪筋も傷つけないように進まないと行けません。上図でも分かる通り、その道のりは極めて難しいです。眼窩脂肪がうっすら見えてきたり、逆に茶色っぽい眼輪筋が見えたりするとその度に軌道修正しながら下方rimに到達するという流れになります。脳ベラなどで常に下方rimに触れながらアプローチするとやりやすいかと思います。下方rimに到達したら余分な組織を除去し骨膜切開を行いますが、左右にしっかり展開を行いましょう。経結膜アプローチには「術野が狭い」という最大のデメリットがあるので結膜と組織をしっかり左右に広く展開することが大事になります。内壁へのアプローチ時は涙丘部結膜切開も加えなければならないです。結膜切開を内側に展開する場合はそこを考慮して進めましょう。reope時に骨膜下を進んでいくとき、前回のアプローチが不適切であることがあります。改めて骨膜に切開を入れてしっかりと骨膜下に入りましょう。当然左右に広く展開しましょう。骨膜下を進み、骨折の後端が見えて初めて完全な整復ができます。骨折の全容が見えていないときはそれは嵌頓した眼窩組織がまだあるということに他ならないので骨折の後端をしっかり剖出します。若年の眼窩底骨折は若木骨折のように「しなる」骨折のため、骨の位置の矯正し嵌頓を除去すれば治ります。しかし、成人以降、特に高齢者では骨がバラバラに砕けるため再建材料が必要になります。今回はスーパーフィクソーブにて再建を行いました。鹿嶋先生に「眼窩底の形に整形してみなさい」と言われ、背筋がナイアガラの滝になりました。なんとなくCTでみた眼窩底の形はあったのですが、頭の中の3Dが出来上がっておらずヘンテコリンな形になってしまいました。こればっかりは何回も切って覚えるしかないのですが、鹿嶋先生曰く「アフリカ大陸の形のように切りなさい」とのことでした。CT画像を土井先生にご指導頂きましたが、眼窩底の形って確かにアフリカ大陸に似ているなと思いました。もしスーパーフィクソーブを整形する方がいらしたら参考にしてみてください。骨折については以上です。話はかわりますが、別にご指導いただいたことを紹介します。当然っちゃ当然なんですが、いまだにできていなかったことが「皮膚を垂直に切ること」です。メスを皮膚に対して垂直に切らないと創傷治癒に悪影響です。そぎ切りはいけません。刺身包丁で刺身を切るように皮膚は切ってはいけません。眼瞼は平らなところがないため、凹凸を意識しかつもう片手でしっかり皮膚にtensionをかけて切開を行いましょう。今更ですが、本当に大事です。ご留意を。またひとつ成長できました。周りの先生方、スタッフに感謝陳謝です。今日もありがとうございました！
24Jun
- levator complex resectionについて
  今日もよろしくお願いします。何故かなかなか痩せない菊地です。何故なのでしょうか。皆目不明です。誰かわかったら教えて下さい。さてみんな大好き美味しい美味しい餃子の話です。↑千葉県君津市小糸という地域の名産の餃子です。小糸という地域は都内から僕の住んでいる鴨川市に車で向かう途中に通る地域です。自分はてっきり町の名前かと思っていたら違うようです。以下Wiki大先生の引用です。小糸町（こいとまち）とは、千葉県君津郡にかつて存在した町である。現在の君津市の中部に位置している。現在の房総スカイラインの沿線に当たり、東京湾アクアライン経由で東京都と鴨川市方面を結ぶルートとなっている地域である。君津市立小糸中学校などにその名をとどめている。「かつて存在した」とか「その名をとどめている」とかなんとなくカッコいいですね。「幻の大地」みたいです。そこに「なごみ味噌」という商品があります。なごみ味噌は、君津市小糸川流域で守り育てられてきた幻の大豆「小糸在来(R)」を原料に、君津産コシヒカリで作った米麹を加え樽詰めで熟成させた味噌です。今回紹介した餃子は餡になごみ味噌を使用し、メインの具としてサバやレンコンが入っています。個人的にはレンコン餃子の方が好きです！味噌味の餡にレンコンのシャキシャキ食感がたまらない商品となっております。僕は冷蔵庫に常に備蓄しております。なごみの里君津農産物直売所（千葉県君津市大井１２６）というところで売っております。生憎オンラインでは売ってないようです…。遠いかと思いますが、もし車で鴨川シーワールドなどに行かれる用事があれば通り道ですので寄ってみて下さい。個人的には冷凍餃子トップ３には入ります。さて本日はlevator complex resectionについてです。先日執刀させていただきました！感謝感謝です。新しい経験がどんどんできて血沸き肉踊ります。当院はaponeurosisを主体とした眼瞼下垂手術をしております。実際にやってみてほっとんどの人はそれで問題ないのですが、術前のlevator functionが正常範囲でも一部どうしても上がらない人がいます。その場合Muller筋も併用したcomplexの前転が必要になります。以前ブログで紹介したtuckingを併用する方法もありますが、今回はcomplex resectionについて述べます。瞼板までアプローチは割愛しますが、瞼板からaponeurosisを切離し、Muller筋を露出できたらMuller筋と瞼板を切離します。Mullerは支配神経が異なるため、結膜とMullerの間にしっかりと麻酔します。Mullerと結膜は疎な結合組織で結合しているため、ジョキジョキ切らずに鈍的剥離でスルスル剥離できます。（ちなみにresection施行歴のある症例ではapoと結膜が癒着しており、鈍的剥離だと結膜に穴が開きますのでご留意を…）Mullerの血管走行は横で、結膜は縦なのでメルクマールになります。Mullerと結膜を剥離することが開瞼抵抗の減弱につながるのでしっかり剥離し、complexを一塊にして瞼板に固定します。complexを寄せるのは抵抗が強いため、水平マットレス縫合で適宜5-0シルクを使った方が前転しやすいです。（※この時にどうしても前転が足りなければ、complexの先端を少し切除すれば上がる時があるようです！）そしてこれだけ前転すると結構閉瞼仕切らないことがあります。臥位ということと眼輪筋が麻痺しているということから、眼瞼を押し下げて閉瞼できれば大丈夫です。仕上がりが楽しみです！本日は以上です！！最近眼形成の内容よりもご飯の内容が濃くなってきて複雑な気持ちです！今日もありがとうございました！！
17Jun
- 睫毛内反　眼瞼内反　睫毛乱生について
  今日もよろしくお願いします。僕は亀田総合病院のある千葉県鴨川市というところに住んでいます。住んで4年目になりますがいいところです。有名なのは鴨川シーワールドのシャチのショーでしょうか。安房鴨川駅から徒歩10分程度の場所に僕が好きなお寿司屋さんである「笹元」さんがあります。このお寿司屋さんが好きなんですよ。店長夫婦で板前さんをされております。私レベルの人間が美味しいというものなんてたかが知れていると思いますが、美味しいんですよ。地元で獲れた新鮮な魚介類をとにかく日本酒に合うような極上の肴にしてくれるんです。そういう点では必ずしも寿司屋というよりは海鮮居酒屋に近いかもしれません。今もブログ書きながら喉を鳴らしております。千葉県の外房という地方は金目鯛がよく獲れます。5,6月が旬です。なぜ旬なのかというと産卵に向け沢山の餌を食べることで身に脂が乗るからです。定期的にヨダレを垂らして入店するのですが、先日伺った時に初めて出たのがその産卵期の金目鯛の卵です。正に珍味というやつです。なかなか食べたことある人は少ないのではないでしょうか？ただ写真を撮り忘れました…。ごめんなさい。見た目はThe 魚卵！って感じです。品を出す時に板前の旦那様が「ハッピバースデーつーふー！」と言って出してくれたのがいい思い出です。もう日本酒と抜群の相性です。アロプリノールまっしぐらです。田舎でしか食べられないものを食べられると多幸感に包まれますね。みなさんも機会があれば是非ご賞味ください。さて本日はさかさまつげ系の話です。手術手技というよりは病態についてです。最近亀田総合病院でも細々と眼形成手術を始めたのですが、後輩の医師からちょこちょこ「先生。睫毛内反のおじいちゃんが来てますが診てくれませんか？」と聞かれます。その時点でピンと来ます。実際見てみると大体眼瞼内反か睫毛乱生です。他にも「睫毛内反の手術ってJones変法ですよね？」って聞かれますが、Jones変法は眼瞼内反に対する術式です。先天性睫毛内反の若年者には選択しない術式です。同じ逆さまつげでも病態でよって術式が全く異なります。自分もよくわかっていなかったですが、改めてまとめたいと思います。睫毛内反は睫毛を外反させる穿通枝の欠損によって生じます。また余剰な皮膚や眼輪筋が睫毛を眼球方向へ圧排することも病態に拍車をかけていることが多いです。治療法はHotz変法、Lid margin splitting、埋没法などがあります。当院ではHotz変法＋Lid margin splittingの併用を行なっております。下眼瞼内反は垂直方向の弛緩（LERの弛緩）、水平方向の弛緩（LCTとMCTの弛緩）、前葉組織の弛緩（皮膚、眼輪筋の弛緩）、眼球位置の変化が病態です。治療法は多岐にわたりますが、有名なのはJones変法で他にLER plicationや眼輪筋短縮術やLateral tarsal strip、埋没法などがあります。当院では病態によって分けていますが、LER plicationを主に行なっております。睫毛乱生は眼瞼の炎症や外傷（トラコーマ、熱傷、 Stevens-Johnson症候群、PG点眼など）が原因となり睫毛根部に瘢痕を形成し、睫毛の生える方向が変化することが原因と言われています。その中でも睫毛列全体が眼球に向かって生えている場合は睫毛重生となります。治療法は毛根除去、anterior lamellar resection（≒Wojno法）、電気分解法などがあります。当院では毛根除去やWojno法を行なっております。どんなに手術が上手でも病態を考えずに誤った手術選択をすると治りません。正しい病態理解に努めます！一緒に学んでいけたら幸いです。今日もありがとうございました！！
08Jun
- 眉毛下皮膚切除
  今日もよろしくお願いします。皆様「音更ぎょうざ」ってご存知でしょうか？知らなかった人は今日必ず覚えてから帰ってください。必ずです。マツコの知らない世界の「お取り寄せ餃子の世界」でも紹介されていました。音更はここです。↓僕はお姉ちゃんが北海道で勤務しているのもあり、よく北海道に遊びに行っております。最近は行けてなくて寂しいですが…。音更町が含まれる「道央」とは食の宝庫です。行くと毎日4食くらいは食べます。そして４キロくらい太ります。肉、野菜、酒、魚介類すべて美味しいのですが、今回紹介するのはぎょうざです。ネットでお取り寄せできる餃子なのですが、皮が比較的薄くてとにかくジューシーです。肉汁と野菜の甘みが十二分に出ており、一度頬張ると口の中が濃厚なスープで溢れます。オーソドックスな餃子の他にも北海道とうきび餃子、ラワンブキ餃子、しいたけ餃子など色々な種類があります。こんな素晴らしい餃子がおうちで食べれるなんて本当にいい時代になりました。ステイホーム万歳。是非ワンクリックを。さて眉毛下皮膚切除について追加で学んだことをご報告します。眉毛皮膚切除は奥が深いです。顔の印象を大きく変えずに効果が得られるので選択しやすい術式です。内容も皮膚切除してただ縫い寄せるだけというシンプルな術式ですが、それだけに術者の腕が如実に出ると思います。そうです。シンプルを極めればピュアになる。またもや言いたかっただけですね。すいません。基本的な創の切開の仕方や縫い方は以前Eyebrow liftingの時にまとめた通りですが、追加のポイントを3つ説明します。1つ目のポイントは皮膚を切り取る時に皮下脂肪もしっかり切除しておくことです。創部内に脂肪がたまっていると余計な組織があるためevertしづらくinvertになりやすくなります。余分な脂肪はしっかり切除するように心がけましょう。2つ目のポイントはROOF切除併用も選択肢に入れておくことです。上眼瞼の外側がpuffyな方はRoof切除を併用すると欧米人のようなより美しい瞼になります。切除の流れを分かる範囲で説明すると、①眼輪筋の線維に沿って横切開を入れて、Roofを露出させます。②眼輪筋に切り込みすぎないように（accessory foldの原因）Roofの前面を露出③その後眼窩隔膜に切り込まないようにこそぐように切除します。（ジョキジョキ切ると術後凹みが出てしまいます。）④切除時はRoof部位の麻酔追加を忘れずに。⑤創縁のlayerを合わせるため、非吸収糸で眼輪筋を寄せておく。その後は型通りです。3つ目のポイントは連続縫合時は創縁をしっかりつまみevertさせて、皮膚に直角になるように通糸することです。真皮縫合時点でしっかり寄せることが大前提ですが、連続縫合時もテキトーにやったら瘢痕が残ります。一気に通糸するのではなく、創縁に通糸する度にしっかり有鉤鑷子でつまみ連続縫合しましょう。とにかくevertです。自分もまだまだまだまだです。でも今日が人生で一番若い日ですので諦めず進みます。今日もありがとうございました！！
02Jun
- 眼窩骨折手術について
  今日もよろしくお願いします。先日月島もんじゃを食べました。小さい頃からお好み焼きは好きでした。あれは本当に素晴らしい食べ物です。しかし、もんじゃを知らないときのもんじゃのイメージって「ほぼ液状のゲチャゲチャしたよくわからないもの」でした。本当にすいません。あれすごーーーく美味しいです。しかも作る過程がエンターテインメントです。具材の上にお出汁の効いた生地がヒタヒタに入っており、まずは具材だけを鉄板の上に出してしっかり炒めます。そのあとにドーナツ状の土手を作成し、その中にお出汁を入れます。この時に土手が崩れてお出汁が流れ広がると「あー！！下手くそ！！」となります。あのワクワクがいいですね。そしてそのお出汁と具材を混ぜて炒めます。それをうすーく伸ばしておこげを作って小さいヘラで剥がしてこそぎ取ってハフハフと頂くという流れです。何より香りが最高なのとお出汁の味がしっかりついた「おこげ」が絶品でございます。できたら一人ではなくグループで鉄板を共有しワイワイ食べるとよいです。美味しさが倍増です！一度ご賞味ください。さて今回は眼窩骨折手術についてです。眼窩下壁骨折手術を執刀させて頂きました。偉そうに執刀と言っても触り程度ですが…。眼瞼に引き続いてorbitaにも執刀の機会が出てきて嬉しい限りです。関わった方々には感謝感謝です。骨折についてはまったく教科書がないです。色々な発表資料や解剖、オペ動画をたくさん見て、執刀し怒られながらやらないと覚えられないなと痛感しました。現時点でポイントだなと思ったことを列挙します。まずアプローチについてですが、当院では経結膜アプローチで行なっております。Lynch切開、Subciliary切開、外眥切開などの皮膚切開アプローチもあります。色々な考えがあっていいと思いますが、多かれ少なかれ瘢痕が残り、かつ縫合に時間が取られるため当院では行っておりません。眼窩内にしっかり麻酔をした上で下眼瞼結膜とLERを切離し、牽引糸をかけます。その後助手に筋鉤で下眼瞼を牽引してもらい、眼窩の下方rimを露出しています。この時に第１関門です。orbita内に入らないこと、眼輪筋に切り込まないことです。下眼瞼を牽引されている状態だと頭の中の解剖3D構造があまり役に立たなくなるのでひどい場合は容易に皮膚に穿破します。めちゃくちゃ恥です。常に常に眼輪筋を切り込まないように注意です。眼窩下縁を出すまでは不用意にスプリング剪刀で切り込まず、愛護的に下縁に到達します。その後形成剪刀にて眼窩隔膜と結合組織をrimの少し下方で切開をいれて骨膜を露出させます。骨膜が露出できたらrimに15番メスで切開を入れて骨膜剥離子で下壁の骨膜下に入っていきます。骨に対して骨膜剥離子が直角になるように用い剥離を進めます。内側、外側からもアプローチします。特に内側には涙囊や下斜筋付着部がありますが、しっかり骨膜下で剥離できていれば怖がらずに剥離を進められます。止血の役割＋眼窩脂肪を寄せておく役割を期待して、ボスミンベンシーツを用います。そして骨折部位の全域を明らかにします。そして上顎洞落ち込んだ組織を引き戻します。見てわかると思いますがめちゃくちゃ視野が悪いので顕微鏡を色々な角度に動かして行います。最後にスーパーフィクソーブを眼窩形状に合わせて切り抜き、骨折部位に挿入します。入れただけだと脂肪が嵌頓していることがあるためFoced duction（直筋を把持してグイングイン眼球を回すこと）にて眼窩脂肪を自然な位置に戻しておきます。その後ケナコルトを眼窩内に撒きます。結膜は無縫合で終了です。手術の工程は以上です。何やらさも自分が完刀したかのように話していますが、鹿嶋先生の横でふむふむと聞いていたことをまとめただけです。すいません。機会をいただける限り早い内に完刀を目指します！今日もありがとうございました！！
26May
- 涙囊鼻腔吻合術について
  今日もよろしくお願いします！生まれて29年間ずーーーーっとダイエット中の菊地です。ダイエット歴が29年続きそろそろベテランと呼べるところまで来たかと思います。周りを見て29年間ダイエットを続けている人がいるでしょうか？いやいないと思います。ダイエットなんて簡単ですよ。僕は何回もやってます。僕は相当努力家だと思います。ちなみに今日は焼肉を頬張りました。冷麺と石焼チーズビビンバも追加しました。ダイエット歴が30年になりそうです。またダイエットベテランに一歩近づきました。引き続き頑張ります。さて本日は涙囊鼻腔吻合術鼻内法についてです。眼科医になったときはよもや骨を削ることとは思わなかったです。よもやよもや。柱として不甲斐なし。　言いたかっただけです。涙囊鼻腔吻合術（以下DCR）。そもそも見たこともない先生方も多いのではないでしょうか？僕は亀田総合病院で研修してて名前も知らなかったです…。お恥ずかしい。流涙の治療と言うと思い浮かぶのはチューブ挿入かと思います。涙道閉塞であれば内視鏡で閉塞部位を穿破すれば開通が得られます。その場合はチューブを留置すると改善が得られます。チューブ挿入されている先生方ならわかると思いますが、チューブで治る人ってそんなに多くないの気がします。一度治ってもすぐに再発したり、そもそもチューブ挿入していても流涙が続いていたりと結構難渋することが多いです。そういう症例って結構鼻涙管が狭くなっていることが多いです。閉塞と違い、狭窄の場合はチューブではほとんど改善しないです。そんなときのDCRです。鼻腔と涙囊を直接吻合させるため手術成績は90%以上と言われています。成功率の高い手術でいいじゃん！と思いますが、成功率の高い手術ほど再発すると極めて悔しいです。ポイントは大きく二つあるかと思います。1つ目は骨窓の大きさです。当然ですが、小さい骨窓だと再閉塞してしまうためある程度の大きさが必要です。大きさについて決まった指標はないですが、上縁は内総涙点の高さまで骨窓を拡大すると再発率が低下します。（まだまだちっちゃい骨窓しか作れなくて奮闘の日々です…！）2つ目の涙囊切開の仕方です。骨窓作成後に涙囊を切開しますが、涙囊内腔を観音開きに展開すること（marsupialization）が大事です。鼻内法でも鼻外法でもこの手技をしっかり行うことが再発率の低減につながります。当院ではそれに加えて最後にボルヒールを散布して、さらに観音開き状態で固定させる手技を追加しております。細かいポイントは他にもありますが、上記を忠実に行えば再発率の低減に大きく寄与できると思います。術後は鼻出血が怖いです。高齢と涙嚢炎の既往があれば術後鼻出血の遷延のリスクが上がると言われています。抗血栓薬の中止の可否についてですが、当院では必ずしも中止を行なっておりません。Wendy Smith, Christos Merkonidis, Mark Draper, Matthew Yung: Endoscopic dacryocystorhinostomy in warfarinized patients.AmJ Otolaryngol.2006;27(5):327-9.Wendy Smith, Christos Merkonidis, Matthew Yung: Endoscopic dacryocystorhinostomy in patients with taking aspirin perioperatively.AmJ Otolaryngol.2006;27(5):323-6.鵜呑みはいけませんが上記の論文によると、バイアスピリン、ワーファリン使用患者において必ずしも抗血栓薬の中止は必要ないのかもしれません。実際当院でも重篤な鼻出血はほぼ起きていません。ご参考にしていただけたら幸いです。今日は以上にします。ステイホームですが、皆さん油断せずスリムアップに努めましょう。今日もありがとうございました！
17May
- 再手術について
  今日もよろしくお願いします。先日はじめて熊本名物「いきなり団子」なるものを食べました。正直普段甘いものを好んであまり食べないのですが、あれは別格です。団子の中に薩摩芋を丸々入れるという大胆なお菓子です。内容はあんこよりも芋の容積が多いです。頬張ると砂糖の甘みよりも薩摩芋の自然な甘みが口の中に広がり、唾液腺が弾けます。ご家庭だと薩摩芋って好きな人でないとなかなか食べないと思いますが、あのホクホク感をお菓子で楽しめるのは素晴らしいです。そして当然ですがお店によって味が違うんです！ホクホク強めの芋感の強いものもあれば、しっとり強めのスイートポテト感の強いものもあり甲乙つけがたいです。自分はホクホクとしっとりの間くらいの「ほっとり」タイプのいきなり団子が好きです。さて今日は再手術についてです。白内障手術と違い、眼形成手術には少なからず再手術が必要です。悲しいですが…。CCCの大きさや強角膜創の長さは術直後と術後1週間でほぼ変化することはないですが、眼瞼は術直後に「ビシッと決まったなこれは」と思っても手術２週間後に見てみると様相が変わっていることがあります。思ったより左右差が出ていたり、低矯正・過矯正があります。悲しいですが…。先日再手術を執刀させて頂いたのでご報告致します。術後修正はいつまでに行えばいいのでしょうか？？たまに「半年様子を見てみましょう。」という意見を聞きますが、半年待って何か改善するならそれでもいいんですけど術後早期の時点で微妙な仕上がりだと経過見ても大体微妙な仕上がりです。しかも微妙な仕上がりを患者様に半年待っていただくのも気持ち悪くて嫌です。創傷治癒的に術後6時間〜7日目が炎症期、7日目〜3週間までが増殖期、3週間以降が成熟期と言われます。炎症期はいわゆるめっちゃ赤くなって腫れる時期です。この時期はクーリング、圧迫が大事です。増殖期は肉芽組織が形成され、創が収縮し始めます。線維芽細胞、血管内皮細胞の遊走、増殖が促進されます。成熟期は瘢痕化が進み、創強度が増します。創部が成熟期に入ると、完全に瘢痕化が始まってしまうため再手術は術後2, 3週以内が望ましいと思われます。その時点で再手術すると切開を加えずとも把持＋牽引だけで前回のlayerで創を離開できます。変な力を加えず必ず前回のlayerで創を展開します。そうすれば自ずと前回の固定糸が出てきます。前回手術時の固定糸の位置を目で覚えて過矯正であれば前転量を少なく、低矯正であれば前転量を増やして固定し直します。過矯正時に前転量を少なくするのは簡単ですが、低矯正時に前転量を増やしても低矯正が残存する場合が大変です。apoの近位部に固定し直しても低矯正が残存する場合、2つ対策があります。1つ目はMuller tuckingの併用です。aponeurosisをどれだけ短縮しても良好な開瞼を得られない場合、下垂の主因がaponeurosisではなくMullerにあると考えます。実際今回の症例はtuckingの併用で良好な開瞼が得られました。下垂の主因がaponeurosisかMullerにあるかを術前に判断するのは非常に困難です。術中の定量、術後経過観察にて判断しましょう。2つ目は瞼板の固定位置を変えることです。やや愚策ですが…。普通であれば瞼板の上縁付近に固定しますが、どうしても開瞼が得られない場合の救済策として瞼板の上縁より下方に固定します。あまりにも下縁付近だと歪になるので注意です！当院だと再手術を外来の合間にぱぱっと行わなければならないのでスピードを更に上げないとついていけないです！！まだまだ頑張ります！今日が人生で一番若い日です！今日もありがとうございました！
07May
- 高齢者の下垂について
  今日もよろしくお願いします。現在臨床眼科学会に向けて抄録を作成中です。締め切りは5/12正午までです！内容は先天性睫毛内反におけるHotz変法とlid margin splittingの併用の手術成績についてです。既報を調べてみると案外発表歴があんまりないようですので眼形成の歴史の進歩に寄与できれば嬉しい限りだと思います。今まで専門を決めていなかったときは「学会発表、論文作成なんて必要ないでしょ」「お金と時間をかけて得られるものは名誉だけじゃないの？」「別に給料が増えるわけじゃないし、誰に褒められるわけでもないし」「上司に直していただく時間も申し訳ない」などと否定的な考え方でした。しかし、専門が決まると「自分のやっていることが正しいのか」「正しいと思ってやっていたことが実は時代遅れなのではないか」「手術成績がいいのであればそれを医学会に広めるべきではないのか」「自己完結型の医療だと自分も自分以外も成長しないのではないか」「常に患者様にアップデートした医療を提供すべきではないか」「自分を育てていただいた環境にあらゆる形で恩返ししたい」などと色々考えるようになりました。かなり考え方が深まったように感じます。こういう考え方になると人生がポジティブフィードバック状態になります。眼形成で専門を突き詰めれば突き詰めるほど自分も職場の人間も患者様もみーーんなハッピーになれるなーーーと最近心から思ってます。こんな考え方に到れたのも多くの方にご指導いただいたおかげです。「イノチノオンジンカンシャエイエンニ」「感謝するぜお前と出会えたこれまでの全てに」です。（元ネタわからない人は調べてみてください。）さて、本日は高齢者の眼瞼下垂についてまとめます。当院は銀座にあるため比較的若年の患者がいらっしゃいます。正直若年の方の手術は極めてやりやすいです。肌に張りがあって切りやすいし、萎縮や脂肪変性がなく解剖がわかりやすいし、手術結果が出しやすいです。僕の働いている亀田総合病院では若い人はあまりこないです。実際どこの病院でも受診されるのは高齢者が多いところがほとんどだと思います。しかし高齢者では手術が困難になることが多いです。眼球運動が全体的におぼつかず、術前の挙筋機能測定が難しい。皮膚が薄くて張りがないためすぐにちぎれてしまう。皮膚弛緩が強いため皮膚切除量が多くなる。aponeurosisが萎縮し、ペラペラになっておりすぐに穴が空いてしまう。ミュラーが脂肪変性しており、組織間の同定が難しい。術後挙筋を短縮しすぎるとすぐにドライアイが起きる。DM、抗血栓薬内服、腎機能障害など様々な理由で周術期管理が難しい。緑内障点眼をしている人、レクトミー後のblebがある人、ベル現象が麻痺している人などは上げ過ぎ注意。など困難な理由がたくさんあります。実際自分もaponeurosisの同定が困難でモチョモチョしている内にaponeurosisをグズグズにしてしまった経験があります。鹿嶋先生ごめんなさいです。あとはまぶたが下がり過ぎて吊り上げか挙筋短縮のどちらがいいのか判断に迷う時が少なからずあると思います。眉毛の位置に注目です。先天下垂で吊り上げを要する方は瞼縁〜眉毛間距離が他の方と比じゃないです。また、「お若い頃にもほぼ今と変わらない目つきでしたか？それともパッチリ目でしたか？」と聞いてみるのも鑑別診断に有用です。若年時から下垂があったのであれば先天下垂の要素が強くあるため吊り上げ適応があると思われます。逆に若年時は比較的パッチリ目だったのであれば挙筋機能が一見低下していても挙筋短縮術をトライしてみてよいと思います。いずれにせよ高齢者ほど術前診断、解剖の同定、切開、縫合手技を確実に丁寧に行う必要がありますのでご留意を。さて最後に今日の手術の反省点を挙げます。挙筋短縮術の時に眼窩脂肪がもりもりの人がいました。僕の思考回路は「お！眼窩脂肪じゃん！今の俺なら余裕で切除できるぜ！」でした。そして眼窩部に麻酔をかけて脂肪を切除しました…。皆様、下垂オペの術中に眼窩部に麻酔を追加するときは必ず短縮の矯正量を確定した　後！！　にしましょう。当然ですよね…でないとlevator complexに麻酔が効いてしまい、術中定量ができなくなります。（結果だいたいの前転量で手術終了となりました…）自分の手数が増えてきたことで欲が出ました。恥ずかしい限りです。今後も欲を出さずに頑張ります！今日もありがとうございました！！
04May
- 眼瞼下垂手術の適応・術式選択について
  今日もよろしくお願いします。最近筋トレ・減量にハマっているのでラーメンは食べておりません。すいません。もっぱら「緑の濃い野菜」「玄米」「質のいい油」「タンパク質」「大量の水分」「食物繊維」「ヨーグルト」ばかり食べています。ジャンクなものを食べる日も設けていますが、上記の食事の方が明日に繋がります。当院は医師もスタッフも患者も美的に優れている方が多いので自分も追いつけるように頑張ります。昨日今更ですが、「The Greatest Showman」観ました。最高ですねあの映画。興行師である主人公が奇怪なルックスのスタッフを集めて博物館やサーカスを始めます。当時は「いかがわしい」「低俗だ」などと言われ卑下されていましたが、終盤になると家族や仲間・世間に認められていき、本当の成功・幸福を手にするというストーリーです。序盤に新聞でショーを酷評されるシーンがあるのですが、それを逆手に取り「新聞を持参した人は入場料を半額にします」と広告を出すというの皮肉な対応策が個人的に滑稽でした。人間常になんらかの逆境に晒されていると思いますが、荒波を悠々自適に乗り越えるメンタルを教わりました。まだまだ若造ですが、逆境をどこか楽しむように笑顔で乗り越えます。（診療中ニヤニヤしがちなので気をつけます。）さて今日は眼瞼下垂についてです。当院では下垂手術に対してblepharoplasty、aponeurosis（一部ミュラー）による挙筋前転術、吊り上げ術（ナイロン糸、ゴアテテックス）、眉毛下皮膚切除などを施行しております。まだまだ適応範囲についてはわかっていない部分も多いですが、まず「下垂があるのかな？？」と思った時には上方視時に瞼縁の下垂があるがどうかを診るべきと教わっております。正面視のMRD-1の評価だけだと皮膚弛緩なのか、levator complexの下垂なのかがよくわからないです。上方視した時に瞼縁が上がっており皮膚だけが弛緩している場合は、levator complexの短縮は不要でBlepharoplastyや眉毛下皮膚切除が適応になります。上方視した時に瞼縁が下がっている、もしくは左右差がある場合は、aponeurosisによる挙筋前転術、もしくは吊り上げ術が適応になります。Blepharoplastyと眉毛下皮膚切除の選択の仕方は、皮膚弛緩のある範囲が上眼瞼全域であればBlepharoplasty、範囲が上眼瞼の頂点より外側であれば眉毛下皮膚切除を選択します。加えて、眉毛下皮膚切除は極力重瞼がある人に勧められます。重瞼がない人はBlepharoplastyを行っておいた方が無難かと思われます。挙筋前転術と吊り上げ術の選択の仕方は、挙筋機能が保たれていれば挙筋前転術、保たれていなければ吊り上げ術を選択しています。判断に悩んだ時はとりあえず挙筋前転術からトライしてダメだったら吊り上げをしましょう、としっかりムンテラしておけば問題ないかと思います。そのため術前の挙筋機能検査は必須を言えると思います。（最初はよく測定を忘れて注意をしていただきました。）挙筋前転術はaponeurosisのみ前転するか、ミュラーも含めて前転するかは術中の上眼瞼の上がり具合で決めます。aponeurosisの短縮のみでどうしても上がらなければ、ミュラーと結膜を剥離してapoとミュラーの両方を短縮します。ミュラーは支配神経が違いますので剥離する前に必ずミュラーに麻酔をかけましょう。患者様に痛い思いをさせるのはお互いにとって不利益です。ミュラー剥離時は動脈弓に注意して鈍的剥離をします。結膜は硬い組織なので感触で切り分けると良いです。また、ミュラーの血管は横、結膜の血管は縦に走っているためそこでも見分けられます。結膜に穴が開いたとしても縫合は不要です。最後に5-0シルクでマットレス縫合して前転を行います。眼形成手術は手術の美しさ・速さも大事ですが、それよりも診断が一番重要だと思います。今日もありがとうございました。
28Apr
- 手強い下眼瞼内反
  今日もよろしくお願いします。自分は東村アキコという漫画家が大好きです。ギャグ表現が多いのですが端々に散りばめられた表現や描写がストレスの多い現代人の心の琴線に直に触れてくるような作品ばかりです。一番有名なのは「東京タラレバ娘」でしょうか？他に「かくかくしかじか」「主に泣いています」「美食探偵明智五郎」「ママはテンパリスト」などがあり、ほぼ全て非常によくできてます。今は「雪花の虎」という漫画を読んでおります。上杉謙信が女性だったのではないか？という俗説があり、それを題材にした作品が過去に多く出版・放送されています。その中に「六韜三略」という兵法書が出てくるシーンがあります。そこに記されている「十過」は、将たる者にふさわしくない十の「過ち」を挙げたもののようです。現代のリーダーにも通ずるものがあると思ったので供覧します。何かの糧にしていただければ幸いです。勇にはやって死を軽んずるもの短気でせっかちなもの欲が深くて利益を好むもの仁がありすぎて厳しさに欠けるもの智はあるけれど臆病なものどんな相手も軽々しく信用するもの清廉であって人にもそれを要求するもの智がありすぎて決断できないもの意思が強くなんでも自分で処理するもの意思が弱くなんでも人任せにするものさて本日は下眼瞼内反についてです。まず下眼瞼内反と外反正直難しいです。上眼瞼の疾患よりも病態、治療法がやや理解しづらい部分が多いです。下眼瞼内反について今現時点で教わった点・考えた点についてまとめます。まず眼瞼内反の病態ですが、なんらかの理由によって前葉と後葉のバランスが崩れることが原因です。前葉の水平方向の弛緩と後葉の垂直方向の弛緩が起こることにより眼輪筋隔膜前部の瞼板の上に乗り上げる「overriding現象」を生じ眼瞼が眼球側に内回転することにより発症します。大半は退行性が原因ですが、一部にある瘢痕性を見逃さず手術方法を選択する必要があります。退行性・瘢痕性の場合見分ける方法としては触診が一番いいと思います。前葉に水平方向の弛緩であればSnap back test, Pinch test, Lateral distraction test, Medical distraction testなど色々なテストがあります。後葉の垂直方向の弛緩については瞬目テストが有効と言われています。他に教科書には書いてないですが、下眼瞼をpush upするときに容易に内回転で起こればが後葉の拘縮があるということを示しています。これらの見分け方は外反の病態判断にも使用でき、術式選択に非常に有効です。次に術式選択ですが、これまた難しい。Jones原法、Jones変法、Wheeler-Hisatomi法、Lateral tarsal strip法、埋没法があります。当院では主に前葉後葉ともに拘縮のない眼瞼内反にはLER plicationを施行しております。何それ？？って思った方（僕もでした…）は鹿嶋先生がyoutubeに動画をアップしていただいているので見てみてください。おそらくまだ再発率について論文化しておりません（申し訳ありません…。近い未来論文化します。）が、簡単な手技の割にかなり再発率が低いです。お試しいただけたら幸いです。※手術動画です　退行性眼瞼内反に対する埋没法　LER plication for involutional entropion外来で5分程度で処置できます。IEは前葉の水平方向の弛緩と後葉の垂直方向の弛緩によって発症します。本法では両者を同時に修正することを目的にしています。皮膚は4点切開、結膜ごとLER plicationしますが、結膜の刺出点は瞼板下縁、刺入点は刺出点から5㎜下方です。糸は6-0クラーレンです。東京都中央区銀座1丁目...www.youtube.com水平方向の弛緩が強い場合にはLateral tarsal strip法を行っております。後葉の拘縮がある場合にはLER切離＋Hotzを行なっています。いずれもまだ執刀経験がありません…まだまだハードル高いっす…他にも色々な術式の使い分けがあるのでしょうが、まだわかっていない部分が多いので今後答えに近づけるように頑張ります。また執刀機会がありましたら、ポイントについてまとめてご報告したいと思います。今日もありがとうございました！
20Apr
- 切開デザインについて
  今日もよろしくお願いします。日曜日は久しぶりの休みでしたので千葉県を代表する有名店「松戸富田製麺」に行ってまいりました。自分は海外旅行の際に羽田空港出発の場合は「六厘舎」、成田空港出発の場合は「中華そばとみ田」を食べてから日本を発つと決めております。久しく食してませんでしたが、全く異常なしでした。完成度が極めて高いです。ラーメンっていうとどうしてもジャンクフードのイメージがいまだに強いと思いますが、あのスープは芸術です。魚粉の香りが特徴的な濃厚豚骨魚介スープです。ペットボトルに入れて持ち歩きたいくらいです。しかし、濃厚スープだけだと舌に残る感じがあります。そこでほんの少しゆずが入っているんです！！ゆずによって清涼感が加わり全体の完成度が飛躍的に上がります。よくゆずを入れてくださったなぁ……！と感謝さえ覚えます。麺には他では食べられない深い小麦粉の味わいがあります。まずは数本スープにつけずに召し上がるのが通の食べ方のようです。ぜひ一度来訪をお願いします。今回は皮膚デザインについてです。挙筋短縮、Blepharoplasty、眉毛下皮膚切除などはデザインが命です。大きく外さなくはなってきましたが、いまだに皮膚デザインは難しいです。瞼の形は人によって千差万別ですので白内障のCCCと違い、執刀するたびに考えさせられます。挙筋短縮、Blepharoplastyにおいてデザインの下縁において必ず「睫毛上5mm」は外してはいけないと教わっております。短すぎるとpretarsal showがほぼなくなり余剰皮膚が弛緩として瞼縁を乗り越え重みの原因となります。長すぎると瞼縁から重瞼線までの皮膚がたるみ、不自然な重瞼となります。上縁については皮膚を押し下げてできた複数のシワの一番上のシワに剃ってデザインすれば術後の皮膚弛緩の残存を予防できます。内側については内眼角の直上までつなげますが、しっかり内側まで重瞼を作ってあげないと中途半端な重瞼になるなぁと経験的に思いました。外側については余剰皮膚があるところまで切除します。鹿嶋先生は一つの目安として外眼角から外側に15-20mm程度まで切除すると良いと仰ってました。眉毛下皮膚切除においてのデザインの上縁は「眉毛の一番下の生え際のライン」ではなく！！、「メイクラインの下縁」です。生え際のラインで切開すると瘢痕がとても目立つようになります。女性だとメイクラインがわかりやすいですが、眉毛の濃い男性だとメイクラインがわかりづらいので注意が必要です。下縁は皮膚弛緩がなくなるところです。最低でも縦径が10mm以上切らないと皮膚弛緩が残存するようです。皮膚の切りすぎもよくないですが、10mm以上切ると本当に術後スッキリした瞼になると思います。内側は眉頭を超えると瘢痕が目立ちます。眉頭より外側にデザインの内側端を作ります。外側は目尻の皮膚のたるみがあるところまでです。眉毛下デザインでは一番縦径が幅広になるところが外眥の直上になります。以上を守ればクミンシード型？（他にいい例えが思いつきませんでした。）の良いデザインができます。デザイン時の注意ですが、ふっとい線で書くといざ切開する時に線の上縁、真ん中らへん、下縁のどこで切開するのかわからなくなってしまうので細い線で書くことをお勧めします。細かいことですが、実際結構切開線を見失います。また左右差が大きくならないように色々な角度から自分の書いたデザインを見て面積や形に左右差がないか確認するとよいです。今日は以上です！ありがとうございました。
11Apr
- はじめてのつりあげ
  今日もよろしくお願いいたします。昨日はライブサージャリーがありました。お忙しい中御視聴いただいた先生方ありがとうございました。先生方の肥やしに少しでもなれば鹿嶋先生もあくせく準備した職員もみんなハッピーです。気づいた方もいらっしゃったかもしれませんが、完全油断していた僕と鹿嶋先生の目が合い、「縫合やってもらおうかな❤️」とお言葉を頂戴致しました。自分の所属する亀田総合病院の社訓が「always say yes」であり、当然「やります」と目で返答しましたが、心拍数はおそらく130程度だったかと思います。震える手で無事縫合を終えました。ライブサージャリーで震えずにオペできるってすごいことですね。皮膚縫合しかしてないのにラグビーW杯並みの緊張感でした。応援？ありがとうございました。最近あんまり会っていない姉が偶然にも配信を見てくれて「映ってたね。痩せたね。」と言われ、「自分は痩せたのか…」ととてもホクホクとした気分になり、鹿嶋先生とのお寿司をペロリと平らげてしまいました。ご馳走様でした！良い気分で食べればゼロカロリー！！なんてことはなく今日は晩御飯抜きです。今日はお題の通りです。小児のゴアテックス吊り上げを執刀させていただきました。眼形成手術あるあるですが、施設によってまったく指導内容が違います。水晶体再建術なら「しっかり手術の教科書読んでこい！」「はーーーい！！」で済む話ですが、特に吊り上げとなると資料が少ないです。教科書なんて本当に少ししかないです。今日教えていただいたことをまとめたいと思います。まずデザインについてです。挙筋機能が乏しいため術中に開瞼してもらい定量するのが困難です。必ず術前に眉毛直上〜瞼縁距離を測定します。術後pretarsal showが広くなる傾向になるため、切開線は瞼縁から5mmではなく4mm程度にするのがよいと教わりました。次にトンネル作成についてです。眉毛上の切開から瞼縁切開創までトンネルを作成します。まずはlayerに注意です。眼窩隔膜下に深く入り込んでしまうとゴアテックスの緊張によりトンネル部位が盛り上がります。以前眼形成の症例検討会ラインにも写真が上がっていたと思われますが、不自然に盛り上がった嫌なまぶたになります。じゃ浅くトンネルを作ればいいんだな！！というとそういうわけではなく、眼輪筋にあまりにも近いlayerでトンネル作成すると凹みの原因となります。眼窩隔膜内に入らないギリギリのところでトンネル作成する必要があります。手先の感覚は少しずつ習得しなければなりません。もう一つはトンネルの広さに注意です。瞼板に固定するゴアテックスは二股に分かれております。瞼縁側に寄るほど広く股が分かれます。そのため水平方向に広くトンネルを作成しなければ開瞼抵抗になります。広く剥離を行いましょう。次にゴアテックスの瞼板への固定についてです。当院は４箇所固定しておりますが、ゴアテックスを牽引し瞼縁のアーチの形を必ず確認しましょう（自分はアーチの形が悪くやり直しをいただきました。ごっつぁんです。）。ここで注意なのが瞼板の上縁に固定することです。瞼縁に近いところで固定すると、上眼瞼外反の原因になりますのでご注意を。次に重瞼作成を行います。ゴアテックスの上端の固定前に必ず重瞼作成を行います。上端を固定してしまうと創の展開が困難になります。吊り上げ後は睫毛が降りて来て内反の原因になりますので必ずしっかり睫毛を立たせましょう。先天下垂の場合だとaponeurosisが萎縮していることもあり穿通枝の再建が困難なことが多々あります。瞼板もしくは瞼板前組織に固定するとより睫毛がたつかもしれません。長くなりましたがもう少しです！ゴアテックスの上端の固定を行います。皮下に固定を行いますが、必ず眉毛上の切開創の頭側の皮下に固定を行います。尾側に固定するとゴアテックスによる牽引のベクトルが創離開の方向に働き、肉芽形成します。かつ術前の瞼縁〜眉毛上距離よりやや短く固定します。皮膚が伸びることと術中の臥位の影響により、固定時の長さより瞼縁〜眉毛上距離が伸びることに留意が必要です。眉毛上の皮膚はゴアテックスの牽引により離開方向にベクトルが働かないので特殊な事例以外は表皮縫合のみで十分なようです。以上です！またいい経験ができました。みなさんに感謝です。３度の飯より眼形成。今日もありがとうございました！！
30Mar
- 睫毛内反と乱生の合併について
  今日もよろしくお願いします。みなさん「ちばから」という店をご存知でしょうか？千葉県市原市にある有名な二郎インスパイア系と言われるラーメン店です。僕の住んでいる房総半島の南の方は本当にラーメン店がありません。車で行ける範囲にある数少ない有名店です。下記にラーメンの写真を添付しますが、見た目は「なにこれデブのラーメンでしょ？」「ただの油と塩分だけだし、どうせニンニク入れて味もクソもないんでしょ？」というような感じを受けるかと思います。マジで違うんです！スープがド乳化スープと言われるものでめちゃくちゃコク深いのです。そして麺です。通称ワシワシ麺と言われるのですが、これがものすごく食べ応えがあり他では味わえない一杯になっております。結構量が多いのが不安な方にはミニラーメンもありますのでご安心ください。駅からも遠いし車がないとかなり行きづらい場所にありますが、一度来訪する価値は大いにあります。「こんなお下品なもの食べられないわ！」と思う方も一度行ってみてください。後悔はしないかと思います。さて同じ逆さまつげでも睫毛内反、乱生、重生、眼瞼内反など色々ありますが、今回は内反と乱生についてお話したいと思います。内反の病態は腱膜の皮膚穿通枝の脆弱・欠損が原因と言われています。乱生の病態は眼瞼炎などが原因となり、瞼縁に微小な瘢痕生収縮が起こり同部が眼球側に引っ張り込まれ（marginal entropion）、慢性炎症を惹起することが原因と言われています。オキュロフェイシャルクリニック東京では上眼瞼睫毛内反については、眼輪筋とaponeurosisを固定するHotz法を行っております。下眼瞼睫毛内反については、Lid margin splittingとHotz法を併用しております。まだまだ手技としては未熟でスピードも遅いですが、だんだん術後の睫毛位置や重瞼が安定してきたように思います。しかし、内反に加えて乱生・重生まで加わると手術の難易度が一気に上がります。今回は上眼瞼内反に加え、乱生のある症例について執刀させていただきましたので紹介します。鹿嶋先生の手をかりなんとか執刀できました。概ねやることは上眼瞼のHotzなのですが、乱生睫毛が嫌がらせのように眼球側を向いているため改善が乏しければもう一手間加える必要があります。教科書的には毛根除去術やlid splitting without lash resection（前葉移動術）、lid splitting with lash resection（Wojno 法）があるようです。今回の症例はgray lineを超えて結膜側にまで侵入した乱生を認め、Hotz+Lid margin splittingを施行しました。教えていただいたポイントが3個かあります。①Hotz時に普段より強く睫毛をたたせなければならない。より高位のaponeurosisに固定し、確実に重瞼を作る。②内側が再発好発部位のため、睫毛上5mmラインを内側までしっかり切開する。　（※内側は切開線が睫毛側より5mmを超えがち！）③splittingにより睫毛根を必ず前葉側に残し、前葉と後葉の連続を解除し、より強く睫毛を外反させる。今回は上記を気にして執刀させていただきました。経過は今後のお楽しみですが、経過が悪いようであれば睫毛を前葉ごと切除してしまうWojno法が選択されるのかと思います。睫毛ハゲになってしまい、整容的には不利になりますが最も根治生が高いと言われております。今後も睫毛と戦い続けます！今日もありがとうございました。