レジデントたちのモノローグ

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鹿児島民医連の研修医ブログ。
鹿児島・霧島・奄美など県内各地の地域医療を支える初期・後期研修医たちの奮闘記!

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お疲れ様です。〇〇病院の〇〇です。

今回のテーマはSGLT2阻害剤エンパグリフロジンについてです。

 

まず最近ネットで見られたケアネットの記事に注目してみます。

https://www.carenet.com/news/general/carenet/46953

論文筆頭著者のブリガム・アンド・ウィメンズ病院のBrian Claggett氏は、「これまでの研究では、心血管イベントの既往がある60歳の2型糖尿病患者は、同年齢の健常人と比較して平均生存期間が最大12年短くなることが推定されている。今回の解析で、エンパグリフロジンによって、このような患者の生存期間が平均2.5年長くなることが推定された」と述べている。下記がcirculationに掲載された論文(残念ながらfreeでは読めない)

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033810?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

 

エンパグリフロジンの有名な論文はNEJM2015年に掲載されています。

Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes(エンパグリフロジン、2型糖尿病の心血管転帰と死亡率)

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

心血管疾患の既往がある集団で、平均年齢60歳、平均観察期間が3.1年。

プラセボ群での全原因死亡率は年率2.86%と高く、薬剤投与群の全原因死亡率は年率1.94%と低下しており、この絶対リスク低下が長く続くとの仮定で生存期間延長を計算している。

 

SGLT2阻害剤の別の薬であるカナグリフロジンの文献(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925 )や

DPP-4阻害剤のシタグリプチンの文献

 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1501352 )を合わせて見比べて批判的吟味をおこなってみます。

 

<批判的吟味>

1)そもそも上記エンパグリフロジンの論文は、心血管疾患のある患者に対する安全性の検証のための非劣勢試験である。そしてエンパグリフロジンは10mgと25mgの2種類の規格があるが、appendixの中身をみると、プラセボ群と10mg単剤との比較、およびプラセボ群と25mg単剤の比較、両者ともprimary outcomeである心血管イベントについては統計学的有意差はない(有意差が出て騒いでいるのはプラセボ群と10mg+25mgの2つを足した群との比較)。つまりエンパグリフロジン10mgと25mgはいずれも心血管イベントの抑制効果は証明されていない。

2)エンパグリフロジンの全原因死亡の低下は、心血管死を減少させているためだが、appendixの中身をみると、心血管死の内容は致死的心筋梗塞や致死的脳卒中ではほぼ変わりなく突然死や分類不能の心血管死(不整脈や肺血栓塞栓症など)の割合が多い

3)同系統のSGLT2阻害剤であるカナグリフロジンについては、全原因死亡や心血管死については有意差を認めていない(かつ単一の研究ではprimary outcomeである心血管イベントさえも減少しない)。2つの薬剤の文献の大きな違いはエンパグリフロジンのプラセボ群の全原因死亡率が年率2.86%でカナグリフロジンが年率1.95%であり、対象集団の心血管リスクがエンパグリフロジンの研究で高い。

4)3つの薬剤はすべてHbA1c改善効果を認めているが、シタグリプチンはすべての合併症にて減少効果を認めておらず、血糖改善による影響は少ない可能性がある。

5)SGLT2阻害剤2剤はDPP-4阻害剤と異なり血圧低下作用を認めており、利尿効果や降圧効果がエンパグリフロジンの突然死や分類不能の心血管死の減少につながっている可能性がある。

6)生存率はカプランマイヤー法で解析されており、エンパグリフロジンのプラセボ群と薬剤投与群との予後の差については、平均3年間の観察期間で約8ヶ月程度である。つまりプラセボ群に比べて、薬剤を投与することで、約3年間の間で亡くなるか亡くなる可能性が高い人たちが約8ヶ月程度延命できれば上記の全原因死亡の差が出る。しかしその効果が3年を超えて同じであるかどうかはわからない。

 

以上を踏まえると、「エンパグリフロジンを投与すると〇〇年生存期間が延長することが推測される・・・」みたいなところまで言えるだけのエビデンスはないのでは、と個人的には考えています。

 

また、SGLT2阻害剤は、2型糖尿病かつ心血管疾患の既往がある人たちの心血管疾患の二次予防としての効果が中心の薬剤、と言えるのではないでしょうか。

 

原著論文は、時にappendixまで深く読み込む必要があると考えます。

以上です。ご意見があれば待ちしています。

 

 


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こんにちは。奄美中央病院の酒本です。

ACPジャーナル抄読会のアップです。

今回の文献のタイトルは

「ノンオピオイドおよびオピオイドは、背痛または変形性関節症について同様の軽減をもたらしたが、ノンオピオイドは副作用が少なかった」

というものです。

アメリカなどでは非癌性疼痛に対して、今までオピオイドを積極的に使っていく方向であったのが、少し風向きが変わってきたのでしょう。

結論としては非癌性疼痛に対しては、まずノンオピオイドを使用して、それでコントロールがつかない、副作用のため使用できない場合などに、次のステップとしてオピオイドを選択するということなのでしょう。


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こんにちは。永遠の後期研修医●●です。

 

今回の文献は、胃内視鏡検診の延長線上で、他の検診のEBMはどうなっているか調べて見ました。

 

2015年International Journal of Epidemiologyに掲載された論文です。

Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials 

病気のスクリーニングは、無症状の成人の命を救うか?メタ解析と無作為化試験の系統的レビュー

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25596211

 

下記が結果の表です。

これによると疾患特異的死亡率の減少を認めるものはあるが(便OCヘモ、マンモグラフィー)、全原因死亡率は変わらないという結果です。

 

胸部レントゲンやPSA採血は有意差みられず。この表にはないけど、欧米では胃がん検診も有効性は証明されていません。

 

なので検診でエビデンスがあるのは、乳がん検診のマンモグラフィーと大腸がん検診の便OCヘモとなります。あと韓国や日本という胃がんの発症が多い地域に限定すると胃内視鏡検診も、一定のエビデンスがあります。

 

ではパート3で胃内視鏡検診の計算をしましたが、上記の表からマンモグラフィーと便OCヘモをRR比から概算すると

 

1)マンモグラフィー

・乳がん死亡(プラセボ群)

年間乳がん死亡リスク 0.022%(10万人あたり22人)

・乳がん死亡リスクの減少(RR:0.75)(介入群)

年間乳がん死亡リスク  0.017%(10万人あたり17人)

(途中省略)

結果→平均寿命が約1.4日延びる

 

2)便OCヘモ

・大腸がん死亡(非介入群)

年間胃がん死亡リスク 0.040%(10万人あたり40人)

・大腸がん死亡リスクの減少(RR:0.84)(介入群)

 年間大腸がん死亡リスク0.034%(10万人あたり34人)

(途中省略)

結果→平均寿命が約1.7日延びる

 

以上から誕生月検診をすべて受けたと仮定すると、エビデンスがあるのは上記2つと胃内視鏡検診なので、合計3つを足し算すると、平均寿命が約8.3日延びる

 

結論:「誕生月検診にて平均寿命は約8日延びる」と予想される

 

たった8日しかない、なのか8日も延びる、なのか個別の判断に委ねられると思いますが、検診としての一律の対応は、労力の割には効果が非常に少なすぎると思うのですがいかがでしょうか?

 

(次回に続く?)

 

 


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こんにちは。永遠の後期研修医●●です。

 

胃内視鏡検査で約50%胃癌死亡率減少効果(RR:0.50の場合)があるとすると、

予後の改善はどの程度になるのか?

 

あくまでも確率の問題ですが大雑把に計算してみます。

下記が各種データです。

①日本の総人口は約12700万人

②日本人 年間全原因死亡数 134万4000人 

年間死亡リスク 1.055%(10万人あたり1055人)

③全がん死亡数 年間約37万人

年間全がん死亡リスク 0.291%(10万人あたり291人)

④胃がん死亡

年間胃がん死亡リスク 0.036%(10万人あたり36人)

→死亡リスクが半減すると(RR:0.50の場合)

 年間胃がん死亡リスク  0.018%(10万人あたり18人)へ減少

 

胃がん死亡が減少して、他の死亡が減らないと仮定すると

年間全死亡リスク1.055%→1.037%へ減少(hazard比0.982)

胃がん死亡だけ減っても全原因死亡への影響は非常に少ない

 

これを踏まえて予後延長効果を概算すると、

仮に10万人が胃内視鏡検査を受けるとする。

検査を受けなかったプラセボ群→年間全原因死亡者数1055人

検査を受けた群→全原因死亡者数1037人

検査を受けなかったプラセボ群の1年間の生存日数

(10万人-1055人)×365日=36114925日

検査を受けた群の1年間の生存日数

(10万人-1037人)×365日=36121495日

よって検査を受けることで1年間・10万人あたり

36121495-36114925=6570日の生存期間延長となる。

一人あたりに計算すると1年間で

6570日÷10万人=0.065日の生存期間延長

となると平均寿命が80年と仮定すると

0.065日×80年=5.2日となる

以上より、胃内視鏡検査を生涯の間で1回以上受けると、平均寿命が約5日延びることになる。

 

完全に算数の計算になりましたが、たぶん大体合っていると思います。間違っていたら連絡ください。

 

あくまでも平均値・確率論ですが、そう考えると50歳以上になってから毎年内視鏡を受けると人によっては20回ぐらい受けるかもしれません。そうなると寿命延長と検査に要した時間は割に合わないことになります。

生命保険と一緒ですね。あとは個々の判断になるかと考えます。

 

パート2の文献を踏まえると相場としては

50歳から70歳ぐらいに(65歳以上になって)生涯1度だけ胃内視鏡検査を受ける」あたりかな。

 

さまざまなご意見をお待ちしています。

 

(パート4に続く、かもしれない)

 


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こんにちは。永遠の後期研修医●●です。

 

次回の医局学習会で行う予定の内容です。

以下が韓国から出たコホート研究の文献の要約です。

 

<Original Article>

Cancer Research and Treatment : Official Journal of Korean Cancer Association 2018; 50(2): 582-589.

Published online: June 9, 2017

 

Effectiveness of Gastric Cancer Screening on Gastric Cancer Incidence and Mortality in a Community-Based Prospective Cohort

胃癌スクリーニングの胃癌の発生率および死亡率のコミュニティベース前向きコホートにおける有効性

 

<Abstract>

Purpose

This study was performed to investigate the effectiveness of gastric cancer (GC) screening methods in a community-based prospective cohort of the Korean Multi-center Cancer Cohort (KMCC) with over a 10-year follow-up.

この研究は、10年間のフォローアップを有する韓国の多施設共同ガンコホート(KMCC)の共同体ベースの前向きコホートにおける胃癌(GC)スクリーニング方法の有効性を調査するために行われた。

Materials and Methods

A total 10,909 and 4,773 subjects from the KMCC with information on gastroendoscopy (GE) and upper gastrointestinal series (UGIS) were included in this study.

胃内視鏡検査(GE)および上部消化管X線検査(UGIS)に関する情報を有するKMCCからの合計10,909人および4,773人の被験者がこの研究に含まれた。

Cox proportional hazard model adjusted for age, sex, Helicobacter pylori infection, cigarette smoking, and alcohol drinking was used to estimate the hazard ratios (HRs) and 95% confidence interval (CI).

ハザード比(HR)および95%信頼区間(CI)を推定するために、年齢、性別、ヘリコバクターピロリ感染、タバコ喫煙およびアルコール飲料を調整したCox比例ハザードモデルを使用した。

Results

The GE screened subjects had almost half the risk of GC-specific death than that of unscreened subjects (HR, 0.58; 95% CI, 0.36 to 0.94).

GEスクリーニング被験者は、非スクリーニング被験者よりも、GC特異的死亡リスクの約半分(HR、0.58; 95%CI、0.36〜0.94)であった。

Among the GC patients, GE screenees had a 2.24-fold higher survival rate than that of the non-screenees (95% CI, 1.61 to 3.11).

GC患者のうち、GEスクリーニーは、非スクリーニ(95%CI、1.61〜3.11)の生存率より2.24倍高い生存率を示した。

In particular, GE screenees who underwent two or more screening episodes had a higher survival rate than that of the non-screenees (HR, 13.11; 95% CI, 7.38 to 23.30).

特に、2つ以上のスクリーニングエピソードを受けたGEスクリーニーは、非スクリーニーの生存率よりも高い生存率を示した(HR、13.11; 95%CI、7.38〜23.30)。

The effectiveness of GE screening on reduced GC mortality and increased survival rate of GC patients was better in elderly subjects (≥ 65 years old) (HR, 0.47; 95% CI, 0.24 to 0.95 and HR, 8.84; 95% CI, 3.63 to 21.57, respectively) than that in younger subjects (< 65 years old) (HR, 0.66; 95% CI, 0.34 to 1.29 and HR, 1.83; 95% CI, 1.24 to 2.68, respectively).

GC患者のGC死亡率および生存率の低下に対するGEスクリーニングの有効性は、65歳以上の高齢者(HR、0.47,95%CI、0.24-0.95およびHR、8.84,95%CI、3.63〜 (HR、0.66; 95%CI、0.34~1.29およびHR、1.83,95%CI、それぞれ1.24~2.68)が、65歳以下の若年者よりも、高かった(それぞれ、21.57)。

In contrast, UGIS screening had no significant relation to GC mortality and survival.

対照的に、上部消化管X線検査UGISスクリーニングはGC死亡率および生存率とは有意な関係がなかった。

Conclusion

The findings of this study suggest that a decreased GC-specific mortality and improved survival rate in GC patients can be achieved through GE screening.

この研究の結果は、GCスクリーニングにより、GC患者のGC特異的死亡率の減少および生存率の改善が達成できることを示唆している。

 

(この研究の集団は50~70才ぐらいで平均60才ぐらい)

 

GEスクリーニング群で胃癌発生率が高い傾向にあり、全原因死亡率および胃癌死亡率は低い。

また胃癌患者の生存率も高い。(胃内視鏡検診の有効性はある)

 

GEスクリーニング群で、スクリーニング回数を増やしても胃癌発生率および胃癌死亡率には有意差はなし(1回と2回以上の差はない)。

ただし胃癌の患者の生存率は2回以上が高い。(内視鏡検診は生涯1回だけ受けて何度も受けなくてもいいかもしれない)

 

GEスクリーニング群と非スクリーニング群を比べたときに65歳以下では有意差なし。65歳以上で有意差あり。

(検査は65才以上で受けたほうがよい?)

 

胃炎の有無でサブ解析すると、胃炎がなかった群はスクリーニングの有無で胃癌死亡率に有意差はなし

(胃炎のある人は胃癌死亡率を減少させるが、胃炎がなければ胃癌死亡率を下げない)

 

<考察>

1、胃内視鏡検診による胃癌死亡率減少効果は30~50%程度と言われており、今まで予想されていたものと概ね合っている。

2、ただしこの研究における胃内視鏡検診を受けることでの胃癌死亡率減少に比べて全原因死亡率減少効果が大きすぎる(後日のブログの計算を参照)。別の大きく影響するバイアスが存在する可能性あり(健康に対する意識が高く、健康に気をつかっていたり、他の検診を受けることで全原因死亡リスクを減少させているのかもしれない)

3、スクリーニング回数を増やすことで胃癌死亡率減少効果が見られないのは、2回以上検査を受ける集団は、1回受けて異常がなかった人たちと予想されるし、その人たちは別の見方からすると胃癌リスクが低い人たちの集団であるともいえる)

4、よってこのデータからすると65~70歳ぐらいの年齢の時期に1回だけ胃内視鏡検診を受けるといいのでは?と思われる。

 

以上からする胃内視鏡検診は受けたほうが良さそうな感じである(検査は辛いけど・・・)。

 

では胃内視鏡検査で約50%胃癌死亡率減少効果があるとすると、予後の改善はどの程度になるのか?

これについて次に検証してみます

 

(パート3に続く)

 

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