黄昏産婦人科医の日々の思いを上げるブログ -2ページ目

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03May
- 産婦人科医と長期休暇（G.Wや年末年始休暇）
  世の中はGW真っ只中ですね。皆さんは年休などを利用して7～9連休ぐらい確保してお出かけされている方々も多いようですね。我々産婦人科勤務医も同僚の先生と交代で休みを取ります。もちろん7連休などの長期は無理なのですが、3～4連休ぐらいの休みを頂けます。＊勤務している産婦人科医の　人数によってお休みの長さは　変わるでしょう。このような長期に渡る連休は嬉しいのですが、その前後の外来の予約の込み具合にはいつも悩まされます。特に36週を超えた妊婦さんは毎週の妊婦健診が必要です。GWだろうが盆だろうが正月だろうが、この原則は絶対です。そうするとGW前後や、中日などの妊婦健診の予約の数は膨大な数になります。またこのような長期休暇の期間は妊婦さんや患者さんもお仕事をお休みされている事が多いので必然的に予約外の受診も多くなります。あるいは近隣の開業医の先生方の紹介受診も連休前後に集中します。開業医の先生方（分娩を扱ってる扱ってないに関わらず）は基本的にお一人で自院も切り盛りしているので、お休みを確保するために、気になる症例は早めに高次病院へ紹介しなくてはいけません。妊婦健診は他科の診療と違ってかなり長い時間がかかります。①体重、血圧測定②尿検査（尿蛋白と尿糖）③助産師の計測、指導（腹囲など）④産婦人科医の腹部エコー⑤必要に応じて産婦人科医の内診・エコー⑥最後に妊婦さんに指導、処方、次回の予約これだけボリュームのある診療を5分6分でこなすの全く無理で助産師さんの指導も入れると平気で1時間を超えてしまいます。あるいはこのような長期休暇明けや中日は予定の手術も出来るだけ入れたくないのですが（外来が込むから）緊急帝王切開や茎捻転などの緊急手術などは対応せざるを得ません。と言うわけで連休前後の平日の勤務は地獄のような忙しさになります。お休みは嬉しいし、身体を休めたいのですが、その前後の忙しさを考えるとあまり長期連休は嫌だなぁと思います。
28Apr
- VBACを考える②
  VBACは基本的には陣痛促進剤の使用は禁忌です。正確に言うとアトニンだけは慎重投与でプロスタグランジンE2とプロスタグランジンF2αは禁忌となっています。またマイリス/レボスパやブスコパンあるいは器械的頸管拡張については禁忌とはなっていません。陣痛促進剤が使用できない以上、陣痛が発来しその後微弱陣痛に陥ったり、前期破水から自然に陣痛が来ない場合は概ね帝王切開に方針を変更するしか無くなります。TLOAC予定の妊婦さんが陣痛発来したらまずは胎児心拍モニターでの評価が必要です。もっとも心配な子宮破裂の兆候は妊婦さん自身の自覚症状（子宮下部の持続的な痛み）の他には、胎児心拍モニターが効果的です。また緊急帝王切開や大量出血に備えて18～20Gでのルートキープを行っておくことが必要でしょう。通常の妊婦さんの場合は子宮口全開近くまでルートキープしないことが多いかも知れませんが、TOLACの際は早めにキープが必要です。分娩第二期において吸引分娩や鉗子分娩を行うことは禁忌ではありませんがクリステレル圧出法は子宮破裂の頻度を上げるとの報告もあり、やむを得ず施行しなければならない場合は必要最小限の回数が望ましいでしょう。おそらく確実な娩出が期待できる鉗子分娩の方がTOLAC症例には望ましい印象があります。分娩後は異常出血や弛緩出血、癒着胎盤に備え、子宮収縮薬や急速補液をいつでも施行できるよう準備をして分娩第三期を見守る必要があります。経過が良いと意外なほどあっさりと分娩が終わるのですが、その経過中も我々スタッフはかなり気を遣って経過を見守っています。以前も記事にしましたが、出来るだけ安産になるよう、妊婦さんも①体重管理をしっかり、②塩分に気を付け妊娠高血圧症候群を予防、③10か月に入ったら積極的にウォーキングなどで体力増進などに取り組んでもらう必要があります。
25Apr
- グリーフケアを考える…
  グリーフケアと言う言葉はご存知ですか？この言葉は大きな意味では大切な家族を亡くして大きな悲しみに暮れる残された人を精神的にサポートしてゆくケアの事を言います。産婦人科の場合は、流産や諸事情から人工妊娠中絶を受けなければならない妊婦さんへの出産前後のケアを指すことが多いでしょうか。流産したお母さん・中絶せざるを得なかったお母さん方の身体と心の変化は大きく、悲しみは他人では推し量ることが出来ないものです。私たち産婦人科医と助産師さんが、この悲しいお産の当事者として妊婦さんと共に関わっていかなければなりません。https://dot.asahi.com/aera/2018041200051.htmlしかしながら、上記のサイトでも紹介されているように実際の医療の現場では産まれてきてくれた赤ちゃんを未滅菌トレーや冷たいアルミの膿盆に受けて妊婦さんや旦那さんに赤ちゃんと面会させてしまっている施設も多いのではないでしょうか？流産して産まれた赤ちゃんも一つの生命で、代わりになるものはありません。妊婦さんにとっても、例えその後無事に妊娠出産したとしても、流産した赤ちゃんは決して返ってくるものではないのです。だからこそ、悲しいけど、生きてこの世に産まれてくることは叶わなかったけど、ちゃんとお母さんのお腹の中で生きていたんだよという、そして立派に産まれてきたんだよという証を残してあげなければならないと思うのです。例えば「エンゼルドレス」　産まれてきてくれた赤ちゃんへの小さなお洋服http://yume-kanyau.info/2016/11/05/angeldress/手作りしてあげている病院もありますよ！アルミの冷たい膿盆では無く、暖かい木のかごやバスケットで休ませてあげてお母さんとお父さんに面会してもらうことも必要でしょう。元気に産まれてきた赤ちゃんと同じようにカンガルーしたり沐浴したり、足形や手形をとっても良いでしょう。流産して退院、弔いまではわずかな時間しかありません。その短い時間で、赤ちゃんがお腹のなかで生きていた証と思い出作りを、助産師さんと共に我々産婦人科医も考えなければいけません。そして、言いにくい事ですがこうして産まれてきた赤ちゃんの事を、”出てきた”とか”出てくる”なんて言い方をする心無い産婦人科医も多いです同じ生命、人間なのだから、”産まれてきてくれた”が当然正しい言葉使いでしょう。
21Apr
- VBACを考える①
  実は本日もVBACのお産を立ち合ってきました。私たちの病院は今や少数派のVBAC施行病院です。正確に言えばTOLACを行って、成功したらVBACですね。TOLACを行うための条件や成功率や子宮破裂の可能性などを今ここで提示するつもりはありません。だって、「VBAC」や「TOLAC」で検索すると山ほど個人のブログや学会の論文、記事で情報を得ることが出来ますから…。それらの記事を眺めていますと、一つ思うのが妊婦さんの体型や体重増加、あるいは胎児の推定体重や羊水量などの条件に言及した内容のものが少ないと思います。例えば妊娠前BMIが35.0以上のTOLAC希望の妊婦さんを、もろ手を挙げて引き受ける産婦人科医師はいないと思います。あるいは妊娠前BMIが正常範囲でも、妊婦健診の度に体重が増え過ぎて例えば33～34週の段階で＋20㎏以上増加の妊婦さんに、どうぞどうぞとTOLACを薦める産婦人科医師はいないと思います。「太っている妊婦を差別しているのですか！」と怒られるかもしれません。けど違うのです、そのような妊婦さんは帝王切開をしていない初産婦さんでもあるいは経腟経験のある経産婦さんでも妊娠中は妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群になるリスクあるいは分娩中は難産や微弱陣痛になる可能性が高いからです。そもそも初産婦さんだって、出来るだけ安産になろように我々や助産師さんは、日々の妊婦健診を行っているのです。体重の増加が著しい人なら、当然指導しますし、血圧が高い人や尿蛋白が出てきている人には塩分制限の指導などを行います。高いリスクを伴うTOLAC希望の妊婦さんにも当然安産になるように我々は指導しますし、妊婦さん自身にもかなりしっかりとした自己管理をお願いしなければいけません。さて医療サイドもTOLAC希望の妊婦さんに対して甘い診察をしていれば、妊婦さんと赤ちゃんに重大な健康被害を起こしてしまうかも知れないのです。VBAC失敗症例では赤ちゃんの出生体重が3800gを超えていたりあるいは2000ｇも下回っている症例の報告が目立ちます。巨大児はTOLAC回避条件です。FGRは回避条件に明記していないですが、そもそも初産婦でもFGRは帝切になることが多い。さらにFGRにありがちな羊水過少の有無などのデータは明記されていない報告ばかりですね。ちゃんと超音波をしているのか？した上で有意差が無かったのかは分かりませんが、我々産婦人科医もしっかりと診察、診断を行い、TOLACを回避した方が良い妊婦さんにはしっかりとその旨と根拠を伝えなければなりません。産婦人科医としてTOLACを否定も肯定もしません。ただ妊婦さんにそのリスクを背負わせる以上、もっともっと細かいデータが必要だと思います。そして適応基準と除外基準をもう一度検討しなおす事が必要だと思います。
18Apr
- 産後ケアの必要性
  今日は助産師さんメインの二週間健診。初めてエジンバラスコアが高値の褥婦さんが要医師の診察と言う事で私の外来にいらっしゃいました。因みに妊婦健診も全て私担当、実際の分娩もちょうど私の当番の日の夜に出産頂いた方です。妊婦健診でも順調でしたし、お産も順調でした。＊ただ、お産の大変さは私たち医療者側と妊婦さんの感じるものとは大分差があります。私たちが安易に安産だったね～と言うのは、出産されたばかりの褥婦さんの実感としてはそうでも無い事がほとんどだと思います。産後の経過も特に問題なく、本当に順調に退院された初産婦さんでした。けどそんなローリスクと思われる妊婦さんや褥婦さんでもうつ傾向になるのが妊娠～出産～産褥期の怖さなのでしょう。我々を取り巻く現代社会の影響もあるでしょうね。私たちの病院には幸いにも外来だけですが精神科の常勤医がいます。ただ世の中に分娩を取り扱う施設で、精神科医がいて、なおかついつでも入院できる体制が整っている病院がどれだけあるでしょうか？ちょと厚生労働省のデーターを引っ張ってきます。これは日本全国の周産母子センターで精神科疾患合併妊娠を引き受けることが出来る施設の概数と言えるとと思います。このデータだとわずか137施設。変ですよね、今例えばスマホやPCで検索をすると星の数ほど精神科クリニックがヒットします。あるいは昔より数は減りましたが、産婦人科のクリニックも沢山あります。ただ、お産をやって授乳育児もアドバイスしながら必要に応じて入院管理の上、精神科の先生の治療を受けられる病院はごく僅かなのです。もちろんこのような高次施設の精神科の先生方は精神疾患合併妊娠や、産褥うつの症例ばかり診察、治療されているわけではありません。その他普通に精神科の一般診療を行っているのです。いつでも妊婦さんや褥婦さんの対応が出来るわけではありません。日本では精神科と、産婦人科、小児科が連携がとれていつでも相談しあえる体制あるいは必要に応じて入院できる体制が整っている病院はごく僅かなんですね。これは一医師や一病院では無理で、地方自治体や国家レベルで対策を立てないといけない問題なのだと思います。産婦人科、精神科色々な意見があると思うのですが、お産を辞めた産婦人科医も、入院を扱わず外来診療のみの精神科医も総出で産褥うつ対策をして、その治療施設や人件費やその他かかる費用を地方自治体や国家で負担してゆくしか方法はないのではないかと思います。
16Apr
- どうしても風疹抗体を見落とす産婦人科医が多い……。
  長いこと産婦人科医をやっていてたびたび悲しく切なくなることがあります。その一つは妊娠初期検査で行われた風疹抗体価の結果を説明する時です。日本産婦人科学会、あるいは国立感染症研究所では風疹についてHPで具体的な方策を示しています。http://www.jsog.or.jp/news/html/announce_20130625.htmlhttps://www.niid.go.jp/niid/ja/rubellaqa.html私は妊娠初期検査で、風疹抗体が×8未満の妊婦さんには勿論、×16未満の妊婦さんでも感染の可能性がありうるため、しっかり感染予防をする事と分娩後に風疹ワクチンあるいは麻疹風疹ワクチン（MRワクチン）の接種を強くお勧めしています。以前、風疹抗体が×16未満で出産された褥婦さんにワクチン接種のお話をしたところ、知り合いの内科医師に×8以上あるから大丈夫と言われたとのことでした。う～む、内科の先生の判断となるとなかなかこちらも強く否定できないのですが出来るだけ産婦人科だけではなく一般内科の先生方にも風疹の予防についての知識が広まって貰いたいと思います。残念なのは経産婦さんに初期検査を行って風疹抗体が×８未満だった時です。「上の子の健診や分娩の際に、風疹ワクチンを接種するように言われませんでしたか？」「そんなこと一度も言われませんでしたよ…」産婦人科医師の間でもまだ風疹について甘く見ているわけでは無いのでしょうが、見落とされていることがあるのです。私は里帰り出産や妊娠中にハイリスク妊婦と診断され高次病院に転院や母体搬送となった時が要注意だと思っています。つまり妊娠初期に風疹抗体が低い事が判明し、その時点で分娩後にワクチン接種が必要な旨を注意喚起しても、転院先の病院で無事出産が終わった際に改めてワクチン接種の必要性を褥婦さんに伝え忘れてしまう、あるいは初期検査の結果を見落としてしまう、更には高次病院ではなかなか自費のワクチン接種を手軽に試行していないなどの要素もあるかもしれません。あまり大きな声では言えませんが、退院診察や一か月健診などは、比較的キャリアの浅い医師が担当することが多い（全ての病院がそうだとは言いません）ことも影響があるかもしれません。また更に大きな声では言えませんが、ワクチンと言う存在自体を毒物や製薬会社や病院の金儲け主義の代名詞として誤解している勢力があるのかも知れません…。妊婦さん、褥婦さんには今一度ご自分の母子手帳あるいは医師から貰った検査データを見返してもらって風疹抗体価を確認してもらいたいと思います。16倍以下の結果ならばワクチン接種が必要なことを忘れずに認識してもらえればと思います。
15Apr
- 吸引分娩
  　出典「こそだてハック」吸引・鉗子分娩が必要とされる病態は産婦人科ガイドラインにて明記されています。母体側①分娩第二期(子宮口全開後～児娩出まで）の遷延あるいは停止②母体合併症（心疾患合併など）や母体疲労が重度のため分娩第二期　短縮が必要と判断されるもの。胎児側③non-reassuring fetal status（NRFS，胎児機能不全）普通に産まれそうな妊婦さんにわざわざ吸引分娩を仕掛けることはありませんし、同様に順調に分娩進行中の妊婦さんに「痛いのもう嫌だからもう吸引でもなんでもして産ませて」って言われてやるものでもありません。では母体側の原因ですが、分娩が停止する、あるいは遷延する理由は何かがあります。例えば赤ちゃんが大きい、母体が体重が増え過ぎで産道狭い、陣痛の痛みで全く眠れず、結果体力が低下し陣痛が微弱になる、赤ちゃんの回旋異常によりスムーズな児頭下降が無いなど。特に回旋異常の有無は大事です。内診指による児頭の大泉門や小泉門の場所、位置の確認は医師でもわかりにくい事があります。そんな時は腹部エコーで胎児の向きを確認するのが良いです。さて吸引分娩は、子宮口が全開大し分娩体制を整え、努責をかけてもらいだした、分娩の最後のシーンで使用されます。初産婦さんの方が経産婦さんより吸引分娩になる確率は圧倒的に高く、全開して１時間以上、長いと2時間ほど経過しても分娩に至らない場合あるいは分娩中に必ずお母さん方のお腹に巻いてある、胎児心拍モニターで胎児心音の低下を認めた場合などに吸引分娩を考慮します。吸引分娩と言っても、引っ張っただけで産まれるとは妊婦さん方には思っていただきたく有りません。大切なのは妊婦さん本人がしっかり努責をかけることが重要で、更にそれをアシストするためにクリステレル圧出法（助手に母体の腹越しに胎児の臀部を押し出すような向きに圧力をかけさせる）がほぼ併用必須な手技だと思います。会陰切開は吸引・鉗子分娩の際は原則必要となります。＊経産婦さんの場合は必要ないこともあります。会陰切開を行ってから吸引カップを掛ける先生と、吸引カップを児頭に掛けて努責を掛けさせてから切開を入れる先生がいます。本来は会陰が最大伸展してから切開を入れるのが正しく、深部裂傷予防や出血量減少の効果があります。ですので私は吸引カップを掛けて、実際吸引して産まれる直前に切開を入れるようにしています。この吸引カップを掛ける作業が、妊婦さんが一番痛がる箇所です。最近のソフトカップというシリコン製の吸引カップもしっかり娩出するためには出来るだけ大きいカップのものが必要です。膣内に入れ、それを児頭にきれいに掛けるのが大変なのです。吸引方向もただただ真っ直ぐ引っ張れば良いというわけでは無く、骨盤誘導線という骨のカーブを想定して徐々に母体の腹側に向かって引き上げる様なイメージが必要です。＊鉗子分娩だとこの骨盤誘導線のイメージを鉗子自身が教えて　くれるので分かり易いです。吸引分娩には20分ルールと5回ルールと言うものがガイドラインに明記されています。これは吸引分娩を始めてから20分以上分娩に至らない場合は鉗子か帝王切開に切り替える事、あるいは5回吸引分娩を試みて、途中滑脱あるいは分娩に至らない場合は鉗子か帝王切開に切り替える事と言う決まりです。私は①赤ちゃんが3000g前後でそれほど大きくなく、②内診して出口部が広く、努責を掛ければ児頭が更に下がってくる症例はまず吸引分娩②赤ちゃんが3500gを超えそうな大きさ、努責を掛けても児頭の高さがびくともせずそれ以上下がってきそうな気配が無い場合は最初から鉗子分娩などと、予想される必要な娩出力の強さに応じて吸引・鉗子を選択するようにしています。但し、助手にしっかりクリステレルをしてもらう技量が必要なこと、あまりに出向部が狭い症例だと、すぐ滑脱することなどより、私自身は鉗子の方が安全で確実、かつ容易な手技だと最近思いつつあります。近年、鉗子分娩が廃れていく一方で、10年選手の産婦人科医でも鉗子は掛けたことが無いという先生がほとんどになって来ているのではないでしょうか？これも産婦人科医として危惧している問題の一つです。
11Apr
- 分娩の誘発……何故やる、何を使う、何に注意する？⑦
  ブスコパンと言う注射薬があります。もともと腹痛に使用するお薬です。筋肉の痙攣を和らげる作用があります。そしてこのブスコパン、実は分娩の際にも良く用いるお薬なのです。ただし、陣痛が全く始まっていない状態で使用しても効果はありません。自然な陣痛あるいは促進剤を用いた陣痛のどちらでも構わないのですが、児頭が十分に下がってきて、展退（子宮頚管の薄さ）が70～80％ぐらいと進んできているのに、子宮口がまだ5～6センチぐらいなどと言う時に著効することがあります。子宮口は妊婦さん一人一人に特徴があり、展退してきていても、子宮口に腰が残っていていまいち開きが悪いような方も多いのです。使い方は筋肉注射か静脈注射です。私は筋注はまだ4～5㎝ともう少し時間がかかりそうな時、静注はもう十分に児頭が下がり、8～9㎝でもう一息で全開するっというタイミングと使い分けています。うまくお薬が効くと、ものの数十分で子宮口がみるみる開いてくることがあります。分娩の誘発と言うより、分娩の終盤戦の手助け的なポジションのお薬ですが、非常に効果が高いです。なお緑内障や潰瘍性大腸炎など、禁忌も多いお薬ですので、このあたりは注意が必要です。
08Apr
- 分娩の誘発……何故やる、何を使う、何に注意する？⑥
  おそらく日本全国で最も使用頻度の高い陣痛促進効果のある点滴製剤がオキシトシン（アトニン）でしょう。ただしこのお薬を全く頸管が開いていない（＝頸管熟化が不良な)症例で使用する事はありません。前述した頸管開大処置や、数日間のプロスタグランジンE2錠の内服による分娩誘発の後、十分に子宮口が開大してきてから点滴投与を行うことが必要です。オキシトシンは正常分娩の場合は、子宮口が全開大した分娩第二期に体内血中濃度がマックスになります。点液投与では、この分娩末期に類似した陣痛周期の規則正しい、しっかりとした陣痛を起こします。逆に言えば、分娩の誘発は子宮口が全開していない状態から行うものですから、オキシトシンの点滴投与は妊婦さんにとって非生理的な物であることを理解しなければなりません。プロスタグランジンE2やPGF2αと違って禁忌が少ないことは利点です。賛否両論あると思いますが、VBAC/TOLAC（帝切後経腟分娩）の際に用いる事ができる唯一の陣痛促進剤になります。さて前述のとおり、このオキシトシン、子宮頸管熟化が不良で全く陣痛のついていない妊婦さんに点滴投与することはあまり多くないのではないかと思います。どちらかと言えば、8～10㎝ぐらいで母体疲労による微弱陣痛に対して点滴投与を行う場合が多いと思います。これは分娩誘発とは違い陣痛促進と言います。また分娩後の弛緩出血に対しても第一選択として使用される治療薬です。この微弱陣痛に対しての治療薬でもあるし、分娩後の弛緩出血の第一選択薬である点が、妊婦さん達を混乱させている原因の一つかもしれません。さて、このオキシトシンと言うホルモンは体中各所でその受容体が発現しますが、妊婦さんの場合は子宮、乳腺に多く発現します。その受容体にオキシトシンが結合することで筋肉の収縮が起きるのです。さてこのオキシトシンの受容体は脂肪組織にも多く発現しており、BMIの高い妊婦さんの場合は妊娠末期に子宮へのオキシトシンの結合が阻害されるために陣痛が弱くなると事が予想されます。「arrest of labor oxytocin obesity」などで検索すると、BMIの高い妊婦さんにより多くのオキシトシンが必要だったという論文がたくさんヒットします。我々もあまり陣痛促進剤は使いたくありません。なので、使わないで済むように妊娠中からしっかりアドバイスを行い、妊婦さんと助産師さんやその他のコメディカルのスタッフとチームを組んで、出来るだけ自然なお産で安産に産まれるよう努力しています。
07Apr
- 怖がらないで、妊娠糖尿病！
  妊娠糖尿病は妊娠して初めて発見された糖代謝異常です。多くの場合は妊娠初期検査で行う血糖の検査で高値を認めた場合、あるいは妊婦健診にて尿糖が3＋ぐらいに強く出て、後日糖負荷試験（75gOGTT)を行って診断される事が多いと思います。では妊娠糖尿病と診断された後、その治療はどうなるのでしょう？いきなり噂のインスリン投与が始まるのでしょうか？例えば随時血糖が200を超えるような、妊娠糖尿病ではない、糖尿病合併妊娠の場合は、比較的早めにインスリンを始めなければならないかもしれません。妊娠糖尿病の診断基準を少し超えた程度の場合はまずは自己血糖測定（SMBG）と食事指導によるカロリーや塩分制限がメインの治療になります。その上で食後二時間の血糖値が120を大きく超えるようだとようやくインスリン投与となるのです。食事指導ぐらいなら産科開業医でも行いますが、インスリン投与となると、糖尿病専門の内科医の受診が必要になるでしょう。また妊娠糖尿病になると、赤ちゃんには流産や形態異常や巨大児や逆に発育不全を起こします。また母体には妊娠高血圧症候群や胎盤早期剥離のリスクが上昇するという恐い話が目立ちます。確かに妊娠糖尿病と言われたらショックだし不安も多いと思いますが、私はポジティブに考えても良いと思います。つまり、長い妊娠生活で毎日自己血糖を測定するのは大変ですが、その分、自分の食事量や体重管理/体調管理を自分自身で分かり易く出来る事が利点だと思います。当院でのデータでも妊娠糖尿病が判明し、ちゃんと治療介入した妊婦さんは、通常に比べ過度な母体体重の増加がなくなり、周産期予後も通常の妊婦さんと変わらなくなっています。早めに発見して、しっかり管理を行えば怖い病気では無くなってきていると思います。ただし、妊娠糖尿病と診断された方は産後も必ず糖負荷試験を受ける必要があります。産後6～12週後に検査の予約を入れて貰いましょう。、妊娠糖尿病の妊婦/褥婦さんは将来の糖尿病メタボリック症候群のリスクが上昇するからです。
04Apr
- クロミッドの使い方
  おそらく開業医・総合病院医問わずにもっともよく使用される排卵誘発剤と言えばクロミッド/クロミフェンになるでしょう。月経の４～5日めから一日1錠ないし2錠の内服を5日間続けるお薬です。もともとこのお薬は体内のエストロゲンを一時的に低下させます。すると脳の下垂体は体内のエストロゲンを上昇させるために、FSH（卵胞刺激ホルモン）の分泌を亢進します。（このようなホルモンの働きをネガティブフィードバックなどと言います。）これにより、FSHの分泌が促進されて卵胞の成長が促進されてゆくわけです。さてこのお薬、ご存知の方も多いでしょうが連続周期投与が長くなると子宮内膜を薄くして着床しずらくさせるという副作用があります。また子宮頚管分泌物の量を少なくさせます。子宮内膜が薄くなる原因は、子宮筋腫や内膜症高齢や肥満など多岐にわたります。もともと内膜が薄めだったり経血が少なめの患者様には、クロミッドを用いる際にその副作用対策を講じる必要もありそうです。①プレマリン内服やエストラジオール貼付剤など　不妊治療のうち、ホルモン補充周期で良く使用するエストロゲン製剤です。　確かに子宮内膜を厚くしますが、クロミッドと併用する場合は、クロミッド自体が抗エストロゲン作用を用いて卵子を育てる薬ですので、効能が拮抗しそうな印象ですね。当院ではクロミッド-タイミングやクロミッド-AIHの患者様にエストロゲン負荷を行うことは少なくなりました。②黄体ホルモンの投与　もっともよく使用するのはデュファストン内服錠でしょうか？タイミングやAIH後から内服して頂くお薬です。着床しやすくする作用もありますし、内膜症にもわずかに効き目が期待できます。③漢方薬　クロミッドとよく併用されるお薬としては温経湯、柴苓湯などがありますが、特に柴苓湯は血流改善効果とステロイド様作用により子宮内膜を厚くする効果があるとされています。④ビタミンE（ユベラ錠）やそのほかのサプリ　やはり血流改善効果やアンチエイジング作用などから子宮内膜を厚くする効果が期待されています。⑤減量、適度な運動、生活習慣の改善⑥HMG/FSH注射製剤の併用　クロミッド単剤よりもこれら注射薬は内膜を厚くする効果が期待できますが、注射の負担、病院への通院負担、値段が高いなどの問題もあります。＊ちなみに現在はFSH製剤は自己注射製剤が使用できます。⑦隔日投与や3日間投与などクロミッドの減量⑧セキソビットやレトロゾールなどへの変更その他に各施設で色々な処方や指導があるかもしれません。クロミッド投与が長くなってきたら、是非主治医の先生に相談してみましょう。
03Apr
- 分娩の誘発……何故やる、何を使う、何に注意する？⑤
  点滴で用いるプロスタグランF2α。点滴投与を開始すると、最初は不規則で弱めですが長い子宮収縮を起こし、次第に規則的な強い陣痛へと変わっていきます。プロスタグランジンE2錠程ではないですが、多少の頸管熟化作用を持っていると言われており、頸管熟化作用がいまいちな症例で点滴投与を開始する場合にも使用されることもあります。あまり知られていないかもしれませんが、婦人科や外科の手術後の麻痺性イレウスなどにも使用する薬で腸蠕動の亢進作用もあります。弱点は気管支喘息、緑内障を合併している妊婦さんには使用できない事。昇圧作用も多少あるので妊娠高血圧症候群や高血圧のある方には注意する必要があります。さて我々産婦人科医が分娩誘発の目的で陣痛促進剤の点滴投与行う際は通常朝から使用します。＊陣痛促進の際は24時間いつでも使用すると思います。例えば朝の8時30分に妊婦さんの内診を終え、病室あるいは陣痛室/分娩室で9時ごろから陣痛促進剤の点滴を行ったとすると、PGF2αの場合は最大投与量まで点滴速度を上昇した場合午後2時ぐらいには点滴が終了するはずです。＊後述するアトニンはもう少し（夕方ぐらいまで）時間がかかります。陣痛誘発が不発に終わった場合に、早めに点滴が終わるので治療方針変更の相談や診察にゆっくり時間をかける事ができます。施設によってプロスタグランジンF2αをメインに用いるところと後述のアトニンをメインに用いるところがありますが、妊婦さんの合併症で禁忌が多いことや、有効陣痛に至った場合はアトニンの方がよりしっかりとした強い陣痛が得られるとされているので、使用頻度は少ないかもしれません。アトニン無効例に使用することも多く、内服のPGE2錠に比べてあまり出番が少ない印象もあります。しかしアトニンとは全く違った特性を持ったお薬です。上手に使い分ける事が産婦人科医の腕の見せ所です。また分娩後の弛緩出血に対しても強い子宮収縮効果があるので、使用するのですが、残念ながら弛緩出血への適応が外れています。分娩後大量出血の母体救命に役立つ薬で、母体救急マニュアルでも推奨されるお薬です。早く弛緩出血への適応が追加されるのが待たれる薬剤です。
01Apr
- 次の妊娠に繋げるため……。この検査をやっておきませんか？
  残念ながら流産してしまった…（特に２回以上）産まれた赤ちゃんが小さかった…（胎児発育不全）胎盤早期剥離で出産になった…妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群だった…辛く苦しい体験ですが、妊婦さんにとっては次の妊娠も同じような経過を辿るのではないかと不安になるものです。妊娠中に不本意な経過であったときは、私はその原因をしっかり調べることも重要だと思います。流産の場合は、三回継続しないと習慣性流産と定義されませんが結婚、そして出産も高齢化のこの時代に、三回の流産を待ってから検査するのも、あまり時代にそぐわない気がします。二回流産が続いた場合は、下記の検査をお勧めも患者さんに提案し考えていただくようにしています。①甲状腺ホルモン（TSH、ｆT3、ｆT4）②糖尿病検査（血糖、HbA1c、75gOGTT)③抗リン脂質抗体症候群（抗カルジオリピンβ2グリコプロテイン I（CLβ2GPI）複合体抗体、抗カルジオリピン（CL）IgG 抗体、抗カルジオリピン（CL）IgM 抗体、ループスアンチコアグラント、抗フォスファチジルエタノールアミン（PE）抗体④血栓性素因検査（体が血栓を作りやすい体質かどうかを調べる検査）XII因子活性、プロテイン S・活性もしくは抗原プロテイン C・活性もしくは抗原、PT、APTT、フィブリノーゲン、アンチトロンビンⅢ⑤胎児発育不全の際は感染症（TORCH症候群）の抗体検査⑥ご夫婦の染色体検査⑦胎盤の病理検査これらの検査は妊娠中あるいは出産/流産直後だと妊娠の影響で異常値を示すことがあります。＊例えばプロテインSやCは活性値も抗原値も非妊娠時の３～５割低下します。これらの値は出産/流産後１～２か月経過してその影響がなくなりますので月経が数回来てから検査するのが良いと思われます。施設によっては取り扱ってない検査もありますので是非主治医の先生に相談してみましょう。
31Mar
- 医者の不養生②
  １日だけ年休を使いお仕事を休んで自院で大腸内視鏡検査を受けてまいりました。同時にポリープ切除も行いました。結果までの二週間はそわそわしますね。私が頸がんや体がん検診を行ったり、コルポ下生検を行った患者さんたちも同じような心持ちなのでしょう。我々も時に患者の立場となって診療を受けると、色々なことが見えてきます。
28Mar
- 分娩の誘発……何故やる、何を使う、何に注意する？④
  陣痛促進剤として一方では頸管熟化作用を期待して投与するプロスタグランジンE2錠。内服で用いる陣痛促進剤は日本ではこの一剤だけになります。PGE21錠（0.5mg）を1時間ごとに3～4回経口投与する（6錠まで）調節性がなく，ときに過強収縮となるので入院のうえ胎児心拍数陣痛図モニタリング下に投与する．腟内投与など経口以外の投与法は認められていない．通常はオキシトシンや PGF2α点滴静注に先立って投与されるが同時併用は行わない．＊日産婦誌研修コーナーより抜粋注意点：他の子宮収縮薬同様に投与開始前から分娩監視装置を装着し、投与中は原則連続的モニターを行なう。帝王切開・子宮切開既往ならびに骨盤位にはPGE2を使用しない。子宮収縮薬静脈投与終了後2時間以内は使用しない。また、異常胎児心拍パターンを確認したら投与中止とする。＊産婦人科ガイドラインより抜粋よく頸管熟化不良例の分娩誘発の第一手として使用されるのがこのPGE2錠です。陣痛誘発と共に頸管熟化作用を併せ持つのが特徴です。逆に言うと、頸管熟化が進んでいない症例に使用するので不発に終わることや、頸管熟化が進んで子宮口が開いてくるまで何日間もPGE2の内服を続けることも多くなります。また点滴製剤と比べて調節性が悪いのがポイントになります。調節性が悪いゆえに、異常胎児心拍パターンが出現した場合に投与を中止する必要があるのです。さてPGE2を内服して頸管の熟化を進めつつ陣痛の誘発を行うことと、メトロイリンテルやラミナリア/ラミセルなどを用いて器械的に頸管を広げ、頸管の熟化を進め、その上で点滴製剤の陣痛促進剤を用いるのはどちらが正しいのでしょう？実はどちらも正しいのです。あるいは優劣はついていないと思います。以前少しお話しましたが、欧米ではPGE2の経腟投与やその他いくつかの頸管熟化剤の使用が認められています。日本では頸管熟化を促す方法として認められている薬剤は①DHA-S製剤（マイリス/レボスパ）②器械的頸管拡張（メトロイリンテル/ラミナリア/ラミセル）③PGE2錠（内服）上記３つだけです。個人的な見解としては①胎児超音波で発育不全や羊水過少が無く②胎児心拍モニタリングでも異常を認めない③重篤な妊娠高血圧症候群や喘息などの　母体合併症を認めない④前回帝切や子宮筋腫の手術歴が無い上記を満たす、頸管熟化不良例についてはPGE2内服による分娩誘発を行うが、１～２日で熟化が進んで来ない場合は器械的頸管拡張を考慮する、という方針で分娩の誘発を行っています。なお器械的頸管拡張のうちメトロイリンテルは昔の様に150～200mlの水を入れて膨らませると、臍帯下垂のリスクが上がります。現在はミニメトロという40ml制限のあるメトロイリンテルを用いる事が安全だとされています。
26Mar
- 妊婦健診の時には赤ちゃんの計測データも貰おう！
  産婦人科で胎児のエコーを行うのは妊婦さんにとって楽しみでもあり不安でもある事ではないでしょうか？私たちはただ推定体重を測って、赤ちゃんの心拍を確認して、４Dエコーの写真を撮って妊婦さんにプレゼントしているわけではありません。赤ちゃんの形態異常や内臓の異常を出来るだけ早めに察知したい、赤ちゃんの健康状態を正確に把握したい、切迫などの兆候や、前置胎盤低置胎盤の有無を確認したい……etc推定体重を測る事は私たち産婦人科にとって1分もかからない事です。しかしそれだけが胎児エコーではありません。限られた時間の中で効率良く、そして丁寧に…。一回の超音波で診断できない事も多く、その際は一週間後に再検査したり、入院して精密検査することもあります。私は妊婦さんに出来るだけ早めに情報提供する事を大切に思っていますので、胎児エコーをして不安に思った個所や判断しにくい箇所があった場合は、包み隠さず話して、日を改めて再検査が必要だと説明します。さて皆さんも産婦人科に行くと超音波の写真を貰う事でしょう。最近ではスマホで動画を撮る方や、USBに動画を落とすようお願いされることもあります。すごく良いことだと思います。私が妊婦さんだったら必ず同じことをします。でも、その際にちゃんと推定体重や羊水量の計測データは確認できるでしょうか？パルスドップラー（胎児血流検査）が施行された際はその結果は確認できるでしょうか？パルスドップラーの検査はなかなか難しいかもしれませんが、推定体重やその推移、羊水量などのデータは、妊婦さんにも解かりやすいし、比較的簡単に理解できる赤ちゃんの健康のバロメーターです。まずは自分の赤ちゃんが今平均と比べて大きいのか小さいのか？大きい、小さいならどれくらいの程度なのか。胎児超音波では全ての超音波で分娩予定日か診察当日の週数を入力すれば、（あるいはしっかりやっている施設なら患者IDを入力すれば）推定体重の横に、標準偏差（S.D）が表示されたり胎児発育曲線にご自分の赤ちゃんの推定体重がプロットされたグラフの写真を貰えるのではないでしょうか。これが-1.5SDを下回ればFGR（胎児発育遅延）ですし、＋1.5SDを超えれば過体重児の恐れがあります。あるいは羊水量。AFI法とポケット法/MVP法の二種類がベストです。これも機種によっては正常値が出るところもありますので、ご自分のもらった写真を確認してみると良いと思います。＊ちなみにAFIで5～6以下なら羊水過少、20～22以上なら羊水過多、ポケットやMVP法なら2.0㎝未満は羊水過少、8.0㎝以上なら羊水過多と考えます。集めた超音波の写真でご自分の赤ちゃんの健康状態を確認することは、その後の妊娠経過にも重大な影響を与えると思います。＊例えば小さい赤ちゃんなら、無理をせず安静気味に過ごそうかな、羊水量が少ないのなら毎日赤ちゃんの胎動に注意してみる、などなど。毎回貰っている赤ちゃんの写真でこのようなデータを貰えてなかったら、あるいは難しそうで深く考えていなかったら、遠慮せず主治医の先生にお願いしたり教えてもらうと良いと思います。
25Mar
- 分娩の誘発……何故やる、何を使う、何に注意する？③
  皆さんの「分娩の誘発」と言う言葉には、陣痛促進剤と言うイメージが強くあるのではないでしょうか？しかしその前に大事なことがあります。頸管の熟化は大丈夫？という事です。指標はBishopスコアです。http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5909-405.pdfBishopスコアが低い（＝頸管の熟化が進んでいない）場合は、陣痛促進剤を投与しても有効陣痛が来ない、逆に陣痛が来ても子宮口が堅いため開いてこずなかなか分娩に至らない、そのため胎児がストレスを受けて胎児心音の低下が起こる…、などの弊害があります。ですので、陣痛促進剤を使用するには、頸管の熟化を促す必要があるのです。ではどうやって頸管の熟化を促すか…。①鈍的器械的拡張法　其の一　ラミナリア、ラミセル、ダイラパンなどが　あります。経腟的に子宮口に挿入し、　体内の水分を吸収することにより膨張し　子宮口を開かせます。＊ラミセルに含まれる成分自体が頸管　　熟化効果があると言われています。②鈍的器械的拡張法　其の二　メトロイリンテル　別名「風船」「バルーン」などと呼びます。　経腟的に子宮口にゴム製の風船を挿入、　滅菌蒸留水を注入し、風船を膨らませる　事により子宮口を開かせます。　臍帯脱出のリスクがあることより、　近年蒸留水注入量を40ｃｃまでとする　ミニメトロなどが普及してきています。　http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/proposition/pdf/Saihatsu_FC_metreurynter.pdf③DHA-S製剤　以前は膣剤がありましたが、現在は　注射薬だけです。頸管熟化不全に適応が　ある唯一の薬剤でもありますが、実は　あまり効果が認められていないという、　少し微妙な薬です。　採用している病院もあれば使用しなく　なった病院もあります。④プロスタグランジンE2（内服薬）　陣痛促進剤です。　陣痛促進剤ですが、頸管熟化作用も　あります。　さて、頸管熟化不良なら陣痛促進剤　は使用しない方が良いのですが、　一方で日本で頸管熟化作用が明らか　になっている薬は、これだけ……。　不思議と言えば不思議な薬です。　数多くの分娩施設で使用されていると　思いますが、全く使用しない施設も　あります。⑤プロスタグランジンE1、E2（膣剤）　日本では認められていませんが、　海外では熟化不良例の第一選択　とされています。⑥卵膜剥離、乳房/乳頭の刺激　内診にて子宮口を開くようにしつつ　赤ちゃんを包んでいる卵膜の下部　を子宮筋層から剥離刺激します。　おっぱいへの刺激は、母体内で　子宮収縮作用のあるオキシトシン　の分泌を促すと言う事でしょう。複雑ですよね、結局何をすれば良いのか分かりませんね。あるいは何もすべきでは無いのかも知れません。私はまずは妊娠36～37週に入ったらしっかり運動する事、身体を動かすことが大切だと思います。また体重の重い妊婦さん、妊娠中体重が増え過ぎた妊婦さんは、後述するオキシトシンの子宮筋層への感受性が低下することが知られています。妊婦さんは日頃の体重管理。、あるいはBMIの高い妊娠を望む女性は出来るだけ標準体重に近づける事が必要なのだと思います。　
22Mar
- 分娩の誘発……何故やる、何を使う、何に注意する？②
  前回の続きをお話します。どのような妊婦さんに分娩の誘発を行うかのお話です。③妊娠高血圧症候群ざっくり言えば妊娠中に高血圧や蛋白尿が出現する状態です。BMIの高い妊婦さん、妊娠糖尿病、元来血圧が高いなど色々なハイリスク因子がありますが、何も素因が無い妊婦さんでも発症します。妊娠高血圧症候群のお母さんの身体の中（特に胎盤）では血管の内壁の障害が起こり、①透過性が亢進する→むくみ/タンパク尿が出る②微小血栓が出来る→血小板や凝固因子が低下する③血管が異常に収縮する→高血圧、子癇、胎盤早期剥離が起こると考えられています。このような状況では帝王切開をお勧めする事が多いですが、頸管熟化が十分に進んでいる妊婦さんならば分娩の誘発もありえます。ただしあくまでも胎児の状態が許せばです。妊娠高血圧症候群で胎児発育遅延（赤ちゃんが小さい）や羊水過少を伴っていることが多く、誘発を考えようにも胎児心拍モニターが不良で、帝王切開分娩を選択せざるを得ないことも多いです。④羊水過少症ここでは前期破水による羊水過少は含まれません。それまで正常量だった羊水が破水によって失われるのと妊娠の中期ぐらいから羊水量が徐々に少なくなっっていった場合とは、明らかな後者のほうが胎児へのストレスが慢性的かつ大きいものと考えられます。羊水過少はいくつかの原因があります。胎児発育遅延に伴う印象が強いですが、普通の大きさの赤ちゃんでも起こります。原因不明あるいは予定日を超えて生理的な羊水減少が進み過ぎた場合が臨床的に一番多いような気がします。羊水過少の際、例えば臍帯が圧迫され血流が遮断させる、あるいはもともと胎児の発育遅延があり、予備能が不足しており、陣痛や子宮収縮時に胎児心拍モニターが不良となることがあります。このような際もやはり帝王切開がお勧めされるのですが、頸管熟化が進んでいる妊婦さんなら分娩誘発も考慮されます。⑤巨大児が疑われる場合胎児超音波の精度が上がり、昔よりかなり正確に胎児の推定体重を測ることが出来るようになりました。近年の欧米での研究では推定体重が95パーセンタイル値（36週時3,500g、37週時3,700g、38週時3,900g）を超える際に分娩誘発を行った際が経腟分娩成功率が上がるとされています。勿論妊婦さんの骨盤レントゲンなどで児頭骨盤不均衡や狭骨盤が否定されていることが必要です。その他にも分娩誘発が必要になる事例は数多くありますが頻度的に多いのは①～⑤になるのではないでしょうか？一応日産婦の研修コーナーのURLも貼っておきます。(大分古いですが…）http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6006-113.pdf
21Mar
- 分娩の誘発……何故やる、何を使う、何に注意する？①
  色々な理由で私たち産婦人科医はお母さん方に分娩の誘発を薦める事があります。自然の陣痛が最適かつ最強なのは我々も良く分かりますが、赤ちゃんと母体のリスクを考え、分娩の誘発を行わなければいけない妊婦さんはどうしてもいるのです。私なりにどのような妊婦さんが、分娩の誘発を行う必要があるかまとめてみます。①前期破水して陣痛が来ない…いわゆる破水スタートのパターンです。全妊娠の5～10％で前期破水が起こるとされており、そのうちの80％は24時間以内に陣痛が始まり、分娩に至るとされております。逆に言えば20％は陣痛が来ない事になります。多くの施設では前期破水症例では子宮内感染を予防するために抗生物質の内服を行い丸一日は自然に陣痛が来るのを待ちます。そして陣痛が来ないまま24時間経過した場合に、例え抗生物質を使用していたとしても、子宮内への逆行性感染のリスクが高くなると考え、分娩の誘発を提案します。しかしこの破水が37週未満の早期破水の時期に起こった場合は話が難しくなります。例えば妊娠28週ぐらいで破水したと仮定しましょう。この週数では当然赤ちゃんは小さいですし、肺の成熟も進んでいません。子宮内への感染のリスクがあったとしても、できるだけ赤ちゃんをお母さんの胎内に留めて上げてもう少し成長を待ってあげなければなりません。抗生物質は使用しますし、分娩の誘発とは正反対にむしろ子宮収縮抑制剤を用いて陣痛が来ないようにしなければなりません。場合によっては赤ちゃんの肺の成熟を促すためにステロイドを使用する施設もあるかもしれません。ではどれくらいの期間破水したままで待機するか？何週で破水したか？高位破水か完全破水か？お母さんの感染兆候の有無は？あるいは分娩管理を行う病院の産婦人科とNICU医師の考え方によっても変わってくるポイントになります。②予定日を超えても陣痛が来ない場合非常に難しい問題です。初産婦さんか経産婦さんかによっても違いますし、推定体重や羊水量などによっても方針がちがってきます。個人的には内診による頸管の熟化度（Bishop Score）が一番大事だと思います。http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5909-410.pdf私は初産婦さんで推定体重が3500～3600を超える症例、児頭大横径（BPD）が9.5㎝を超え10.0㎝に迫る症例、内診で子宮口の開大が不良で児頭の下降も悪い症例、すなわち頸管の熟化が悪い症例では骨盤レントゲンと胎児心拍モニターで評価の後に41週早々に分娩の誘発を薦めます。（場合によっては40週そこそこでも薦めます。）また初産婦さん経産婦さんに限らず、羊水量が少ない症例（ポケット法で20ミリ、AFI法で6.0㎝以下の症例）では40～41週での分娩誘発を薦めます。羊水過少では臍帯の圧迫などによる胎児心音の低下が起こりやすい、あるいはそもそも慢性的に胎児酸素化不良が起きている可能性が高いからです。なぜ頸管の塾化が進まない方がいるのでしょうか？例えば円錐切除術を受けた妊婦さんで時々子宮口が固く、なかなか熟化してこないことを経験しますが、今のところ原因は分かっておらず、体質としか説明出来ないのではないでしょうか？なぜ羊水が少なくなってくるのでしょうか？前期破水で急激に羊水が少なくなることと違って、妊娠高血圧症候群や子宮内胎児発育遅延などの症状の一つとして羊水過少が認められる事があります。そもそも正常の妊婦さんでも予定日に向けて羊水量は減少してゆくことが知られています。＊羊水過少についてはいずれまた詳しく　お話したいと思います。予定日超過は産婦人科医と妊婦さんにとって身近に起こりうる、永遠のテーマだと思います。医師ひとりひとりでも対応が違いますし、妊婦さんの希望や思いも尊重せねばならない問題です。私は36週を超えて、予定日を超えそうな妊婦さんには、より一層丁寧に超音波と内診を行い、いざ予定日を超えた際に出来るだけ多くの情報提供を行い、しっかり分娩の誘発についてご家族で考えてもらえるよう時間を作ることにしています。
19Mar
- 妊婦さんと花粉症のお薬
  今日の外来でも５～６人の妊婦さんに質問されました。「妊娠中は花粉症のお薬は大丈夫ですか？」今年は花粉の量が例年以上に多く、鼻詰まりや目をしばしばさせた妊婦さんも多いような気がします。多くの抗アレルギー剤は「有益性投与」と言う微妙な言い回しで話を難しくしています。結局使ってよいの？悪いの？製薬会社も良く分かっていないのが現状なのです。現時点で妊婦さんに比較的安全に使用できるというコンセンサスが得られているのはポララミン/ネオマレルミンか点鼻薬点眼薬になるのではないでしょうか？それらでも症状緩和されないときに、アレグラやザジテンなどの内服も患者さんと相談して決めることが多いでしょう。大雪だった冬が終わって、今度は花粉の苦しみ。そしてインフルエンザもまだまだ流行っています。体調管理の難しい季節ですが、皆さん何とか乗り切ってください。