黄昏産婦人科医の日々の思いを上げるブログ

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22Jul
- 産科的大量出血への対応②
  分娩後の大量出血への対応については全国で色々なシミュレーションが行われ産婦人科医、麻酔科医、救急医、助産師、看護師などが参加、勉強しています。J-CIMELS（日本母体救命システム普及協議会）ALSO-Japan(周産期医療支援機構）PC３（ピーシーキューブ）このあたりが御三家で、全国各地でコースを開いています。私はJ-CIMELSのインストラクターをやっています。実は他の２つの内容について詳細は不勉強でよく知りませんが、まずは初期対応のスタートは酸素投与と生体モニター(血圧や酸素飽和度）電解質輸液の３つになります。さて自分の病院や産院を振り返ってみて、まぁいまどき点滴を行わずに分娩に臨む施設は皆無だと思いますが、その点滴の中身は電解質ではなく５％ブドウ糖であったりする施設も多いでしょう。あるいは生体モニターを装着したまま分娩に臨む施設も少ないと思いますし、母体の出血が多いからと言って母体に酸素投与を１０リットルで行う施設も実際問題少ないのではないでしょうか？分娩はなんとなく産婦人科医と助産師の間の聖域となったブラックボックス的な印象で、正直他科の医師たちや、看護師さんからは全く想像出来ていない世界なのだと思います。こう言ったところをオープンにして、出来るだけ全国標準の対応治療を行うプロトコールを作成し、それを遂行してゆくことは非常に大事なことです。むしろ今まで産婦人科医は何をしていたんだ！とご非難を受けなければいけないと思います。加えて非常に大事なことは、出産前の妊婦健診時からの妊婦さんの出血リスクを見逃さないことが大切です。胎盤の位置異常であったり、筋腫の有無であったり　、妊娠高血圧症候群の際も出血が多くなりますし、巨大児の分娩の際も弛緩出血が起こりやすくなります。不規則抗体の有無は、いざ出血時に輸血を行う際に溶血のリスクなどがあるので、可能ならば自己血の貯血を行ったほうが無難になります。分娩後の母体救急の対応が標準化されつつあるので今度は妊婦健診時に妊婦さんの大量出血リスクを推定し前もってそれに対応できるよう準備を行えるようにしなければいけません。大事なことはそれを妊婦さんにもしっかり説明し医療者-妊婦間で協力しながら大量出血に立ち向かってゆくスタンスをとってゆくことと思います。
17Jul
- 医学生の見学や実習は大歓迎！
  今日は隣県の医学生さんが当院での初期研修を希望されて当院へ見学に来て、午後は興味がある産婦人科の外来を見学に来てくれました。東京や大阪への医師の集中が顕著になり、我々のような一地方都市の勤務医は依然、辛い仕事環境が続いています。そんな中、我々の病院を選んでくれて、更に人気のない産婦人科に興味を示してくれるのは非常にありがたい事です。産婦人科の勧誘は最近大きな変化を来し、僕の出身医局でも講義や実習に力を入れ、学会への無償の参加なども積極的に行い非常に実習希望生が増えていると聞きます。大学の先生方に本当に感謝するとともに、我々中堅の病院でもなんとか産婦人科医を選んでくれる研修医を育てていきたいものです。市中の中堅病院で後期研修を行うメリットは圧倒的に症例数が多い事です。大学は当たり前で、大きな基幹型病院になれば産婦人科医が10人ほどいる病院もあります。これほど多くの産婦人科医が集まると当然一人一人の担当する症例は少なくなります。勿論分娩件数や手術件数も多いですが、世の中には３～４人の産婦人科で分娩も手術も不妊もこなしているところが多いのです。このような病院は仕事量も多いですが、一年ぐらいで分娩も外来も手術も一通り訓練されてオールラウンドな技術をつけることが出来ます。そのうえで、周産期専門医、がん専門医、腹腔鏡専門医、生殖専門医に分かれていくのです。医学生の皆さんも最近は色々な研修病院の情報を手に入れることが出来ますし、我々も熱心にリクルートしています。ただしやはり数日でも良いので実際に見学に来てもらって病院の雰囲気や活気を肌で感じてもらうのが大事だと思います。
10Jul
- 筋腫合併妊娠
  子宮筋腫は女性の３人に一人は罹患する良性腫瘍ですが、近年妊娠の高齢化から子宮筋腫合併妊娠も増えています。筋腫があると妊娠中に色々な合併症が起きます。個人的に恐れている、注意している事項をあげてみます。①流産や早産　　巨大な筋腫により子宮内宮が圧迫されていると　　流早産が起こりやすくなります。　　筋腫自体の圧迫や、筋腫内部変性による感染、　　胎盤が運悪く筋腫の表面に出来てしまうと胎児への　　血流不足による胎児発育遅延が、あるいは胎盤早期　　剥離が起こりやすくなります。　　　個人的には筋腫合併妊娠の早期剥離の経験もありますし、　　妊娠中の筋腫の変性痛で、硬膜外麻酔を一時的に使用して　　除痛を図ったこともありました。　　一つ印象に残っているのは巨大な筋腫合併の稽留流産　　の症例で流産手術後に子宮内膜炎から子宮筋腫への感染を　　起こし非常に長期間j入院の上強い抗生剤投与が必要だった　　事です。　　通常妊娠中に悪影響を及ぼすのは、筋層内筋腫や粘膜化筋腫　　でありますが、筋腫の変性痛は漿膜下筋腫の方が起こりやすい　　かもしれません。②分娩の障害　　筋腫が10センチを超えて、ダグラス窩（子宮と直腸との間の空間）　　に嵌っているような症例だと、物理的な筋腫による圧排のため　　児頭が下がってこれず経腟分娩が困難になることがあります。　　妊娠後半期に入ったら単純MRIなどで筋腫と児頭の位置関係を　　確認して筋腫による圧排部分を乗り越えて児頭が下がってこれるか　　どうかを判断することが有用です。　　また意外に困るのが、子宮の前壁の下節付近にある筋腫です。　　これは帝王切開になった際に、通常子宮切開を入れる場所に　　筋腫があるからです。　　筋腫を避けるように切開を入れなればいけませんが、大抵は　　大出血を伴う帝王切開になるので要注意になります。③分娩後の弛緩出血　　子宮筋腫があると分娩後の子宮収縮不良で出血が多くなります。　　経腟分娩でも帝王切開でもあてはまります。　　妊娠中から鉄分を意識した食事やサプリメントを摂ったりして　　出血に備える事が必要です。思いつくままに挙げてみましたが、通常は何事もなく出産できることが多い疾患でもありますので過度に心配しすぎることもありません。妊娠中期を過ぎると子宮自体が大きく肥大化するので筋腫を見過ごしがちになるので、妊娠初期のうちに筋腫の大きさ、個数、場所をしっかりと確認、記録を行い胎盤付着部位が筋腫の表面にかかっていないかどうかなどを把握しておくことが重要だと思います。
07Jul
- 帝王切開後の静脈血栓の予防
  まず近年帝王切開分娩の頻度は増加しています。骨盤位はほぼ全例帝王切開分娩になること、高齢妊娠の増加で様々な合併症を持った妊婦さんの増加で、相対的に帝王切開を行う必要性が増えたこと、ほぼ帝王切開後の経腟分娩（ＴＯＬＡＣ/ＶＢＡＣ）が行われなくなったこと、色々な要素があって帝王切開が増えているのです。さて、帝王切開をする際に注意しなければいけない合併症に静脈血栓症（ＶＴＥ）があります。帝王切開前のインフォームドコンセントの際に、我々産婦人科医は必ずＶＴＥの説明をしなければなりません。経腟分娩の際は陣痛で苦しんでいる状況での脱水、帝王切開の際は術前の禁水の状態と術中の不感蒸泄による脱水がＶＴＥのトリガーになります。ＶＴＥがどのような妊婦さんに起こりやすいかどうかは日本産婦人科医会のＨＰに詳しい説明が掲載されてます。http://www.jaog.or.jp/lecture/8-%E5%B8%9D%E7%8E%8B%E5%88%87%E9%96%8B%E5%BE%8C%E3%81%AE%E9%9D%99%E8%84%88%E8%A1%80%E6%A0%93%E5%A1%9E%E6%A0%93%E7%97%87%EF%BC%88vte%EF%BC%89%E3%81%AE%E4%BA%88%E9%98%B2%E3%81%AE%E3%81%9F%E3%82%81/一番頻度が多く我々を悩ませるのは分娩時のＢＭＩが３５以上の妊婦さん（＊ BMI＝体重kg ÷ (身長m)2　）リスク因子となるのはＢＭＩ25以上からですので、少しぽっちゃりした女性なら容易に引っかかってしまいます。食生活の変化なのかBMIの高い妊婦さんは増えているような気がしますし、経産婦が良くおっしゃるのが上のお子さんの残り物を食べなきゃいけないから…、また共働きの家庭が増えて、夕食の時間が遅くなる、あるいはご主人の帰宅が遅くて夕食の時間が遅くなることも良く話されます。朝ごはんを食べないで、二食ドカ食いの家庭も増えています。最近気になるのは妊婦さんがスマホやタブレットで一日中ゴロゴロされている人も多い事です。日本人の生活スタイルが変わりつつあるのでしょう。妊娠中だけでなく、妊娠を希望する女性は妊娠前から標準体重（標準体重＝ (身長m)2 ×22）を目指して体重管理をしてもらわなければいけません。ＶＴＥだけでなく、妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群の予防にもつながりますし、体重管理からは目をそらさずに真正面から取り組んで、健康な妊娠生活を送って頂きたいと僕らは考えます。
03Jul
- ワールドカップ日本代表の冒険が終わって…
  残念ながらベルギー代表に惜敗しベスト８の夢は未来に持ち越しになりました。医学生の頃ドーハの悲劇をオンタイムで見て、ジョホールバルの歓喜をオンタイムで見て、あれから20年経って、もう少し、もう少しで上のステージに行けそうだったのに…。けど、素晴らしいゲームを見せてもらいました。そして、世界の強豪が本気を出した際の集中力の強さを改めて感じました。最後のベルギーのカウンターはわずか9.9秒でゴールされました。試合の最後の最後まで、集中力を切らさず、最後にあれだけのスプリントをして逆転ゴールを決めるベルギーの恐ろしさを感じました。これでサッカー観戦の夜更かしの日々から解放されます。日本代表の試合の日の夜にお産や救外で呼ばれる事無く、しっかりと４試合見る事ができたのは本当に幸運でした。
29Jun
- 中期の流産・中絶がどれだけリスキーな事か分からないといけない。
  この仕事をやっていると避けて通れないのが妊娠の中期（12週以降）で子宮内胎児死亡（流産）となり、分娩の誘発が必要になった場合。そして中期で中絶を行わなければならなくなりやはり分娩の誘発が必要になった場合です。これらの処置を進んでやりたいという産婦人科医はいません。実際開業医の先生方では中期の中絶は、母体保護法指定医の先生でも取り扱わなくなってきています。流産の場合も中期を過ぎた場合は総合病院に紹介してくる開業医の先生方がほとんどです。＊注意してほしいのは、大学病院や周産母子センターでは特例を除いて中絶を行わない事です。（母体に重篤な合併症があれば違います。）この中期以降の分娩の誘発には、当ブログでもたびたびお話している鈍的頸管拡張（ラミナリア・ラミセルなど）を少なくとも２回は行わなければなりません。頸管拡張中は様々な合併症が起こりえますので入院しての処置になります。またほとんどの場合で感染予防の抗生剤の投与が必要になります。そして十分に子宮口が開いた後に、いよいよ陣痛促進剤の使用になります。使用するのはゲメプロスト膣剤（プレグランディン膣座薬）になります。半減期が３時間ほどのお薬なので３時間ごとにこの膣座薬を使用して陣痛をつけていきます。使用経験がある方はご存知かと思いますが、通常の分娩時の陣痛と同じ痛みが起こるわけです。また多くの場合は副作用の発熱が起こります。高い場合は39度を超えるほどの発熱を起こしかなり消耗してしまいます。これが一日で終わると良いのですが、初産婦さんの場合などは２～３日かかることも多いです。中絶の方も、流産の方も、妊婦さんそれぞれの背景があり、皆さん不安や悲しみの中この処置を行うのですが強い陣痛が来て、いつ分娩になりこの処置が終わるのかどうか、産婦人科自身も不明であり、発熱を代表とする副作用などもあるので、我々も切なく不安な気持ちと妊婦さんにも気の毒な気持ちで施術しています。この辛さを助産師さんと共同してグリーフケアをしながら乗り切っていくことが必要になるのです。世の中には回避できない流産や、やむを得ない中絶が必要なことがあります。ただし避ける事が出来る妊娠も多いはずですし、そうではなかったとしても12週以降まで解決を引き延ばしてしまうことは避けて早めに処置を行って頂きたいのです。
23Jun
- 最近回旋異常の分娩が続きましたもので…
  回旋異常の分娩がこの２週間で３～4件ぐらい続きました。帝王切開になった妊婦さんも一人おられました。その他の方は吸引ないし鉗子分娩で出生されています。日産婦の研修コーナーには回旋異常の原因は以下の様に示されています。回旋異常は胎位異常，巨大児，低体重児，水頭症，無脳症，奇形児などの形態異常，胎児頸部腫瘍，低置胎盤，辺縁前置胎盤，狭骨盤，羊水過多症，懸垂腹，子宮筋腫，骨盤内腫瘍，充満した直腸または膀胱などが考えられるhttp://www.jsog.or.jp/PDF/60/6003-050.pdfさておよそ上記に挙げられた原因のうち赤ちゃんの形態異常についてはそもそも頻度が少ないです。低置胎盤や辺縁前置胎盤はそもそも帝王切開を行うことがほとんどですし子宮筋腫合併妊娠は頻度が多いものの分娩の支障になるほどのの大きな筋腫になればある程度分娩前に予測が付くものと思います。回旋異常についてその明確な原因を示した論文はどうやら無さそうです。体感的には原因は妊婦さんの骨盤の形や、陣痛の強さだと思っています。ただし骨盤が狭めの妊婦さんも普通に産まれてくれる方もいますし、微弱陣痛の方が全て回旋異常を伴っている訳ではありません。では回旋異常を予防するためにはどうすれば良いのでしょうか？まずは骨盤～産道に余分なお肉をつけて児頭の自然な下降を妨げないようにすることが大切でしょう。妊娠中もしっかり歩行しっかりてもらったり、積極的に運動してもらうのも非常に重要でしょう。充満した膀胱や直腸が原因となるのなら、妊娠期間中は便秘に気を付けて、毎日排便があるよう下剤を使用することも有用そうですね。分娩中も出来るだけ排尿することを心掛け、動けなくなったら導尿をすることも必要です。*浣腸して排便を促すのは最近の助産学では　否定的なのかも知れません。だとしたらやっぱり　日頃から便秘をしないような食生活や必要に応じて　下剤の内服が良さそうです。分娩経過中に時間がかかり回旋異常が疑われるときは側臥位や四つん這いで頑張って過ごしてもらうことも効果があるかもしれません。助産院の助産師さんで骨盤ベルトや体操で独自に回旋異常の予防を勧めている方もいます。＊私は不勉強であまり原理は分からないのですが…。内診でしっかりと回旋異常の診断をするのは実は非常に難しいです。特に産瘤が強く形成されている症例では大泉門と小泉門の判断も難しいものです。そういった際はさっと腹部超音波で胎児の向きを確認することで判明します。いずれにしても、回旋異常は明確な原因が分からずだからこそ怖いのですが、体重管理、食事、運動、排尿、排便コントロールと妊婦さん自身でも取り組む事が出来る事が多いと思います。これは妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群の予防にも繋がる事ですので、どうか医療者任せ、病院任せの妊娠生活ではなく、ご自分と赤ちゃんが主役の妊婦生活を送って頂きたいと思います。
17Jun
- 子宮脱の治療方法
  出産経験のある女性の多くは高齢になると少なからず、骨盤臓器である子宮、膀胱、直腸が骨盤底筋の緩みにより膣から下垂してくる症状を呈します。子宮脱の治療には大きく分けて二つあります。保存的療法＃1骨盤底筋体操　　　　　　　＃２リングペッサリー手術療法＃１膣式子宮全摘術＋前後膣壁形成　　　　　　＃２メッシュ手術（経腟or腹腔鏡）メッシュ手術は特殊な手術で施行できる施設は限られています。対して膣式子宮全摘＋前後膣壁形成は産婦人科の基本的な術式で多くの施設で施行できます。＊骨盤臓器脱の治療方法http://www.mcube.jp/womans/explanation/prolapse_03.html私の働く施設でもは、メッシュ手術は行わず、従来の膣式子宮全摘＋前後膣壁形成のみ施行しています。手術自体は腰椎麻酔で、１時間ぐらいの手術時間で終わります。問題点は膣脱の再発率も高いこと。その際はリングペッサリーを入れたり、再手術（膣壁形成）を行うことになります。そして高齢の女性が多いですので、高血圧や肥満や糖尿などの合併症を伴っている事が多いことも挙げられます。これらの高齢者ならではの合併症の多さが手術療法を避けたくなってくる要因の一つかもしれません。少し下垂感を自覚する女性の場合は、早めに骨盤底筋体操を行っていき病状の進行を遅らせる事が有用だと思います。若年のうちから予防することも重要だと思いますので気にかかる方は是非早めに産婦人科に相談する事が良いでしょう。
12Jun
- 融解胚移植　自然周期ｖｓホルモン補充周期？
  我々の病院も件数は少なめですが高度生殖医療として顕微授精まで行っています。＊旦那さんの無精子症までは対応　しておりません。さて今日の体外受精/顕微授精は胚の凍結を行い、それを融解胚移植することがスタンダードになっています。新鮮胚移植よりも妊娠率が高く、流産率も低いというのがその利点です。さて融解胚移植のやり方にはいくつかの方法があります。①自然周期胚移植②排卵誘発周期胚移植③ホルモン補充周期胚移植、の３つになります。このうち最も多く行われているのが③のホルモン補充周期です。エストロゲンを内服薬、貼付薬、塗布薬などを用いて投与することにより、子宮内膜を厚くします。およそ8mmの厚さになったらプロゲステロンを注射、膣座薬、内服薬で投与を行い着床前の状態に移行させます。その後融解胚移植を行います。メリットは胚移植のスケジュールを立てやすい（ご希望の日にちにしやすい）、キャンセル率が低い、生理不順や高齢の女性にも対応できる。デメリットは妊娠反応が陽性に出た後もホルモン剤を継続する必要がある、薬剤費が高くなる、最近ではホルモン補充周期の場合、癒着胎盤の頻度が高くなるとの報告もあります。自然周期/排卵誘発周期は、患者様の自然の排卵を待ち、排卵確認後に融解胚移植を行います。メリットは流産率が低い（妊娠率は変わりません）、薬剤費が低く済む、妊娠反応確認後のホルモン剤などは少なく済む、デメリットは排卵はいつ起きるか不明なところもあり、なかなか患者様の希望のスケジュールで胚移植がしづらい、キャンセル率が高いなどになります。どちらもメリットデメリットがありますので、患者様に説明の上、どちらか選択してもらっています。どちらが優れている、劣っているということもなく、交互に行うこともありますし、一つの方法を継続してうまく行かない場合に、少し方法を替えたら妊娠することもあるように思います。いずれにしても良い結果が出たときは嬉しいものです。患者様の笑顔は我々のモチベーションにもなります。そして無事出産して頂ければ最高の喜びになります。
09Jun
- VBACを考える③
  VBAC症例はいったい何週まで陣痛が来るのを待てば良いのでしょうか？40週？41週？42週を超えても、ずっと陣痛が来るのを待って良いのでしょうか？以前にもお話した通り、VBACを希望する方には陣痛促進剤はご法度。辛うじてアトニンだけは厳重な管理の元に使用が可能ですが、多くの産婦人科医は出来るならば使わないでおきたいと思っています。そしてそのアトニンも子宮口が開いてなければ、頸管の熟化が進んでいなければ、使用しても分娩が進む可能性は低く、逆に子宮破裂や胎児心音の低下などの合併症を起こす危険があります。そして42週が近づけば羊水量の減少や胎盤のガス交換能の低下から胎児心音の低下が起こりやすくなります。以上の内容からVBACは41週ごろを目途に頸管の熟化が進んでいなければ、帝王切開に分娩方法を変更せざるを得ないのではないかと思います。鈍的頸管拡大を行うかどうかについては、禁忌ではないですが、頸管開大を行った上でアトニン以外の促進剤が使用できないとなるとリスクが大きすぎると思います。VBACを成功させる秘訣は、もっと前から始まっています。前回の帝王切開となった理由やその分娩経過、撮ってあれば骨盤レントゲンの確認。そして妊娠中の体重管理や運動不足に陥らない様な適度な運動。そして我々の最大の目的は母児共に安全にお産を終わらせることなので、無理はしない事なのだと思います。
06Jun
- 高次病院への転院をお奨めする場合は…
  大学病院や周産母子センターの場合はNICUがあり新生児専門の医師が常駐しています。あるいは内科や外科系も各専門分野ごとにしっかりと医師数が確保されており、様々な合併症妊娠に対応できることにあります。しかしながらこのようにどんな症例でも対応可能な病院は大都会ならともかく地方都市には県に２～３か所あれば良い方だと思います。産婦人科が居て、分娩を取り扱っていても妊娠～出産に影響を及ぼす合併症を持った妊婦さんや、早産のリスクが高い妊婦さんは残念ながら、ご希望の病院やクリニックで出産が叶わないことをご理解頂かなければなりません。例えば我々が務める病院も全ての妊婦さんに対応できるわけではありません。まずNICUが無い施設ですので、双胎はまだしも品胎妊娠や、重度の胎児発育不全（児の体重が小さい）、出生前診断で胎児に異常が認められた場合などは、高次病院での出産が必要になりますので出来るだけ早く紹介状を書き、転院あるいは母体搬送と言う形になります。あるいは脳血管障害や重度の精神疾患の合併、血液疾患の合併なども高次病院への紹介対象となります。前置胎盤は、帝切歴の有無や胎盤の付着部位が前壁寄りか後壁寄りか、MRIなどで癒着胎盤の所見がないかなどで、紹介あるいは搬送対象となってしまいます。現代社会では、妊婦さんも仕事をされている事がほとんどです。（我々の病院もそうですが）公的病院のほとんどが土日は休診していますし、午後の診察も毎日やっている病院は少ないでしょう。医師数が少なければ、午後は週に1回～2回の一か月健診や二週間健診のみと言う施設も多いと思います。当然夕方や夜間の診療も行っていません。したがって仕事をしている妊婦さんでも受診しやすい開業医の先生のところでの妊婦健診や出産の負担が増えてくるのですが、昨今の妊婦さんの高齢化やそれに伴う合併症妊娠の増加がそれを許してくれないのです。全ての妊婦さんがリスクなく、いわゆる”良好な経過”で”安産”で出産を迎えることは残念ながらありません。かと言ってリスクのある分娩が１病院に集中しすぎる事も回避しなければありません。必要なことは①しっかりとした詳細な問診②妊娠初期検査の異常を見逃さない③初期のNTのチェックと中期のスクリーニングエコーしっかり④妊婦さん自身がしっかり健康管理そうして、リスクのない妊婦さんはリスクなく普通にご出産頂くように、リスクのある妊婦さんはその病状に応じて高次病院へ早めに紹介させて頂く、これに尽きるのだと思います。
02Jun
- 胎児心拍モニターのお話（入院後①）
  妊婦さんが入院する理由はいくつもあります。切迫流早産、陣痛が来た場合、前期破水した場合、予定日を超えたので分娩の誘発を行う場合、妊娠高血圧症候群や子宮内胎児発育不全の管理入院や、帝王切開目的の入院もあるでしょう。切迫流産を除いておよそ全ての症例において胎児心拍モニターが行われます。超音波検査と並んで、赤ちゃんの状態を確認するために必須の検査だからです。今は胎児心拍モニターも無線でナースルームにデーターが飛ぶタイプのものも多いですが、分娩室や陣痛室、LDRでモニターする場合は、妊婦さんの目の前でも胎児心拍を記した記録用紙が出てくることでしょう。我々がどんな妊婦さんの胎児心拍モニターでもまず第一に確認することが、「基線」です。胎児心拍数モニタリング：用語と定義1．胎児心拍数基線（FHR baseline）：10分間の平均心拍数であり，5の倍数で示す．1）正常脈 normocardia 110～160bpm2）徐脈 bradycardia＜110bpm3）頻脈 tachycardia＞160bpm2．胎児心拍数基線細変動（FHR baseline variability）1）細変動消失：肉眼的に認めず2）細変動減少：5bpm 以下3）細変動正常：6～25bpm4）細変動増加：25bpm 以上胎児心拍モニターでは一過性徐脈が話題にあがる事が多いのですが、なによりもまず細変動が正常かどうかを判断することが肝要です。何故なら細変動の減少や消失（あるいは異常増加）は胎児の低酸素状態を示す大事な指標であるからです。胎児の頻脈や徐脈はお母さんにも分かり易いかもしれませんが細変動は記録用紙をしっかり観察することで分かります。細変動が減少や消失した場合はそれだけで帝王切開が決定することもあります。非常に大事な評価項目と言えます。
30May
- 子宮筋腫と妊娠と…
  未婚女性の子宮筋腫の治療はいつも我々産婦人科医を悩ませます。子宮筋腫の根本的治療は腹腔鏡か開腹による筋腫核出術か子宮全摘が基本治療になります。当然未婚で挙児希望のある女性に子宮全摘を行うわけにはいけませんので手術療法の場合は筋腫核出になります。ポイントは筋腫の手術をすると妊娠した際は分娩方法がほとんどの場合帝王切開になってしまうこと。筋腫の発育場所によって帝王切開の必要性は変化するのですが、特に子宮筋層内に発育した筋腫（筋層内筋腫）については、将来の子宮破裂の可能性が高く、妊娠時は帝王切開が必要になるでしょう。では、筋腫の手術の前に妊活を進めたほうが良いのかというと、これは患者様一人一人の自覚症状や、筋腫の大きさ、個数、場所によっても変わってきます。非常にあいまいな説明ですが、もし子宮筋腫のある女性が不妊症でもある場合は、諸検査を行い、他に不妊症の原因が分からない筋層内筋腫の際に手術をお奨めすることになります。また、酷い月経痛や重度の貧血を起こす様な筋腫についても、妊活の前に手術をお奨めする事になります。筋腫の大きさや個数で厳密な手術適応は決まりません。5～6㎝でも受精卵が着床すべき子宮内膜を強く圧迫しているような症例では手術が必要になりますし、10㎝でも子宮の内膜に接していなければ妊活を優先することになります。全てはケースバイケースであり、担当医と十分に話し合ってから決めなければなりません。確かなことは、晩婚化と初産年齢の高齢化から子宮筋腫を合併した不妊症や、子宮筋腫合併妊娠が増加している事です。晩婚化はもはや現在の社会情勢からはどうする事も出来ないことかと思いますので、女性の方には是非こまめに検診を受け、ご自分の子宮に筋腫が無いかどうかを確認しておくことが必要だと思います。開腹と腹腔鏡による筋腫核出術は施設や担当医の技術によって異なります。以前は10㎝をこえるものは開腹手術と言われていましたが、最近の技術ではほぼほぼ腹腔鏡を用いて手術出来るようになってきました。個数も5～6個ぐらいまでなら十分腹腔鏡で手術することが可能になってきていると思います。腹腔鏡のメリットはここで敢えて説明する事は無いでしょうが、妊活という点では、開腹手術に比べて術後の癒着の発生率が少なく、術後の妊娠率が高くなるとの報告もあります。ただし現在は多数の癒着防止剤が発売され腹腔鏡でも開腹手術でも術後の癒着の発生頻度は変わらなくなってきているかも知れません。いずれにしても３人に１人は子宮筋腫を患っている時代ですので、出来るだけ早めに検診を受ける事が大切なのだと思います。
26May
- 産科的大量出血への対応①
  近頃は比較的平穏なお産が続いておりリラックスして仕事ができていますが、つい先日は分娩時の出血が1500mlの分娩に立ち会いました。出血の原因は、弛緩出血です。すなわち分娩の後、胎盤が剥離された後に持続して出血が出てくる状態です。対処法は色々あります。オーソドックスなのは子宮収縮剤を点滴あるいは静脈注射で投与する事です。以前から当ブログで説明しているオキシトシン（アトニン）あるいは麦角剤（メテナリン、パルタン）あるいは保険適応が現時点でありませんがプロスタグランジンF2αの点滴投与も有効です。器械的な弛緩出血の対処法としては双手圧迫や、冷罨法、子宮底マッサージ、ヨードホルムガーゼの挿入や最近ではBakriバルーンの挿入も有効な治療方法とされています。それでも止血できない場合はいよいよ輸血による凝固因子の補充と外科的な治療法や血管内治療が必要となってきます。さてそもそも何故妊婦さんは弛緩出血になってしまうのでしょうか？一番頻度が多いのが分娩が遷延してしまった場合です。巨大児、回旋異常、骨盤が狭い、産道が狭い、母体の疲労など各種要因で分娩の進みが遅くなります。こうなると、子宮の筋肉は度重なる収縮で、その収縮力が弱くなっていきます。さてそのような状態ではなかなか自然分娩とはならなくなるので、陣痛促進剤（オキシトシンやプロスタグランジンF2α）を点滴したり、吸引・鉗子分娩が必要になったり場合によっては緊急帝王切開での分娩になることもあります。骨盤が狭いことは産まれつきの事ですから回避しようがありません。また妊娠初期や中期はできるだけレントゲンの被ばくを避けたいものですから、骨盤レントゲン検査を行うのはほとんどの場合36週を超えてからとなります。しかし妊娠中からの体調管理で防ぐことができる弛緩出血も多いと思います。それが体重管理であり、体力増進のため適度に運動する事であり、妊娠糖尿病などで赤ちゃんが平均よりも大きく育ってきているのであれば、しっかり食事療法や血糖の値によってはインスリンを使用することになります。特にBMIの高い妊婦さんが更に妊娠高血圧症候群を発症すれば、経腟分娩の際も相当の出血が予想され我々はかなり緊張して分娩に臨むことになります。弛緩出血の対処は、妊娠中から始まっています。我々産婦人科医と助産師さんそして主役の妊婦さんでこの病気が起こらないように努力をしていかなければいけません。
20May
- 妊娠水腎症のお話
  妊娠中は様々な原因で尿のうっ滞が起こり、水腎症（腎臓内の腎盂と言うところに尿が溜まって拡張すること）を起こします。最も頻度の高い原因は人体の解剖学的特徴で、腎臓と膀胱を繋ぐ尿管が妊娠により肥大した子宮により圧迫されて起こるものです。この妊娠子宮の圧迫による水腎症は圧倒的に右側が多く、好発週数は20週前後からです。また子宮の重量が更に重くなると子宮が下方へ移動するので32週ごろから軽快してくるという特徴もあります。また、妊娠によるホルモンバランスの変化が尿管の蠕動運動を低下させ尿の膀胱への移動が遅くなることも原因と言われています。更に付記すると、妊娠中は非妊時に比べ２倍以上の尿路結石のリスクがあり、結石による水腎症もたまに見かける病態です。（＊ちなみに妊娠中に頻用される緩下剤の　酸化マグネシウムは、尿管結石の発生を　予防する効果があります。）症状は下腹痛、腰背部痛、切迫早産、血尿、腎盂腎炎に発展すると高熱や全身への炎症の波及、流産などのリスクがあります。診断は比較的簡単で、仰臥位で胎児超音波を行った後、そのまま妊婦さんに左右の側臥位をとって頂き、腰から超音波を当てれば一発で腎盂の拡張の有無が分かります。合わせて尿定性や沈査を追加で行い尿路感染の有無を調べることも有用です。結石の際は、超音波での診断は中々難しいです。造影剤を用いない単純MRIを行えば結石の診断は可能ですし、単純CTもその被ばく量は胎児への影響が心配と思われますが、器官形成期を過ぎれば1～２回の下腹部CTは閾値以下であり、問題は無いと考えられます。治療は安静と、水分の補給、切迫早産があれば子宮収縮抑制剤を使用しますし、腎盂腎炎予防に抗生剤を用いる事もあります。重度の水腎症の場合は泌尿器科にお願いして尿管ステント留置を行っていただきます。分娩を終えると速やかに改善するのも妊娠水腎症の特徴ですので、（結石は排石されないと症状は継続しますが）しっかりと対応すれば決して怖い病気ではありません。日頃の妊婦健診の胎児エコーの際に、ちょっと横寝をしてもらって腰からエコーを当てるだけ診断することが出来ますので、下腹痛や腰背部痛、尿の違和感のある妊婦さんは、積極的に申し出ると良いのではないでしょうか？
15May
- 胎児心拍モニターの話（外来編）
  胎児心拍モニターの話題は非常に複雑です。ぶっちゃけて言いますと、世の中の産婦人科医師や助産師でも完璧に理解されている人は少ないと思います。それを誤読せず、正しく評価出来る人物は更に少なくなるでしょう。胎児心拍モニターの中でも陣痛未発来の状態で行うものをNST（ノンストレステスト）陣痛発来時に、胎児心拍数と陣痛（子宮収縮）との関連性で評価するものをCTG（カルディオトコグラム）と区別します。非常に有用で得られる情報量も多く大切な検査ですが、なかなか外来時にゆっくり時間をかけて検査しにくくもあります。何故なら最低でも30分ほどの検査時間がかかるからです。私たちの施設でもローリスクの妊婦さんは妊娠40週時点で初めてNSTを取ります。検査には時間もコストもかかりますので、この費用を妊婦さんに負担してもらうか保険を利用するか、病院からのサービスとするか………。本当は全ての妊婦さんを、36週を超えてから、保険で、毎週NSTを行えれば良いのですが、今の診療報酬体系では、ローリスクの妊婦さんに毎週のNSTを請求する事はできません。（日本の産婦人科医療制度の課題の一つ　だと思っています。）https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_3_3_3/d219.html逆に言えばハイリスクの妊婦さんには毎週NSTを行える訳です。皆さんも胎児エコーを受けて、赤ちゃんが小さいとか羊水が少ないと言われた場合は担当の産婦人科医に「NSTを取ってください」とお願いしてみましょう。超音波検査は非常に有用ですが、NSTを組み合わせることにより、更に高精度な胎児の評価が可能になります！
14May
- 学会に行ってました。
  先週末はある地方都市で産婦人科医が集まる大きな学会があり参加してきました。さて皆さんの思う学会のイメージはどんなものでしょうか？大きい会場で誰か有名な先生が公演をしているイメージでしょうか？何人かでテーブルに座ってディスカッションを行っているのを中継で見るようなイメージもあるでしょうか？あるいは薬屋さんと色々な薬剤や医療機器を紹介しているイメージでしょうか？実際の学会は有名な先生の公演だけでなく、何百もの一般の医師たちの演題発表（ポスターや口演など色々あり）色々なハンズオンセミナーも充実していますし、これからの医療制度や少子化対策などのパネルディスカッションもあります。また専門医や指導医免許の更新に必要な講演、講義などもあり、数千人規模で医療関係者が集まる一大イベントとなります。周辺の宿泊施設は極端に少なくなり、旅行者の方々には多大な迷惑をかけているかもしれません。皆さん旅行や出張などで、宿泊施設を探す際になかなか宿泊施設の空きがない場合は学会が同じ日程で行われていないか、googleなどで検索してみるのも良いかもしれません。
07May
- 外回転について考える…
  初産婦さんの骨盤位はほぼ帝王切開となるのが現在の世の中の流れでしょう。しかしながら経産婦さんの骨盤位については、産婦人科医であっても「帝王切開になるのかかわいそうに…」と思うのが正直なところでしょう。よく「どうして逆子になるのですか？」と妊婦さんに尋ねられるのですが、低置胎盤や前置胎盤、子宮筋腫合併などの特別な事情を除けば、原因不明です。90％は10か月までに自然に頭位に戻ると言われていますが、現代の産科医療の現場では逆子体操も指導しますし、妊婦さんも希望があれば鍼灸を許可します。これらがどれくらい効果があるのかは分かっていませんし、今後も逆子体操と鍼灸の効果を大々的に研究する論文なども発表されないでしょう。そんな中、近年その効果が見直され成果をあげてきているのが外回転術です。施設によって差はありますが、私たちの施設では①36週で②子宮収縮抑制剤点滴投与下に③1泊2日入院にて行っています。出来るだけ術前検査を済ませてダブルセットアップに近い状態で行います。成育医療センターやその他の施設では硬膜外麻酔を併用してかなりの成功率をあげているようですが、マンパワーの少ない地方都市の中堅病院ではそこまで手厚く外回転を施行は出来ません。全ての妊婦さんが外回転術を行える訳ではありません。TOLAC希望の妊婦さんの外回転は子宮破裂の恐れがありますし、羊水過少の妊婦さんはそもそも成功率が低く難しいです。あまりにも腹緊が強く、赤ちゃんのお尻がかなり下降しているような症例も難しいでしょう。初産婦さんより経産婦さんの方が圧倒的に成功しやすいですし、単殿位より複殿位の方が成功しやすいです。その他にも、やはり産婦人科医個人個人の技量がかなり関係していると思います。私は正直あまり自信がありませんが、もの凄く得意としている先生もおられます。鉗子分娩の項でも述べましたが、やはり手技が廃れてくると、やる医者も少なくなり若い先生方に技術の伝承がなされなくなるのですね。かく言う私も、現病院に赴任して初めて外回転術を行うようになりました。うまくゆく妊婦さんもいれば、不成功になる妊婦さんもいます。無理をし過ぎれば胎盤早期剥離につながるし、それなりにリスクを伴った手技と思います。廻ればラッキーぐらいの気持ちで外回転を受けていただくのが良いのではないかと思います。
05May
- AIH
  人工授精（AIH）は洗浄した精子をカテーテルを用いて、経腟的に子宮内に注入する治療方法です。性交障害や性交後試験（フーナーテスト）不良症例ならびに、タイミング療法で妊娠に至らないご夫婦のステップアップとして利用される治療です。クロミッド内服やHMG注射は必須ではありませんが、妊娠率を上昇されるため使われる事が多いでしょう。精液検査の所見では諸論ありますが精子濃度は1000万/ml、運動率は30％以上無いと妊娠率が低下すると考えれます。精液の調整にはパーコール、アイソレート、ピュアセプションなどの精子調整用の培養液を用いて遠心分離を行い、沈殿したペレットを再縣濁して使用します。施設によってはこの後Swim-Up法によってさらに質の良い精子を抽出する過程を加えることもあります。人工授精を行うタイミングは卵胞径で言うと18mm前後、内膜の厚さは8mm以上、基礎体温は上昇する直前が適しています。排卵し、基礎体温が上昇してしまうとAIHの至適時期を超えてしまった事になります。（排卵してても基礎体温が上昇する前ならば　大丈夫です。）人工受精後は数十分ほどの安静をお勧めする施設もありますが、この安静時間は妊娠率に影響はなく、通常通り動いて頂いても良いとする施設の方が多いでしょう。人工受精後は、着床を助けるために黄体補充療法を行う場合もありますがこれも患者様のホルモン検査の結果によって変わってきます。頻用されるのはデュファストン内服やプロゲストンデポー筋注です。さて、大事なことなのですが、卵管が詰まっていて通過性が無い場合は残念ながら人工授精では妊娠する事ができません。ですので施術する前には子宮卵管造影検査を受けて卵管の通過性を確認しなければいけません。また精液検査の結果、精子濃度や運動率が極端に低い場合も人工授精での妊娠が困難になってきます。やはり施術する前にご主人の精液検査を済ませておく必要があります。人工授精にかかる諸費用ですが、排卵誘発剤や黄体補充にかかる薬剤費は保険がききます。ただし人工授精にかかる費用だけは実費となります。8000～15000円程度だと思いますが施設によって大分差があるかもしれません。ご夫婦や患者さんの考え方にもよりますが、初婚年齢が上昇し相対的に不妊症の訴えの年齢も上昇している今、積極的にトライしていって良い治療法と考えています。
04May
- 鉗子分娩
  出典：こそだてハック吸引・鉗子分娩は分娩全体の9～15％を占めています。以前にも示した通り吸引・鉗子分娩を行う理由は日本産婦人科学会のガイドラインで下記の様に明記されています。母体側①分娩第二期(子宮口全開後～児娩出まで）の遷延あるいは停止②母体合併症（心疾患合併など）や母体疲労が重度のため分娩第二期　短縮が必要と判断されるもの。胎児側③non-reassuring fetal status（NRFS，胎児機能不全）一般に吸引は簡便で安全、鉗子は困難で児に侵襲的と考えられていますが、産科医療保障制度の判例報告では圧倒的に吸引分娩時の事例が多いとされています。これは吸引分娩がその簡便さ加減から、比較的児頭が高位の状態から、何度もクリステレル圧出法を併用し、児の状態が悪くなった上で挙句の果て帝王切開に切り替わる事例が多いからだと説明されています。鉗子分娩の際は、そもそも鉗子適位でないと鉗子の両葉がうまく合致してくれません。鉗子適位であれば、鉗子はスムーズに児頭にかかり、余分な力は全く掛からず両葉を合致させる事が可能です。私は鉗子の両葉がすんなりと合致しない症例では潔く鉗子分娩を諦めるというスタンスで行っています。また鉗子を挿入し、牽引する際は、児頭をぎゅうぎゅうに挟み締め付けるという使い方はしません。鉗子がスムーズに入ると、顎に引っ掛かっている状態になりますので、そのまま鉗子自身のカーブに沿いつつ娩出の方向に引っ張るだけとなります。鉗子が難しいと考える産婦人科医は回旋異常の有無の判断、つまり内診が自信が無いのでしょうか？かく言う私も、この年になっても内診で回旋の程度が自信がない場合は超音波に頼ります。超音波で分かる児頭の向いている方向と内診指での矢状縫合の角度の情報をすり合わせて判断します。日本では伝統的に東大系の病院が鉗子が強くそれ以外では吸引の方が強いと言われています。但し鉗子は明らかな少数派になってきていると思います。開業医の先生方のところにはそもそも吸引しかなく鉗子が無いという処もあります。私も今まで吸引ばかりに頼ってましたが、今務めている施設が鉗子を良く用いる病院なので自然に慣れてきたと言うところです。鉗子では出血量が多くなる、深部裂傷が多くなるなどの報告もあります。これは、鉗子を使わなければいけない様な症例は陣痛が弱くて進みが悪ければ当然弛緩出血が、赤ちゃんが大きく育ちすぎてしまったり、母体の産道にお肉が付きすぎたりしていれば、会陰切開部だけでなく裂傷も出来るし、外陰や膣壁血種が出来たりします。鉗子が悪いのではなく、そもそも出血が多くなりそうな難産な症例で鉗子の出番にならざるを得ないのだと思います。いつも思いますが、吸引や鉗子は使用しないお産が一番良いのです。だから使用しないで安産になるようにするにはどうすれば良いか？妊娠初期からの産婦人科医と助産師さんの指導と妊婦さんの自覚と努力にかかっているのだと思います。

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