出典「こそだてハック」
吸引・鉗子分娩が必要とされる病態は
産婦人科ガイドラインにて明記されています。
母体側
①分娩第二期(子宮口全開後～児娩出まで）の遷延あるいは停止
②母体合併症（心疾患合併など）や母体疲労が重度のため分娩第二期
短縮が必要と判断されるもの。
胎児側
③non-reassuring fetal status（NRFS，胎児機能不全）
普通に産まれそうな妊婦さんにわざわざ吸引分娩を
仕掛けることはありませんし、同様に順調に分娩進行中の妊婦さん
に「痛いのもう嫌だからもう吸引でもなんでもして産ませて」
って言われてやるものでもありません。
では母体側の原因ですが、分娩が停止する、あるいは遷延する
理由は何かがあります。
例えば赤ちゃんが大きい、母体が体重が増え過ぎで産道狭い、
陣痛の痛みで全く眠れず、結果体力が低下し陣痛が微弱になる、
赤ちゃんの回旋異常によりスムーズな児頭下降が無いなど。
特に回旋異常の有無は大事です。内診指による児頭の大泉門や
小泉門の場所、位置の確認は医師でもわかりにくい事があります。
そんな時は腹部エコーで胎児の向きを確認するのが良いです。
さて吸引分娩は、子宮口が全開大し分娩体制を整え、努責をかけて
もらいだした、分娩の最後のシーンで使用されます。
初産婦さんの方が経産婦さんより吸引分娩になる確率は圧倒的に高く、
全開して１時間以上、長いと2時間ほど経過しても分娩に至らない場合
あるいは分娩中に必ずお母さん方のお腹に巻いてある、胎児心拍
モニターで胎児心音の低下を認めた場合などに吸引分娩を考慮します。
吸引分娩と言っても、引っ張っただけで産まれるとは妊婦さん方には
思っていただきたく有りません。大切なのは妊婦さん本人がしっかり
努責をかけることが重要で、更にそれをアシストするために
クリステレル圧出法（助手に母体の腹越しに胎児の臀部を押し出す
ような向きに圧力をかけさせる）がほぼ併用必須な手技だと思います。
会陰切開は吸引・鉗子分娩の際は原則必要となります。
＊経産婦さんの場合は必要ないこともあります。
会陰切開を行ってから吸引カップを掛ける先生と、吸引カップを児頭に
掛けて努責を掛けさせてから切開を入れる先生がいます。
本来は会陰が最大伸展してから切開を入れるのが正しく、
深部裂傷予防や出血量減少の効果があります。
ですので私は吸引カップを掛けて、実際吸引して産まれる
直前に切開を入れるようにしています。
この吸引カップを掛ける作業が、妊婦さんが一番痛がる箇所
です。最近のソフトカップというシリコン製の吸引カップも
しっかり娩出するためには出来るだけ大きいカップのものが
必要です。膣内に入れ、それを児頭にきれいに掛けるのが
大変なのです。
吸引方向もただただ真っ直ぐ引っ張れば良いというわけでは無く、
骨盤誘導線という骨のカーブを想定して徐々に母体の腹側に
向かって引き上げる様なイメージが必要です。
＊鉗子分娩だとこの骨盤誘導線のイメージを鉗子自身が教えて
くれるので分かり易いです。
吸引分娩には20分ルールと5回ルールと言うものがガイドライン
に明記されています。
これは吸引分娩を始めてから20分以上分娩に至らない場合は
鉗子か帝王切開に切り替える事、
あるいは5回吸引分娩を試みて、途中滑脱あるいは分娩に至らない
場合は鉗子か帝王切開に切り替える事と言う決まりです。
私は①赤ちゃんが3000g前後でそれほど大きくなく、②内診して
出口部が広く、努責を掛ければ児頭が更に下がってくる症例は
まず吸引分娩
②赤ちゃんが3500gを超えそうな大きさ、努責を掛けても児頭の
高さがびくともせずそれ以上下がってきそうな気配が無い場合
は最初から鉗子分娩などと、
予想される必要な娩出力の強さに応じて吸引・鉗子を
選択するようにしています。
但し、助手にしっかりクリステレルをしてもらう技量が必要なこと、
あまりに出向部が狭い症例だと、すぐ滑脱することなどより、
私自身は鉗子の方が安全で確実、かつ容易な手技だと
最近思いつつあります。
近年、鉗子分娩が廃れていく一方で、10年選手の産婦人科医
でも鉗子は掛けたことが無いという先生がほとんどになって
来ているのではないでしょうか？
これも産婦人科医として危惧している問題の一つです。