昨夜、ある製薬企業のwebイベント「薬剤師が支える骨粗鬆症治療」で講演させていただきました。
私が診療報酬や調剤報酬の解説をしたあと、整形外科医と薬剤師の方の骨粗鬆症の薬物治療についての話がありました。
最後にその先生たちと3人で鼎談をしたのですが、私が骨粗鬆患者の合併症の状況について聞くと「相当に多い」とのこと。特に高血圧はじめ内科との多科受診が非常に多いとのことでした。
次に私がその整形外科の先生に「お薬手帳は診察の際に有効でしょうか？」と聞いたら、「いや、初診の患者さんには必須です。クリニック側でもお薬手帳を持ってもらうように働きかけています」というお答え。
内科系ももちろんですが、内科と同時受診する可能性の高い診療科の先生ほど、お薬手帳の有用性を肌身で感じているように思います。
医師の側から「お薬手帳は絶対に必要」という声がもっと出てきてくれるといいですね。
そして医療機関でもっとお薬手帳が配布されれば、その重要性に気づく患者も増えると思いました。
調剤報酬における後発医薬品調剤体制加算の見直しへの異論は多い。
新計算方式における後発品比率の基準が、一気に55％、65％以上に引き上げられたからだ。
新計算方式の後発品比率の平均値は45％と言われているので、平均を大きく超える薬局のみしか加算が算定できなくなる。
あまりに高い基準に対して、「これでは基準が高すぎ、後発品への切り替えを勧める意欲が失われる」という声もあるが、果たしてそれは正しいことだろうか。
確かにこれまでは５％刻みで基準を引き上げてきており、それからすると大きな引き上げである。
しかし、「基準が高すぎて加算が取れそうにないから、もう後発品切り替えを患者に勧めることは差し控える」としたら、やはり加算ありきだったのかというそしりを免れない。
薬情に点数がつけば薬情を発行し、手帳に点数がつけば手帳をと、これまで点数に業務が誘導されてきた感がある。業務が調剤報酬依存になりすぎてはいないだろうか。
調剤報酬での評価はさておき、医療費抑制に薬剤師が資することができるならば、これまで通り後発品の推奨も行えばよいのではないか。
今回「一般名処方が行われた医薬品については、原則として後発医薬品が使用されるよう、患者に対し後発品の有効性、安全性や品質について懇切丁寧に説明をし、後発医薬品を選択するよう努める旨を規定する」という文言も、2月12日に公表された「個別改定事項について」220ページに明記されている。
ここで後発医薬品を選択するよう努力することの手を緩めてしまっては、「やはり点数欲しさだった」とも疑われかねない。
ここは粛々とこれまで通りの後発品推奨を行うことが重要だろう。
やはりキーワードは「脱・調剤報酬」であると改めて思う。
新計算方式における後発品比率の基準が、一気に55％、65％以上に引き上げられたからだ。
新計算方式の後発品比率の平均値は45％と言われているので、平均を大きく超える薬局のみしか加算が算定できなくなる。
あまりに高い基準に対して、「これでは基準が高すぎ、後発品への切り替えを勧める意欲が失われる」という声もあるが、果たしてそれは正しいことだろうか。
確かにこれまでは５％刻みで基準を引き上げてきており、それからすると大きな引き上げである。
しかし、「基準が高すぎて加算が取れそうにないから、もう後発品切り替えを患者に勧めることは差し控える」としたら、やはり加算ありきだったのかというそしりを免れない。
薬情に点数がつけば薬情を発行し、手帳に点数がつけば手帳をと、これまで点数に業務が誘導されてきた感がある。業務が調剤報酬依存になりすぎてはいないだろうか。
調剤報酬での評価はさておき、医療費抑制に薬剤師が資することができるならば、これまで通り後発品の推奨も行えばよいのではないか。
今回「一般名処方が行われた医薬品については、原則として後発医薬品が使用されるよう、患者に対し後発品の有効性、安全性や品質について懇切丁寧に説明をし、後発医薬品を選択するよう努める旨を規定する」という文言も、2月12日に公表された「個別改定事項について」220ページに明記されている。
ここで後発医薬品を選択するよう努力することの手を緩めてしまっては、「やはり点数欲しさだった」とも疑われかねない。
ここは粛々とこれまで通りの後発品推奨を行うことが重要だろう。
やはりキーワードは「脱・調剤報酬」であると改めて思う。
12日、診療報酬改定の答申が行われた。
在宅についても推進すると言いつつも、かなり「適正化」が図られている。
また調剤報酬については、かなりのマイナスになりそうな予感である。
例えば、1日の処方せん枚数120枚、22日稼働で2,640枚/月、処方せん集中率95％、後発品比率35（新方式45）％、基準調剤加算１を算定、在宅及び24時間対応をしていない薬局の場合。
調剤基本料 40 → 25点 （▲15点）
後発医薬品調剤体制加算 19 → ０点（▲19点）
基準調剤加算１ 10 → ０点（▲10点）
で、処方せん1枚あたりの技術料44点減少となり、1,161,600円/月の減収となる。
さらに、仮に3割（1日36人）が、お薬手帳なしの管理料算定となれば、7点×36×22＝55,440円の減収。
合計して1,217,040円月商、いや利益が減少するという計算になる。
年間にして14,604,480円の「減益」だ。
在宅や24時間対応などを行っていたとしても、在宅の件数上限設定（医療保険：調剤報酬のみ）、24時間対応による人件費の増加（オンコールだとしても待機者を確保したと仮定）などで、決してプラス要素とは言えない。
これはあくまで極端な例のシミュレーションであるが、いずれにしても保険薬局には厳しい改定であることは間違いないだろう。
在宅についても推進すると言いつつも、かなり「適正化」が図られている。
また調剤報酬については、かなりのマイナスになりそうな予感である。
例えば、1日の処方せん枚数120枚、22日稼働で2,640枚/月、処方せん集中率95％、後発品比率35（新方式45）％、基準調剤加算１を算定、在宅及び24時間対応をしていない薬局の場合。
調剤基本料 40 → 25点 （▲15点）
後発医薬品調剤体制加算 19 → ０点（▲19点）
基準調剤加算１ 10 → ０点（▲10点）
で、処方せん1枚あたりの技術料44点減少となり、1,161,600円/月の減収となる。
さらに、仮に3割（1日36人）が、お薬手帳なしの管理料算定となれば、7点×36×22＝55,440円の減収。
合計して1,217,040円月商、いや利益が減少するという計算になる。
年間にして14,604,480円の「減益」だ。
在宅や24時間対応などを行っていたとしても、在宅の件数上限設定（医療保険：調剤報酬のみ）、24時間対応による人件費の増加（オンコールだとしても待機者を確保したと仮定）などで、決してプラス要素とは言えない。
これはあくまで極端な例のシミュレーションであるが、いずれにしても保険薬局には厳しい改定であることは間違いないだろう。
咳が残っているので、近所の医療機関を受診。
院外処方箋をもって門前の薬局へ。
初めて行ったその薬局は、薬剤師1人、事務1人の薬局でした。
処方箋と手帳を渡し、説明とともに薬を受け取りました。
ほかに患者さんがいなかったので雑談。
壁に訪問薬剤管理の届出が掲出されていたので、「在宅にも行かれるのですか？」と聞いてみました。
門前の医療機関が訪問診療に力を入れており、薬剤師に在宅訪問の依頼がくるケースもあると。
遠くまでは行けないけど、自転車で行ける範囲で患者さん宅を訪問して、薬の管理をしてくるそうです。
「大変ですね」と聞くと、「これからは在宅の時代だから、我々も出来るだけ行こうと思っています」という答え。
30代と思われる男性薬剤師さんでした。
みんな一所懸命やろうとおもっているんだなと、改めて思いました。
厚労省の人もこういう薬局に行って話を聞けばいいのに…。
院外処方箋をもって門前の薬局へ。
初めて行ったその薬局は、薬剤師1人、事務1人の薬局でした。
処方箋と手帳を渡し、説明とともに薬を受け取りました。
ほかに患者さんがいなかったので雑談。
壁に訪問薬剤管理の届出が掲出されていたので、「在宅にも行かれるのですか？」と聞いてみました。
門前の医療機関が訪問診療に力を入れており、薬剤師に在宅訪問の依頼がくるケースもあると。
遠くまでは行けないけど、自転車で行ける範囲で患者さん宅を訪問して、薬の管理をしてくるそうです。
「大変ですね」と聞くと、「これからは在宅の時代だから、我々も出来るだけ行こうと思っています」という答え。
30代と思われる男性薬剤師さんでした。
みんな一所懸命やろうとおもっているんだなと、改めて思いました。
厚労省の人もこういう薬局に行って話を聞けばいいのに…。
診療報酬改定にまつわる仕事をいただき、調べたりしているがどうにも調剤の「訪問薬剤管理5回まで」に関する資料が見当たらない。
1回訪問あたりの滞在時間や、１薬剤師あたりの平均訪問件数を調べたという形跡が無さそうだ。
医師の在宅訪問については、昨年10月23日に開催された中医協総会（第252回）資料「在宅医療について（その４）」 にて、医師1名あたりの訪問件数、訪問時間などのデータが示されているが、薬剤師のそれはない。
そもそも医療保険での算定は全体の1割程度で、ここ（医療保険＝調剤報酬）でしばりをかけても医療費には何ら影響がないのではないか。
かなり恣意的なところで飛び出してきた数字のように思えてならない。
ただし回数が一度物差しになるとやっかいだ。単価と数量（回数）、または行為1回あたりの時間と数量（回数）がトレードオフの関係となって、医療費のコントロールに利用されるのが常だからだ。
今後、数量（回数）の緩和というのは非常に厳しい交渉になるだろう。
もう数量（回数）を抑制したから、質が担保できるという時代ではない。
逆に手術の症例数などは多い方が成績が良いということも言われているではないか。
外科医に「腹腔鏡手術は1日2回まで」などという基準を設けている国はあるだろうか？
パイロットもそうだ。操縦技倆の維持には離着陸回数を維持していかなければならない。
（注：1日あたりの乗務時間や離着陸回数には各航空会社が基準を設けている）
空母に着艦する艦載機のパイロットは、それが特に求められているという。
豊富な経験が、患者にとってよりよい薬学的管理の実施に資するケースも多いはずだ。
特に今後さらに在宅ニーズが高まり、在宅での薬学的管理を行う薬剤師が新規に参入してくることを考えると、回数が制限されていては経験が増えない、または増えるのにこれまで以上に時間を要することにもなりかねない。より多くの症例に接することにより、患者から学ぶことも多いはずだ。
先達もみなそういう道を歩んできているはずだ。
今後、ますます「質の評価」が診療報酬でも拡大することは明白であり、その中でいかに「回数」のような説明もつかない基準は排除し、患者にとっても、医療費（介護費用）の面でも優れた指標を見いだしていくかという転換点に来ているのではないかと改めて思った次第である。
少なくとも「5回」に何の根拠もないのであれば、介護報酬への準用を行うべきではないだろう。
1回訪問あたりの滞在時間や、１薬剤師あたりの平均訪問件数を調べたという形跡が無さそうだ。
医師の在宅訪問については、昨年10月23日に開催された中医協総会（第252回）資料「在宅医療について（その４）」 にて、医師1名あたりの訪問件数、訪問時間などのデータが示されているが、薬剤師のそれはない。
そもそも医療保険での算定は全体の1割程度で、ここ（医療保険＝調剤報酬）でしばりをかけても医療費には何ら影響がないのではないか。
かなり恣意的なところで飛び出してきた数字のように思えてならない。
ただし回数が一度物差しになるとやっかいだ。単価と数量（回数）、または行為1回あたりの時間と数量（回数）がトレードオフの関係となって、医療費のコントロールに利用されるのが常だからだ。
今後、数量（回数）の緩和というのは非常に厳しい交渉になるだろう。
もう数量（回数）を抑制したから、質が担保できるという時代ではない。
逆に手術の症例数などは多い方が成績が良いということも言われているではないか。
外科医に「腹腔鏡手術は1日2回まで」などという基準を設けている国はあるだろうか？
パイロットもそうだ。操縦技倆の維持には離着陸回数を維持していかなければならない。
（注：1日あたりの乗務時間や離着陸回数には各航空会社が基準を設けている）
空母に着艦する艦載機のパイロットは、それが特に求められているという。
豊富な経験が、患者にとってよりよい薬学的管理の実施に資するケースも多いはずだ。
特に今後さらに在宅ニーズが高まり、在宅での薬学的管理を行う薬剤師が新規に参入してくることを考えると、回数が制限されていては経験が増えない、または増えるのにこれまで以上に時間を要することにもなりかねない。より多くの症例に接することにより、患者から学ぶことも多いはずだ。
先達もみなそういう道を歩んできているはずだ。
今後、ますます「質の評価」が診療報酬でも拡大することは明白であり、その中でいかに「回数」のような説明もつかない基準は排除し、患者にとっても、医療費（介護費用）の面でも優れた指標を見いだしていくかという転換点に来ているのではないかと改めて思った次第である。
少なくとも「5回」に何の根拠もないのであれば、介護報酬への準用を行うべきではないだろう。
今日の中医協資料から。1月24日の公聴会の内容について。
意見発表者10(男性・薬剤師)
○お薬手帳について、骨子案の中で「必ずしも必要としない患者」という言葉に違和感。3年前の異常な事態の中で、薬剤に関する情報がないことの不利益、情報があることのありがたみを身にしみて知っ ており、手帳への理解と所持率は徐々に大きくなっている。現在、電子化も試みられており、使いやす い形を模索しながら更なる定着化を、薬剤師のみならず医療従事者が願っている。重複投与、過去に 有効でなかった薬剤を知ることで、無用な投薬を避けることができ、これも手帳が持つ大きな役割の一つ。もうしばらくの間、定着化の仕事を薬剤師の業務の一つとして評価するよう希望する。
○チーム医療の推進について、骨子案で、無菌製剤処理加算の評価対象に医療用麻薬を加えることは、がん患者の在宅療養推進によい影響をもたらす。一方で、近年、医療用麻薬の品目数が増えており、 供給元である医療機関、保険薬局の在庫負担が増大。全国の麻薬を扱う保険薬局の過去3年間の麻 薬の廃棄金額は20億円超、デッドストックは70億円。需要に対して供給がスムーズに追いついていか ないことを懸念。
○薬剤師の病棟業務について、療養病棟、精神病棟における病棟業務の必要性は一般病棟と差がない ように思う。療養病棟、精神病棟における病棟薬剤師業務実施加算について、入院後4週間以降の評 価もお願いしたい。
○がん以外でも、外来で治療する糖尿病の患者、喘息患者、ワルファリンを使う方、HIV感染症患者、妊 婦、授乳婦などに対して、薬剤師が服薬状況、副作用の発現のチェックを行い、その評価を医師に伝 えている。これらの取組も、医師を初めとする多職種の負担軽減に資する業務の一つであり、チーム 医療の重要な要素なので、今後の検討をお願いする。
○後発医薬品の使用促進について、一般名処方を含めた後発医薬品の使用促進への意識は高まって いる。処方箋を応需する側としては、後発医薬品の特定銘柄を指定しない一般名処方の更なる推進を 検討するようお願いする。
意見発表者10(男性・薬剤師)
○お薬手帳について、骨子案の中で「必ずしも必要としない患者」という言葉に違和感。3年前の異常な事態の中で、薬剤に関する情報がないことの不利益、情報があることのありがたみを身にしみて知っ ており、手帳への理解と所持率は徐々に大きくなっている。現在、電子化も試みられており、使いやす い形を模索しながら更なる定着化を、薬剤師のみならず医療従事者が願っている。重複投与、過去に 有効でなかった薬剤を知ることで、無用な投薬を避けることができ、これも手帳が持つ大きな役割の一つ。もうしばらくの間、定着化の仕事を薬剤師の業務の一つとして評価するよう希望する。
○チーム医療の推進について、骨子案で、無菌製剤処理加算の評価対象に医療用麻薬を加えることは、がん患者の在宅療養推進によい影響をもたらす。一方で、近年、医療用麻薬の品目数が増えており、 供給元である医療機関、保険薬局の在庫負担が増大。全国の麻薬を扱う保険薬局の過去3年間の麻 薬の廃棄金額は20億円超、デッドストックは70億円。需要に対して供給がスムーズに追いついていか ないことを懸念。
○薬剤師の病棟業務について、療養病棟、精神病棟における病棟業務の必要性は一般病棟と差がない ように思う。療養病棟、精神病棟における病棟薬剤師業務実施加算について、入院後4週間以降の評 価もお願いしたい。
○がん以外でも、外来で治療する糖尿病の患者、喘息患者、ワルファリンを使う方、HIV感染症患者、妊 婦、授乳婦などに対して、薬剤師が服薬状況、副作用の発現のチェックを行い、その評価を医師に伝 えている。これらの取組も、医師を初めとする多職種の負担軽減に資する業務の一つであり、チーム 医療の重要な要素なので、今後の検討をお願いする。
○後発医薬品の使用促進について、一般名処方を含めた後発医薬品の使用促進への意識は高まって いる。処方箋を応需する側としては、後発医薬品の特定銘柄を指定しない一般名処方の更なる推進を 検討するようお願いする。
facebookのTLを見ていますと、「訪問薬剤管理1人1日5回」への意見をかなり見受けます。
一所懸命やってきた方からするとごもっともだと思います。
こんな話を聞きました。
昨秋「調剤基本料の特例引き下げに店舗数要件を追加する」とある業界紙が書いた。
厚労省では、薬局関係から抗議の電話が来ると思っていたがほとんどなかったそうです。20店舗以上の薬局は全国に200社以上。そこの経営者も従業員も、何も声を上げなかったと認識されています。
これが例えば「診療所の再診料下げ」とかマスコミ報道されると、全国の開業医からわんさか電話がかかってくるそうです。
facebookに書くのがいいとか悪いとかではなく、伝えるべき相手が誰かと言うことですね。
データなり実績なりを示して、例えば「これだけの人数でこれだけの業務ができている。その結果患者さんにこういういいことがあった」ということを、もっと伝えてはどうかと思います。
厚労省にそうした手紙を送るなり、いろいろ方法 はあると思います。
いまアクションを起こさないと、医療だけでなく介護保険も同じようなルールの適用になってしまう可能性もあります。
業界団体は複数ありますが、団体での行動もさることながら現場からの声が一番、行政を動かす原動力になるような気がしています。
一所懸命やってきた方からするとごもっともだと思います。
こんな話を聞きました。
昨秋「調剤基本料の特例引き下げに店舗数要件を追加する」とある業界紙が書いた。
厚労省では、薬局関係から抗議の電話が来ると思っていたがほとんどなかったそうです。20店舗以上の薬局は全国に200社以上。そこの経営者も従業員も、何も声を上げなかったと認識されています。
これが例えば「診療所の再診料下げ」とかマスコミ報道されると、全国の開業医からわんさか電話がかかってくるそうです。
facebookに書くのがいいとか悪いとかではなく、伝えるべき相手が誰かと言うことですね。
データなり実績なりを示して、例えば「これだけの人数でこれだけの業務ができている。その結果患者さんにこういういいことがあった」ということを、もっと伝えてはどうかと思います。
厚労省にそうした手紙を送るなり、いろいろ方法 はあると思います。
いまアクションを起こさないと、医療だけでなく介護保険も同じようなルールの適用になってしまう可能性もあります。
業界団体は複数ありますが、団体での行動もさることながら現場からの声が一番、行政を動かす原動力になるような気がしています。
早朝からドライブに。道の駅 「富楽里 とみやま」へ。
美味しそうな食材もいっぱい。
館山から富士山が見えた
美味しそうな食材もいっぱい。
館山から富士山が見えた
ランチは富浦の「おさかな倶楽部」で。
iPhoneからの投稿
在宅自己注射指導管理料に関する中医協資料（13年11月15日）の課題と論点を読み返していたら次の記載が。
「自己注射の回数も毎日数回から月1回程度までばらつきがあっても一律の評価体系になっている」
「自己注射の指導に係る部分は、自己注射を開始して一定期間が経過すると新たな指導等の必要性が減少するにも関わらず、常に一定の評価となっている」
つまり指導管理料の指導の部分については、指導の必要性が減少したら点数を下げますよ、と言ってるわけですね。こういうケースは拡大するかも知れませんね。
非常に言い訳のようですが、「指導料」は指導内容の濃淡で差がつく。一方で「管理料」だと一定の点数であっても問題ないというわけですね。
指導管理料を、管理料という名称に変更しておいてよかった、ということも今後あり得ますね。
iPhoneからの投稿
「自己注射の回数も毎日数回から月1回程度までばらつきがあっても一律の評価体系になっている」
「自己注射の指導に係る部分は、自己注射を開始して一定期間が経過すると新たな指導等の必要性が減少するにも関わらず、常に一定の評価となっている」
つまり指導管理料の指導の部分については、指導の必要性が減少したら点数を下げますよ、と言ってるわけですね。こういうケースは拡大するかも知れませんね。
非常に言い訳のようですが、「指導料」は指導内容の濃淡で差がつく。一方で「管理料」だと一定の点数であっても問題ないというわけですね。
指導管理料を、管理料という名称に変更しておいてよかった、ということも今後あり得ますね。
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