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一人歩きが怖い「手帳再発行で41点」という解釈

3月5日、厚労省ホームページで診療報酬改定の告示、施設基準などが公開された。

調剤報酬関連で、話題となっていたのが薬剤服用歴管理指導料における「お薬手帳」の扱い。
通知には、「所有している手帳を持参しなかった患者に対して必要な情報が記載された簡潔な文書 (シール等)を交付した場合は、薬剤服用歴管理指導料の「注1」ただし書にかかる所定の点数（＝34点）を算定する。」と示された。
しかし、同日の厚労省の説明会では、「シールの配布は34点だが、新規で手帳を渡した場合については41点となる」、「次回手帳をまとめてもらうようにする」という解釈が示されたという。

筆者は「手帳を再発行すれば41点とっていいんだ」ということだけが一人歩きすることに非常に危惧を覚える。41点取った上で次回手帳をまとめてあげるところまでキチンとすると言うことが忘れられやしないかと。
そうでないとシール発行だけでよいと思い込み、次回来局時に手帳を確認するのを怠っていたという、今回の轍をまた踏むことになってしまう。

いつまでも点数がつくからやる、つかないからやらないという話をしているのが問題の根源ではないか。
調剤だけでなく、医科も。だからこそ私は「脱・診療（調剤）報酬」と機会あるごとに言っている。
立派な病院経営者は点数は点数として、本当に地域で何が必要で何をすべきか、何ができるかという発想で考えている。
「こうしたら点数取れませんか？」という話は、もうそろそろやめにしないといけない。

いずれにしても今回の手帳問題は、きちんとしたルールの理解が必要である。

在宅医療に厳しい改定という声の中で

昨今の医療系サイトやメルマガなどの報道では、在宅医療の点数の引き下げがあまりにもきついという声をよく目にする。
そして、見直され始めたと感じたのが、外来と在宅の線引きの考え方だ。

在宅を医療提供の場、と位置づけたのは1992年の第2次医療法改正。
そのときは、将来の病床不足に対して自宅でも退院後に入院医療に近い医療を提供するというところから始まったのではなかったか。
その後、介護保険もでき、ややこしくなったきらいがある。

そして今思うのは、病院の入院医療の延長線上にある在宅医療と、外来医療が通院困難によってその医療提供の場が変化（外来→居宅等）した在宅医療は別の概念で捉えるべきではないかということだ。
現場ではそんな線引きは無理、なのかも知れない。

さらにこの問題をややこしくしているのが医療保険と介護保険の切り分けのように思う。
在宅の見直しは診療報酬の点数のみならず、そもそもの概念に立ち返って検討する必要もあるのではないか。

アメリカとキューバの医療を垣間見た1日

おはようございます。今日の話は長いです。ご容赦を。

昨日は面白い1日でした。乗り換えの際に丸の内オアゾに立ち寄り、丸善を覗こうと思ったら、2月末日が「難病デー」でイベントが行われており、関連する資料などを入手することができました。とくに難病を取り上げた書籍や映画のリストは役立ちそうです。




仕事を早めに終えて、有楽町へ。映画のリストを入手したせいか映画を見たくなり、イトシアの別館にあるテアトルヒューマントラストへ。

ラッキーなことに、テアトルシネマグループ（TCG）の会員キャンペーンをやっていて、年会費1000円で1000円の割引優待券と、映画1本無料券をもらえました。さらに当日から会員割引、しかも金曜日なので通常1800円のところ、1000円で見られました。



見たのは、昨日もFBに書いた「ダラス・バイヤーズクラブ」。

HIV治療薬の承認を巡り、アメリカの医療の問題や、FDAの認可や製薬企業の関わり、未承認薬を求め隣国のメキシコのみならず世界を旅する主人公。1人の運動が、とうとう裁判所に治療薬の個人輸入を認めることに。
アメリカ医療の実態を垣間見ることもできました。
映画のあと、イトシアを巡回。アメリカ映画を見たせいかニューヨーク柄のエコバッグを購入。



夜は医学ジャーナリスト協会の例会で、本田先生の講演を聴講しました。
アメリカが厳しい経済制裁を加える国、キューバの医療がテーマ。
キューバ革命を指揮したチェゲバラは今も尊敬されているとのこと。そしてキューバは医療と教育はタダ。地域住民1000～1500人にひとりのファミリードクターがかかりつけ医とし、専門医の多いポリクリニコに必要に応じ紹介する。さらに重症者には病院という体制が整っているとのこと。
キューバは今でも選挙の投票率が95％。選挙の立会人には子供もいて、大人は子供の前では正直に投票する。子供は投票する大人を見て育ち、寝たきりで投票に行けない人のところには、大人と子供がペアになって投票箱を持って行くという話も。真の民主主義が育っているのだそうです。
翻って日本は。都知事選でも46％の投票率。
本田先生の結びにあった「世界最大の悲劇は、善意の人の沈黙と無関心」という言葉が心に残りました。

今日の(京の)スペイン料理

スペイン炭火焼料理 EL FOGON　

オリーブとチーズの載ったバゲット

タパス（前菜）盛り合わせ。トルティージャ、ほうれん草とひよこ豆煮込みなどいろいろ

牡蠣のオッソブッコ（トマト煮）

アグー豚の炭火焼き。絶品！

穴子と鮟鱇のパエリア

今度こそ進むか、逆紹介

今日受診した私の「主治医」の先生の話。
このところ地域の基幹病院が、地域医師会と急に連携を始めたり、顔合わせのパーティーを病院が主催するなど、開業医の先生たちが首をかしげるほどの早さで病院の動きが変化し始めているとのこと。

地域の医師会長でもあるこの先生が私に「診療報酬でなんかあったんですか」と聞くので、紹介率、逆紹介率要件のアップのこと、30日以上の処方の減算、それ以外にDPCの機能評価係数で後発品指数が加わり、退院時処方に後発品が増える可能性があることをお伝えしました。

その話に先生も納得され、「それにしても病院の変わり身というか、対応は早い」と苦笑していました。
すでに徐々にですが逆紹介患者が増えているとのことでした。

7点は手帳代ではない

調剤報酬の薬剤服用歴管理指導料において、「お薬手帳」が不要の場合は7点低い34点の算定となることになった。

薬剤師の方々の掲示板などを見ると、7点（70円）を手帳の代金と考えているかのような書き込みを目にする。
しかしそうではないのではないか。

私はこのように解釈している。
薬剤服用歴管理指導料の算定にあたる業務を行うことで、41点の管理料の算定となる。
34点は管理の際に手帳を使用しなかったので、手帳の確認、記載またはそれに代わるシールの発行、貼付を行わない分の業務が減るから34点なのであって、手帳の発行料金ではない。

どうもこのあたりが混乱しそうな気がする。
あくまで管理業務の違いであり、いずれにしても管理業務は行うということを患者や他の医療者、一般国民に対して知ってもらう必要があるように思う。

日薬会長選が終わってふと思ったこと

日薬の会長選も終わったようですね。

会員でもない私が言うのは失礼と重々承知ですが、言わせていただくとしたら・・。新会長へのお願いとして。

１）主治医制について医師会ともよく話し合っていただき、薬剤師の職能をより発揮できるようにしていただくこと

２）国家公安委員会や警察庁と折衝して、全都道府県※において薬剤師の在宅訪問使用車を駐車禁止除外としていただくこと

なんてことを思いつきました。
思いつきですが、医薬分業が当たり前になった今の時代に、新たな医師と薬剤師の協力関係が築け、駐車違反の心配なく在宅で患者さんに薬剤師が寄り添えたら、全国の薬剤師のモチベーションが上がるような気がします。

※一部の県では、駐禁除外の扱いとなっているようですが、全都道府県がその扱いになればよいと考えます。

調剤報酬と「薬局の求められる機能とあるべき姿」

この1月に「薬局の求められる機能とあるべき姿 」（←クリックでPDFへジャンプします）という報告書が公開された。厚生労働科学研究費の補助金による研究事業のようだ。

そこに書かれている内容は、薬局の今後の方向性を示す「努力目標」のように受け取られるが、実はそれだけではない。2月12日に答申された調剤報酬にもすでに反映されているのだ。

１）例えば、次の薬局の開局時間に関する記述。

「開局時間以外であっても、緊急時等に対応できる体制として、休日・夜間等における緊急時等の連絡先を患者に情報提供するとともに、自薬局で対応できない場合には、他の薬局と連携し、休日・夜間等の対応が可能である体制を整備していること。
特に、在宅薬剤管理指導の充実を図る観点等から、個々の薬局における休日・夜間等の緊急時等への対応の即応性を考慮すると、24 時間対応可能な体制を整えることはより望ましいものと考えられる。」

→これは、新たな調剤基本料の特例、及び基準調剤加算の考え方そのものである。

２）薬局が備えるべき構造設備には次の記述。

「服薬指導等における患者の症状や体調の確認等に伴い、それらの情報が他の患者に漏れ聞こえる場合があることを踏まえ、同時刻に複数の患者が来局することが想定される薬局においては、服薬指導等における患者とのやりとりが他の患者に聞こえないようパーテーション等で区切られ、独立したカウンターにおいて服薬指導等を行っていること。」

→これも「かかりつけ薬局」の機能として薬剤服用歴管理指導料の要件に加わる可能性がある。

３）在宅医療への取り組みについては次。

「在宅薬剤管理指導の実施に当たっては、その業務量に鑑み、薬剤師一人につき、一日当たりの患者数が過剰な人数にならないよう、適切な人数までとするべきである。」

→薬剤師1人5回までとして調剤報酬に今回すでに盛り込まれている。


４）後発品についても。

「「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」(厚生労働省)を 踏まえて、調剤される医薬品に占める後発医薬品の数量シェア(※)が60%を超えていること。」

→60％と超えるという表現があるが後発品体制加算が55％と65％となった根拠とも捉えられる。

これ以外にも様々な記述が、今後調剤報酬の要件に盛り込まれる可能性もあるのではないか？。
この「薬局の求められる機能とあるべき姿」は、よく読み込んで分析しておく必要があるのではないかと思った次第である。
 

地域包括診療料とドイツの医療制度

今回の診療報酬における主治医制の評価「地域包括診療料（加算）」は、外来＋在宅を包括した主治医制を目指した点数のように思います。
さらには院内処方を原則とし、医薬分業にも逆行するような方向にも見えます。

以下は、今から半年前の昨年8月に収録したドイツの医療制度・薬局に詳しいネオフィスト研究所吉岡所長との対談です。
ここで出ている話として、
・ドイツは主治医制で高齢になって施設に入ってもその主治医が往診する
・主治医が患者への処方を把握しているので、重複投与は（まず）ない
・薬剤師が重複投与のチェックや疑義照会をすることはない
・薬歴はつけない。個人情報保護の観点からレセプトにデータを入力した段階でデータは破棄する
・処方薬は箱渡しで簡単な説明のみ。患者に添付文書を読むことを法律で義務づけしている

などなどです。今回、このドイツの制度をなぞるかのような「地域包括診療料」の考え方に慄然としています。
ちなみにこの対談の他の部分で語られていたのですが、「ドイツで薬局が儲けすぎという批判が出て、こうした制度となった」とのこと。日本の薬局が儲け過ぎかどうかは知りませんが・・。


16分30秒あたりから見て下さい↓。
http://taharainitia.tv/titvch/pharma-vision/1999