医療界にまた大きな影響を与える判決が出た。
以下、asahi.comより
混合診療、「禁止」は法的根拠なし 東京地裁判決
患者に公的保険が適用される保険診療と、保険が適用されない自由診療を併せて受ける「混合診療」を原則禁じた国の政策が合法かどうかが争われた訴訟の判決で、東京地裁（定塚誠裁判長）は７日、「混合診療の禁止に法的根拠はない」との判断を示した。
国は患者が混合診療を受けた場合、「一体化した医療行為」とみて保険適用分の診療費も自己負担としているが、地裁は保険適用分は給付を受ける権利があるとした。
これで自費診療を受けたときも、保険部分の給付を受けることができることになれば、患者にとっては大きなメリットとなるが、保険医療費が増大する可能性もある。
7日の中医協の議題のひ とつが「入院医療の在り方について」だった。
療養病床を持つ病院の中で、かつて特殊疾患療養病棟を持っており、経過措置を活用している病院、障害者施設等入院基本料への移行を検討している病院においては、極めて重要な審議内容だった。
私が以前から指摘していたとおり、「障害者施設－」は大幅に対象を限定し、特殊疾患療養病棟の代替とすることはできなくなる方向が示されたのである。慢性期入院は療養病床に封じ込める方向が見て取れる。療養病床を持つ病院は戦略の見直しを迫られそうだ。
弊社「中医協情報速報11月8日号」で詳しく解説しています。サンプル請求もどうぞ！
某外資系クライアント本社へ直行。社内セミナーで講演。
これからの医療環境変化と、企業のマーケティング戦略への影響と対応について1時間ばかりお話した。
昔は1時間も講演すると疲れていたが、今は朝飯前（実際には「昼飯前」？）といった感じだ。シナリオもまったく用意せず、その日集まった方の部署や役職などで内容を微妙に変えている。引用事例も、同様にその日の聴衆に最適な内容を選んでお伝えするようにしているのだ。
お昼になったので、レストラン「S」（仮名）でランチ。
今日もまたラムを選んでしまう。ラムチョップステーキのセット。
食後のコーヒーは、深煎りのを選んでゆっくりと飲む。
午後からは、国内系企業本社で打ち合わせ後、いったん帰社。
夜は（敢えて場所は秘すが）ある医師会の講演会に出席。私は講師ではなく、コーディネーター役。最初の挨拶と講師の紹介のみがdutyであった。テーマは「特定健診と保健指導への対応」。
講演後、質疑応答があったのだが、ここで驚くべきことが起こった。
「診療所で保健指導をする栄養士がいない場合、どうしたらいいのでしょうか？」という質問があり、講師が答えようとしたところ、参加者のある医師がこう言った。
「保健指導なんて、やったことにすればいいのです。保険者と医療機関の間で、本当に指導を行ったかなんて誰も検証しませんよ。」
私は愕然とした。保健指導を行ってもいないのに、「したことにすればいい」なんて、それでは不正請求ではないか。自分がこっそりするならまだわかる。人間いつでも聖人君子であるとは限らないし、魔がさして不正をしてしまった、ということもあるだろう。しかし、公の場で他人にも不正を勧めるというのはどういうことなのだろう。
また、この医師の診療所で働く従業員はもっと気の毒と思った。自分の雇用主が、平気で不正を人に勧めていると知ったらどういう気持ちになるだろう。マンションの耐震設計、最近の様々な食品の偽装、耐熱素材の性能偽装、いろいろ「嘘」が暴かれているが、医療も他人事ではないということなのか？。
この医師が、特定疾患管理料などを「やったことにして」算定、請求していないことを願うばかりである。ということで、あまり後味のよい講演会ではなかった。
せっかくいただいた「N万」のお弁当も、消化不良になりそうだった。
昨6日の夜は20時半頃にひとまず仕事を終え、疲れたので肉を食べることに。神田にあるジンギスカンの店に行く。「ヤマダモンゴル 」という店だ。昭和30年代にジンギスカンを考案した山田喜平さんの店という。
まずビールとキムチで渇きを抑え、飢えにはジンギスカンと赤ワインだ。
以上をさくっと食べて、秋葉原駅構内の書店に寄る。
今日発売の「神の雫」13巻を購入し、21:23発のホームライナーで帰宅した。
神の雫 13 (13) (モーニングKC)/オキモト シュウ
早起きし、家で仕事。遅めに出社。昼休みを早めにとり、秋葉原で髪をカット（10分1,000円のQBハウス）、ヨドバシアキバを見る。
ヨドバシでは、ホームシアターシステムの下見。DENONのもなかなかいいなあと思う。
でも、以下のようなフロントスピーカーのみでサラウンド効果があるのもいい。
財務省の財政審の膨大な資料を入手した。5日に開かれた財政審財政構造改革部会では、診療報酬引き下げが必要という認識で一致したという報道もあった。一律引き下げでなく、勤務医に厚く配分、開業医は引き下げという構図になるだろう。
当社が入手した財務省主計局作成の資料（5日の部会資料）を見ると、医療経済実態調査からのデータとして、病院勤務医と開業医の給与の比較をしている。
病院勤務医は、年収1,415万円、開業医（法人等）2,532万円、開業医（個人）2,804万円とある。
ここでのポイントは、医療法人の給与所得者となっている開業医の収入を明らかにしたことだ。従来は、個人の開業医が比較対象であり、日本医師会では無床診療所の収益構造について、以下のように公表していた。
収支差 2,728万円で、うち税金1,113万円、借金返済353万円、退職金相当140万円を差し引くと可処分所得は1,121万円という主張。
これに対し、財務省主計局資料にはこう書いてある。
税金→「病院勤務医の給料月額も税引き前であり、比較上、税金を差し引く必要はないのではないか。」
借金返済→「借金返済（元本）は借入金の見合いであり、借入金を収支に入れない以上、借金返済も収支に入れないのが当然」
退職金相当→「従業員の退職金については、前年実績の1/12を既に費用として計上している。」、「開業医は、他の自営業と同様、定年がなく、退職金相当は可処分所得の中での選択肢の問題」
財務省がかつてここまで踏み込んだことはなかったのではないか。
この資料を見ると、もっと恐ろしい（診療所にとって）ことが書いてある。医科診療報酬の例が示されたページの次に出ていた資料が「診療所と病院で診療報酬点数が異なる例」である。
ここでは再診料と、特定疾患管理料が例示されていた。
整理すると、今回の診療報酬改定のターゲットは診療所であることだ。
今までの（個人）診療所の収益構造への見解は、その妥当性が問題視された形である。また医療法人である診療所の院長の収入が比較対象にされたことも大きい。かつては税金対策となったであろう「一人医師医療法人制度」が逆手に取られた。
今回の主計局資料は社会保障（医療）だけで第1編290ページ、第2編82ページもある「大作」である。しかし、読めば読むほど「財務省の本気」が伝わってくる。
政界の混乱で、政治の圧力が加わりにくい今が、（医療界にとって）一番危ない時期であると言える。
午前中は、会議。昼食後外出、打ち合わせ。帰って、資料作りなど。
18時過ぎにいったんオフィスを出て、中央線で阿佐ヶ谷へ。K総合病院にお見舞いに行く。
阿佐ヶ谷から再び神田に戻り、夜食にお蕎麦を食べてから、またオフィスで仕事の続き。今日締め切りの仕事を片付け、ホームライナーで帰宅。
仕事は期限があるものが多い。その期限どおりに仕事を片付けていくことは、非常に大切なことだ。予定通り仕事を進めるという一見当たり前のことを、きちんとできるかどうかが、いい結果を出せるかどうかの分かれ目になる。
今週の週刊ダイヤモンドは介護の特集。
その中でびっくりするような記事があった。それは「地域支援事業の創設は、市町村合併で余剰となった保健師のためだった」というもの。もしそうなら特定保健指導にも、保健師の雇用対策が背後にあると勘繰りたくなる。いやはやである。
午前中は、家事いろいろ。車で出かけ、昼はマクドナルドで、携帯クーポンを使ってセットを購入。
昨日は面白いことがあった。新居のリフォーム工事に来ていた大工さんと話す機会があったのだ。いっしょにコーヒーを飲みながら、仕事で大変なこととか、今の住宅事情など、普段聞くことの出来ないいろいろな話を聞くことが出来た。その大工さんは、親方（師匠）が宮大工だったという。見ていても、とにかく仕事が速いし、まさに「匠の技」であった。
夕方、秋田から所用で上京した父が、津田沼にやってきた。夕食を共にする。
「なべや
」というしゃぶしゃぶやすき焼きの店。ひとつの鍋が、すき焼きとしゃぶしゃぶに分かれている「すきしゃぶ」を注文。
運んでくる女性従業員がやけに若く見え、少しぎこちないので聞いてみたら、17歳、高校2年というのでびっくり。誕生日が平成2年の3月22日と聞いて2度びっくりだった（私と同じ誕生日だった。もちろん生まれ年は違うが・・）。
いろいろと不思議な出会いがある週末だった。
netのニュースで見たのだが、釜山で韓国の新幹線KTX同士が追突だか、衝突したらしい。
（netで拾った画像）
車両はもとより、保安システムはより重要なのだが、KTXはどこのシステムを使っているのだろう。
見た感じ、車両はフランスのTGVそのもののようだが・・・。
私も7月に釜山を訪れた際、車に乗っていて追突されたことを思い出した。
午前中は、家事で出かける。午後は在宅で仕事を少しする。
おととい、久々にCDを買った。「スター誕生」出身のベテランの女性歌手で、本当に歌のうまい人。
（誰だかわかりますか？）
買ったのはこのCD。
（実は買ったと言っても、山野楽器 のポイントがたまっており、無料でCD1枚もらえるというので、欲しいCDが出るのを待っていたのである。）
朝刊各紙で報道されていたが、厚生労働省は診療所の初・再診料引き下げに着手するという。出所は、2日の中医協。後期高齢者の外来の論議で、再診料の引き下げの案が出ている。
これも診療報酬の原理原則だが、「数が増えれば単価が下がる」ということ。東洋経済の医療特集でも、診療所は年間8,000件も増えたとしていた。当然、診療所の再診料のカウント回数は増えるのである。
もとより、後期高齢者診療報酬と作るということも、診療所の点数引き下げが大きな目的と言える。
診療所の外来半数以上が高齢者だ。後期高齢者の再診料引き下げ、外来管理加算見直し、検査・処置の一部を包括などが考えられる。さらに特定疾患療養管理料にも手がつけられるのではないか？。
かかりつけ医の評価と絡め、特定疾患療養管理料を月1回のみ算定ということもありうる。現在、2回算定していれば、半減ということだ。診療所の経営問題は今後、様々な問題となって現れるだろう。
今日は都内のクライアント先へ直行し、打ち合わせ。そのまま地下鉄で銀座へ。取引のある某金融機関へ。支店長が代わったというのでご挨拶。ちょうどお昼になったので、有楽町の「サイアム」へ。
お気に入りのタイ料理の店。ランチバイキングでいつものようにグリーンカレー、パッタイ、その他を一通り賞味する。そしてタピオカミルクをお代わり。これで元気が出た。
有楽町駅前にできた「イトシア」の地下のフードアベニューへ。ここに「グランプラス
」というベルギーチョコの店がある。ここで「ペカンナッツショコラ」と「アマンドショコラ」を購入。このペカンナッツショコラのキャラメル味が美味しいと評判なのである。
帰社し、デスクワーク。15時に来客。某企業のマーケティング戦略立案のコンサルティングの打ち合わせ。
夜は、今日も中医協速報の資料作成と音声収録。中医協資料を見ると、どうも来年の改定は診療所が割を食うことになりそうだ。厳しい改定になるかも知れない。21時頃に完成、空腹を抱え「ぢどりや」へ。軽く食べて帰宅。
今日の中医協情報速報サービスの会員向けに、私が資料と共に送ったメッセージは以下である。
（11月3日号サンプル差し上げます！）
今回の審議を見ると、来年の改定は診療所に厳しいものになりそうです。後期高齢者外来の再診料引き下げや、外来管理加算の見直し、これに特定疾患管理料に手をつけられたら打撃は大きくなるでしょう。一方、病院、特に急性期病院はプラスの可能性もありそうです。
今日は午前中が診療報酬基本問題小委、午後がDPC分科会でした。添付資料では両方の内容をひとつにまとめております。午前、午後で担当は交代したものの、毎回傍聴している弊社スタッフはとても大変です。
やはり傍聴内容を聞くと、資料からは見えないものも見えてきます。スタッフが足で集めた貴重な情報を今後ともお届けして参りたいと思います。
今日から11月だ。11月1日と言えば、先日秋葉原で呑んだ従弟の誕生日だ。
（「Dちゃん、誕生日おめでとう！
」）
昨夜は、クライアントと仙台で会食。仙台駅地下にある「炙屋十兵衛」
という焼鳥屋で一献。ここは以前も来たことがある比内鶏を使った（恐らく本物の）、焼鳥屋でかなり美味しいのである。焼き鳥にお新香盛り合わせなど。
早めに解散したが、もう少し飲みたくなり、缶入りの「菊水」を買って帰り、ホテルで呑む。
新潟産地酒「ふなぐち菊水一番搾り飲み比べ」200ml 10本
5時に起床し、「中医協情報速報」の音声収録を部屋で行う。ホテルの部屋は、なかなかよいスタジオである。
録った音声をパワーポイントに貼り付け、フォルダーを圧縮して契約者にメールで送信して完了。
ホテルで朝食を摂り、某社仙台支店へ。9時から13時まで研修。
終わって仙台駅に戻り、お気に入りの「渡来亭」オムカレーを食べ、13:40発の「MAXやまびこ」で帰京。
13:24発の「はやて・こまち」は満席で乗れなかった（全車指定席）。16時過ぎに東京着。
さて、昨日の中医協は内容が盛りだくさんだった。そして診療報酬改定の大原則が、そこに透けて見える内容だった。
（原則１）普及した技術は点数評価をやめる
デジタル化処理加算の廃止の方向が示された
（原則２）包括化を進める
処置の一部を基本診療料に含める
（原則3）医療費効率化に資する点数を評価する
連携パスの評価を脳卒中に拡大
昨日の中医協ではこのように原則に則った方向で、点数の評価を行った。
やはり原理原則を把握しておくことがとても重要だ。
