レット症候群の遺伝子

今日は遺伝子について

病因遺伝子MECP2

X染色体上（Xq28）にある。典型的レット症候群の90％以上の患者で病的変異が同定されている。

遺伝子の機能はエピジェネティクスによる遺伝子発現調整

女児では典型的レット症候群、非典型的レット症候群（言語能力維持型）、自閉症、精神遅滞

男児では致死的重症脳症、精神遅滞

病因遺伝子CDKL5

X染色体上（Xｐ22）にある。

遺伝子の機能は神経細胞のリン酸化酵素

女児、男児ともに非典型的レット症候群（早期発症てんかん型）、早期乳児てんかん性脳症

病因遺伝子FOXG1

14番染色体長腕（14q13）に位置。

終脳発生に必須の転写因子

女児、男児ともに、非典型的レット症候群（先天的）、FOXG1関連脳症

離乳期初期

只今、小児の摂食・嚥下について勉強中。
今日は離乳初期の事について書きたいと思います。

乳児嚥下
吸啜によって乳汁を飲み込む。

成熟嚥下
形ある食物を唾液と混ぜてゴクンと飲み込む。
第Ⅰ相　口腔相
第Ⅱ相　咽頭相
第Ⅲ相　食道相

第Ⅰ相
基本練習
・前に漏れないよう唇は閉じる
・顎を閉じて口の中の容積を狭くする
・下の上の食物を舌の先から口蓋に押し付けながら後方に送る
・軟口蓋で嚥下反射誘発

第Ⅱ相
・嚥下により舌骨が喉頭蓋を動かし気管に蓋
・軟口蓋が上方に上がって鼻への交通路を閉じる
・咽頭筋の力が加わり食道→第Ⅲ相へ

離乳初期

離乳初期にはドロドロの形態の離乳食をスプーンで与え始める

ポイント
・スプーンや食物を舌で巻き込む
・舌を前方に出す
・上唇は使われない
・パクパクよく動くのは下唇（下顎の開閉の動きに連れてよく動く）
・下唇を巻き込む→顎の開閉と同時に起こる。食物は口の前方が閉じられたために外に落ちずに飲み込む練習ができる。）

この時期の舌の動きは顎の開閉に連動して前後する。
第Ⅰ相に当たる。

離乳食初期の調理形態
→機能発達に適合し、機能獲得を用意にする調理形態
＝口に入ったらそのまま飲めるような形態＝咀嚼によりすり潰しされ唾液を混ぜあわされたドロドロの形態。離乳初期　前半＝ドロドロ食　後半＝ベタベタ食

注意
・水分が多いと口の中に留まらず前は奥や頬側などへ流れてしまう。
・飲みにくいので乳児嚥下で処理してしまう。
・口の中で水分と固形物が分離して危険
・水分の多いさらさらは不適当。適度な粘稠度のドロドロにするべき。

なぜ手指消毒が大切なのか？

先日の首都圏滅菌管理研究会の報告をボチボチ書いていきたいと思います

特別講演Ⅰ：「感染症特別講座：手指消毒がどうして重要なのか」 　

森屋恭爾　先生（東京大学医学部附属病院 感染制御部 教授・部長） のお話からボチボチ

よく紹介される参考文献です

The Lancet Infections Diseases　Volume 6, No. 10, p641–652, October 2006
Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices

この中で５つの病原微生物の交差感染のステップが書かれています。（やや翻訳に無理があるけどこんな感じ（笑））

1.患者の皮膚に存在する微生物が患者周囲の物品に落ちる。
2.微生物は医療従事者の手で移動させられる。
3.微生物は医療従事者の手に少なくとも数分の間生きている。
4.医療従事者による手洗いまたは手指衛生が不十分、省略されたり、不適当な代用が行われる。
5.医療従事者の他の患者との直接的な接触や周囲の物品への直接接触した手が患者に接触し交差感染が起きる。

・患者の皮膚や環境周囲には病原体が存在する。
・皮膚には10の2乗から10の6乗CFU/cm2
・健康な皮膚は毎日10の6乗の落屑がある
・患者周囲の環境も病原体で汚染されている

だから私達は手指消毒を行わなければならないのです(^O^)/

手を洗いましょう★

感染制御の基本

先日の首都圏滅菌管理研究会の報告をボチボチ書いていきたいと思います

特別講演Ⅰ：「感染症特別講座：手指消毒がどうして重要なのか」 　

森屋恭爾　先生（東京大学医学部附属病院 感染制御部 教授・部長） のお話からボチボチ。

感染制御の基本

「標準予防策と感染経路別」

トピックス

微生物は肉眼では見る事ができない。

ウィルス、細菌類、真菌類、原生動物…

目に見えないものを見る（認識する）

手指衛生の重要性

皮膚の重要性

標準予防策

標準予防策

血液、体液（汗除く）分泌液、排泄物、傷のある皮膚、粘膜は伝播しうる原体を含んでいる可能性があるものとして扱う事。

感染経路別予防策

標準予防策にプラスして行う予防策

・飛沫感染予防策

・空気感染予防策

・接触感染予防策

つまり

（スライドは2014.11.30 ソフィア・オルソドンティック・アカデミー研究会の発表で使用したものです）

基本の基本ですので、このスライドの表を頭に入れましょう

続きはまた明日(^O^)

2015.12.29 第９回首都圏滅菌管理研究会

皆様こんにちは。すっかりご無沙汰になってしまいました

さて、先日、半年に一度の恒例行事。首都圏滅菌管理研究会に参加して参りました。
半年に1回の恒例行事♡伊藤国際学術研究センター・伊藤謝恩ホール（東京大学）で行われた、首都圏滅菌管理研究会に参加してきました

今回のテーマは市中感染の最前線。

今回は私もお話しさせて頂きました(^ ^)

1．特別講演Ⅰ：「感染症特別講座：手指消毒がどうして重要なのか」 　　
　　森屋恭爾　先生（東京大学医学部附属病院 感染制御部 教授・部長）
2．教育講演：医療現場における滅菌保証のガイドライン2015解説
　「超音波洗浄装置項についての解説」城之内　幸宏先生（サクラ精機株式会社 学術部教育センター長）
　「ガイドライン2015のポイント」橋本章先生（株式会社ウドノ医機 研究開発部 部長）
3．シンポジウム：市中病医院における洗浄と滅菌における問題点 　
　「市中病院における器材再生処理の現状と課題」
　　酒井大志　先生（越谷市立病院 中央滅菌室手術室 医療業務主任） 　
　「眼科領域における洗浄・滅菌について(仮題)」 　　
　　杉田達　先生（医療法人社団達洋会 杉田眼科 院長） 　
　「歯科医療機器器材の再生処理における改善」 　　
　　戸田奈緒美　先生（イリタニオフィス 歯科衛生士）
4．特別講演Ⅱ：「消化器内視鏡処理に関する話題」 　　
　　大久保憲　先生（東京医療保健大学 副学長 教授）

というわけで、こちらのブログはnaomiお勉強ブログですので、学んだ内容を少しづつまとめていきたいと思います。

今日は森屋先生のご講演より

皆様、想像して下さい。今目の前に１個の細菌がいるとします。
細菌は１５分から１０分で２倍に増殖します。
さて
１時間後には？何個でしょう？
２時間後には？
３時間後には？
４時間後には？
５時間後には？
６時間語には？
７時間後には？
８時間後には？
９時間後には？
１０時間後には？

細菌は
１時間後に→8個に
２時間語には→６４
３時間後には？→５１２
４時間後には？→４０９６
５時間後には？→約３万２０００
６時間語には？→約２５万
７時間後には？→約２００万
８時間後には？→約１６００万　（東京都の人口１３００万人を超えます）
９時間後には？→約１億３千万　（日本の人口１億２０００万人を超えます）
１０時間後には？→約１０億　（中国の人口が現在１３億人）

寒天培地の１コロニー直径1mm（細菌1～数um）はおよそ１０億

これは恐ろしい数です。
眼科の杉田先生が術後眼内炎のお話をしておりましたが、目は感染が起きるとあっという間に広がるそうです。この細菌の増殖数を理解していれば、それも納得ですね

感染制御をするためには見えないもイメージする事が大切と森屋先生はおっしゃいます。

本当その通りですね。細菌もウィルスも目に見えませんからね。

今日の一言。何はともあれ手を洗いましょう

歯科医療における感染管理の目的

滅菌の目的

「医療機器を患者に対して安全に使用できるようし、患者と作業者の双方にとって不用意に危険が降り掛からないよう処理する事。」

私達滅菌に関わる医療従事者の責務は「確実な安全性の保証」を行う事。

機器や器材から病気が広がる危険性を最小限に抑える、つまり絶えず存在する病気の脅威と闘うためにかかせない方法が「洗浄」「消毒」「滅菌」。

医療機器や医療材料が間違いなく安全に滅菌されるためには、滅菌器を操作する者が熟練しており、滅菌器が完全な状態にある事が不可欠。

私達作業者に要求される最低限の知識は

・完全の原因となる生物の性質
・病気の拡大を予防するための手段
・病気を惹き起こす生物を滅殺する方法
・洗浄器、滅菌器の安全で正しい利用法
・洗浄器、滅菌器の構造と操作の手順
・あらゆる種類の被滅菌物とその包装法、また被滅菌物が滅菌剤（蒸気）に暴露した際に起きる現象
・洗浄器、滅菌器の性能の確認方法

「滅菌とは細菌学、医学、物理学、機械・電子工学、処理技術といった多くの科学が技術が出会う分野である。つまり滅菌とは「生」そのものと真っ向から取り組む分野であり、私達自身を護ために、生と死とが邂逅（思いがけなく出会う）する世界なのです。」

「滅菌とは私達人間を含む生命、そのあらゆる活力や神秘に満ちた仕事である。」

医療機器に関する法規

医療機器は最低限の安全要件を満たすよう法整備がなわれている。

ヨーロッパ法制 MedicalDeviceDirective（MDD）日本語では医療機器指令

国際標準化規格 International Organization for Standardization（ISO）

欧州標準化委員会 European Committee for Standardization（CEN）

低温蒸気ホルムアルデヒド滅菌

医療施設で使用されるほとんどの医療および手術器具は、耐熱性の材料え作られているので、主に蒸気により加熱滅菌されます。（現在CDCで示されている滅菌法は前回書きました）しかし1950年以来、低温滅菌が必要な材料（例えばプラスティック）で作られた医療器材と器具が増加してきた。

エチレンオキサイド・ガス滅菌は1950年代から熱と湿気に弱い医療器具に使われてきました。過去15年以内に、相当数の新しい低温滅菌システム（例えば、過酸化水素ガス・プラズマ、過酢酸浸漬、オゾン）が開発され、医療器具滅菌に使われてきました。

前回は過酸化水素・プラズマ滅菌について書きました。
今回はホルムアルデヒド滅菌について書きたいと思います。

低温蒸気ホルムアルデヒド滅菌器

LTSF
Low Temperature Steam and Formaldehyde sterilizer

ホルムアルデヒドでの低温蒸気は低温滅菌法として、多くの国、特にスカンジナビア、ドイツ、イギリスなどれ使われています。処理には滅菌チェンバーに蒸発させられガスとして入れられるホルマリンの使用も含まれる。

濃度８～１６mg/Lが７０～７５℃の運用温度で生成。

滅菌工程
チェンバーからの空気を除去する初期真空
↓
空気をチェンバーから一層するために真空ポンプを動かしてチェンバーに蒸気を投与する充填
↓
充填物の加熱
↓
ホルムアルデヒドガスの一連の振動と蒸気に続くステージ
ホルムアルデヒドは滅菌器と積載物から蒸気と空気により繰り返される交互の排除とフラッシングによって取り除かれる。

利点
サイクル時間はエチレンオキサイドガス滅菌よりも速く、コストが安価である。

欠点
エチレンオキサイドガス滅菌の方が浸透性でより低い温度で作動する。

低温蒸気ホルムアルデヒド滅菌は生育する細菌、抗酸菌、バチルス、アトロフェウスとG.stearothermophilus　芽胞とカンジダ・アスビカンスに効果がある事がわかっている。

注意
ホルムアルデヒドは発がん性があるとの研究があり、OSHAが以下のように規制しています。
作業域でのホムルアルデヒドの作業暴露限界は、８時間時間加重平均で０．７５ppm。
１５分間の最大許容暴露は２ppm（短時間暴露限界）。

ホルムアルデヒド蒸気滅菌システムは医療施設での使用についてFDAの認可はおりていません。

（ここまでの内容はCDC２００８年ガイドラインより）

また最近では残留するホルムアルデヒドガス（ＨＣＨＯ）を触媒にて反応させ水蒸気（H2O）と炭酸ガス（CO2）に分解し、外部に排出せず庫内を循環し分解するシステム（循環式消毒ガス分解無毒化装置）も開発されています。

循環式浄化方法の採用によりエアレーションを行わずホルムアルデヒドガスを外部に排出しない。また、外気を取り入れないことにより、それに含まれる水分によってパラホルムアルデヒド（刺激臭のある白色結晶）の重合反応を抑制する事が可能となった。
（株式会社メデイエート様HPより抜粋させて頂きました）

またゲティンゲジャパン株式会社様からもホルムアルデヒド低温滅菌法に対する安全性に関する報告がされています。参照：第３４回日本手術医学会報告（２０１２年）低温蒸気ホルムアルデヒド滅菌装置の有用性 鈴木ら 手術医学 2013 34（1）37-41（原著論文を確認中）

・・・今回検討をおこなったLTSEは、酸化エチレンオキサイドガス滅菌に替わる安全な低温滅菌法としての可能性が高い。滅菌直後の残留FA濃度が０ppmであることは、滅菌工程後の頻回の蒸気による洗浄に起因するものと考えられ、過酸化水素ガス滅菌に比較しても安全な方法であると結論する・・・
蒸気によるホルムアルデヒドを洗い流す、これが低温蒸気滅菌法の要であるとしている。

ホルムアルデヒドを使用する滅菌法においては、残留の問題が課題となっている。

厚生労働省騒動基準局安全衛生部における勧告

２００２年３月１５日職域における屋内空気中のホルムアルデヒド濃度低減のためのガイドラインではホルムアルデヒドの濃度を０．０８ppm以下にするために対策を講じる事を求めている。
気中濃度が許されるのは０．０８ppmが基準。
シックハウス症候群向けにこの基準が設けられた。

特別化学物質障害予防規則

低温蒸気ホルムアルデヒド滅菌においては平成２０年３月２６日厚生労働省事務連絡
「密閉方式のホルムアルデヒドガス滅菌器などに関する特定化学物質障害予防規則（特化則）の適応について」より特化則の適用から除外されている。
・局所排気装置及びプッシュプル型換気装置の設置は要しない
・作業主任者の専任を要しない
・作業環境測定の実施を要しない
・特性業務事業者の健康診断を要しない

歯科におけるホルムアルデヒドの扱い等に関して

厚生労働省労働基準局安全衛生局

労働安全衛生士法施行令の一部を改訂する政令および特別化学障害予防規則などの一部を改訂する省令の施行に係る留意点について
ホルムアルデヒドの取扱いについて、周知徹底を図るとともに、作業環境測定の対象、作業主任者の選任および取扱いに係る発散抑制措置について具体的に示しています。これにより、ホルムアルデヒドを取り扱う医療関連の職場で働く労働者の健康も守られてきている。

ホルムアルデヒドのメリットとデメリット（講習会発表よりまとめ）

デメリット
・刺激臭
・浸透力が強い

メリット
・安価
・殺菌効果が高い
・構造が単純であり簡単に無毒化

低温上記ホルムアルデヒド滅菌に適さない器具材料

1.リネン
2.ガーゼ類
3.木製品
4.空気を含むスポンジ類

ホルムアルデヒドを使った滅菌はエチレンオキサイドガス滅菌の代替えとして欠点を補う形で進化しているようである。時間の短縮や薬剤の無毒化など。

ホルムアルデヒドは毒性が大きな問題となっていたが、技術の進化により毒性も低減でき、環境や作業する医療従事者の安全も守られるようになってきている。一口にホルムアルデヒド滅菌と言っても、各メーカーの違いや同じメーカーでも機種によりその原理や特性、付随するデーターが違ってくる。使用する際にはそれらをきちんと理解した上で使用するべきである。

いずれにしてもエチレンオキサイトガス滅菌にしても、ホルムアルデヒド滅菌にしても薬剤そのものには毒性があるので厳重な管理と使用法を理解しなければならない。

まだまだまとめが不十分であるが、次回総括しながらまとめたいと思う。

低温蒸気滅菌 過酸化水素ガス・プラズマ滅菌法

滅菌法の概念

無菌→生育可能な微生物が存在しない状態
滅菌→微生物を殺滅し、無菌状態とする行為

滅菌に関わる用語の国際規格ISO11139

医療器具については国際的には微生物が存在する確立を示す
「無菌保証」SAL(Sterility Assurance Level)」
は10^－６以下が求められている。

・100万個の滅菌済みの品物で微生物汚染が1個以下
・滅菌器を100万回運転して微生物汚染が1回以下

滅菌の種類

CDCのガイドライン2008に記載がある滅菌法
・蒸気滅菌
・フラッシュ滅菌（ハイスピード滅菌）
・エチレンオキサイドガス滅菌
・過酸化水素ガス・プラズマ
・過酸酢酸滅菌
・電離放射線
・乾熱滅菌
・液性化学薬品
・過蟻酸
・ろ過
・マイクロ波
・ガラス・ビーズ滅菌器
・気化過酸化水素水
・オゾン
・ホルムアルデヒド蒸気
・ガス化塩素二酸化物（二酸化塩素ガス）
・過酢酸蒸気
・赤外線

滅菌・消毒も日進月歩。新興病原体やバイオテロリスト病原体、血液感染症、抗菌薬耐性細菌への対処、また消毒や滅菌工程に関する毒性の問題や、管理医療による患者の増加、環境暴露や職業暴露の問題、複雑な医療機器の出現など、様々な諸問題に対応するためガイドラインも大幅に改訂されている。

軟性内視鏡は特に消毒が困難で込み入った設計と繊細な材料のために損傷しやすい。米国では軟性内視鏡のエチレンオキサイド・ガス滅菌は長時間の工程とエアレーション時間、スタッフや患者に危険性もあるためあまり使用されておらず、グルタラールアルデヒドや過酢酸を使う自動液体化学滅菌剤処理が一般的なようである。内視鏡の消毒滅菌のレベルをいかに高水準にするかが昨今の課題。

上記を含む様々な背景の中で研究開発された新しい滅菌法が低温滅菌法である。

過酸化水素ガス・プラズマ滅菌の作用機序

おまけ好気性菌や通性嫌気性菌によって産出されるカタラーゼは過酸化水素を水と酸素に分解することで過酸化水素から細胞を守る。
講義の中で過酸化水素の中にオキシドール（カタラーゼ）を加える、次に過酸化水素30%の中にオキシドールを加える、次に59%の中にオキシドールを加える実験があった。30%はビーカーから泡が溢れて来たが、59%では泡の膨らみは30%より劣るが（反応は落ちる）湯気が上がり、つまり発熱した。これはつまりカタラーゼの中和が追いつかない。この原理を用いている。

今回の講義では気化過酸化水素水を使用する物と、過酸化水素・ガスプラズマの物とがあった。

気化過酸化水素水を使用する物は上記の原理を利用しており、過酸化水素・ガスプラズマは十分に真空された閉鎖チャンバー内にラジオ波や高周波エネルギーを使用しガス分子を励起させ、高度な反応性を持つフリーラジカルを作る。プラズマ状態のフリーラジカル（ハイドロキシル、ハイドロペルオキシル）は細胞と反応し微生物を破壊する。

機種によってやや差（サイクル回数等）はあるものの以下の工程となる。

減圧
　↓
過酸化水素注入
　↓
過酸化水素拡散
　↓
プラズマ発生
　↓
過酸化水素分解
　↓
排気

サイクルの副産物は無害で（水蒸気、酸素）エアレーションを必要としない。
滅菌物は安全に扱う事ができ、直ちにしようしたり保管する事ができる。
工程は37°～44°の範囲で作動。時間は20分～70分と短時間。（機種によって差がある）

短所としては、水分を吸収しやすい素材は滅菌できない。滅菌剤である過酸化水素を吸着して滅菌に悪影響を及ぼす可能可能性がある。
・植物繊維（綿、紙、木、リネン、ガーゼ等）
・吸着と危険を伴う素材（液体、スポンジ、発砲スチロール、粉体等）
・減圧に伴い影響を及ぼす器材（密閉器材類）

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確かに私が学生の時よりも、新しい感染症も増えているし、医療機器の進歩もある。低温滅菌の技術開発が進む事は患者にもメリットがあり、医療の進歩に繋がる。

次回はホルムアルデヒド滅菌についてまとめます

2013.12.1滅菌業務講習会報告：耐性菌の発生機序と対処法

耐性菌の発生機序と対処法

耐性菌の発生機序


病原側の構造が変わる（鍵穴が変わる）


増加のメカニズム

1.耐性菌とそうでない細胞がいるところへ抗生剤投与
2.耐性菌のみ生き残る
3.耐性菌だけ増加



出現を避けるには

耐性菌が発生しやすい環境を作らない



＊図は役に立つ薬の情報より

手洗いの重要性

血液的汚染が有る場合→流水と石鹸
血液的汚染が無い場合→速乾性アルコール製剤

手指消毒によりMRSAの発生は低下する

（参考文献）
＊Monitoring and feedback of hand hygiene compliance and the impact on facility-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Cromer AL, Latham SC, Bryant KG, Hutsell S, Gansauer L, Bendyk HA, Steed R, Carney MC.
Am J Infect Control. 2008 Nov;36(9):672-7. doi: 10.1016/j.ajic.2007.12.006. Epub 2008 Oct 3.

＊Are short training sessions on hand hygiene effective in preventing hospital-acquired MRSA? A time-series analysis.
Conrad A, Kaier K, Frank U, Dettenkofer M.
Am J Infect Control. 2010 Sep;38(7):559-61. doi: 10.1016/j.ajic.2009.10.009. Epub 2010 Mar 15.

手洗いのタイミング

＊サラヤHPより

環境整備の重要性

感染対策は治療と予防

予防：拡げない（外因性）　発生させない（内因性）
治療：適切な診断　適切な治療

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2013.12.01　滅菌業務講習会のレポートです。
感染症基礎講座「耐性菌の発症機序と対処法」

わかっているつもりでも時々繰り返し確認する事でより記憶が強固になりますね
感染対策に手洗いは重要。基本です。手洗いを自己流にせず正しく行う事が感染予防の第一歩。明日からまた手洗いに留意したいと思います

報告まだまだ続きます。ご参考までに

骨のリモデリング

前回に引き続き「骨」シリーズです

今回は「骨のリモデリング」について書いてみます。

骨のリモデリング（骨改造）

身体の大部分を占める結合組織は絶えず古い部分を壊し新しい組織に置き換えています。

骨も絶えず一部は破骨細胞により吸収され、骨芽細胞によって新しく骨が形成されているのです。
破骨細胞、骨芽細胞、前駆細胞が互いに密接にかかわり合いながら骨吸収と骨形成が起こり全体として調和のとれた動的平衡状態が保たれています。その変化は光学顕微鏡的なレベルで起こり、肉眼的な形状は変わりません。

【活性化期】：骨芽細胞を介して破骨細胞が活性化される

【吸収期】：破骨細胞が中心となって骨吸収が起こる

【逆転期】：古くなった破骨細胞がマクロファージによって貪食される
　　　　　　破骨細胞の機能が抑制されて骨芽細胞が活性化される

【形成期】：骨芽細胞がによって骨形成が起こる

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ふうっ。やっとリモデリングまで来ました

チーム☆マイクロハイジニスト日々精進しております