羊水異常（羊水過多、羊水過少）

羊水異常

妊婦エコーをやり始めて一番簡単そうに見えるんですが、意外と臍帯が邪魔したりして大変なんです。

羊水は羊水腔を満たす液体です。妊娠初期は絨毛膜や羊膜を通して母体血漿が漏出した液、または角化していない胎児皮膚を通して胎児血漿が漏出した液が主成分だろうと考えら得ています。

妊娠１５週くらいより胎児尿および肺胞分泌物がしめる割合が増えます。胎児尿は１２週くらいより産生されはじめ、末期には一日400-1200mlに達します。肺胞分泌物は気道を通して羊水に排出されます。妊娠32週頃に最大になり、その後減っていきます。

羊水量測定には侵襲的測定法と非侵襲的測定法があります。侵襲的測定法は現在あまり行われていません。非侵襲的測定法には①羊水ポケット②AFI(amniotic fluid index)があります。

① 羊水ポケット　

腹壁に垂直にプローべをあて、もっとも羊水腔が広くなる場所を描出し測定する。2cm以下を羊水過少、8cm以上を羊水過多と診断します。

②AFI　

臍を中心に左右・上下に４分割し矢状断に平行、冠状断に垂直にプローべをあて、もっとも羊水腔が広くなる場所を描出し４カ所の合計で測定する。（上の当て方と若干ニュアンスが変わります。僕にはそれによりどの程度誤差が生じるかは理解できません。）正常範囲は5-24cmです。AFI　4-6cmは羊水量250mlに相当すると報告があります。

羊水量

羊水量は初期から32週までは増加、また３２－３９週は横ばいで４０週をすぎると減少すると言われています。

３２－３９週では平均777ml（95%信頼区間　302-1997ml）です。４２週では平均400mlまで減少すると言われています。

羊水過多

定義　羊水量　800mlを超えるとき（羊水ポケット8cm以上　AFI　24cm以上）

頻度　0.1-1.6%

原因　①羊水の産生過多や②吸収阻害のいずれか

① 羊水の産生過多

尿産生の増加

（１）浸透圧性：母体糖尿病

（２）抗利尿ホルモン分泌低下：無脳症、中枢神経系異常（３）胎児循環の異常：胎児血管腫、胎児水腫、

　　　　　　　　　　　心奇形、双胎間輸血症候群受血時

胎児血漿成分漏出の亢進：無脳症、二分脊椎、臍帯ヘルニア、腹壁破裂

胎盤異常：絨毛血管腫

② 吸収阻害

嚥下障害：染色体異常、腹腔内腫瘍、胸水

上部消化管通過障害：食道閉鎖、十二指腸閉鎖、横隔膜ヘルニア、輪状膵

症状

母体　子宮収縮頻繁に　下腹部緊満感、呼吸困難、悪心嘔吐など

管理

多くの場合羊水除去が必要（21ゲージでエコーガイド下に）

急激な子宮内圧の減少が胎盤早期剥離や羊水塞栓を誘発する危険性があるので、羊水除去速度は400-500ml/hr、1000-1500ml/dayとする。

インドメタシンが胎児尿抑制に関与し有用だという報告があるようですが、インドメタシン投与により胎児動脈管収縮や腎不全を誘発する可能性があるため日本では禁忌となっています。

羊水過少

定義　羊水量　100mlを下回るとき（羊水ポケット2cm以下　AFI　5cm以下）

頻度　妊娠初期から中期にかけては非常にまれ、４１週以降では12%と言う報告もある。

原因　

① 先天異常による胎児尿産生障害　腎無形成、のうほう性腎異形成、尿路閉鎖

② 胎児尿産生の低下

胎盤機能不全による胎児低酸素症：妊娠高血圧症候群、過期妊娠、原因不明の胎盤機能不全

胎児臓器機能不全：IUGR,染色体異常、先天性心疾患

薬剤性：NSAIDS、ACE阻害薬

胎児感染

双胎間輸血症候群供血時

③ 羊水の喪失　前期破水後の妊娠継続

管理

腎尿路系異常を持つ場合予後きわめて悪いそうです。羊水過少が長く続くと、胸郭への圧迫が強く加わることや気道への羊水吸引による刺激の欠如により肺の発達が遅れます。肺の低形成は予後を悪くします。

24週以降の症例では胎盤機能不全や胎児のnon-reassuringの所見を十分に検討し分娩時期、様式、今後の方針など厳密に議論する必要があります。

症例によっては経腹・経膣的に羊水注入する方法がありますが、感染面などから今後のstudyに期待することとします。

新生児マススクリーニング

新生児マス・スクリーニング

世の中なぜそれをやっているのかわかっていなくても流れることって多々あります．仕事に関してもそう．もっといえば僕のように，人の命に関わる職業ですら，そういう場面がないわけではありません．

僕にとって，このテーマもその一つだったので振り返ってみることにしました．

対象疾患

出生後速やかに発見し，早い時期から適切な介入を行えば未然に防ぐことが出来，スクリーニングによって患児，家族，社会的に利益をもたらす対象の疾患が選ばれています．

国ごとに異なりますが，現在日本では

フェニルケトン尿症（約８万人に1人が発症）、メープルシロップ尿症（約54万人に1人）、ホモシスチン尿症（約37万人に1人）、ガラクトース血症（約4万人に1人）、先天性副腎過形成症（約2万人に1人）、先天性甲状腺機能低下症（約2千人に1人）の検査をしています．

方法としては　直径11mmの円が4つ印刷された暑さ0.44mmの専用ろ紙に採血します．出来る限り，2度付けや表・裏からつけると正しい結果が得られない場合があるからです．

採血場所ですが，新生児のかかとの外側部をアルコール綿で拭いて2.3mmの深さに穿刺します．かかとの中央や後部で穿刺すると，踵骨骨髄炎や血管・神経損傷のリスクが高いです．

採血時期

原則は5-7日目　哺乳後2時間前後（代謝物をみる検査でもあるから）

ハイリスク新生児で嘔吐，意識障害，哺乳不良，痙攣などの異常をきたした場合，メープルシロップ尿症，ガラクトース血症，先天性副腎過形成でも上記のような症状をきたすことがあるのでマススクリーニングを即座に提出することもあります．

対象疾患		検査項目
アミノ酸 代謝異常	フェニールケトン尿症	フェニールアラニン
	ホモシスチン尿症	メチオニン
	メープルシロップ尿症	ロイシン
糖質の代謝異常	ガラクトース血症	ガラクトース ガラクトース－１－リン酸
内分泌疾患	先天性甲状腺機能低下症	ＴＳＨ ＦＴ４
	先天性副腎過形成症	１７－ＯＨＰ

異常をきたした場合

即座に診断がつくわけではなく，再検査をおこないます．代謝機能が未熟なため一過性の異常を認めている場合，妊婦がヨードうがい薬を使用したり，分娩後胎児の臍帯の切断面にヨードで消毒し一時的に血中TSH上昇しクレチン症との鑑別が必要になることもあります．

再検査で要請をきたした場合は対象疾患である場合がおおく，両親に対し慎重にお話しする必要があります．疑われる病名，今後専門医療機関で精査・治療が必要な点をお伝えします．

それと同時に新生児マススクリーニングで無症状のうちに治療を開始すると，成長発達には心配がないことなどを説明し希望をもたせることも必要です．

僕も結婚を考える時期になりました．子供のことを考えると，元気な子が生まれてほしいと思います．でもある確率でいろんな病気が起こりうるもの現実です．よく産婦人科は訴訟が多いだの問題になりますが，子供がかわいいから，また伴侶を大事に思うがゆえのことなんですよね．

　医療従事者として真摯に接するようにもっといろんなことに敏感になっていたいと思います．

妊娠検査

男性は本当に無頓着な分野です。女性が追い詰められて生理が来ない・・・といわれて初めてむきあうくらいですよね。

私自身、産婦人科にならなきゃ、結果にしか目に言っていなかったと思います。

妊娠検査薬は尿中のhＣＧの値を測っています。

HＣＧとは妊娠の初期に受精卵から分泌されるホルモン（ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン）です。この値が50mIU/mlくらいになると妊娠反応が陽性になります。（もちろん想像妊娠では陽性になりませんよ。）

hCGは精子と卵子が受精し着床してから3～4日で分泌され始めます（もちろん個人差はありますが）、一般的には妊娠3週目後半頃よりこの量が分泌されるようになります。簡単に言うと、目安の時期としては、生理予定日から更に1週間後なら確実と覚えておくといいと思います。また基礎体温（前回書きましたが）をつけている人は、高温相が3週間続いてから妊娠検査薬を使うのも反応する時期の目安となります。

※妊娠週数とよく聞くと思いますが、どういう定義が簡単に記載します。

生理が規則正しい場合、周期は28日前後です。なので最終月経日初日を妊娠ゼロ日、排卵日は妊娠２週目、最終生理日のあった次の生理予定日は妊娠４週となります。なので上の記載の生理予定日より一週間後というのは5週目にあたり、hＣＧは約5000mIU/ml分泌されていることになります。

では偽陽性（本当は妊娠をしていないのに陽性反応が出る場合）はどんなときがあるのかですが、検査薬で測っているhＣＧを産生する腫瘍（）がある場合、溶血反応を認める場合、高脂血症を認める場合などがあります。もちろん人為的ミスも忘れてはいけません。

また偽陰性になる場合ですが、妊娠初期が大半です。子宮外妊娠やすでに受精卵がしんでしまった場合も認めますが、それほど多くはありません。

妊娠を検査薬で確認したあとは必ず産婦人科に行きましょう。

経膣エコーで下記のことと照らし合わせて確認していきます。

補足ですが、正常妊娠の場合、妊娠4週になると胎のう（GS）が約80％、妊娠5週で100％確認でき、妊娠5-6週ではGS内に卵黄のうと胎芽、心拍が確認できるようになります。

淋病（りんびょう） 性感染症

今日は外病院に外勤日。いつもなら午後勤務先の病院に戻りますが、今日は休暇をいただいているので午後は比較的ゆとりがあります。

夜は友人とゆっくりご飯を食べにいこうと思っているのですが、昼は明日からの勤務にそなえ家でごろごろしています。

頭がくらくらして、考えることはできないので以前勉強して今後も役にたつだろう性感染症を一つ抑えたいと思います。

淋病

原因菌はNeisseria gonorrhoeaeです。男性の場合一週間以内に排尿痛・尿道不快感を感じ、膿性の分泌物を外尿道口に認めるようになります。

正直私も以前罹患したことがあり、当時付き合い始めの彼女と性行為に及んだ時にすぐに違和感を覚えました。その後学生で腎臓内科をまわっていたのですが、違和感おさまらず、でもはずかしいのでひた隠しにしていました。２日目排尿痛強く膿がパンツに垂れ流し状態に・・・ちょうど土曜日だったので、月曜日に病院にいこうと家で就床していたのですが、月曜日には熱発・背部痛を認めました。最終的には泌尿器科受診し事なきをえたのですが、医学生ながら馬鹿だったなと思います。

私の場合は尿道炎→膀胱炎→腎盂腎炎に移行した例だと思います。膀胱炎では頻尿症状、残尿感、下腹痛（救急外来ではあまり訴えている人をきかないイメージがあります。）などの症状ありますが、管腔臓器であるため熱はでません。私が発熱したのは腎盂まで上行感染したためでしょう。

男性の皆さん　僕みたいに我慢しないで泌尿器科にいってください。

女性が帯下の増量でこられて淋病の診断をされた場合は

① もちろんセックスパートナーと共に治療することが大事です。

② 他の性病と同時に感染している場合が多いので注意しましょう。

治療法

① セフェム系抗生物質

いつも参考にさせていもらっているマニュアルにはセフスパンが載っていました。

３錠３×　３－４日間　セフェム系であれば効くということですね。

休薬一週間後再検査になっています。

今手元にないのですが、あとで感染症マニュアルでチェックしてもう少しくわしく記載します。

② 単回投与　抗生物質

ロセフィン　1g　静脈注射

ケニセフ　1g　静脈注射　

トロビシン　2g　筋肉注射

私は筋肉注射でしたが痛かったです。

性病は蔓延しています。気をつけましょう

機能性子宮出血

友達に機能性子宮出血と診断されたんだけどどう？って質問されました。

飲み会の席だったのでながしましたが、今度からはそういきません。ウルオボエだったのでこれを機に復習してみることにします。

機能性子宮出血（dysfunctional uterine blleding）

あくまで除外診断（ほかの出血原因をすべて否定したあとに診断名をつけるということ。）であり、妊娠関連状態（流産・子宮外妊娠・妊娠中絨毛性疾患）、感染（頚管炎、内膜炎）腫瘍（子宮頚部の異形成・癌、内膜症、粘膜下筋腫、エストロゲン産生主要）全身性疾患（甲状腺疾患、肝疾患、血液凝固異常、）医原性（経口避妊薬、IUD、ホルモン補充療法、ステロイド）などを除外した後で診断する。

機能性子宮出血は無排卵、希発排卵の結果として起きる出血です。子宮内膜がプロゲステロンを分泌されない結果として持続的に増殖して、脱落などがおきないため徐々に不正出血という形で現れるの理解して委員ではないでしょうか？

私の友達は本当に機能性子宮出血だったのでしょうか？少し不安に感じながら・・・

じゃあ治療法は？ですが、

あくまで不正出血は原因疾患の治療なのですが、とりあえず、機能性なので止血をします。

一つは子宮内膜の脱落を阻止する方法

　ノアルテンD　1T　食後　7日間くらい

　エストロゲン。ゲスターゲンの合剤です。服薬開始後2-3日で止血し、服薬終了から3-4日で消退出血があることが患者に必ず説明しましょう。

出血が多い場合は他の出血と同じように止血薬を併用します。

　アドナ（30）3T　3×

　トランサミン（250）3T　3×　　食後

機能性子宮出血は上記に書いたように無排卵、希発排卵の結果として起きる出血ですので、予防的に排卵誘発などをおこなってもよろしいでしょう。