USMLE STEP1 勉強 2024年2月28日受験　Youあなたの世界メインの勉強録 -7ページ目

USMLE STEP1 勉強 2024年2月28日受験　Youあなたの世界メインの勉強録 -7ページ目

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06Feb
- 第12肋骨の先端のすぐ深くにある臓器は？
  第12肋骨の先端のすぐ深くにある臓器は？→左腎臓
- Perineal body
  妊娠38週の28歳の女性が、自然経腟分娩を行った。胎児と胎盤を問題なく娩出した後、腟粘膜と粘膜下層を貫く腟後開口部に母体の裂傷が認められる。この患者で最も損傷している可能性の高い構造はどれか？A.内肛門括約筋(11%)B.海綿体筋(8%)C.肛門挙筋(26%)D.会陰部　Perineal body(50%)E.仙結節靭帯(2%)正解D会陰の中心である会陰小体The perineal body, the center of the perineumは、尿道と肛門の三角形を分離し、複数の会陰筋を固定する。また、前方で表在性会陰筋膜と癒合しているため、筋、筋膜および線維性の構成要素からなる。会陰本体を形成し、付着している構造には以下が含まれる：球海綿状筋（前方）腹横筋（外側）外肛門括約筋の線維（後方）会陰部は線維性で比較的非弾性的であるため、経腟分娩で損傷を受けることが多い（例えば、腟口後面の裂傷）。産科的会陰裂傷は、深さおよび関係する構造に基づいて分類される。会陰裂傷は通常、腟の後方正中線（最も弱い部位）で起こるため、会陰体を形成し、それに付着する構造が最も頻繁に損傷される。(選択肢A）内肛門括約筋は肛門管を取り囲む平滑筋の輪で、肛門の安静緊張を高く保つ役割を果たしている。しかし、会陰体の後方にあり（球海綿状筋、会陰横筋など）、外肛門括約筋に囲まれているため、会陰体よりも損傷しにくい。(選択肢B）睾丸海綿体筋は、睾丸結節から発生し、クリトリスの海綿体に挿入する。したがって、産科的会陰裂傷で損傷を受ける可能性は低い。(選択肢C）腸挙筋（すなわち、腸骨筋、恥骨筋、恥骨筋）は、骨盤底を形成し、骨盤内臓を支持する幅の広い漏斗状の筋複合体である。腹腔内圧の上昇により、妊娠・分娩により伸展し損傷する可能性はあるが、会陰裂傷により損傷する可能性はない。(選択肢E）仙結節靭帯は仙骨の外側から伸び、坐骨結節に付着している。仙結節靭帯は会陰体の後方、外側、上方にあり、会陰裂傷では損傷しない。教育目的会陰裂傷では、比較的弾力性のない会陰小体が損傷することがある。会陰体を形成し、会陰体に付着する構造は、球海綿状筋、会陰横筋、外肛門括約筋である。
05Feb
- Pudendal nerve
  自然経膣分娩から1週間後、28歳の女性が受診した。分娩は硬膜外鎮痛下で行われ、分娩第2期の遷延により合併した。分娩後、頻回の便失禁と、イブプロフェンやオピオイド鎮痛薬で軽減する軽度の会陰部痛がある。他の病状は報告されておらず、妊娠は合併症のないものであった。診察では、会陰裂傷は治癒しており、感染の徴候はない。肛門指診では、肛門括約筋緊張の低下と肛門ウィンク反射の消失が認められる。両側の下肢反射は2+で、緊張は正常である。この患者の便失禁の原因として最も可能性が高いのはどれか。A.馬尾症候群(9%)B.腰仙神経叢症(7%)C.オピオイド薬の副作用(2%)D.Pudendal nerve陰核神経損傷(75%)E.脊髄硬膜外血腫(5%)正解Dこの分娩後の患者は、会陰部への運動および感覚神経支配を低下させる陰核神経損傷と一致する便失禁をおこしている。 Pudendal nerve陰核神経はS2-S4の腹側辺縁から発生し、大坐骨孔を通って骨盤を出る際に梨状筋と尾骨筋の間を通過する。その後、終末枝に分かれる前に、小坐骨孔を通って坐骨棘近くの骨盤に再び入る。感覚枝は外性器と肛門および会陰部周囲の皮膚を支配する。運動枝は骨盤底筋と外尿道括約筋および肛門括約筋を支配する。Pudendal nerve陰核神経は、坐骨棘の周囲を湾曲しているため、伸張による損傷を受けやすい。陣痛や分娩（特に分娩第2期の遷延期における積極的ないきみ）は、陰核神経に過度の緊張を与え、傷害の可能性を増大させる。この損傷は、外肛門括約筋を含む会陰部の随意筋の脱神経および筋力低下を招き、新たに発症する便失禁や肛門指診での肛門括約筋緊張の低下として現れることがある。肛門周囲の皮膚感覚が低下するため、肛門ウインク反射も消失する。(選択肢A）馬尾症候群は、髄錐レベル以下の脊髄神経根の圧迫から生じる。片側または両側の強い輻射性疼痛、鞍部麻酔、下肢の脱力と反射低下がみられる。腸および膀胱の失禁は典型的な晩期症状である。(選択肢B）腰仙部神経叢症は、胎児降下時に腰仙部幹が直接圧迫されることで起こりうる。患者は典型的に一過性の下垂と側足および足背のしびれを呈する。(選択肢C）オピオイドの副作用は、消化管mu-オピオイド受容体の活性化による腸管運動低下による便失禁ではなく便秘である。オピオイドは肛門括約筋の緊張や肛門ウインク反射には影響しない。(選択肢E）硬膜外血腫は硬膜外鎮痛のまれな合併症で、通常は数週間ではなく数時間から数日以内に現れる。患者は通常、突然発症する背部痛または神経痛で、下肢の完全麻痺または部分麻痺へと進行する。教育目的分娩時の骨盤底への過度のストレス（例えば、第2期の遷延）により、Pudendal nerve恥骨神経損傷が起こることがある。神経損傷は、会陰筋群（例、外肛門括約筋）の脱神経および筋力低下を引き起こし、新たに発症する便失禁として現れることがある。
- 恥骨上膀胱瘻造設術
  恥骨上膀胱瘻造設術では、トロッカーとカニューレは腹壁筋のaponeurosis、表層筋膜、横筋膜、腹膜外脂肪の層を貫通する。しかし、腹膜には入らないので、腹膜炎や血性腹膜炎のリスクは軽減される。膀胱は腹膜外にある。恥骨上膀胱瘻を造設する場合、トロッカーとカニューレは腹壁層を貫通するが、腹膜には入らない。The bladder is extraperitoneal. In placement of a suprapubic cystostomy, the trocar and cannula will pierce the layers of the abdominal wall but will not enter the peritoneum.The perineal membrane (inferior fascia of the urogenital diaphragm) spans the deep perineal pouch from the periosteum of the ischiopubic rami to the arcuate ligament of the pubis. It is penetrated by the urethra inferior to the bladder but would not be encountered in suprapubic cystostomy.
- Wallenberg
  30歳の男性が、自動車事故後の激しい頭痛と頸部痛のため救急部を受診した。患者には、目のかすみや複視、めまい、ろれつが回らない、しびれ、脱力感はない。神経画像では、C2レベルで右横孔骨折が認められる以外は、異常なし。患者は頸椎カラーを装着され、入院する。さらなる評価中に、突然、めまい、右側顔面のしびれ、嗄声が出現した。体温36.7℃、血圧160/90mmHg、脈拍80/分、呼吸数12/分。神経学的検査では、右眼の部分的な眼瞼下垂と縮瞳、眼振を認める。聴力は両側とも問題なし。右顔面と左半身に痛覚と体温感覚の低下がみられる。患者は運動失調があり、指と鼻のテストでは右手で過去点を示す。血管画像診断により、急性解離が発見される可能性が高い動脈はどれか？A.脳底動脈(20%)B.総頸動脈(2%)C.内頸動脈(8%)D.中大脳(9%)E.後大脳(17%)F.椎骨(41%)正解Fこの患者は頸部外傷を受けた後、脳梗塞を起こし、下部脳神経核の障害（めまい、嗄声など）と、顔面右側（三叉神経核）と身体左側（視床脊髄路）の痛覚と温度感覚の喪失をきたした。ほとんどの脳神経（CN IIとCN IVを除く）は除脈しない一方、身体の運動線維と感覚線維のほとんどは髄質で正中線を横切るため、脳幹の脳卒中は同側の脳神経の障害と身体の対側の障害（すなわち交差徴候）を特徴的に引き起こす。具体的には、この患者には以下のようなものがある：難聴を伴わないめまいは、末梢のCN VIII（難聴も生じる可能性が高い）ではなく、前庭核に影響を及ぼす病変であることを示唆している。顔面右側（同側）の痛覚・温覚の消失から、脊髄三叉核の病変が示唆される。視床脊髄路の機能障害を示唆する、体の左側（対側）の感覚の喪失小脳または下小脳小帯に病変があることを示唆する片側の上肢運動失調嗄声：迷走神経（CN X）またはその核（曖昧核）の障害による可能性が高い。視床脊髄路付近を走行する下行性交感神経系線維の損傷によるホルネル症候群この組み合わせは外側髄質に局在する。外側髄質（Wallenberg）症候群は、椎骨動脈またはその分枝の1つの閉塞が最も一般的な原因である。頸椎外傷は頭蓋外血管（頸動脈、椎骨動脈など）の解離を引き起こし、若年患者に虚血性脳卒中を引き起こすことがある。(選択肢A）両側の椎骨動脈は髄質と大脳の接合部で合流し、脳底動脈を形成する。脳底動脈閉塞による脳卒中は通常、髄質ではなく大脳皮質に影響を及ぼす。(選択肢BとC）総頸動脈および内頸動脈の解離は、頸椎損傷に伴って起こることがある。頸動脈閉塞は通常、大脳半球の大部分を梗塞するため、重篤な神経障害（例えば、対側の同名半盲、半盲、半側感覚喪失）を引き起こす。(選択肢DとE）頭蓋内動脈を含む外傷性解離はまれである。中大脳動脈閉塞では、対側半盲と半側感覚障害（顔面および腕＞脚）、共役視線偏位、対側同名半盲、失語（優位半球）が生じる。後大脳動脈閉塞症は、古典的には対側の同名半盲を引き起こし、黄斑は温存される；黄斑からの視覚情報を処理するニューロンは中大脳動脈から供給される。教育目的頸椎外傷は椎骨動脈の解離を引き起こし、外側髄質の梗塞を引き起こし、めまい/眼振、運動失調、同側顔面および対側身体の痛覚/温度感覚の喪失、側頭筋脱力、同側Horner症候群を引き起こす。
- 馬蹄形腎
  馬蹄形腎は何動脈に引っかかって上昇できない？→下腸間膜動脈に引っかかり、それ以上の上昇が制限される。
- ligamentum flavum
  72歳の男性が、歩行時に誘発される背部痛と両側大腿部痛の既往歴6ヵ月でプライマリ・ケア・クリニックを受診した。普段は2〜3ブロックしか歩けないが、痛みで歩けなくなる。しかし、孫と散歩するときは、ベビーカーに寄りかかると痛みが軽減するようである。また、時折下肢のしびれ感を自覚する。外傷やリウマチ性疾患の既往歴はない。理学所見では、筋力は正常で、感覚所見にも異常はない。末梢脈は充実し、左右対称である。以下の靭帯の肥厚のうち、この患者の現在の症状の一因となっている可能性が最も高いのはどれか？A.前縦靭帯(10%)B.腸腰椎(14%)C.棘突起間(10%)D.黄色靭帯ligamentum flavum(35%)E.仙腸関節(27%)正解Dこの患者は脊柱管狭窄症を呈しており、脊柱管の異常な狭窄は腰部に最も多くみられる。神経根の圧迫により、下肢痛、しびれ/感覚障害、脱力感など多くの神経症状が生じる。歩行時の疼痛は、血管性跛行にみられる症状と類似しているため、「神経原性跛行」と呼ばれる。しかし、脊柱管狭窄症の症状は姿勢に依存する。腰椎の伸展（例えば、立位、直立歩行）は脊柱管をさらに狭め、症状を悪化させるが、腰椎の屈曲（例えば、上り坂を歩く、ベビーカーやショッピングカートに寄りかかる）は痛みを和らげる。脊柱の退行性関節炎は脊柱管狭窄症の最も一般的な原因であり、通常60歳以上の患者に起こる。時間の経過とともに椎間板は変性し、突出し始め、その結果、椎間板の高さが減少します。この椎間板の高さの低下は、脊柱後面に不釣り合いな負荷をかけ、小面体関節骨棘の形成とligamentum flavum(脊柱管の後面を支える強力な弾性靭帯)の肥大を引き起こす。このような生理的変化は、神経根の機械的圧迫とそれに伴う神経症状を引き起こす。(選択肢A）前縦靭帯は椎体の前面を覆い、脊柱の過剰な伸展を防いでいる。(選択肢B）腸腰靭帯は第5腰椎と腸骨稜をつなぎ、腰仙関節を強化している。(選択肢C）棘突起間靭帯は棘突起を連結し、脊柱の屈曲を制限するのに役立つ。(選択肢E）仙腸関節靭帯は、仙腸関節の拘縮を防ぐ。教育目標脊柱管狭窄症は腰部に最も多くみられ、姿勢依存性の下肢痛、しびれ/感覚障害、脱力感を呈する。最も一般的な原因は脊椎の退行性関節炎であり、椎間板ヘルニア、靭帯肥大、ファセット関節に影響を及ぼす骨棘形成により脊柱管が狭窄する。
- meyer loop→ 上半分の視野を伝える。
  meyer loop→ 上半分の視野を伝える。
- The locus coeruleus
  75歳の男性が自宅で無反応の状態で発見され、救急外来を受診した。患者はコントロール不良の高血圧の既往歴がある。血圧は240/120mmHg、脈拍は104/分である。伸展姿勢とピンポイント瞳孔を認める。頭部CTスキャン（造影剤なし）で、急性脳橋出血とそれに伴う腫瘤が発見された。患者は数時間後に死亡。剖検の結果、第4脳室側底の後吻側小脳のすべての色素性ニューロンの破壊が明らかになった。これらのニューロンは通常、次のうちどれを産生するか？A.ドーパミン(44%)B.ダイノルフィン(6%)C.エピネフリン(4%)D.ヒスタミン(1%)E.ノルエピネフリン(26%)F.オレキシン(9%)G.オキシトシン(1%)H.バソプレシン(4%)正解Eこの患者は、第四脳室側底近くの後吻側大脳に位置する一対の色素性脳幹核であるcoeruleusのレベルで、大脳皮質に高血圧性出血を起こした。このThelocus coeruleusは脳内ノルエピネフリン合成の主要部位として機能し、中枢神経系のほぼすべての部位に投射している。気分、覚醒（網様体賦活系）、睡眠覚醒状態、認知、および自律神経機能（血圧調節など）の制御に関与している。軌跡状神経節の異常な活性化は、不安障害（例、パニック発作）の病因に関与している。両側性海綿体出血の患者は通常、網様体賦活系の障害による昏睡を呈する。その他の特徴としては、通常、皮質脊髄および皮質球脊髄路の損傷による伸展姿勢を伴う完全麻痺、下行性交感神経路の損傷による二次的なピンポイント瞳孔がある。(選択肢A）ドーパミンは中脳の腹側被蓋野と黒質で産生される。脳内の主なドパミン作動性経路には、中脳辺縁系および中脳皮質系経路（認知と行動を調節）、黒質経路（随意運動の協調を調節）、結節眼底経路（プロラクチン分泌を抑制）などがある。(選択肢B）ダイノルフィンは疼痛反応を調節するオピオイドペプチドである。ダイノルフィンは、主に脊髄の延髄後角、腹側灰白体、腹側髄質で産生される。(選択肢C）ノルエピネフリンは主に副腎髄質でエピネフリンに変換される。これらの神経伝達物質は両方とも、交感神経コリン作動性神経節前ニューロンによる刺激の後、副腎から循環中に放出される。(選択肢DとF）ヒスタミンとオレキシンは視床下部後部で産生され、覚醒と覚醒に重要な役割を果たす。(選択肢 G と H）オキシトシンとバソプレシン（抗利尿ホルモン）は、視床下部で産生され、下垂体後葉から放出されるホルモンである。オキシトシンは乳汁分泌と子宮収縮を促進し、バソプレッシンは血管収縮と腎集合管での自由水再吸収を引き起こす。教育目的Thelocus coeruleusは、第4脳室側床近くの後吻側大脳に位置する一対の脳幹核であり、脳内ノルエピネフリン合成の主要部位として機能する。中枢神経系のほぼすべての部分に投射し、気分、覚醒（網様体賦活系）、睡眠覚醒状態、認知、自律神経機能の制御に役立っている。
- 陰嚢からのリンパドレナージは表在性鼠径リンパ節に向かう。
  31歳の男性が、右側の陰嚢の痛みと腫脹を訴えて救急外来を受診した。体温は38.3℃（101F）である。身体所見では、右半陰嚢は温かく、圧痛があり、発赤している。クレマスチン反射あり。陰嚢超音波検査で、表在性陰嚢膿瘍と一致する液貯留を認める。圧痛と腫脹がある可能性が最も高いリンパ節群はどれか？A.総腸骨(2%)B.下腸間膜(1%)C.鎖骨下(0%)D.大動脈傍(23%)E.表在鼠径(71%)正解E陰嚢のリンパドレナージは、表在性鼠径リンパ節を介して行われる。これらのリンパ節は、外性器と肛門（歯状線まで）を含む、臍から足までのほぼすべての皮膚リンパを流している。例外は、精巣、陰茎亀頭、ふくらはぎ後部の皮膚部分である。精巣からのリンパは、直接傍大動脈（後腹膜）リンパ節に排出される（選択肢D）。陰茎亀頭と後ふくらはぎの皮膚部分からのリンパは、鼠径深部リンパ節に排出されます。鼠径表在リンパ節も鼠径深部リンパ節に排出されます。(選択肢A）総腸骨リンパ節は、総腸骨動脈と並んで位置し、内腸骨リンパ節と外腸骨リンパ節に流れます。外腸骨リンパ節は深鼠径リンパ節からリンパを受けます。(選択肢B）下腸間膜リンパ節は、下腸間膜動脈の分枝（例えば、左結腸動脈、S状結腸動脈、上直腸動脈）が供給する構造物を排出する。従って、これらのリンパ節は下行結腸とS状結腸および直腸上部をドレナージし、その流出路は前大動脈リンパ節に流入する。(選択肢C）鎖骨下リンパ節は、鎖骨のすぐ下、大胸筋と三角筋の間の頭静脈の脇にある。上肢と乳房のリンパを流しています。教育目的精巣は腹腔内に由来するため、リンパの流れは大動脈傍リンパ節に向かう。対照的に、陰嚢からのリンパドレナージは表在性鼠径リンパ節に向かう。
- superficial inguinal nodes
  52歳の男性が、右鼡径部に痛みのない腫瘤があるとして受診した。数週間前に腫瘤に気づいたが、徐々に大きくなっている。患者はHIVの既往があり、抗レトロウイルス療法を受けている。最近、新しい性的パートナーはいない。体温は37.1℃である。診察の結果、鼠径靭帯下方の右鼠径部に数個の腫大した硬いリンパ節が触知される。切除生検を行い、病理組織学的に悪性細胞を認める。この患者に認められた悪性細胞は、以下のどの部位に由来する可能性が高いか？A.膀胱ドーム(5%)B.前立腺外側葉(13%)C.肛門管開口部(46%)D.精巣上極(19%)E.直腸の上3分の1(14%)正解Cこの患者には、触知可能なしっかりとした鼠径部表在リンパ節superficial inguinal nodesがある。これらのリンパ節は、鼠径靭帯、縫工筋、長内転筋に囲まれた大腿三角部の大腿神経、動脈、静脈の上にある。表在性鼠径リンパ節は、外性器と肛門（歯状線より下）を含む、臍から下のほとんどの皮膚リンパを排出している。この患者では、肛門管開口部周辺の悪性腫瘍からの転移が鼠径リンパ節腫脹の原因である可能性が高い。このドレナージパターンの例外として、陰茎亀頭とふくらはぎ後部の皮膚（膝窩リンパ節）があり、これらは表在性鼠径リンパ節を迂回して深部鼠径リンパ節にドレナージする。(選択肢A）膀胱上部のリンパは外腸骨リンパ節へ、膀胱下部のリンパは内腸骨リンパ節へ排出される。(選択肢B）前立腺からのリンパは主に内腸骨リンパ節に排出される。(選択肢D）精巣からのリンパは、腹部大動脈から直接発生する精巣動脈からの血液供給と平行している。そのため、精巣リンパは腹部傍大動脈（後腹膜）リンパ節に排出されます。(選択肢E）直腸の上3分の1からのリンパは下腸間膜リンパ節に排出される。教育目標歯状線より下の肛門を含む、臍から下の皮膚リンパのほとんどは、表在性鼠径リンパ節superficial inguinal nodesに排出される。例外は陰茎亀頭とふくらはぎ後部で、深鼠径リンパ節に排出される。
- 視床下核の損傷
  72歳の男性が、数時間前から始まった右腕の不随意運動のため救急外来を受診した。テレビを見ていたところ、腕がリモコンを部屋中に投げ飛ばした。過去の病歴は、長年の高血圧と糖尿病である。アルコール、タバコ、違法薬物は使用していない。身体所見では、右腕の近位筋に影響を及ぼす、乱暴で振幅の大きい、飛び跳ねるような運動が認められる。この患者の脳の損傷部位として最も可能性が高いのはどれか？A.尾状核(22%)B.内部被殻(6%)C.レンズ状核(3%)D.黒質(6%)E.視床下核(57%)F.腹側後視床(2%)正解E視床下核は、視床の腹側（下側）、黒質の背側（上側）、内嚢の内側に位置するレンズ状の構造である。大脳基底核の構成要素であり、大脳基底核の出力の調節に重要な役割を果たしている。視床下核の損傷は、淡蒼球内膜の興奮を低下させ、視床の抑制を低下させる。その結果、身体の片側の近位肢（例えば、腕および/または脚）を巻き込んだ、不随意で大きな振幅の荒い、飛び跳ねるような運動を特徴とする運動障害である対側半側半球症が生じることがある。これは、ラクナ脳梗塞で最もよくみられ、長年の高血圧や糖尿病の結果であることが多い。(選択肢A）尾状核の萎縮はハンチントン病で起こり、コレア（遠位四肢を伴う不随意で振幅の小さい運動）、痴呆、行動異常の弛緩性発症が特徴である。(選択肢B）ラクナ梗塞では内被殻の損傷が起こることがあるが、患者は通常、対側の純粋運動障害または複合感覚運動障害を有する。(選択肢C）黒子状核（例えば淡蒼球と被殻）の萎縮は、肝臓（例えば肝炎、肝硬変）、精神医学（例えばうつ病、人格変化）、神経学（例えば構音障害、運動障害）の異常を特徴とするウィルソン病（肝レンズ変性症）で起こる。(選択肢D）パーキンソン病では黒質の変性が起こり、徐脈、硬直、安静時振戦を特徴とする。(選択肢F）視床の腹側後部外側核と腹側後部内側核を含むラクナ梗塞では、通常、対側の感覚が完全に失われる。また、視床の損傷は、体の片側の灼熱痛や刺痛を特徴とする視床症候群を引き起こすことがある。教育目的視床下核は大脳基底核の出力調節に重要な役割を果たしている。この構造への損傷（例えば、ラクナ梗塞による）は、身体の片側の近位肢（例えば、腕および/または脚）の乱暴で不随意な、振幅の大きい、はねるような動きを特徴とする対側半側球症を引き起こすことがある。
- Edinger-Westphal核
  65歳の男性が自宅で突然反応しなくなり、救急外来に運ばれた。救急隊員が自宅に到着すると、心室細動で脈がない。 10分間の心肺蘇生後、患者は自然循環を取り戻した。病院では挿管され、人工呼吸が行われている。バイタルサインは安定している。その後72時間、治療的低体温療法が開始される。再加温後も昏睡状態が続き、瞳孔は散大している。光に対する直接的または同意的な瞳孔反応はない。脳のMRIでは、溝浸潤を伴う灰白質-白質分化のびまん性消失が認められる。この患者の瞳孔所見は、以下の脳部位の損傷による可能性が最も高いか？A.髄質(5%)B.中脳(62%)C.後頭葉(12%)D.頭頂葉(1%)E.大脳皮質(12%)F.側頭葉(2%)G.視床(4%)この患者の病像とMRI所見（例えば、脳溝浸出を伴う灰白質-白質分化の消失）は、心停止による無酸素性脳損傷と一致する。心停止後の光刺激に対する非反応性瞳孔の存在は予後不良であり、上部中脳のレベルで脳幹の無酸素性損傷を示す。正常な瞳孔反射では、視神経と視路が光刺激を上丘のレベルで中脳に伝達し、そこで視索前核が光刺激を受け、続いて両側のEdinger-Westphal核に伝達される。これらの核はその後、眼球運動神経（CN III）を介して前交感神経副交感神経線維を毛様体神経節に投射し、毛様体神経節は後交感神経線維を投射して瞳孔括約筋（瞳孔を収縮させる）を支配する。片眼に光を当てると、同側の瞳孔（直接反応）と対側の瞳孔（同意反応）の両方が収縮する。(選択肢A）髄質には舌咽神経（CN IX）と迷走神経（CN X）があり、それぞれ咽頭反射の求心性辺縁と遠心性辺縁を提供している。(選択肢C）後頭葉には一次視覚野がある。一側後頭葉の損傷は対側の同名半盲（黄斑は温存）を引き起こすが、両側後頭葉の損傷は皮質失明を引き起こす。(選択肢D）上方の視神経放射（上方の網膜/下方の視野からの情報を伝える）は頭頂葉を通る。病変があると、対側の同名性下四分円視になることがある。(選択肢E）大脳海綿体には水平注視中枢があり、眼球脳（人形の目）反射を媒介するのに役立っている。また、三叉神経（CN V）と顔面神経（CN VII）があり、それぞれ角膜反射の求心性肢と遠心性肢を媒介する。(選択肢F）下方の視神経放射（下方の網膜/上方の視野からの情報を伝える）は側頭葉を通る（すなわち、マイヤーのループ）。病変は典型的には対側の同名性上四分円視を引き起こす。(選択肢G）視路を通過した後、対側視野からの情報を含む線維は視床の外側被角核でシナプスした後、視放線に広がる。対照的に、瞳孔反射を媒介する線維は視索前核でシナプスする。教育目的中脳上部には、瞳孔光反射を直接および協和的に媒介する神経構造（例えば、視神経、視索前核、Edinger-Westphal核、動眼神経）が存在する。
- 肘内障は何靱帯が緩んで起こる？
  肘内障は何靱帯が緩んで起こる？annular ligament
04Feb
- phrenic nerve
  以前は健康であった35歳の女性が、悪寒と発熱を伴う咳が数日続いているため来院した。痰は膿性で、うっすらとピンク色の血が混じっている。患者はまた、深い吸気により右肩と頸部に鋭い痛みがある。過去の病歴に異常はない。体温38.3℃、血圧130/70mmHg、脈拍98/分、呼吸数22/分。診察では、右下肺葉に亀裂と鈍痛を認める。右中背部を聴診器で聴きながら、検査者は患者に「E」と発声させる。この患者が経験した痛みは、次のどの神経によって運ばれている可能性が高いか？A.副神経(4%)B.肋間(5%)C.長胸椎(4%)D.phrenic nerve(81%)E.迷走神経(4%)正解Dこの患者は、急性下葉細菌性肺炎による胸膜炎性胸痛を経験している。胸膜炎性胸痛は、咳、呼吸、体位変換によって増悪する、鋭く、限局した、しばしば激しい痛みが特徴である。胸膜に炎症を起こす疾患（感染症、肺塞栓症、尿毒症など）により生じることがある。胸膜は以下のように区分される：臓側胸膜：臓側（肺）胸膜は、肺裂孔内の表面を含め、肺のすべての表面を覆っている。臓側胸膜は痛覚線維を持たない。parietal pleura：頭頂胸膜は胸膜腔の外側の境界を形成し、以下のように細分される：肋膜胸膜：肋骨、胸骨、肋間、肋軟骨、胸椎の側面を含む胸郭壁を覆う。縦隔胸膜：縦隔を覆う。横隔膜胸膜：胸腔内にある横隔膜の表面を覆う。頚胸膜：肺尖とともに頚部まで伸びる。C3-C5神経根に由来する横隔神経は、横隔膜に運動神経支配を行い、横隔膜胸膜および縦隔胸膜からの疼痛線維を伝達する。どちらかの胸膜が刺激されると、吸気によって悪化する鋭い痛みが起こり、頸の付け根から肩にかけてのC3-C5分布に伝えられる。残りの頭頂胸膜の感覚神経支配は肋間神経によって達成され、一般に痛みの発生源に近いところで感じられる（選択肢B）。(選択肢A）脊髄副神経（脳神経XI）は胸鎖乳突筋と僧帽筋に運動神経支配を行う。(選択肢C）長胸神経は前鋸筋を支配している。この神経の損傷は翼状肩甲骨の原因となる。(選択肢E）迷走神経（脳神経X）は、胸部および前腸の内臓に対する副交感神経支配の主要な源である。教育目標parietal pleuraの炎症は鋭い痛みを引き起こし、吸気時に悪化する。縦隔胸膜または横隔膜胸膜から生じる痛みは、呼吸神経によって運ばれ、C3-C5分布に参照される。
- 腋窩
  25歳の男性が、右腕の脱力のため来院した。患者は数ヶ月前に自動車衝突事故で右肩を負傷し、それ以来腕を挙げることが困難になっている。診察では、右上腕外側の小範囲にピンプリックと温度感覚の減弱、右三角筋の顕著な萎縮がみられ、右肩外転の筋力は3/5である。両側上肢の反射と握力は正常である。この患者は以下のどの神経を損傷した可能性が高いか？A.腋窩(76%)B.肩甲骨背側(6%)C.長胸椎(2%)D.中央(1%)E.筋皮質(10%)F.橈骨(1%)G.胸背(1%)H.尺骨(0%)腋窩神経は腕神経叢の後索から発生し、C5とC6からの線維を伝える。腋窩神経は肩関節下の腋窩深部を走行し、四角形腔（上方に小手形筋、側方に上腕骨、内方に上腕三頭筋長頭、下方に大腿骨）を通り、上腕骨後部の外科的頸部に沿って走行する。この時点で、三角筋と小殿筋に供給する運動枝と、肩外側の皮膚を神経支配する感覚枝を生じる。腋窩神経損傷は、肩関節前方脱臼や上腕骨外科頸部骨折などの肩関節外傷で最もよく起こります。患者は、三角筋の脱神経により、上腕外側部の感覚喪失と肩関節外転時の筋力低下を伴うことが多い。(選択肢B）肩甲背神経は、菱形筋（肩甲骨を後退させる）と肩甲挙筋（肩甲骨を挙上させる）に運動神経を供給している。(選択CとG）長胸神経または胸背神経の損傷は、腋窩リンパ節郭清中に起こりうる。長胸神経の損傷は前鋸筋の麻痺を引き起こし、肩甲骨の翼状をもたらす。胸背神経損傷では広背筋が麻痺し、腕の内転、伸展、肩の内旋が弱くなる。(選択肢D）正中神経の近位損傷（上腕骨顆上骨折など）は、第1～3趾の手掌感覚喪失、母指屈曲・対立・外転、第2～3趾の屈曲、手関節屈曲・外転の障害をもたらす。(選択肢E）筋皮神経の損傷は、上腕二頭筋と上腕筋の脱神経により、前腕外側の感覚喪失と肘関節屈曲の弱化を引き起こすことがある。(選択肢F）腋窩の橈骨神経の損傷（例えば、松葉づえ麻痺）は、典型的には前腕、手、指の伸筋の脱力（例えば、手首の下垂、上腕三頭筋反射の欠如）を引き起こし、後腕と前腕、手背外側の感覚消失を伴う。(選択肢H）尺骨神経損傷は最も一般的に肘で起こり、手の内側1.5趾の感覚障害と、手首の屈曲/内転、指の外転/内転、第4/5趾の屈曲に脱力が生じる。教育目的腋窩神経の損傷は、肩の外傷（肩関節前方脱臼、上腕骨頸部骨折など）で起こることが多い。肩外側の知覚低下と肩外転時の脱力（三角筋の脱神経による）を呈する。
- オスグッド・シュラッター病Osgood-Schlatter病（OSD）
  大腿四頭筋の収縮による脛骨結節の反復牽引は、骨格が未熟な小児において脛骨結節の剥離や断片化を引き起こし、オスグッド・シュラッター病Osgood-Schlatter病（OSD）を引き起こす可能性がある。Repetitive traction at the tibial tubercle due to quadriceps contraction can lead to avulsion and fragmentation of the tibial tubercle in skeletally immature children, causing Osgood-Schlatter disease.
- latissimus dorsi
  広背筋は、腸骨稜と腰筋膜からT7-12の棘突起と肋骨下部に起始し、上腕二頭筋溝に挿入する大きな胸腰筋である。胸背神経が支配する。主な機能は、上腕骨の伸展、内転、内旋。Thelatissimus dorsiis a large thoracolumbar muscle that originates from the iliac crest and lumbar fascia to the spinous processes of T7-12 and lower ribs, and inserts at the bicipital groove of the humerus. It is innervated by the thoracodorsal nerve. Primary functions includeextension, adduction, and medial (internal) rotation of the humerus.
- 海綿静脈洞
  48歳の男性が、高熱、進行性の頭痛、複視が1日続いた後、来院した。患者は、ここ数日、膿性鼻汁と前頭部頭痛がある。 2型糖尿病の既往がある。体温は38.9℃、血圧は110/70mmHg、脈拍は94/分である。身体所見では、眼瞼下垂、散瞳、軽度の眼瞼下垂、右眼の角膜反射消失を認める。視力は両眼とも正常であるが、患者は右眼をどの方向にも動かすことができない。右顔面上部の感覚が低下している。この患者の病態に最も関与している可能性の高い構造はどれか？A.脳幹(8%)B.海綿静脈洞(72%)C.脳の前頭葉(2%)D.下眼窩裂(12%)E.頚静脈孔(2%)F.視交叉海綿静脈洞血栓症は、顔面内側3分の1、副鼻腔（篩骨洞または蝶形骨洞）、または歯からの感染症の連続伝播によることが最も多い。感染症は、弁のない顔面静脈系（上眼静脈および下眼静脈経由）を介して、逆行性に海綿静脈洞に伝播することがある。一般的な病原体としては、黄色ブドウ球菌（最も多い）および連鎖球菌が挙げられるが、まれに真菌（例えば、ムコール、リゾプス）が原因となることもある。患者は通常、頭痛、発熱、複視を経験する。眼筋麻痺は、脳神経（CN）III、IVおよびVIの損傷によって起こる。 CN IIIの麻痺により、眼瞼下垂や散瞳が生じることもある。 CN Vの眼神経枝と上顎枝が侵されると、顔面上部の感覚と角膜反射の求心性肢の両方が失われることがある。眼静脈からの静脈排出障害により、眼球突出（眼球突出）や結膜腫脹（結膜腫脹）がみられることもある。(選択肢A）脳幹の病変は、典型的には交差徴候（同側の脳神経麻痺と対側の片麻痺）、めまい、運動失調をもたらす。(選択肢C）前頭葉の病変は、抑制障害、計画/組織化の問題、および人格変化を引き起こす可能性がある。 CN障害は特徴的ではない。(選択肢D）下眼窩裂は、CN Vの上顎分節、眼窩下血管、蝶形口蓋神経節からの枝を伝達する。(選択肢E）頚静脈孔の病変は、CN IX、X、XIの機能障害を特徴とする頚静脈孔（Vernet）症候群を引き起こす可能性がある。嚥下障害、嗄声、同側の嚥下反射の消失、正常側への口蓋垂の偏位などがみられる。(選択肢F）視交叉は海綿静脈洞の上部にあり、各網膜の鼻側からの視神経線維が脳の反対側に交差する場所である。視交叉の病変は通常、側頭半盲を引き起こすが、この患者にはみられない。教育目的顔面内側部、副鼻腔（篩骨洞または蝶形骨洞）、歯の感染は、弁のない顔面静脈系を介して海綿静脈洞に広がり、海綿静脈洞血栓症を引き起こすことがある。患者は一般に、頭痛、発熱、眼瞼下垂、および脳神経III、IV、VI、V（眼科枝および上顎枝）の同側の障害を呈する。
- 筋皮神経損傷患者では、肘関節屈曲力の低下と前腕外側のしびれに加え、上腕二頭筋反射がないか弱い。
  20歳の男性が、右腕の脱力としびれのためクリニックを受診した。彼は大学の野球チームでピッチャーをしており、先週はポストシーズンのトーナメントのためにいつもより多く投げていた。それ以来、患者は右腕を使うこと、特に物を持ち上げることが困難になっている。頭部、頚部、上肢の外傷歴はない。身体所見では、右肘屈曲時の筋力低下と上腕二頭筋反射の消失が認められる。この患者は、以下のどの部位の感覚喪失がある可能性が高いか？A.前腕外側(48%)B.前腕内側(27%)C.後腕(8%)D.前腕後面(7%)E.側頭隆起(8%)正解A48%この患者は筋皮神経損傷を起こしている可能性が高い。筋皮神経損傷は外傷（例：肩関節脱臼）で最もよく起こるが、激しい上肢運動（例：野球の投球）でも起こりうる。筋皮神経はC5-C7脊髄神経根に由来し、腕神経叢の外側索から発生する。この神経は、烏口腕筋（腕の屈曲と内転）と主要な肘関節屈筋（上腕二頭筋、上腕筋など）を支配する。これらの筋肉を支配した後、残りの線維は前腕外側皮神経となり、前腕外側の皮膚に感覚支配を与える。筋皮神経損傷患者では、肘関節屈曲力の低下と前腕外側のしびれに加え、上腕二頭筋反射がないか弱い。(選択肢B）内側前腕は、腕神経叢の内側索の枝である内側前腕皮神経（内側前腕皮神経とも呼ばれる）から感覚神経支配を受けている。(選択肢CとD）後腕と前腕は、橈骨神経の後皮枝から感覚神経支配を受けている。(選択肢E）掌側隆起は、手根管の近位に発生する正中神経の掌側皮枝から感覚神経支配を受けている。教育目標筋皮神経は、烏口腕筋（腕の屈曲と内転）および主要な肘関節屈筋（例えば、上腕二頭筋、上腕筋）を支配し、さらに遠位へ続いて前腕外側に感覚神経を供給する。腕神経叢の上部幹（C5-C7）に由来し、外傷や激しい上肢運動により損傷することがある。