65歳の男性が自宅で突然反応しなくなり、救急外来に運ばれた。 救急隊員が自宅に到着すると、心室細動で脈がない。 10分間の心肺蘇生後、患者は自然循環を取り戻した。 病院では挿管され、人工呼吸が行われている。 バイタルサインは安定している。 その後72時間、治療的低体温療法が開始される。 再加温後も昏睡状態が続き、瞳孔は散大している。 光に対する直接的または同意的な瞳孔反応はない。 脳のMRIでは、溝浸潤を伴う灰白質-白質分化のびまん性消失が認められる。 この患者の瞳孔所見は、以下の脳部位の損傷による可能性が最も高いか？
A.
髄質
(5%)
B.
中脳
(62%)
C.
後頭葉
(12%)
D.
頭頂葉
(1%)
E.
大脳皮質
(12%)
F.
側頭葉
(2%)
G.
視床
(4%)
この患者の病像とMRI所見（例えば、脳溝浸出を伴う灰白質-白質分化の消失）は、心停止による無酸素性脳損傷と一致する。 心停止後の光刺激に対する非反応性瞳孔の存在は予後不良であり、上部中脳のレベルで脳幹の無酸素性損傷を示す。
正常な瞳孔反射では、視神経と視路が光刺激を上丘のレベルで中脳に伝達し、そこで視索前核が光刺激を受け、続いて両側のEdinger-Westphal核に伝達される。 これらの核はその後、眼球運動神経（CN III）を介して前交感神経副交感神経線維を毛様体神経節に投射し、毛様体神経節は後交感神経線維を投射して瞳孔括約筋（瞳孔を収縮させる）を支配する。 片眼に光を当てると、同側の瞳孔（直接反応）と対側の瞳孔（同意反応）の両方が収縮する。
(選択肢A）髄質には舌咽神経（CN IX）と迷走神経（CN X）があり、それぞれ咽頭反射の求心性辺縁と遠心性辺縁を提供している。
(選択肢C）後頭葉には一次視覚野がある。 一側後頭葉の損傷は対側の同名半盲（黄斑は温存）を引き起こすが、両側後頭葉の損傷は皮質失明を引き起こす。
(選択肢D）上方の視神経放射（上方の網膜/下方の視野からの情報を伝える）は頭頂葉を通る。 病変があると、対側の同名性下四分円視になることがある。
(選択肢E）大脳海綿体には水平注視中枢があり、眼球脳（人形の目）反射を媒介するのに役立っている。 また、三叉神経（CN V）と顔面神経（CN VII）があり、それぞれ角膜反射の求心性肢と遠心性肢を媒介する。
(選択肢F）下方の視神経放射（下方の網膜/上方の視野からの情報を伝える）は側頭葉を通る（すなわち、マイヤーのループ）。 病変は典型的には対側の同名性上四分円視を引き起こす。
(選択肢G）視路を通過した後、対側視野からの情報を含む線維は視床の外側被角核でシナプスした後、視放線に広がる。 対照的に、瞳孔反射を媒介する線維は視索前核でシナプスする。
教育目的
中脳上部には、瞳孔光反射を直接および協和的に媒介する神経構造（例えば、視神経、視索前核、Edinger-Westphal核、動眼神経）が存在する。