Focal segmental glomerulosclerosis Pathogenesis
39歳の男性が、数週間前から朝の顔のむくみのため来院した。 また、2日前から両脚のむくみにも気づいている。 既往歴にHIVの所見があり、抗レトロウイルス療法を継続していない。 タバコ、アルコール、娯楽薬は使用していない。 血圧は138/85mmHg、脈拍は65/分。 身体所見では眼窩周囲に浮腫を認める。 心肺機能は正常。 1+の両側足浮腫を認める。 血清アルブミン2.3g/dL、尿中蛋白排泄量3.8g/日。 腎生検が実施され、糸球体上皮細胞の腫大、増殖、空胞化、および程度の差はあるが糸球体毛細血管壁の崩壊が認められる。 多くの腎尿細管が嚢胞性拡張を示し、蛋白質性物質で満たされている。 最も可能性の高い診断はどれか？A.抗糸球体基底膜症(1%)B.抗好中球細胞質抗体関連糸球体腎炎(2%)C.巣状分節性糸球体硬化症(43%)D.IgA腎症（ベルガー病）(3%)E.膜増殖性糸球体腎炎(22%)F.膜性腎症(20%)G.微小変化病(2%)H.感染後糸球体腎炎(3%)正解CEM=電子顕微鏡、FSGS=巣状分節性糸球体硬化症、IF=免疫蛍光顕微鏡、LM=光学顕微鏡。この患者は、HIV関連腎症（HIVAN）である可能性が高い。HIVANは、遺伝的に感受性が高い人の糸球体ポドサイトおよび腎尿細管細胞への直接的なウイルス感染によって引き起こされる。 HIVANにおける重度のポドサイト傷害は、崩壊性糸球体症として知られる巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）の変種の素因となる。 特徴的な顕微鏡所見は以下の通りである：糸球体毛細血管壁の崩壊および硬化（しばしば糸球体房全体に及ぶ）糸球体上皮細胞の肥大および増殖（偽クレセント）嚢胞性尿細管の拡張と蛋白質性物質による充満HIVAN患者は通常、ネフローゼ症候群（例えば、末梢浮腫、高蛋白尿［3.5g/日以上］、低アルブミン血症）を発症する。 ネフローゼ症候群のほとんどの原因とは異なり、崩壊性糸球体症の患者は予後不良で、急速に進行する腎不全がしばしば起こる。(選択肢AおよびB）抗糸球体基底膜疾患（すなわち、グッドパスチャー病）および抗好中球細胞質抗体関連糸球体腎炎（例えば、多発血管炎性肉芽腫症）は、ネフローゼ症候群ではなく、ネフローゼ症候群（例えば、血尿、赤血球鋳型）を引き起こす。 LM所見には、三日月形成（フィブリン、白血球、および増殖している壁側上皮細胞からなる）が含まれる。(選択肢D）IgA腎症（すなわちベルガー病）は、しばしば上気道感染後にネフローゼではなくネフローゼ症候群を引き起こす。 LMはしばしばメサンギウム基質の増生を伴う高細胞性糸球体を示す；診断は免疫蛍光法で確認される。(選択肢E）膜増殖性糸球体腎炎は、典型的にはネフローゼ症候群または混合性ネフローゼ-ネフローゼ症候群（むしろ孤立性ネフローゼ症候群）を引き起こす。 ウイルス性肝炎と合併することが多く、LM上の毛細血管ループが肥厚した、大きな高細胞性糸球体が特徴である。(選択肢F）膜性腎症は、固形腫瘍、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用、感染症、全身性エリテマトーデスに関連するネフローゼ症候群の原因である。 LMでは、糸球体細胞性の増加を伴わないびまん性の毛細血管ループ肥厚が認められる。(選択肢 G） リンパ腫または非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用に関連し て、小変化症が成人のネフローゼ症候群の原因となることがある。 LM所見は通常正常であるが、電子顕微鏡でポドサイトの浸潤がみられる。(選択肢H）感染後糸球体腎炎は、しばしば上気道感染に引き続いて腎炎症候群（ネフローゼではない）を引き起こす。 LM所見には、好中球浸潤を伴う巨大な高細胞性糸球体がしばしば含まれる。教育目的HIV関連腎症は、崩壊性糸球体症として知られる巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）の変種によって特徴づけられる。 FSGSの崩壊型における光学顕微鏡所見には、糸球体房の崩壊、糸球体上皮の肥大と過形成、および嚢胞性尿細管の拡張と蛋白質性物質による充満が含まれる。 Focal segmental glomerulosclerosis Pathogenesis Primary FSGS: circulating factor causing immune injury to podocytes Secondary FSGS: glomerular hyperfiltration (eg, obesity, solitary kidney, reflux nephropathy); podocyte toxin (eg, heroin); infection (eg, HIV) Clinical features Primary FSGS: usually nephrotic syndrome* Secondary FSGS: proteinuria ± nephrotic syndrome Diagnosis LM: segmental scarring in <50% of glomeruli IF: usually negative EM: podocyte foot process effacement *Proteinuria >3.5 g/day, generalized edema & hypoalbuminemia. EM = electron microscopy; FSGS = focal segmental glomerulosclerosis; IF = immunofluorescence microscopy; LM = light microscopy.
