自然経膣分娩から1週間後、28歳の女性が受診した。 分娩は硬膜外鎮痛下で行われ、分娩第2期の遷延により合併した。 分娩後、頻回の便失禁と、イブプロフェンやオピオイド鎮痛薬で軽減する軽度の会陰部痛がある。 他の病状は報告されておらず、妊娠は合併症のないものであった。 診察では、会陰裂傷は治癒しており、感染の徴候はない。 肛門指診では、肛門括約筋緊張の低下と肛門ウィンク反射の消失が認められる。 両側の下肢反射は2+で、緊張は正常である。 この患者の便失禁の原因として最も可能性が高いのはどれか。
A.
馬尾症候群
(9%)
B.
腰仙神経叢症
(7%)
C.
オピオイド薬の副作用
(2%)
D.
Pudendal nerve 陰核神経損傷
(75%)
E.
脊髄硬膜外血腫
(5%)
正解
D
この分娩後の患者は、会陰部への運動および感覚神経支配を低下させる陰核神経損傷と一致する便失禁をおこしている。 Pudendal nerve 陰核神経はS2-S4の腹側辺縁から発生し、大坐骨孔を通って骨盤を出る際に梨状筋と尾骨筋の間を通過する。 その後、終末枝に分かれる前に、小坐骨孔を通って坐骨棘近くの骨盤に再び入る。 感覚枝は外性器と肛門および会陰部周囲の皮膚を支配する。 運動枝は骨盤底筋と外尿道括約筋および肛門括約筋を支配する。
Pudendal nerve 陰核神経は、坐骨棘の周囲を湾曲しているため、伸張による損傷を受けやすい。 陣痛や分娩（特に分娩第2期の遷延期における積極的ないきみ）は、陰核神経に過度の緊張を与え、傷害の可能性を増大させる。 この損傷は、外肛門括約筋を含む会陰部の随意筋の脱神経および筋力低下を招き、新たに発症する便失禁や肛門指診での肛門括約筋緊張の低下として現れることがある。 肛門周囲の皮膚感覚が低下するため、肛門ウインク反射も消失する。
(選択肢A）馬尾症候群は、髄錐レベル以下の脊髄神経根の圧迫から生じる。 片側または両側の強い輻射性疼痛、鞍部麻酔、下肢の脱力と反射低下がみられる。 腸および膀胱の失禁は典型的な晩期症状である。
(選択肢B）腰仙部神経叢症は、胎児降下時に腰仙部幹が直接圧迫されることで起こりうる。 患者は典型的に一過性の下垂と側足および足背のしびれを呈する。
(選択肢C）オピオイドの副作用は、消化管mu-オピオイド受容体の活性化による腸管運動低下による便失禁ではなく便秘である。 オピオイドは肛門括約筋の緊張や肛門ウインク反射には影響しない。
(選択肢E）硬膜外血腫は硬膜外鎮痛のまれな合併症で、通常は数週間ではなく数時間から数日以内に現れる。 患者は通常、突然発症する背部痛または神経痛で、下肢の完全麻痺または部分麻痺へと進行する。
教育目的
分娩時の骨盤底への過度のストレス（例えば、第2期の遷延）により、Pudendal nerve 恥骨神経損傷が起こることがある。 神経損傷は、会陰筋群（例、外肛門括約筋）の脱神経および筋力低下を引き起こし、新たに発症する便失禁として現れることがある。