【健康保険法】　保険外併用療養費

感謝、感謝の、いかたんです。

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いかたん

お前には、これをあげよう

「数学ガール（ポアンカレ予想）」

なんと

前から欲しかったので感謝

面白かったよ

すでに息子ちゃんは

読み終わったらしい…。

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■　健康保険法　

◎　保険外併用療養費

・支給要件

・支給額

・費用の支払

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◎　保険外併用療養費　

・支給要件

家畜に神はいない

評価療養、患者申出療養、選定療養を

受けたとき保険外併用療養費を支給。

（保険外併用療養費）　法
第八六条①　被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、第六十三条第三項各号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局（以下「保険医療機関等」と総称する。）のうち自己の選定するものから、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。

①評価療養

「評価療養」よん

＝高度の医療技術を用いた療養であって

適正な医療の効率的な提供を図る観点から

評価を行うことが必要な療養。

（療養の給付）　法

第六三条②三　厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養（次号の患者申出療養を除く。）として厚生労働大臣が定めるもの（以下「評価療養」という。）

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■　平成20年健康保険法問10 肢B
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第2条第17項に規定する治験に係る診療が行われ、当該治験が人体に直接使用される薬物に係るものであった場合は、評価療養とされる。

■　解説

医薬品医療機器法所定の治験に係る診療が行われ、当該治験が人体に直接使用される薬物に係るものであった場合は、評価療養とされる。

■　平成20年健康保険法問10 肢A
厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院又は診療所において行われるものに限る。）は、評価療養とされる。

■　解説

厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院又は診療所において行われるものに限る。）は、評価療養とされる。

■　平成21年健康保険法問8 肢C
保険外併用療養費の支給対象となる先進医療の実施に当たっては、先進医療ごとに、保険医療機関が、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していることを地方厚生局長又は地方厚生支局長に届け出なければならない。

■　解説

保険外併用療養費の支給対象となる先進医療の実施に当たっては、先進医療ごとに、保険医療機関が、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していることを地方厚生局長又は地方厚生支局長に届け出なければならない。

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②患者申出療養

「患者申出療養」よん

＝高度の医療技術を用いた療養であって

療養を受けようとする者の申出に基づき

適正な医療の効率的な提供を図る観点から

評価を行うことが必要な療養。

（療養の給付）　法

第六三条②四　高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの（以下「患者申出療養」という。）

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■　平成28年健康保険法問3 肢D
患者申出療養とは、高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいい、被保険者が厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関のうち、自己の選定するものから患者申出療養を受けたときは、療養の給付の対象とはならず、その療養に要した費用について保険外併用療養費が支給される。

■　解説

患者申出療養については、保険外併用療養費が支給される。
患者申出療養とは、高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいう。

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③選定療養

「選定療養」よん

＝被保険者の選定に係る

厚生労働大臣が定める療養。

（療養の給付）　法
第六三条②五　被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養（以下「選定療養」という。）

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■　平成21年健康保険法問5 肢C
患者が緊急受診の必要がなく自己の都合により保険医療機関の標榜診療時間帯以外に受診した場合であっても、社会通念上時間外とされない時間帯（例えば平日の午後4時）の場合には、選定療養として認められる時間外診療には該当しない。

■　解説

患者が緊急受診の必要がなく自己の都合により保険医療機関の標榜診療時間帯以外に受診した場合には、社会通念上時間外とされない時間帯（例えば平日の午後4時）の場合であっても、選定療養として認められており、時間外診療に該当する。

■　平成28年健康保険法問7 肢C
被保険者が予約診察制をとっている病院で予約診察を受けた場合には、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、その特別料金は、全額自己負担となる。

■　解説

予約診察制をとっている病院で予約診療を受けた場合には、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、予約料に相当する額は全額自己負担となる。

■　平成16年健康保険法問8 肢E
予約診療について保険外併用療養費を徴収するに当たって、それぞれの患者を予約時間から1時間以上待たせたり、医師1人につき1日に診療する予約患者が40人を大幅に超えるような場合は、特別の料金の徴収は認められないとされている。

■　解説

予約診療は、保険外併用療養費にかかる選定療養である。
予約診察による特別の料金の徴収に当たっては、予約時間から一定時間(30分程度)以上患者を待たせた場合は、予約料の徴収は認められない。
予約患者については、予約診察として特別の料金を徴収するのにふさわしい診療時間(10分程度以上)の確保に努めるものとし、医師一人につき一日に診察する予約患者の数は概ね40人を限度とする。

■　平成20年健康保険法問10 肢D
厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が180日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護（厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護を除く。）は、選定療養とされる。

■　解説

180日を超えた日以後の入院等は、原則、選定療養とされる。
ただし、厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護は除かれている。

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・支給額

家畜に神はいない

保険外併用療養費の額は

保険対象部分の保険給付。

（保険外併用療養費）　法
第八六条②　保険外併用療養費の額は、第一号に掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及び第三号に掲げる額の合算額）とする。
一　当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）につき第七十六条第二項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第七十五条の二第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した額
二　当該食事療養につき第八十五条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額を控除した額
三　当該生活療養につき前条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から生活療養標準負担額を控除した額

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・費用の支払

家畜に神はいない

保険外併用療養費の支給も

現物支給

（保険外併用療養費）　法
第八六条④　第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、第七十六条第三項から第六項まで、第七十七条、第七十八条、第八十四条第一項及び第八十五条第五項から第八項までの規定は、保険医療機関等から受けた評価療養、患者申出療養及び選定療養並びにこれらに伴う保険外併用療養費の支給について準用する。

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■　平成18年健康保険法問3 肢B
保険外併用療養費の支給は、原則として、請求に基づく償還払い方式がとられている。

■　平成24年健康保険法問6 肢A
被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関等から評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費が支給される。この場合、被保険者に支給すべき保険外併用療養費は、その病院若しくは診療所又は薬局に対して支払うものとする。

■　解説

被保険者が、保険医療機関等から、保険外併用療養費に係る療養を受けた場合においては、その被保険者に支給すべき保険外併用療養費は当該病院若しくは診療所又は薬局に対して支払うものとされる（現物給付方式）。

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いかたんの健康保険法が

Lv 25になった。