【健康保険法】　保険給付

恩恵に預かる、いかたんです。

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息子ちゃんが高校生になり、

いかたん、恩恵に預かってます。

なんと

お昼のお弁当が超豪華に…

嫁さんの力の入れ具合が

違います。

違いの分かる男

まさにゴールドブレンドです

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■　健康保険法　

◎　療養の給付

・給付の範囲

・受給方法

・費用の支払

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◎　療養の給付　

・給付の範囲

家畜に神はいない

資格取得が適正であれば、

資格取得前であっても給付。

（療養の給付）　法
第六三条　被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
一　診察
二　薬剤又は治療材料の支給
三　処置、手術その他の治療
四　居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
五　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

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■　平成22年健康保険法問4 肢A
被保険者の資格取得が適正である場合、その資格取得前の疾病または負傷については、6か月以内のものに限り保険給付を行う。

■　解説

健康保険法の給付については、被保険者の資格取得が適正である限り、その資格取得前の疾病又は負傷に対しても被保険者として受けることのできる期間、保険給付がなされる。

■　平成22年健康保険法問9 肢E
被保険者の疾病または負傷については、①診察、②薬剤または治療材料の支給、③処置、手術その他の治療、④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、⑤病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護、以上の療養の給付を行う。

被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
1. 診察
2. 薬剤又は治療材料の支給
3. 処置、手術その他の治療
4. 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
5. 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

■　平成28年健康保険法問3 肢B
定期的健康診査の結果、疾病の疑いがあると診断された被保険者が精密検査を行った場合、その精密検査が定期的健康診査の一環として予め計画されたものでなくとも、当該精密検査は療養の給付の対象とはならない。

■　解説

「その精密検査が定期健康診査の一環として予め計画されたものでなければ、当該精密検査は療養の給付として取り扱って差し支えない」とされている。

■　平成28年健康保険法問7 肢A
被保険者が単に経済的理由により人工妊娠中絶術を受けた場合は、療養の給付の対象とならない。

■　解説

「人工妊娠中絶術（人工流産）に対しては、単に不行跡又は経済的理由によるものについては、療養の給付は認められない」とされている。

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・受給方法

家畜に神はいない

保険医療機関等に

被保険者証を提出する

（療養の給付）　法

第六三条③　第一項の給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる病院若しくは診療所又は薬局のうち、自己の選定するものから受けるものとする。
一　厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所（第六十五条の規定により病床の全部又は一部を除いて指定を受けたときは、その除外された病床を除く。以下「保険医療機関」という。）又は薬局（以下「保険薬局」という。）
二　特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、当該保険者が指定したもの
三　健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所又は薬局

（被保険者証の提出）　則
第五三条　法第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所（第九十八条の二第七項、第百三条の二第五項及び第六項、第百五条第四項及び第五項並びに第百六条第一項を除き、以下「保険医療機関等」という。）から療養の給付又は入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養若しくは保険外併用療養費に係る療養を受けようとする者は、被保険者証を（被保険者が法第七十四条第一項第二号又は第三号の規定の適用を受けるときは、高齢受給者証を添えて）当該保険医療機関等に提出しなければならない。ただし、やむを得ない理由があるときは、この限りでない。

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・費用の支払

家畜に神はいない

基金と国保連合会に委託できる

（療養の給付に関する費用）　法
第七六条①　保険者は、療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払うものとし、保険医療機関又は保険薬局が療養の給付に関し保険者に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者が当該保険医療機関又は保険薬局に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。
②　前項の療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする。
③　保険者は、厚生労働大臣の認可を受けて、保険医療機関又は保険薬局との契約により、当該保険医療機関又は保険薬局において行われる療養の給付に関する第一項の療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる。
④　保険者は、保険医療機関又は保険薬局から療養の給付に関する費用の請求があったときは、第七十条第一項及び第七十二条第一項の厚生労働省令並びに前二項の定めに照らして審査の上、支払うものとする。
⑤　保険者は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金法（昭和二十三年法律第百二十九号）による社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という。）又は国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に委託することができる。
⑥　前各項に定めるもののほか、保険医療機関又は保険薬局の療養の給付に関する費用の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。