前記事『Ｏ脚～』に書いた通り、靴選びは足の痛みや疲労防止のために重要です。私は靴の専門家ではありませんが、職業柄、患者さんに靴選びのアドバイスをしたり、ｱｰﾁﾊﾟｯﾄﾞ等による歩行の改善を行ってきました
靴の機能性は【安定性】と【運動性】の大きく２つがあります。
【安定性】
①アーチがフィットしている
人のアーチ（土踏まず）は内側・外側・横アーチと３つありますが、よい靴はそのアーチ部分がちゃんと盛り上がっていますよね。それが自分の土踏まずと適合して、足の裏に隙間ができない靴がGoodです
②踵がフィットしている
靴の後壁が踵をしっかり覆って、さらに踵の傾き（角度）がズレないこと。一番多いのは扁平足で、踵が内側に倒れてゆく（外反）ケースですね。専門的に言うと、踵骨の上に距骨がしっかり適合する靴がGoodです
③足幅がフィットしている
足の横幅と周径（足囲）が靴にフィットし、靴の中で足がズレないこと。足囲は靴紐などで調整できます。足幅は中足骨頭のところが靴の横幅にフィットするとGood 逆に縦幅（足長）は1～2cmの余裕が必要です。
【運動性】
①足関節の運動を邪魔しない
踵がフィットしていて、なおかつ足関節の底背屈運動を邪魔しないこと。靴の後縁が、くるぶし（内果・外果）の部分だけくり抜いたような形状がGood 内果と外果では高さが異なるため、関節軸も傾いています。
②足と靴の機能軸が合っている
靴の機能軸とは、第２足指と踵の中心を結ぶ縦軸と、５つの中足骨頭を結ぶ横軸です。靴はその軸でねじれたり、曲がったりするようにできていますが、その機能軸が自分の足の軸（位置）と合う靴がGoodです
③踏み返しがしやすい
身体がスムーズに前進するためには、靴上に重心の通り道がきれいにできることが重要です。そのためには靴の裏面に少し削り（ｶｯﾃｨﾝｸﾞ）が入っていたり（踵と前足の外側に）、踵が2～3cm高く、つま先が少し上に反り返った形状だと、重心移動（踏み返し）がスムーズになります
これは基礎であって、ここからさらに治療への応用を考えてゆきますが...それはまた後日！
現場では「〇〇さん（某メーカー）の靴がおすすめですよ」なんてぶっちゃけてますけど(ﾟ∀ﾟ)
↑この靴はどエライね
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もちろん治せます
病院では様々な年齢層の、様々な障害を持った患者さんがリハビリをされ、１日も早く歩けるようになって自宅に帰ろうとされてますので、「患者さんの腰痛がひどくて歩けないんだよ～」なんて悠長なことは言ってられません！初回のうちにササッと治して、本来の目的である社会復帰に向けた歩行や生活動作訓練へと進めます。これは治療者なら当然のことです。
とは言え、私も『必ず一発で治せるよ！』というほどの自信はありません 私の治療技術レベルであれば、入院・外来患者さんのどちらも、だいたい2～3回治療すれば（外来なら2週間程）、確実に軽快～治癒の結果が出ます。
腰痛患者さんの85%が原因不明の機能障害性疼痛と言われてますが、私は主に、関節の詰まりや引っかかり（関節機能障害）と筋肉のこわばり（筋スパズム）を治療することで結果的に腰痛が治りますので、個人的にはこれが腰痛の第一要因だと考えます。急性腰痛（ギックリ腰）もです。
しかし、残り15%の器質的病変のある腰痛（変形性脊椎症、椎間板ﾍﾙﾆｱ、脊柱管狭窄症、すべり症...）でも、同じ治療で腰痛が治る上に、痺れや脱力といった下肢の症状も軽減します（→ヘルニアの記事）。つまり、どちらも関節や筋肉の機能障害が腰痛に関係しているのでしょう。
ただし治療の難しい腰痛もあります。それは脊椎外科（椎弓切除や固定術など）の後遺症や、重度の腰椎後弯変形（複数の圧迫骨折がある例）、Overwork(Overuse)による再発の繰り返し、癌の骨転移による腰痛です。急性腰痛も関節炎を起こすと、しばらくは触れ（動かせ）ません。
最近では「腰痛の原因は脳にある！」なんてことまで言われていますが...まぁそれを言い出したら、全部脳のせいになっちゃいますよね
治せないと何でも違うものが原因って言えちゃう... 腰を治しましょうよ、腰を
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人工呼吸器は、重症肺炎や脊髄損傷による呼吸筋麻痺などの急性期医療に用いられるだけでなく、ＡＬＳなどの神経難病患者さんの慢性期～在宅医療にも使用されます
私はこれまで様々な病院や在宅で、人工呼吸器患者さんの理学療法を行ってきましたが、いつも不思議...というか残念に思うのは、人工呼吸器の“卒業”についてです。専門的には離脱とか、ウィーニングと言います。
例えばCOPDや肺線維症などのある患者さんが重症肺炎になってしまうと肺の酸素化能が追い付かなくなり、やむなく人工呼吸器を取り付けることがあります。そして、ある程度肺炎が治って呼吸状態が落ち着いたら、今度は人工呼吸器を外す（離脱）のですが、慢性呼吸不全の患者さんの場合はそれが少し難しくなります。
何故かというと、元々胸郭が硬く、呼吸筋（横隔膜）の働きの弱い患者さんですので、一定期間人工呼吸器に“頼ってしまう”と、今度は自発呼吸に戻すのが難しくなるんです。呼吸機能(換気能)が落ちてしまうんですね。そのため離脱にはSIMVやPSVといったモード変更を行ってゆきますが、モード設定だけでは重症患者さんの身体の呼吸機能は元に戻りません。
硬くなってしまった胸郭や、弱った横隔膜を強くできるのは理学療法士しかいないのです
しかし！人工呼吸器の離脱にＰＴが介入している施設は少ないようで、医師・看護師のみでモード変更と呼吸管理だけが行われています。いや、これこそＰＴ主導の仕事でしょー！って思うんです
私が介入した経験の限りでは、適切な呼吸理学療法を行うと、人工呼吸器が速やかに離脱できたり、また離脱後の機能回復・離床開始が早まります。「横隔膜の～」記事にもあるように、横隔膜の活動がかなり変化します。
もっとその効果を証明し、信頼を得なければいけないのでしょうね
でも、もう一回言おう。
ウィーニングはＰＴの仕事でしょ
ご意見もお待ちしてます
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まずブログのご紹介から
学生の皆さん、もし実習での人間関係に不安や悩みがあるのなら、ＰＴ釜戸先生のこのブログをぜひご覧ください
→ 臨床実習と理学療法をコミュニケーションと心理学から考える ＰＴ釜戸利幸
私も毎回読んで勉強させてもらってます！
さて今回はシリーズ第３段、運動器障害の検査法についてのアドバイスです。
１.ROM“検査”について
みんな必ず検査してる関節可動域。でも検査というからには必ずその制限因子を見つけなくちゃいけないよ（測るだけなら測定）！でないと治療に繋がらないぞ～
筋なら多関節筋か単関節筋か、肢位を変えたり触診したりして、その個別の筋名までちゃんとあげること！（〇〇筋群ではダメ） 筋の短縮には、拘縮と筋スパズム（防御性収縮）の２つがあるからね！拘縮・筋スパズムについては→こちら！
２.「関節」も検査しよう
１.の制限因子とも関連するけど、なぜか筋の短縮は検査するのに、関節包靭帯の短縮の検査法を教えてくれる指導者さんは少ない どっちも原因になりうるのになんでかな？きっと、先輩たちも学校教育で教えてもらわなかったんだろうね
関節の遊びや靭帯の硬さも必ず検査しましょう！左右差を見て、硬いか・ゆるいかだけでもいいよ！〇〇靭帯や関節包前面の短縮ありとか書けたら、なおいいね
３.形態測定×触診×視診
四肢の長さや太さをﾒｼﾞｬｰで測るけどね、測って数値を見てるだけじゃあまり意味がないんだよ～。なぜ細い（太い）のか、どこが細い（太い）のかは視て触らないと分からない！どの筋肉が萎縮してる？どこが腫れてる？そういう情報は形態測定と合わせて書いとかないとね！検査の解釈って「合わせ技」でするものなんだ
４.痛みの原因を探ろう
患者さんにとって一番切実な悩みである痛み。痛みの評価も、問診、視診、触診などの複合的検査です。臨床に出て、ある程度治療ができるようになると、治療的検査といって先に治すことで痛みの原因を後から判断できるようになるけど、学生や新人さんの時はそれはまだ難しいから、しっかり情報収集をしてね！
少しﾋﾝﾄ→「痛みについてお尋ねする！」、「痛みに振り回されないように」
５.術式、画像は大事
手術をした患者さんを担当してるのに、レジュメやレポートに時々術式を書かない実習生さんがいる
何の手術をしたかで、その後の機能的予後は変わってくるよ！必ず術式・術日は調べよう！できれば画像も載せてね。
以上です
皆さん、患者さんのため、自分のため、良い治療者を目指そう！
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療法士の実習では、比較的担当させていただくことの多い脳血管障害の患者さんの評価。今日はその検査・測定についてのアドバイスです
１.Brunnstrom stageとは
ブルンストローム先生のお馴染みの検査法だね。でも、このstage、いったい何を調べているのかな？上下肢の麻痺の回復？随意性の回復？分離性の回復？
これは障害された中枢神経が、より高次の脳機能に再統合されていく回復過程を調べています...ふくざつ
全ての神経機能が停止した弛緩期(stage1)から、原始的中枢の脊髄ﾚﾍﾞﾙ(stage2,3)→延髄・橋ﾚﾍﾞﾙ(stage3)→中脳ﾚﾍﾞﾙ(stage4)→基底核ﾚﾍﾞﾙ(stage4)→皮質ﾚﾍﾞﾙ(stage5,6)と、統合が上位中枢へ進むってこと！ただし運動stageと中枢レベルとが厳密に対応してるわけじゃないし(stageは私が当てはめたもの)、この検査法はstage3,4の患者さんが多くなるという傾向も...
この段階付は当時の神経生理学をベースにして、片麻痺の回復が人類の進化の過程や生後の発達段階と同じ経過をたどるという理論で生まれたものなんです。
どちらかというと反射や筋緊張といった錐体外路系の影響をみているものなので、麻痺の程度（錘体路系）の検査ではないのです。もちろん動作レベルとも全く関係ない！ん～「脳機能（錐体外路系）の再統合による随意的分離運動の検査」ってとこかな。
２.筋力検査（ＭＭＴ）はできる？
上の１.にも関係するけど、じゃあ麻痺はどう検査する？片麻痺患者さんの多くが「痙性麻痺」だけど、これは痙縮と麻痺の２つの神経障害が合わさったものだから（→詳しくはここ）別々に調べるんだよ！痙縮は...そう、筋緊張検査だね。じゃあ麻痺は？...そう、筋力検査（ＭＭＴ）なんだよ！...片麻痺なのにＭＭＴしていいのかって？そうだね、本来、麻痺はＭＭＴで調べるんだけど、中枢神経麻痺の場合は痙縮や共同運動が邪魔するから、少なくともstage4以上の分離性がないと検査の精度や信頼性がないってことだね！
確かに精度は落ちるけど、それでもstage4以上ならぜひ筋力検査を試そう！定期的に特定の部位の筋力検査をしていけば、個別の筋収縮が段々できるようになってゆく過程がわかるでしょ～（記録には共同運動のため測定不可と書いとく）。
ちなみにＭＭＴを他の検査の前にやると疲労するので、検査の順番も大事だ！
３.筋緊張・腱反射
筋緊張検査って、ちゃんと教えられてない学生さん多いんだ...
どうしてかな？
筋緊張は、①被動性、②伸展性、③触診が基本で、④腱反射や動作分析がそれを補完（ほかん）します。①は速い伸張刺激の反応、②は筋肉の伸びやすさ、③は筋肉を触った時の軟らかさだね！
例えば痙縮は①↓②↑③軟④↑、弛緩は①↑②↑③軟④↓、固縮は①↓②→③硬④→となります（↑は増加、↓は低下、→は不変）。このように①～④を全部調べて初めて状態がわかるのだ！１つも抜かすなよ～
ちなみにMAS（modified Ashworth scale）は段階づけでよく使われるけど、これは色んな筋緊張の亢進（→こちらを参照）が混ざった状態を見ていることに注意ね！あと、上肢の腱反射は背臥位で、下肢の腱反射は座位でみるのが基本ね
４.感覚検査
表在と深部感覚だね。静かな環境で丁寧にやりましょう。結構テクニックも必要！位置覚は静的バランスと、運動覚は動的バランスとの関連性を考えても興味深いよ！また感覚障害は歩行分析からも情報あり！立脚期に膝が前後に動揺したり、足元をずっと見てたり、遊脚期に下肢が大きく振り上げられたり、接地時に足底を床にたたきつけるように歩くのは感覚障害の患者さんに多い特徴だよ
５.高次脳機能検査
私はＰＴなので、（恥ずかしながら）ちゃんとした検査法はＯＴやＳＴの学生さんのほうが詳しいかも ただ、多くの患者さんでは紙面の検査上は失行や失認の症状を認めないのに、普段のＡＤＬ上では高次脳機能障害の影響がみられるってことがほとんどです（→失行症、失認症）。いずれにしても、高次脳機能障害は日差変動（日による症状の差）が大きいので、検査をするタイミングも重要！
以上です。次回は「整形外科系の患者さんの検査」について書きます！
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私は以前、数年間ですがリハビリ専門校の教員をしていました
担任のクラスも受け持ち、授業・病院実習・国試対策と、教育のやりがいと大変さを知りました。
ちょうど今の時期は短期実習をする頃ですかね
今日は元教員の立場から、学生さん、特に実習生に向けてアドバイスなど！でもこんなブログ、学生さん見るかな？ 私が担任してた頃なら「そんなもん見るヒマあったら勉強せんかい」って言うだろうけど...でも学生さん、このブログは見ていいよ( ﾟ∀ﾟ )v
さて前置きが長くなりましたが、レポートやレジュメ関連で気になることなど。
１.問題点の＃は「シャープ」じゃない
症例発表のとき、問題点の＃１.ＲＯＭ制限、＃２.筋力低下...の「＃」のことをシャープって言う学生さん。これ正式には「ナンバー」って言うんだよ！結構多いんだよね シャープ「♯」は音楽記号のことね。半音上げちゃダメだよ
２.機能障害（Impairment）の書き方
Impairmentを書くときに「足関節の背屈可動域制限」、「股外転筋の筋力低下」とか書くけど、もっといいのは「〈器官・部位〉の〈原因〉による〈機能障害〉」という表記。例えば「腓腹筋の拘縮による足背屈可動域制限」、「中殿筋の廃用による筋力低下」、「膝部の片麻痺による伸展筋力低下」、「肘部の関節炎による疼痛」など。少し長くなるけどね
こう書く理由は、治療の部位と対象と方法を明確にするためです。どこをどう治すのか、治せる対象なのかをはっきりさせよう！だからもっといいのは、その機能障害が１次性（疾患の直接の症状）か、２次性（廃用や疼痛性などの２次的な症状）かも追記すれば、もう100点だー!!
３.能力低下（Disability）の書き方
ＩＣＦ世代なら活動制限のことね！ＰＴでは起居・起立・歩行などの基本的動作の障害、ＯＴなら更衣・入浴・排泄などの応用的動作の障害のこと。でも単に＃１.歩行障害、＃２.移乗動作障害と書いても、これではどう訓練すればいいのかが分からない。歩行障害（右立脚期の安定性低下、歩行耐久性の低下）や、移乗動作障害（座位安定性の低下、起立時の安全性の低下）などと詳しく書けば、どの要素を訓練すればいいか、一目で分かるでしょ！基本的には動作は安全性（危険性）、安定性（バランス）、耐久性、スピードなどで成り立ってるよ！
４.社会的不利（Handicap）の書き方
ＩＣＦの参加制約のことね！お得意のルーティ～ンでよく使うのが「生活範囲の狭小化」と「自宅復帰困難」...いや、そんなのわかっとるよ！みんなそうやもん!!
Handicapは障害を持つその人がなぜ社会復帰できないのか、個人的・社会的理由を書くものです。例えば「介護者（妻や夫）が高齢で歩行障害あり」だったり、「経済的困窮により介護サービスの利用が困難」であったり、「長時間の座位と高度な知的作業を必要とする職業に従事」であったりするわけです。そう、本来Handicapは、私たち療法士が個人で直接解決できる問題じゃないんだね。
５.その他
① 検査・測定した日付や期間は必ず記載すること！いつやったかで、データの意味が全く違ってくるんだよ～。
② 問題点の抽出には、検査結果の統合と解釈が必要だよ！その思考過程を必ずレポートに記載しよ～。
③ ImpairmentやDisabilityの目標は、できるだけ数値目標をあげよう！例えば屈曲ROM+30°とか、歩行距離100mとかね。
④ 治療・訓練プログラムには、方法、強度、回数、頻度、注意点などをちゃんと書きましょう（ある程度幅はあってよし）
⑤ 考察に「私は～、患者様～、～だけど、でも～、～と思う、～です・ます。」のような表現は使わないよーにね！
以上です 次回は「脳血管障害の患者さんの検査」について書きます。
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患者さんの筋肉や関節などの徒手治療を全身に行っていると、体から色々と悪いもの（？）が出てきます
それは便、痰、そして汗です。
便については以前、『とっても便秘な～』の記事にも書いた通りですが、実は今日も入院患者さんから「３日も出てないのよ～いつもの治療よろしく♡ 」と頼まれ、腰腹部の筋緊張（スパズム）を治療しました。今頃はきっと...
「なんか先生の顔見ただけで出そう
」...いや、うれしくないそして痰は肺炎や胸腹部術後、誤嚥の多い脳・神経疾患の患者さんに呼吸に合わせて排痰（はいたん）を行うと、白、黄、緑、赤、茶...と様々な色の痰が出てきます。患者さんの肺の換気を促すことで、痰は気道へと上がってきます。排痰は私の得意分野 → 『無気肺は～』
汗は特別悪いものじゃないですが、全身の治療を始めると、なぜか患者さんの体熱感（たいねっかん）が上昇して（体がポッポする）手足の冷感が消えたり、顔が紅潮したり、時に汗ばんできます。
以前、上腕骨折で神経損傷を起こした患者さんがいらして、その方の困っていた事が手の平に汗をかかないという症状でした。手掌面が白くｶｻｶｻで、滑って物が持てないのです。それが3回ほどの外来治療で手が汗ばむようになり、この症状も治せることを学びました。
そんな自称ﾃﾞﾄｯｸｽﾏｽﾀｰのgreenですが、私が患者さんの体から一番追い出したいものは、やはり痛み
もっともっと技術を磨かねば！
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皆さん、大雪は大丈夫ですか？
私は結局、やむなく欠勤でした
さて、今日は膝の変形であるＯ脚（内反変形）とＸ脚（外反変形）のお話。変形性膝関節症の方はＯ脚が、リウマチの方はＸ脚が割と多いですが、中には片方がＯ脚で、もう片方がＸ脚という患者さんもいらっしゃいます。
Ｏ脚の特徴は、内側ﾊﾑｽﾄﾘﾝｸﾞｽという膝の内側の屈曲筋に、スパズム（筋肉の硬直）があり、その腱の付着部に痛みが起こります（鷲足:がそくという部分）。この筋肉が脛骨（けいこつ）を内反方向に引っ張ってＯ脚をつくります。加えて、Ｏ脚には扁平足（アーチの低下）を伴いやすく、変形を助長しているようです。
Ｘ脚は反対に、外側ﾊﾑｽﾄﾘﾝｸﾞｽと大腿筋膜張筋という膝の外側の筋肉にスパズムがあり、脛骨を外反方向に引っ張ります。どちらかというと関節のゆるい方に多い印象が。Ｘ脚も扁平足を伴っていることがあります。
こういった変形は①筋肉が硬くなる→②関節が歪む・硬くなる→③軟骨が薄くなる→④骨が変形する という段階を進むようで、そこに足や体幹といった姿勢が複雑に影響し合うようです（先天性の場合は異なりますが）。
さて、ではこの膝の変形は治せるか？となると、答えは「猫背を～」の記事に書いたように、まだ骨が変形していない筋・関節の機能障害ﾚﾍﾞﾙのものは経験的に治せます。上の段階で言うと②くらいまで。③以降の患者さんも少し改善しますが、やはり変形は程度により残ります。
もちろん変形と痛み・可動制限・筋力低下とはまた別の問題ですから、よほど重度でなければ、変形は残っても、これらの症状は治せます。私は関節機能障害の治療、弱化した筋肉の再教育運動、ｱｰﾁｻﾎﾟｰﾄで
治療を行います。
「リウマチの～」にも書きましたが、足底の状態で膝関節の噛み合わせは大きく変わりますから、靴選びもすごく大切です。いつか靴の見方についても書こうと思います
↓今日はホントに困った
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ある時、外来リハビリで来られた女性患者さんの肩痛のお話です。
その方は、先天性の脊椎後側弯症があり、鼻にチューブを付けて酸素ボンベを引いて歩いて来られました。主訴は左肩の痛みとのこと。
はじめに問診や世間話をしますが、その方はとても穏やかな物言いで、ずっと微笑しながら静かにお話されます。“優しさオーラ”が出てます
肩を動かす時は痛みで力が入るのが分かるのですが、その方は表情も変えず、私のほうが心配で「痛い時は遠慮せずに言って下さいね」と何度もお声をかけました。
触診すると左肩周りの筋肉は全てペラペラに萎縮し、可動性に乏しく、左腕をお腹にピッタリつけて歩くのがクセになっている状態。他動運動45度ほどで強い防御性収縮が出て、自動運動ではほぼ上がりません。
筋力の回復は時間がかかりそうなので、まずは痛みと可動性を治すため、肩周囲と、頸椎、胸椎、腰椎、肋椎、胸肋関節...ほぼ全身の関節の治療を行い、筋肉をマッサージします。幸い徒手治療の反応がよく、初回ですぐに筋肉の緊張がゆるんで、関節の遊びが出てきました。動きが軽くなったら良い兆候
他動で80度くらいまで可動性が広がったところで、その日は終了。
次の予約の日。その方に前回の治療後の反応をお尋ねすると...
女性 「お陰様でその日は久しぶりに痛みなく、ぐっすり眠れました。もう何年って痛くて眠れなかったんです。」
私 「(あ、そう言えば...)どれくらいの期間、痛かったんですか？」と聞くと
女性 「そうですね、20年くらいでしょうか」。。。
なんと１人の人間が生まれて成人するくらいの間、ずっと痛かったわけです。それを淡々と、物静かにお話しされる姿が印象的で、もう10年以上昔の話ですが、今でもよく覚えています。先天性のご病気で、きっと大変な苦労をされてきたと思います。
↓今日の雪すごすぎ...
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皆さん、大雪対策 大丈夫ですか？うー明日も仕事...さぶいよー
さて、前々記事の失行症との対で、今日は失認症についてのお話。失認症とは「認識を失う」の文字通りで、感覚（視覚や触覚）的には脳に情報が届いているのに、見ているものや自分の体の存在に気づかないという障害です。代表的なものは半側空間無視と身体失認ですね。
この２つは主に右脳障害（左片麻痺）の患者さんに多く、顔が常に右側を向かれていたり、左手足の存在に気付かずに過ごされます。感覚は障害されていないのにです（感覚障害との鑑別法があります）。
映画「レナードの朝」の著者で有名なｵﾘﾊﾞｰ・ｻｯｸｽ 医師のエッセイ「妻を帽子と間違えた男」には、皿の上のデザートの左半分だけを常に残し続ける失認症患者さんの話が出てきます（その皿を回転させると、またその左側だけを残す）。もちろんこれは認知症とは違う障害です。
失行症が右片麻痺でガチガチに緊張しやすく、脚がすくみやすいのに対して、失認症は左片麻痺でグラグラに脱力しやすく、脚が立たたずに“膝崩れ”するという傾向にあります。手足や空間の認識がないのです。
ではこの失認症を療法士が治せるか？と問われれば、答えは失行症と同じです。基本的には「（程度によって、自然と）治るもの」となります。
前々回、私の同志good-job-777氏に指摘して頂いた通り、diaschisis（機能解離）という脳の機能的連絡が途絶えた状態となっており、この回復は数か月～１年かけて起こるようですが、残存する場合もあります。
実は頸部や体幹の左回旋の可動性（向きやすさ）を改善すると、左側の注意・認識が広がることがありますが、これは２次障害の治療と言えます。
失認症リハビリのコツとしては、残された感覚を刺激して、左側の空間や身体をどんどん意識してもらうことです（失行症のコツとは真逆ですね）。
週末の大雪、お気をつけ下さい
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