ある日、術後リハビリで 色白美人のママさんを私が担当することに。その方はママさんバレーの試合中に、着地の衝撃でアキレス腱を断裂され、うちの病院で縫合術を受けられました。ギプス固定期間が終わり、いよいよ運動療法の開始です
アキレス腱の縫合術後でも、足関節の内果・外果骨折や脱臼後でも、固定期間後には多くの方で足関節とアキレス腱の拘縮が起こってます。拘縮は...の記事にも書きましたが、その治療には1つ注意点があります。
それは「絶対に、無理に、痛みを起こすほど、強く引っ張らない」こと。引っ張るとはストレッチ(Stretching)のことです。これは足に限りません。
例えば足関節の場合、平地を歩く時は必ず背屈15度、底屈20度の関節可動域が必要です。これは最低ラインで、実際には＋αの余裕が必要です
もしこの可動域が得られていない状態で「体重をかけて歩いてるうちに、自然と伸びるだろう」なんて無理に歩かせると、腱がOverstretch（ｵｰﾊﾞｰｽﾄﾚｯﾁ）となり、腱はより硬く より太く、そしてより痛くなります。徒手的な強制ストレッチや起立矯正台の無理な使用でも同じです。
痛み（筋スパズム）を無視して、拘縮部をムリヤリ伸ばしたり、体重をかけ続けると、最悪の場合は治療困難な関節強直へと移行します。
さてママさんですが、痛み・筋スパズムの治療、必要可動域の確保、荷重量の管理、超音波の使用などにより、しっかり治療できました
すると、当の手術をした整形外科の先生が「こんなにきれいな治り方をした患者はめずらしい！ 」とママさんの足の写真をとって、なんと学会で発表されたそうです（ママさん談）
モデルデビューですね
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これは脳血管障害や脳外科術後にみられる症状で、歯磨きや着替え、電話をかける、ハサミで紙を切る、といった当たり前の動作手順がわからなくなります。認知症とは別の障害で、知的機能には問題ありません。
代表的なものに観念運動失行というものがあります。左脳（頭頂葉）の障害に多くみられ、リハビリの場面では「歩く」という動作がわからずに脚がすくんだり、「物品を移す」ことができずに握りしめたりします。左脳障害ですから、右片麻痺や失語症の患者さんに多い症状ですね。
さて、この失行症。ではＰＴに治せるのか？と問われれば、その質問の前提から考えなければなりませんが、そもそも高次脳機能障害はＰＴの治療分野ではなく、精神機能ですから作業療法士の分野となります。
ＯＴは失行症をさらに細かく分析（検査）し、そのタイプを判断し、治療的介入をします。私はＰＴですので、その効果については言及しません。ではＰＴは失行症を考慮せずに運動療法を行うのか？というと、そうではありません。失行症は訓練次第では悪化することがあるからです。
例えば観念運動失行は観念（考え）と運動が乖離（かいり）してしまった状態です。だから考えるとできない。動作や行為を考えれば考えるほど、ガチガチに緊張して、動きがすくんでしまいます。
よく失行症のある患者さんに「はい！〇〇さん、歩くときはあーして、こーして、どーして...」と細かく動作方法を説明するＰＴさんがいますが、これは逆効果です。患者さん、余計に動作がすくんでしまいます。
そうではなくて、考えたらできないのですから、考える前に動作・運動を介助・誘導してしまうのです。人が動きを考えるのは、動き始めと、新しい動きをする時です。ですから動作の初めや、動きの変わる瞬間だけをチョイっと介助すればいいのです。余計な口頭指示は行いません。動作が止まるとまた考えてしまうので、止めずに一連の動きで行います。
これを繰り返して、脳の錐体外路系に無意識下の自動パターンとして動きが組み込まれれば、ある日、自然と動作ができるようになります。ある日突然できるようになる、というのが高次脳障害の特徴です。
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これまで様々な患者さんが、病院から社会復帰を果たされましたが、その中でも自分史上最強のﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
を遂げられた方のお話。
その女性はそれまで、ご夫婦で小さな居酒屋 兼 食堂を営まれており、近所で評判の元気おばちゃんでした。ガラの悪い酔っ払い客がいれば、ビール瓶を降り回して追い出すほどの勇者です
そんなおばちゃん、元々あった重度の糖尿病から腎不全となり、人工透析生活をされていました。そしてある日、脳梗塞で倒れて左片麻痺となった上に、糖尿病性壊疽からついには左大腿切断の手術まで行われ、透析、左片麻痺、左大腿義足の状態で 私が担当ＰＴになったのでした。
しかしそのおばちゃん、とにかく陽気でおしゃべり、そしてど根性者。まだ若造だった私には、いつも説教です
おばちゃん曰く、
「ワタシは四重苦だからね、もう恐いもんないよ 人工透析だろ？半身不随だろ？大腿切断だろ？オマケに旦那はアル中（笑） 」...旦那さん、普段はとても良い方なのですが、お酒が入ると...(;^_^A
そんなわけで、絶対に自分が家に帰って店のカウンターに立たないとウチは破産だ！とのことで、鬼の義足歩行訓練が始まりました 透析後に血圧が60台まで下がろうが、意地でも訓練に来られます。
そしてとうとう、その状態で杖歩行までできるようになり、自宅環境も決してよくない中（ごめん
） 本当にお店に復帰されました。
残念ながら左上肢は、補助手としても難しいくらいの麻痺でしたので、右手で大腿義足を履き、物を伝って店内を歩き、簡単な料理であればフライパン振って調理もされました。もちろん、ほとんどのメニューは旦那さんが作りますが、おばちゃんはその間、旦那が酒を飲まないか手伝い 兼 監視役です
夫婦愛？とﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの何たるかを教えられた患者さんでした。おばちゃんの炒飯 また食べたいなぁ
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すくみ足については、パーキンソン症状の記事にも少し書きましたが、２次障害の影響を受けやすく、その部分は理学療法によってかなりの改善を認めます。英語ではfreezing of gait、歩行が凍りつくわけです。
すくみ現象の出る代表的な病気は３つあり、それぞれに特徴があります。
①パーキンソン病。この病気のすくみ足は、抗パーキンソン病薬の効果を著しく認めます。どちらかというと前方重心で、つま先歩きのようになるのが特徴です（時に突進します）。振戦、固縮、無動も見られます。
②脳血管障害による失行症（前頭葉症状とされる歩行失行も含む）。経験的には左脳障害の患者さんに多いです。体を後方に突っ張りやすく、ガチガチに緊張され、考え過ぎると余計に力が入ります（観念運動失行）。
③ｸﾓ膜下出血で起こる正常圧水頭症。頭部のＣＴで確認できますが、脳室に水が溜まって広がります。歩行障害→認知症→失禁の順に症状が出やすく、脳室に管を入れるｼｬﾝﾄ術で症状は劇的に改善します。
このように１次障害（いわゆる病気の症状）は、内科的・外科的治療で改善できますが、経過の長い患者さん（薬の効きが悪くなったり、神経の変性が進んだ方）の多くは、２次障害といわれる筋肉や関節の機能障害を合併しており、理学療法による改善が望めます（詳しくは上記事に）。
実際の訓練方法や失行症については、また別の機会に
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横隔膜は、ヒトの呼吸の７５％を担っている立派な筋肉です。焼肉ならハラミ...美味いですよね～ジュル
コホン...さて、この横隔膜は解剖学的に肺の底にドーム状に付いており、その広がった横隔膜の端っこが肋骨と脊椎に付着している構造です。
この横隔膜と肋骨の位置関係は、胸部レントゲンではっきりと確認することができます。特に呼吸器患者さんは必ずと言っていいほど入院時に撮影します。一般的には最大吸気位（＝横隔膜の収縮）で。
そこである日気づいたのですが、肺炎やCOPD、肺がん等の患者さんの呼吸理学療法を行うと、入院時とＰＴ介入後とでは、レントゲンに写る横隔膜の形が変わっています。
具体的には横隔膜がより下方向に引き下がり、横隔膜と肋骨でつくる角度（CP-angle）がシャープになります。加えて胸郭が膨らむため、肋骨どうしの間隔が広がります。
これは理学療法によって胸郭・脊椎・骨盤の関節や筋肉がやわらかくなり、合わせて横隔膜の再教育運動を行うことで、可動性と収縮力を取り戻した横隔膜の本来の形が再現されるのだと考えてます。
後から調べると呼吸器疾患に限らず、神経や整形疾患の患者さん方でも同じ変化でした。つまり肺自体の状態は関係がないようです。
つまり加齢や障害によって、私達の呼吸は本来のチカラを活かせなくなってしまうのですね。それを復活させるのも療法士のお仕事です
オマケ：最重症のCOPD患者さんでも同じ変化があり、横隔膜の働きが不十分であることがわかります。私はこれを「みかけの平低化」が改善した、と理解しています。
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ある日、臨時の外来リハで会社員の男性が来られました。平日に仕事を休んでまで来られるのだから、余程のことだろうと思い、症状を尋ねると...私を横目で見ながら
「突然、首が回らなくなってね...
」
突然？首が？回らない？...３日前の朝から突然に回らなくなったとのこと。カルテを見ると、基礎疾患はリウマチも頸椎症も、何もありません。
男性は筋肉質でがっしりしており、肩も首もかなり太いのですが、筋肉が硬直（ｽﾊﾟｽﾞﾑ）して、首を回そうにもガチッと止まります。特に左向きにはほとんど回りません。どちらに回しても、首の左側に痛みがあります。
うーん関節炎もなさそうだし、とにかく筋肉と関節を全部ほぐしてみるか。ということで、徒手療法のみで30分程私も汗だくになりながら、太く重い首を持って治療します。関節は頸椎の環軸関節と、肋椎関節を中心に、筋肉は僧帽筋、板状筋、斜角筋、肩甲拳筋を左右ともほぐします。
ところが治療後に再評価しても、首はやっぱり回りません。ガチッと
うぐぐ...なぜだ... す、すみません、次回また、３日後に来てください...ませんか
治療がうまくいかなかった夜は、いつも一人モンモンと反省会です
それから３日後の夕方、男性は予約時間に来られました...が、おや？ニヤニヤして何だか様子が変です。そして男性、治療台に座られ一言。
「借金返してきたよ ほら」、直後に首をクルリ
わわわー！首が回ってるー
前回、治療を受けた日は変わらず動かなかった首が、翌朝起きてみると完全に回るようになってたそうです。
実はこういうこと、よくあります（よくあっちゃダメだけど）。治療直後は反応の悪かった方が、一晩眠って起きた翌朝に痛みやこわばりがなくなっていることがあるんです。
治療を行うと、筋スパズムは大体表層部から軽減してゆき、深部の“芯”のところは治しにくいのですが、治療後に患者さんが活動したり、夜間安静にしているうちに、なぜか深部まで取れちゃうこともあるみたいです。
人の自然治癒力?? まぁ、私がきっちり治しなさいって話ですけどね。
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人工股関節置換術というのは、股関節を金属とポリエチレンでできた人工物に置き換える手術で、術後リハビリの対象にもよくなります。多くは関節リウマチや大腿骨頸部骨折の患者さんに行われます。
さて、この人工股関節ですが、術後に後遺症が残ることがあります。主なものは以下の通りです（急性期の術部疼痛を除く）。
①手術側の股関節に伸展制限が生じる。股関節を伸ばすと痛い。
②手術側の太もも（前面）が突っ張って、膝が曲がりにくくなる。
③股関節の外転筋力が低下し、異常歩行（ﾄﾚﾝﾃﾞﾚﾝﾌﾞﾙｸﾞ現象）が出る。
④手術側の膝から足にかけて、浮腫み（時にシビレも）が残る。
頻繁に見かけるのはこの４つ。でも、安心してください。治せますよ
①②は術後の疼痛などからくる筋肉の張り（スパズム）が原因ですが、患者さんによっては術前からあることも多いです。腸腰筋と大腿直筋の筋スパズムが原因なので、治せます。術前まで正座ができていた人は術後もまたできるようになります。
注意点は、筋スパズムのある痛い状態で無理なストレッチを行うと、逆に拘縮をつくってしまうということです。仙腸関節に拘縮を起こしたり（関節の検査で分かります）、歩く時に腰痛が生じたりします。
③は①とも関連しており、ｽﾑｰｽﾞな股関節の伸展運動が可能になると、ﾄﾚﾝﾃﾞﾚﾝﾌﾞﾙｸﾞ現象は目立たなくなります。加えて中殿筋の筋再教育運動（筋収縮を活性化する技術）を行うと回を重ねるごとに症状は消えます。
④は主に術後疼痛や関節機能障害からくる自律神経反応ですので、これも割と早い段階で治療できます。筋肉が収縮しやすくなるにつれ、浮腫みはさらに減り、最終的にはなくなります。
股関節の人工骨頭置換術やγ-nailなどの骨接合術でも、上記のことはおおむね当てはまります。う～ん...専門用語ばっかでした
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瘢痕（はんこん）というのは、外傷、火傷、手術などで皮膚に残る傷跡のことで、正常な皮膚が再生せず、肉芽（にくげ）組織が線維化してできたものです...少し難しいですね 通常、硬くて伸びにくい性質があります。
瘢痕の主な問題は、①見た目、②可動域制限、の２つです。
「リハビリ」の世界にも、外傷・手術後の瘢痕、熱傷によるケロイド、植皮術後など、瘢痕をもつ患者さんがいらっしゃいます。
①の外見の問題については、一般的に療法士（リハビリ科）では治療の対象としません。多くは形成外科での治療となりますが、レーザー治療が用いられます。レーザーも元はといえば理学療法（物理療法）ですが。
②の瘢痕による可動域制限は、我々の出番です。瘢痕は皮膚拘縮とも言われ、硬くて緻密な結合組織によって関節の可動域制限を起こします。少し深いところの瘢痕組織や癒着には超音波治療を用います。合わせて傷が落ち着いてから、皮膚と皮下組織を徒手的に伸張してゆきます。
↓植皮術後の瘢痕による背屈可動制限の改善（写真は加工しています）。
背屈－45° → －15°（3ヶ月）
この方は植皮術後に在宅に戻られてから私が訪問リハビリで担当した患者さんでした。介入時期が遅かったため、残念ながら完全な回復には至りませんでしたが、３ヶ月ほどで車いすから杖歩行にまで改善されました。介入初期は、いわゆるCRPSの状態で腫脹もあり、難渋しました。
このように瘢痕による可動域制限も、ある程度まで治せますが、やはり急性期からの適切な介入が必要なことは言うまでもありません。
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理学療法を行っていて、相性がいいなと思う患者さんに関節リウマチの方がいらっしゃいます。元々、私が関節系の治療手技を用いていることもありますが、手足や背中の関節痛、こわばり、引きつりが軽減できます。
リウマチの方の関節はとてもデリケートで、また特有の硬さがあります。関節の線維に、ゆるい部分と硬い部分が混在しており、その１つ１つの硬さを確かめながら、関節の動きを広げてゆきます。すると、引っ掛かりや硬い動きが取れ、関節運動が軽く、痛みなく、スムーズに起こります。
余計な“筋トレ”や、痛いばかりの“歩行訓練”は必要ありません。
またリウマチの方は、足裏の状態で歩きや痛みが左右されやすいのも特徴です。人の体で唯一地面に接しているのは足ですから、足の状態で下半身の関節の“噛み合わせ”がまるで変わってきます。そのため土踏まず（アーチ）の可動性を治療したり、アーチサポートや靴の調整等を行うと楽に歩けるようになられます。
現在は大変効果の高い生物学的製剤を使用できるようになり、リウマチ患者さんも随分痛みから解放されてます。しかし中には薬剤コントロールの難しい方や後遺症として関節障害の残られた方、痛みの再発しやすい方もおられ、適切な理学療法の必要性はまだまだ大きいと考えます。
そしてこれはリウマチ患者さんに限らないことなのですが、有痛性疾患をお持ちの患者さんの理学療法は、薬物療法と同じ診療体制にするべきです。症状が出始めたら、病院に行って薬をもらって治す、もしくは定期的に薬をもらって症状をコントロールするように、理学療法も一緒なんです。
関節痛などの症状が出始めたら、病院へ行って理学療法を受けて治す。もしくは定期的に理学療法を受けて、疼痛や運動機能をコントロールする。「かかりつけ療法士制度」的な。
考えたら当たり前のことなのですが、現在の日数制限付きの診療制度や、現状の日本のＰＴの質と技術では、その当たり前の選択さえできません。
理学療法士は膠原病患者さんにとって身体機能の調整役であり、必要な時に痛みを緩和できるｽﾍﾟｼｬﾘｽﾄ＆ﾊﾟｰﾄﾅｰであるべきだと思います。
それにしても、リウマチ患者さんってポジティブな方が多いなぁ～(^^)
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今日は痙性麻痺についてのお話。
麻痺には筋緊張の高い麻痺と低い麻痺があり、前者が痙性麻痺で、後者が弛緩性麻痺となります。痙性麻痺は中枢神経（脳から脊髄まで）の障害で、弛緩性麻痺は末梢神経（脊髄から筋肉まで）の障害で、それぞれ起こります（中枢神経障害でも急性期は弛緩性←脊髄ショックと言います）。
さて、痙性麻痺というのは「痙縮のある麻痺」のことですが、この痙縮は脊髄の作用で起こります。普段は脊髄より上位の大脳や基底核といった高次脳が押さえつけています（抑制）が、大脳の一部や脊髄の通路に損傷を受けると、その抑制路がこわれて脊髄が勝手に活動します。その１つが痙縮で、反射の亢進によって筋肉がすばやく痙攣します。
痙性麻痺は、痙縮と麻痺の２つの障害が合わさっているから、難しくなるんです。麻痺は錘体路障害による筋力の低下、痙縮は錐体外路障害による筋緊張の亢進ですが、後者では痙縮の他にも、共同運動や姿勢性反射などの原始反射が生じて、ただでさえ麻痺して弱くなった筋肉の回復や活動を邪魔します。
例えば片麻痺患者さんが頑張って何かしようとすると、麻痺側の腕がｷﾞｭｰﾝと曲がってきたり、下肢がﾋﾞｰﾝと突っ張ったりする。脊髄損傷の方が車椅子から移ろうとしたり、ベッドに横になると両足が痙攣用にﾋﾞﾋﾞﾋﾞｯと突っ張って動作を邪魔する。これは脊髄や延髄の過活動なのです。
この姿勢反射が筋緊張を高めて痙縮を出やすくするので、運動に抵抗が生じ、患者さんは動かそうと努力して、さらに全身の緊張が強まる...という“反射の悪循環”が起こります。そうならないためにどうするか？
痙性麻痺②に続きますm(_ _)m