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kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
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2016-12-04 15:04:09

悪筆の話

テーマ:プロフィール

僕はいつの頃からか字が汚くなり、近年、更に読み辛くなってきている。子供の頃、習字では入選や特選くらいになっていたので、大変な悪筆化である。当時から、鉛筆などの字はそうきれいでもなかったが、汚いと言うほどでもなかった。

 

おそらく、今でも美しく書くことに集中すればまあまあなんだと思う。自分の母親は自分より遥かに字が上手く、更に母方の叔父は草書風にしか書かないが、とても美しく書ける(読みよいかと言えばそれは別)。

 

大学の入学試験では、化学Ⅱは設問に筆記が多く急いで書いていたこともあり、見直した時、あまりの字の汚さに教官がしっかり読んでくれるか心配した。しかし、いったん書いた長文を書き直すほどの余裕などない。

 

それでも、学生時代はまだマシだったと思う。良く考えると、自分の友人で悪筆でない人はほとんどおらず、唯一、東大理Ⅰに行った友人のみ、女の子がゆっくり美しく書いたような楷書だった。あれは男性が書くような字体ではなかった。

 

聖書(聖書(前半) )に出てくる友人などは自分より更に酷い。ノートの横線などは無視して、大きな字で3行くらいの縦幅で書く。したがって、1ページでも大した文章は書けない。自分もカルテの横線を無視しているが、そこまで大きくはかかない。幅的には横線の間隔と同じだが、無視して書くのでラインがねじれているだけである。最近、気付いたのだが、カルテの文章に漢字が多いほど、まだ解読しやすい。ひらがな、カタカナだけだと、暗号になってしまう。

 

電子カルテの環境だと、もちろん字の巧拙は問題がなくなるが、なぜか、小学生並みの味わいのない文章になってしまう。これが難点。みんなどうしているだろうかと思う。無機質の羅列的文章は、内科や外科では問題にならないが、精神科ではちょっとそれらしくないと思う。

 

林修先生の話(今でしょ!の人)では、東大では最上位の人たちはほぼ悪筆らしい。ところがそれに準じる(成績的に少し下)の人たちは字が綺麗という話である。

 

精神科医の場合、年数を重ねているうちに悪筆化する傾向が強く、書く量が多い上に、書く内容にも集中するから、汚い字になってしまうような気がする。つまり、美しく書くことに労力と時間が取られ、書かねばならない精神所見を書けないか、書き足りないことの方が重大と言った感じである。もちろん美しくしかも素早く書ける人であれば問題ない。

 

教授や助教授の回診(違う日にある)時、教授が患者さんに質問し、それに対し患者さんが答えたり、逆に質問したりすることを正確にカルテに記録しなくてはならない。後でオーベンなどにチェックされ、患者さんの返事の語尾の微妙な書き間違いを指摘されたりするが、当時は、「そのことに大きな意味があるのか?」などと思っていた。そのような環境にいると、字を常に速いスピードで書かなければならず、どうしても汚くなる。

 

小学校時代、一応、きれいに字を書くように指導されるが、そのうちにあまり指導されなくなり、国語の漢字の試験の際に、線の融合や省略、はねの欠落などのため減点になるくらいである。これは字が汚いことによる実害である。

 

しかし社会人になると、字が汚いことはむしろ個性と見られるようになり、さほど悪筆が恥にならなくなる。これは非常に良い傾向だと思う。著名な作家でも悪筆で有名な人が何人もいる。

 

だいたい、医療でも多くがデジタル化しているので、そういう問題が出てくる場面も減少している。

 

コンピュータ化とは、ある種の脱個性なんだと思う。

 

参考

武者小路実篤みたいな・・

精神科医のカルテ

電子カルテの精神科病院

精神科ではSOAPで書かれたカルテをあまり見ないこと

カルテは文学的に書いてはならない

激しい幻聴のある強迫神経症

 

 

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2016-12-03 00:04:29

サインバルタ、よくある質問 (中)

テーマ:サインバルタ

前回の記事の続き。

 

Q5、サインバルタとアナフラニールなどの3環系抗うつ剤はどのような点で違うのでしょうか?

 

A5、サインバルタ、イフェクサー、トレドミンは、選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬にカテゴリーされていますが、いわゆる古典的3環系抗うつ剤、トフラニール、アナフラニール、トリプタノールも同じような特性を持ちます。しかし重要な相違点は、3環系抗うつ剤は他の受容体、ムスカリン受容体、ヒスタミン受容体、α・βアドレナリン受容体への関与も大きく、副作用が大きいことです。3環系抗うつ剤は、口渇、眠気、頻脈、血圧に及ぼす作用、肥満などの副作用が出やすく、忍容性の低い患者さんは服用できないか、継続しにくい難点があります。アナフラニールの副作用を少なくしたものがサインバルタとも言えますが、副作用はかなり服用感や効果に影響するためかあまり似ていません。

 

Q6.ジェイゾロフトなどのSSRIとサインバルタはどのような効果の違いがあるのでしょうか?処方したい時のポイントを教えてください。

 

A6、サインバルタはSSRIに比べ肝障害や腎障害のある人には処方し辛い薬ですが、SSRIでは対処できない患者に非常に有効なことがあります。例えば、SSRI例えば100㎎のジェイゾロフトでもあまり浮上せず、思うように動けない患者さんがいます。このような人にはノルアドレナリンかドパミンを上昇させる薬が治療的です。また、SNRIは疼痛に非常に有効なことが知られており、実際に線維筋痛症にサインバルタは適応を持ちます。トレドミンはアメリカでは抗うつ剤の適応を持ちませんが、線維筋痛症治療薬としてのみ処方可能です。サインバルタなどのSNRIは疼痛性障害を合併するうつ状態には選択しやすい薬と言えます。SSRIは疼痛に効果がないわけではないですが、SNRIほどの効果は期待できません(テーマ:線維筋痛症、慢性疲労症候群、疼痛性障害 参照

 

Q7、サンバルタは朝1回まとめて服用するように言われましたが、2回に分けて飲むと効果が低くなるのでしょうか?(よくある質問)

 

Q7、サインバルタは一応、朝1回服用で良いのですが、患者さんによると朝飲むと眠くて仕事にならない人もおり、そのような人は夕方服薬でも問題ないです。海外の書籍では、忍容性が低い人や、副作用に注意しなくてはならないような身体的ハンデキャップのある人は分服して良いように記載されているので、服用については比較的自由に対処して良いと思われます。

 

Q8、サインバルタとエフェクサーはどちらが良いのでしょうか。

 

Q8、一般に、エフェクサーは資料、知見が多く海外の評判も悪くはないですが、服用初期に嘔気がサインバルタに比べ強く出ることが多く、日本人の平均的忍容性ではエフェクサーよりサインバルタの方がずっと服用しやすいです。効果が良かったとしても、服薬できないのであれば話になりません。

 

(続く)

 

 

 

 

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2016-11-30 00:26:26

サインバルタ、よくある質問(前半)

テーマ:サインバルタ

今日はサインバルタについて、医療現場(特にリエゾン)での患者さん、薬剤師、研修医からの質問をQ&A形式でアップすることにした。思いつくまま挙げるので一貫したものではなく、ややまとまらないかもしれない。また、意見が分れていたり統一した見解がないものあり、経験による記載もある。

 

Q1、サインバルタは20㎎未満の剤型がありませんが、10㎎だけ服薬できるのでしょうか?(よくある質問)

 

A1、脱カプセルでき服用した際、効果の実感も可能です。しかし、製薬会社は推奨していません。サインバルタは脱カプセルでは、作用が不安定になるらしく、メーカーが推奨し辛いと思われます。臨床場面では、特に忍容性が低いケースなどで10㎎程度から開始する医師もいるようです。

 

Q2、サインバルタはタバコの影響はどうなのでしょうか?

 

A2、結論的には「血中濃度が最高50%程度低下する可能性がある」といったところでしょうか?一般に、喫煙により、より効果が増すような向精神薬は滅多にありません。よく知られた薬剤はジプレキサの血中濃度低下ですが、たいていの向精神薬では、大なり小なり下がります。向精神薬で汎用される中で影響が少ないと考えられている薬はリフレックスです。

 

Q3、サインバルタを腎機能障害の人に使う際の目安のようなものはあるのでしょうか?

 

一般に腎機能障害を持つうつ病、うつ状態では、とりわけ良いと言う抗うつ剤はなく、相対的にまだ使える抗うつ剤として、レクサプロ、ジェイゾロフトなどが推奨されています。しかし、いつもこの薬でうつが解決するわけではありません。日本のサインバルタの添付文書では、高度の腎機能障害には禁忌とされています。しかし、添付文書をよく読むと、「軽度~中等度の腎障害には慎重投与」と記載されているので、腎障害の人には使えないわけではないです。高度の腎障害と中等度の腎障害とはどのような区別をしたらよいかですが、たぶん、GFRが基準になっている思われます。腎障害では、

 

中等度の腎障害(G3) GFR 30~59ml/分/1.73㎡

高度の腎障害(G4)  GFR  30ml/分/1.73㎡未満

 

とされており、GFRが30ml未満は高度な腎障害とみなしてよいと思われます。海外の薬物療法の書籍では、GFRが30を超えていれば用量調節は不要で、低用量から開始するように記載されています(30未満では禁忌)。このようなことから、腎障害に対するサインバルタは、処方できる範囲は直感より広いと言えます。しかし、腎障害患者にはサインバルタの選択は後回しにすべきです。Q1で記載した脱カプセルの手法は、リエゾンでGFRの低下がみられる高齢者へのサインバルタ処方では必須と言えます。

 

Q4、サインバルタはノルアドレナリンに影響しますが、心疾患や高血圧患者に使ってよいのでしょうか?

 

A4、心疾患、高血圧患者へはリフレックスが推奨されており、リスクの点では最も好ましい選択だと思われます。日本のサインバルタの添付文書では、心疾患、高血圧患者に対し、サインバルタは禁忌ではなく、慎重投与となっています。サインバルタは、脈拍を僅かに上げ血圧にも影響しますが、実臨床では投与後、困るほど高血圧を悪化させる人はほとんどいません。一般に、SSRIは心疾患があったとしてもうつ状態の治療に必要であれば推奨されます。また、SSRIは心筋梗塞を予防する効果がある可能性があり、未治療のうつ病は、心疾患の予後を悪化させると言われています(感覚的にもその通り)。心筋梗塞後のSSRI治療は控えるべきではないと言われる理由は、SSRIが不整脈を減少させることと、SSRIの抗凝固作用を通じて再発を予防することによります。結論的には、サインバルタは禁忌ではないが、他の抗うつ剤、リフレックスやSSRIを優先すべきといったところでしょう。(注意:サインバルタはSSRIではなくSNRI)

 

(中に続く)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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2016-11-27 12:38:36

LIFE(中島美嘉)

テーマ:音楽

 

明日世界が終わるなら(中島美嘉) は暗い曲という意見が出たので、多少は明るい名曲をアップしてみた。これは2007年発表。これは未来に向けた楽曲のような。

 

中島美嘉は鹿児島県の出身。一時、福岡市でモデルのような仕事をしていたようだが、なんだか強運でデビューも早く、今でもなんと33歳である。

 

明日世界が終わるなら(中島美嘉) は、テレビゲームのBGMで使われるような哀愁漂う楽曲だよね。確かに、バイオハザードはゲームに由来する映画なんだが。

 

日本で大ヒットする歌謡曲は、どちらかというとメランコリックな楽曲が多い。これは演歌とかそのような歴史もあるので、そういう風なのかもしれない。中島みゆきの曲なんて、すぐに演歌にも編曲できそうだし。

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2016-11-26 07:47:07

明日世界が終わるなら(中島美嘉)

テーマ:音楽

 

中島美嘉の冬の歌と言えば「雪の華」だが、彼女には他にも名曲がある。今回は、2012年に発表された「明日世界が終わるなら」。

 

これはバイオハザードV リトリビューションの日本版主題歌になっている。映画を観たことがある人は知っていると思うが、彼女もアンデッドとして出演している。

 

中島美嘉のアルバムはよく1位をとるが、シングルで1位は滅多にない。あの「雪の華」でさえ最高3位である。なお、「明日世界が終わるなら」は最高9位。

 

彼女の楽曲は感情が込められているというか、聴く人の感情を揺さぶるなにかがある。きっと、歌い方が良いんだと思う。なお、作詞作曲は彼女ではなく、杉山勝彦氏である。

 

下は、途中で切れている?が、映画の雰囲気は十分に伝わるミュージックビデオ。ライブとは曲の感じが異なる。

 

 

参考

雪の華(中島美嘉)

 

 

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