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このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります(適応、処方制限など)。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。(○○ kyupin でググる)

kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
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2017-02-21 00:27:55

プロピタンは今でもなおニッチの薬物

テーマ:プロピタン

今日、アメブロはバグか何かで記事が書けない状態が続いていた。しばらく経ってログインすると復旧しているように見えたが画像がアップできず中断、仕方なくタイトルを替えた。

 

今回は非常にシンプルな内容で、旧来の抗精神病薬の中でもSDAのプロフィールを持つプロピタンは、今でもなお抗精神病薬治療の選択肢として存在感があるといったものである。

 

例えば、一時期、内科的疾患(重い肺炎など)のために服薬が困難だった高齢の統合失調症の患者さんに薬物再開する時によくそれを感じる。

 

肺炎などのために体力が落ち服薬しなくても静かだった人も、しばらくすると本来の精神症状が再燃し、病棟生活で問題が起こるようになる。このような際に、精神科医は

 

この機会に、ジプレキサでも使ってみよう。

 

と思うものだ。それは高齢者の場合、ジプレキサの食欲増進作用は有用なことが良くあるし、ジプレキサの方が抗精神病薬として完成度が高いこともある。(もちろんジプレキサの方が優れる人もいる)

 

ところがである。ジプレキサだとうまくバランスが取れず、プロピタンの方が数倍良いということが良くあるのである。プロピタンの用量だが100~150㎎服薬していた人に多い。

 

感覚的には、ジプレキサはブレンドコーヒーだが、プロピタンはノンカフェインのブラックコーヒーのような印象である(←自分でも意味不明)

 

あと、ニッチ的に輝く場面は、有料老人ホームなどで大声や介護への抵抗などでバルプロ酸とかメマリーなどの鎮静的な薬物でうまくいかず、もう少し鎮静したいと思うとき。

 

このような際に、プロピタンの25㎎~50㎎で充分なことがある。薬価が安いので、ジプレキサやリスパダールなどを投与するより遥かに良い。また、プロピタンの25㎎~50㎎はコントミン換算値で大した量ではないのにもかかわらず奏功しているのも重要だと思う。(副作用の視点で)。

 

プロピタンを25㎎投与したために、バルプロ酸シロップや眠剤が一切必要でなくなる人もいるのである。

 

プロピタンは今でもなお、ニッチに存在する代替しにくい抗精神病薬の1つなのであった。

 

参考

ポール・ヤンセンとプロピタン

プロピタンとエビリファイ

高齢者の奇妙な幻覚妄想とプロピタン50㎎

 

 

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2017-02-19 00:00:10

I Shot the Sheriff (Eric Clapton)

テーマ:音楽
 
 
ボブ・マーリーの名曲、I Shot the Sheriff のエリック・クラプトンの演奏。このライブはたぶん近年のもので70歳くらいと思われる。70歳でこのカッコよさ。
 
このI Shot the Sheriff は、詩の内容的にボブ・マーリーにしか書けない。ボブ・マーリーは一見、純粋のジャマイカ人に見えるが、父親はイギリス人である。父親はジャマイカ最大の建設会社を経営していた。ところが、ボブ・マーリーが誕生後、両親は別居してしまう(母はジャマイカ人)。
 
父親はボブ・マーリーが10歳の時、肺炎により亡くなり経済的援助がなくなった。その後、母親とジャマイカの首都キングストンのスラム街、トレンチタウンに移り住んだ。キングストンはカリブ海周辺の国々の中でも特に治安の悪い都市として知られている。そのトレンチタウンでは警察のモラルが悪く、「罪をでっち上げられてブタ箱行き」が横行していた。(カッコはボブマーリーの言葉から)。
 
その環境で生まれたのがI Shot the Sheriffであった(Sheriffとは保安官のこと。詳細は歌詞を参照)。上はエリック・クラプトンのカバーだが、演奏の出来栄えと言う点でボブ・マーリーの楽曲を超えている。偶然だが、ボブマーリーとエリック・クラプトンは1945年生で同い年である。
 
エリック・クラプトンは生存するギタリストでは世界ナンバーワンである。(歴代1位はジミ・ヘンドリックス。享年27歳) ジミ・ヘンドリックスも1945年生とアルバムクレジットにあるが、実は1942年生。なお、エリッククラプトンは1970年代から1980年代にかけて薬物依存症やアルコール依存症で治療歴がある。
 
 
このハイド・パークのライブもいい。
 
 
 
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2017-02-17 00:34:07

少量のラミクタールは数種類の薬のバランスの悪さを改善する

テーマ:ラミクタール

今回の記事はちょっと特殊なものである。ある患者さんが転院で初診したとき、いかにも薬のバランスが悪いと感じることがある。数種類バラバラに薬が入っていて、急に変更が難しいと思われるとき、少量のラミクタールを追加することで、全体のバランスの悪さを改善することがある。患者さん本人からの言葉としては、

 

なんだか、ギクシャクしていたのが取れました。

 

とか、

 

気分が楽になりました。もう大丈夫です。

 

と言った感想が聴ける。また医師の感じる印象は、表情がすっきりするとか、感情表現がシャープになるなどで感じ取ることができる。

 

以前は、もう少し異なる感覚、例えば、ラミクタールが心の風通しを良くするといった印象であったが、あまりにも異なる色々な薬のパターンでも生じることや、その感覚の出現時期などを考慮すると、そのようなものだけではなく、ラミクタールが潤滑剤のような働きをしているのではないかと思うようになった。

 

例を挙げると、このような処方。

エビリファイ 3㎎
リボトリール 0.5㎎
リリカ 25㎎
ビ・シフロール 0.125㎎
ラミクタール 12.5㎎

 

この患者さんは自閉性スペクトラムの人。転院時はもう少し乱暴な処方で、感情もむき出しというか、あまり状態が良くなかった。今はずいぶんと安定し、一般の仕事も普通に続いている。本人によると、仕事内や友人との関係で事故的なトラブルがすっかりなくなったそうである。

 

またこのような人。

アムロジン 5㎎
リボトリール 0.5㎎
インデラル  20㎎
アモキサン 10㎎
サイレース 2㎎
ラミクタール 12.5㎎

 

この人はジェイゾロフト50㎎とかそういう処方だったので、根本的に治療そのもののやり方が異なっているが、時間が経ち、3回目の入院以降、すっかりそれまであった鬱陶しさと慢性的な頭の重さ、肩こり、不安緊張、頭痛がなくなったという。

 

この人の場合、まだ転院時から処方が大きくは変わっていない。

リーマス  400mg
コントミン 50mg
エビリファイ 12㎎
レクサプロ 10㎎
リフレックス  15mg
レンドルミン 0.25㎎
メイラックス 1㎎
レキソタン 10㎎
ラミクタール 12.5㎎

 

いったい診断はなんなんだ!といったところ。統合失調症と診断されているらしいが、処方を見る限りそうでもないような。だいたい、この処方は難治性の双極性障害の治療に苦労してこうなったように見える。ラミクタールを僅かに追加したところ、表情がぱっと明るくなり、以前より診察時の反応が良くなった。家族も心配が減ったためか、以前は家族同伴で来院していたものが、今はひとりで診察に来る。

 

どうも劇的とまでは言えないが、「この人には良い」ことだけは間違いないようなのである。このような効き方を確認した際はこれ以上、ラミクタールを増やすこともないので、経過中、中毒疹が出ることもほとんどない。

 

自分の場合、なぜかラミクタールでの中毒疹の確率が発売当初よりずっと減っている。


 

 

 

 

 

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2017-02-14 00:15:19

確定申告での医療費控除

テーマ:日記

今週日曜日は確定申告の医療費控除やふるさと納税書類の整理をしていた。2月16日から確定申告が始まるからである。(3月15日まで)

 

医療費控除は従来の制度だと、家族の医療費が10万円を超える部分にのみ控除が適用されていた。この制度だけだと、若い人たちは年間医療費が10万円を超えることは稀なので、恩恵がほとんどない(総所得金額200万円未満の人は総所得金額の5%)。

 

しかし歯科などで健康保険が効かず、なおかつ控除が効く治療をした場合、しっかり計算して確定申告した方が良い。ただし、その10万円を超える金額に税金がかからないだけで、そのままその超える金額が戻ってくるわけではない。

 

なお2017年の確定申告から10万円のハードルが高いこともあり、「スイッチOTC薬控除」という特例が作られている。これは1年間に街の薬局で購入した市販薬が1万2000円を超えると、所得から控除できると言うものだ。これはおそらく病院に行く暇などなく、ドラッグストアで薬を買う人に恩恵をもたらすという趣旨がある。実際、このような人たちは医療費削減に非常に貢献している。ただし、いかなる薬が対象になるのかややわかりにくい面があり、昔は医師の処方箋が必要で市販されなかった薬等が対象になる。そのようなことからガスター10などはもちろん良い。(スイッチOTCと呼ばれる)

 

しかし、普段、何らかの健康増進に努めていることが必要で、予防接種あるいは健康診断などを受けていなければならず、微妙にセコイ。健康増進なんて、散歩や水泳だって良いと思う。なお、この制度の上限は88000円である。つまり使った医療費が10万円までなんだと思われる。

 

今回はこの新制度ではなく、従来の10万を超える部分の医療費控除の話である。自分の場合、自分以外に嫁さんと同居はしていないが生計を共にする母が控除対象になる。

 

僕たち夫婦は非常に遠方に医療を受けに行くことがあり、そのJR費用や航空運賃も控除対象に入る。しかし3日連続で通わねばならない場合、まさか、その3日間、飛行機で通う人はいないだろう。毎日の飛行機代は控除対象になるが、医療機関がある県に宿泊した場合、ホテル代は対象にならない(それでもなおホテルを利用する。通院のために疲労困憊しては話にならぬ)。

 

普通、東京都内の移動はスイカやパスモを使うため、領収書が取れないが、その間の運賃がインターネットで容易に計算できるので説明すれば大丈夫のようである。

 

2015年(つまり2年前)、これらの医療費がなんと200万円近かったので、還付される額もかなりのものだった。今年はそこまでないが、100万は超えるため、やはり時間がかかっても計算した方が良い。最終的には腕利きの経理事務所に頼んでいるので自分で税務署まで行くことはない。

 

日本の医療費控除の謎はいくつもあるが、1つはインフルエンザなどの予防接種料は控除にならないこと。上の、スイッチOTC薬控除の適用に予防接種を挙げているのに、ここで適用しないなんて辻褄が合わないような・・

 

また、人間ドックは控除対象に原則ならない。しかし、人間ドックの結果、癌などが見つかった場合、治療に先立って診察を受けたように見なされ、控除対象になるのである。このセコさは、いかなる脳内の計算になっているのであろうか?

 

人間ドックは結果的に莫大な医療費を削減することがあるので、医療費控除になっておかしくない。だいたい、人間ドックは健康保険が効かない自費医療だからである(元々、国はお金を出していないことを言っている)。

 

あと通院に関して、公共機関の運賃は控除されるが、自分の車で行った場合、ガソリン代や駐車場代は(細かいが)控除にならない。タクシー代は微妙で、それを使わざるを得ない状況ではおそらく大丈夫だと思われる(例えば、高齢者の骨折など)

 

また、病院で発行される診断書などは控除対象にならない。不思議なのは、インプラントなどは控除対象になるのに、この高額治療以上に控除されてもおかしくないものが対象にならないことである。

 

単科精神病院に通院する患者さんの場合、自立支援法が適応され、1か月2500円までの支払いで済む人が多い上、多くの税金を支払うほどの収入がある人も稀なので、医療費控除が生きるのは世帯主が高額所得者で、子供がまだ若く入院などがあったケースだと思われる。もちろん、医療費のために税金が戻ってくるより健康な方が遥かに良い。

 

それでも世界的には、日本の精神医療にかかる人たちは、医療面ではかなり恵まれていると感じる。世界中には保険制度が充実しておらず、精神医療を受けられない人たちがたぶん何億人単位でいるであろうし、先進国で保険制度がある程度充実していたとしても、反精神医学的政策で、入院治療もままらない人たちが多く存在するからである。

 

この書き方は、自分の家族や親戚に精神科入院など1人もいないとか、そういう境遇にない人たちには奇妙に見えるかもしれない。しかし、入院すべき重い精神病状態なのに、入院もさせられない状況は、本人ももちろんだが、家族も地獄である。

 

その経験が1度でもある人、または家族の方には、上の文章の真意が理解できると思う。

 

2017-02-11 00:36:08

再び、旅行中のスーツケースのことなど

テーマ:旅行

いつだったか、海外の空港の荷物の引き取り場所で、自分のスーツケースを持って行く際、大柄の男に追いかけられてきて、殴られそうになった。自分より大柄といえばプロレスラーやスポーツ選手並みの大男である。

 

自分がスーツケースを盗もうとしていると思ったらしい。ビジネスクラスを利用すると、スーツケースが最初に出てくるので、このような微妙なリスクがある。僕が自分のスーツケースだと説明しても容易に納得しなかったのある。

 

実際に彼のスーツケースが出てきたところ、瓜二つと言って良く、なんと同じサムソナイトで同じサイズ、同じ色、ベルトまで全く同じだった。自分はいつも行きは帰国の際に使えるように国内線で機内に運び入れられる小型スーツケースを入れている。理由はそうしておくと便利だからである。したがって、空港の中で、スーツケースを開け自分のものであることを証明した。

 

この事件以来、ベルトは錯覚の強化になりかねないので、単にシールを貼るとか、別の目印を選ぶことにした。今は夫婦ともベルトを使うことはない。

 

旅行会社は、国によっても異なるかもしれないが、ビジネスクラスは2つスーツケースを預けることができ、また上限も1人30㎏くらいになっている。しかし、このルールは、JTBなどの旅行会社は細かい点で極めて説明不足である。

 

例えば、ある都市に直行便でビジネスクラスを使うならこれで良い(最初から2つで良い)。しかし、帰りはどこかに中継することがあるし、行く際に離島に寄るスケジュールなら、その路線はボンバルディア機くらいを使っているので、スーツケースは2個は載せられないのである。

 

例えば、日本航空のビジネスクラスで、ブリスベンで数泊後、最終目的地シドニーに行くとしよう。この場合、ブリスベンからドメスティック路線に変わることになる。そうでないこともあるかもしれないが、自分の時はそうだった。オーストラリアはビジネスクラスで来た観光客はドメスティック路線でもビジネスクラスを使えるようである。この場合、搭乗券の半券は非常に重要で、係員に厳重にチェックされる。日本では搭乗券の半券なんて乗ってしまえば捨てても良いシロモノなので相当なギャップがある。僕はうっかり半券を機内誌のある袋に捨てていこうかと思ったが、ふと急に思いなおして、持って行ったため大変な事態にならなかった。戻って機内を探すなんて、安全性からも無理だと思う。海外の空港では写真を撮ることも含め色々とうるさい。

 

このようなことから、旅行スケジュールにもよるが、ビジネスクラスは2個持って行けるとはいえ、旅行コースを考慮し行きは荷物を2つにしない方が無難である。その代り小型スーツケースは大ガメの中に入れる。このようにしていると、たいていの難関は越えられるが、入国審査の際に、「この人は変なことをしている」と思われる懸念がちょっとだけある。

 

うちの嫁さんは、時々麻薬の運び人と間違えられ、女性の空港係員から全身を調べられる。これは服装にも問題があるが、行くときから20㎏近い大荷物なのも大問題である。ファッションショーに行くのではないので、洋服を始め荷物は最小限にするようにきつく言うが、石鹸まで持っていくので、何か運んでいると思われても仕方がない。観光目的なのに、最初から20㎏近い荷物なんてな何なんだ?という感じだろう。

 

彼女は ビジネスクラス以外は乗らないと言うが、よく考えると行くときから20㎏あるようではエコノミークラスだと買い物などできない。一方、僕は係員からこのような扱いをされたことは1度もない。衣類は現地調達だからである。自分の物で最も重いものは、かつては小型ノートパソコンだったが、これでも1㎏くらいである。(それでも海外旅行で1㎏は非常に重い)。今はタブレットになったので、重さが4分の1になった。

 

帰りの空路にドメスティック路線がある際、航空機内に持ち込めるくらいの小型スーツケースを持っておけば、たいていの難関はクリアできる。しかし、この小型スーツケースですら、ボンバルディア機だと機内に持ち込めないのである。離島に寄る際は十分に考えて計画を立てないといけない。

 

近年、重量制限がうるさくなったため、大きくて重いものは買わないことにしている。スーツケースの価格以上の罰金は耐えられない。また、持ってみて、このスーツケースは何㎏なのかかなりわかるようになった。ずいぶん重たく思えても、多分17㎏くらいと嫁さんに言うと、当たっている。だから罰金は未だ経験がない。

 

なお、たいていの航空機は、エコノミークラスでもシートはレカロシートである。これは極めて優れもので、おそらく航空機用のシートは相当にコストがかかっている。かつて、今のようにリクライニングが大きなタイプでない時代のビジネスクラスは、日航でさえ、シート自体はエコノミーの方が良かった。これは航空券の価格差を考えるとあまりにも重大である。

 

ビジネスクラスのシートはエコノミーより広さがあるため、相対的に中央部分が沈み、エコノミーのレカロよりすわり心地が悪い。この大きな理由は、おろしたての機体ならともかく、かなり使い込んだ機体だと、重い重量のお金持ちが座ってきた経年劣化ではないかと思われる。

 

いったい、何を考えて設計しているんだといつも思っていた。ただし、ビジネスクラスは2つスーツケースが使えるだけでも大きな価値があり、食事などの差は、市内の美味しい店で食べる方が遥かに良い。銘酒を飲めるとはいえ、機内で飲むと、気圧の関係から下手をすると死にかねないからである。

 

よく思うのは、海外で日本車を乗ると日本仕様よりドアが重く、ドイツ車のようにバタンと重量感のある閉まり方をする。日本国内で売られている車はローコストになっており、安全性を軽視している。この問題はかつてNHKが深夜に放送したが、2度とアーカイブが放映されなかった。この放送内容では、海外で発売される日本車と日本国内で発売される同じ車種では安全性に差異があったからである。このような重要な放送はゴールデンタイムに放映すべきだと思う。

 

この問題は日本人の生命にかかわる重大な問題なので、何度も繰り返し放映してほしい。NHKは特定のスポンサーに影響を受けず、国民の受診料だけで経営されているはずだからである。

 

この話は、奇しくもゼロ戦とグラマンの話に似ている。つまり、日本は搭乗員の生命はあまり考えていないのである。

 

また、日本では車の安全性が高いことがイコール人気になりにくい話も出ていた。つまり日本ではコストに見合わないということなんだろう。

 

 

 

 

 

 

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