このブログは個人的なものです。向精神薬については、日常臨床でふと思いついた感想なども書いており、いくらか主観的だとは思っています。その他、「ドラッグ・違法」に属するものも記載しています。このようなドラッグをよく知らないで使う人たちも多くいると思うので、啓蒙になればという気持ちもあります。内容は、決して厳密なものではないです。こういうことをわかっていてほしいです。なお、このブログは2倍の文字サイズで書いているので、ブラウザソフトの文字設定を最大にすると本文の文字が大きくなって読みやすくなります。

kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)
kyupinの日記 気が向けば更新 (精神科医のブログ)

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2016-08-25 07:00:00

高齢者の抗精神病薬の変薬、減薬のリスクおよび男女差について

テーマ:内因性の正体

一般に、精神病患者では高齢になると相対的に抗精神病薬が重くなる。これは体力的なものもあるが、脳の老化にも関係しているのではないかと思う。

 

この「老化」のスタートラインだが、男女とも女性の更年期の年齢に相当するのではないかと考えている。

 

ある時、荒廃が進み疎通性も保たれていない60歳代の女性患者さんを受け持った。これはその病院に勤め始めた当初の話である。回診中に看護師さんから、このように言われた。

 

○○さんは、今はこんな風だけど、ほんの1年前はこんな風ではなかった。他の患者さんの世話もしてくれるしっかりした人でした。

 

つまり、彼女はここ1年で急激に荒廃し、自分は良い時のことを何も知らないのである。過去ログでは、統合失調症では女性は男性に比べ女性ホルモンのために進行が遅れ、相対的に経過が良いが、更年期に女性ホルモンの減少につれて予後が男性に追いつく傾向があるという記載がある。

 

この典型例ではないかと思った。ところが、男性患者にも不連続な飛躍した悪化を診ることがある。女性だけではないのである。

 

一般に老年期では、おしなべて男性は女性に比べ精神症状の悪化に弱い。相対的に更年期の女性に目が行くだけである。男性と女性の老化のあり方だが、何らかの要因で揺さぶられて進行していく。

 

最もまずいのは、人為的に抗精神病薬の変更や減量などにより悪化させることである。精神科医が、十分に副作用が出ている高齢者に対し、古いタイプの抗精神病薬で安定している際、減薬や非定型抗精神病薬への変更に消極的なのはこのような経験的背景からくる。

 

しかし何らかの自然な経過で悪化した際、入院などで変薬するのは、このようなプレッシャーはさほどない。それは既に悪化した状況だからである。

 

このような理由から、高齢者の変薬のチャンスは限られてくる。特にそれなりに安定している高齢の患者さんの変薬や減量には度胸がいる。入院などで僅かな変化にもいち早く対応できる環境であれば精神科医の不安も少なくなる。それでもなお、旧来の処方で落ち着いている人に入院させてまで変薬する気は起らない。

 

「なぜこんな古い処方のまま放置しているんだろう」と思うような処方はこのような理由から存在している。

 

経験の少ない医師は、新しい病院に赴任した際に、なぜこのような古い処方のままにしているんだろうと愕然とし、フィリップ・ピネルになったつもりで新しい非定型抗精神病薬に変更しようとする人もいる。しかし、これは良いこともあるが、そうは問屋が卸さない患者さんもいるのである。

 

やみくもに変更する医師は成功例も増えるだろうが、一部に取り返しがつかない悪化例を抱え込むはずである。しかし成功例を重視し悪い経過になった症例は、その処方変更をしなかったとしても同じ経過になっただろうと、自分を納得させるような気も非常にする。

 

その理由は教科書にも統合失調症は慢性進行性の疾患だと記載されている上、荒廃した高齢者の症例の写真なども多く記載されているからである。

 

これはその患者さんの人生を軽視していると自分なら思う。それはむしろ、精神病患者という存在を見下した診療態度である。しかし、そのような医師は、それすら洞察できなような気がする。

 

このようなことから、5年目と20年目の精神科医では、そのあたりの感覚が異なるのが普通である。精神科病院がある程度経験年数がある医師を採用したがるのはそのような理由も含まれる。しかし、精神科医は地方によればかなり不足しているのでそうも言っておれないのが現実である。(精神科医の偏在)

 

精神科医の技量とは、単に新しい向精神薬のプロフィールに詳しいとか、マニュアル的治療法を習熟しているなどだけではなく、多くの患者の疾患あるいは家族などの背景を理解し、個別に治療を進めることができることも大きな要素である。

 

ある講演会で、ある大学の若い精神科教授が、病状の悪い統合失調症の患者を1年くらい保護室に入れて、十分量のジプレキサ単剤で治療を行えば、最初は全然効いてなくても、時間が経てばよくなると話したことがある。

 

これは一部にうまくいく人もいるのも確かだが、この手法ではジプレキサが合う合わないを十分に検証していないし、長期の拘束を伴う治療が家族に納得されないケースも少なくないと思った。

 

この手法はむしろ乱暴な治療法であり、家族も含めた臨床の実態を理解していないように見える。それとも、大学病院だとそれも可能なのだろうか?と思った。これはおそらく大学教授が意外に臨床経験が少ないことをあらわしている。

 

またこの治療には、非常に大切なことだが、「精神科治療における誠実さ」が欠落していると思う。

 

参考

エストロゲンと精神疾患

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2016-08-23 07:28:48

那覇空港のラン

テーマ:旅行

那覇空港の通路に置いてあったラン。ランは美しい花だが生花でも一見、造花っぽい。ここでも一応、確かめてみたが、鉢に植えらえているのでたぶん生花だと思った。

 

上は、紫と白および紫と白のかけ合わせのような3種類が見える。

 

 

これは、白にわずかに紫が混じる。

 

一番上の花に比べ紫が薄い品種。

 

薄い紫、まだらではないもの。

 

特徴のあるまだらな紫の品種。白い粒状の白い斑点がある。右は黄色い品種である。

 

ランは格調が高いお花だが、かなり高価なので、空港とはいえ普通に置かれているのにちょっと驚いた。空港でもう搭乗手続きを終えた人たちのフロアなので、盗まれることもないよね。

 

中央は、少し臙脂(えんじ)がかかった色合いである。

 

紫と白でも微妙に色合いが異なるものがある。

 

黄色いランがうまく正面から撮影できていないのが残念。

 

これらは、全てソニーのスマホZ3コンパクトで撮影している。Z3は少し前の機種だが、十分に綺麗に撮影できている。今のZ5やXパフォーマンスはこれ以上に進歩していると言う話である。

 

このカメラはドコモの白ロムでiijmioのsimで運用している。通話はしないので1か月900円と消費税しかかからない。ソニーのスマホといわゆる中華スマホとの大きな差はカメラ機能だと思う。iPhoneのカメラも良いと言う話だが、ZシリーズやXシリーズに比べどの程度の差があるのか知らない。まさかiPhoneの方が良いなんてないよね。

 

ソニーはスマホのカメラ機能に社運をかけているという話だが、もう少しタブレットにも力を入れてほしい(←それとハイレゾという割に音が悪すぎる)。それでもiPhoneやアイパッドよりマシという話である。

 

スマホの写真は、よくアップしている富士フィルムのデジカメより画像を拡大すると僅かに落ちるように感じるが、明るい場所の写真はそこまで差がない。しかも写真それぞれに撮影場所が記録されているのでちょっと便利だと思った。

 

富士フィルムのデジカメはかなり軽量だがスマホよりは重い。デジカメが売れないはずだよと思った。富士フィルムのコンパクトなデジカメがあまり発売されなくなっている。

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2016-08-21 07:50:00

うつ病性亜昏迷と意識障害について

テーマ:非定型精神病

妄想を伴う年配の人のうつ病は、妄想を伴う「うつ病」と診断する精神科医と「非定型精神病」と診断する精神科医にわかれる。患者さんが年配の人の場合、統合失調症と診断する精神科医もいるかもしれないが、稀だと思う。

 

医師によれば、妄想の内容を吟味し診断を決める人もいる。自分はそのタイプである。つまり妄想の内容が、うつから来る二次妄想的であることが明確な人はうつ病の診断でかまわないが、妄想に荒唐無稽の要素が含まれているケースでは、非定型精神病的な印象を重視する。これらは今後の治療方針に影響する。

 

このいずれのタイプのうつ状態も、亜昏迷に至ることが稀ではないことは重要だと思う。

 

精神科では、うつ病性に限らず昏迷は意識障害がないのが一般的である。教科書的にも試験対策的にも、うつ病の昏迷には意識障害がない。声掛けしても反応がなく意思疎通ができないケースもそうである。実際、診ている限り意識障害はないように見える。

 

ところが、非定型精神病性の昏迷~亜昏迷では、明らかに意識障害があるように見えることも多い。これらは、既に悪性症候群ないし、非定型精神病性の破綻状態に至りかけているケースであり、何らかの炎症性要素も診てとれる。つまり非定型精神病は身体的要素も少なからず関与するが、これら症状精神病性の影響が及ぶために、意識障害を来すのだと思われる。

 

これは臨床の実際を反映しており、教科書的にも辻褄が合う考え方だと思う。

 

あるとき、年配者のうつ状態を治療中に、次第に亜昏迷に至った患者さんがいた。家族は体が悪いと思い内科に受診したところ、検査所見に異常がなく、胸部レントゲンや心電図なども異常がなかった。家族が精神科にかかっているというと、その薬の内容を見て、その内科医は、「薬の副作用でしょう」と言ったらしい。

 

全く迷惑な話である。これこそ誤診といってよい。その人には抗うつ剤と眠剤しか処方されていなかったのである。(これに対し、この記事の最初の部分は誤診とは言わない)

 

ところが興味深いことに、家族はすぐに内科医が間違っていると思ったらしい。その理由は、その婦人が発病し、次第に悪くなっていく様子をリアルタイムで見ていたからである。

 

亜昏迷になると、本人はどうしようもないため、家族がどのように判断するか非常に重要である。

 

その理由は、うつ病性昏迷~亜昏迷は、一見、全く動けないように見えても自殺既遂も十分にありうる重大な病態だからである。

 

 

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2016-08-19 07:12:45

単極性うつ対するリーマス増強療法の罠

テーマ:リーマス

リエゾンや転院の処方に、調子のよくないうつ病、うつ状態の患者さんに対し、リーマスを追加されているのを見る。これはマニュアルに沿ったものともいえる。

 

このような患者さんを診た際、リーマスを追加されてこの結果なのか、リーマスが今の精神症状にほとんど関与していないのか、すぐにはわからない。

 

もし、精神症状が良くない状況であれば、処方内のリーマスの意義を検証することも必要だと思われる。

 

これを確かめると、リーマスの追加が意外にうまくいっていないのがわかる。リーマスは、うつ病だけでなく統合失調症の患者さんにも追加処方されていることがあり、処方の複雑さ(1回の服薬錠数の多さ)を来す原因になっている。

 

また、リーマスが追加されてるということは、つまりそれまで治療そのものがうまくいっていないことを示している。例えばこのような処方。

 

サインバルタ 60㎎

リフレックス 45㎎

リーマス  400~600㎎

デパス  3㎎

他、眠剤、下剤、胃薬など。

 

これで良かったとしても調整したいところである。これでまるで良くなっていないのである。

 

このような処方は精神科医以外の医師によることはまず考えられない。いったいどのような医師が処方しているのか興味がわく。なぜ身体科医師の処方ではこのような処方を見ないのかと言えば、彼らはうつ病に対し、リーマスを合わせるなんてまずしないからである。

 

あるとき、以下の処方の患者さんをリエゾンで紹介された。

 

リフレックス 30㎎

リーマス 200㎎

ベルソムラ 20㎎

デパス   1㎎

 

これは少なくとも、無茶苦茶な処方ではなく、むしろ難治性の患者であれば控えめな処方である。良くなっていないのに、サインバルタが追加されていないのは、比較的年配の患者さんだからかもしれないと思った。

 

振戦が著しく、200㎎だとしてもリーマスが関与している可能性がある。このうつ状態の患者さんの特徴は疼痛が比較的強いことであった。

 

この処方は、市内の心療内科クリニックによるものだった。クリニックは受診しやすい面があるが、素性がわからないことが不安点の1つだと思う。クリニックのほかの難点は、待ち時間が長いことと、閉院が稀ではないことだと思う(障害年金を受けようとした際、閉院していて愕然とする)。

 

良い点は、診察の敷居が低いことや、夕方6時過ぎなど遅い時間にも開いていて、平日仕事帰りにも診察を受けられることだと思う。

 

一般の単科精神病院とクリニックの医師の相違だが、結局は医師次第である。従って、技量的には真の精神科医であれば、どちらがより良いとも言えない。

 

上の処方は精神科医だと思うが、比較的経験の少ない医師によるものと思った。(少なくとも10年以内)後で確かめると、本当にそうだった。

 

この患者さんは全然食事が摂れないらしい。リエゾンではうつ状態由来だけではなく、何らかの原因による食思不振の主訴で紹介されることが多い。この患者さんうつ病性昏迷の一歩手前で手指振戦も酷く、薬物が噛み合っていなかった。

 

この処方をどのように変更したかだが、第一感ではガバペンは良さそうである。この病態にガバペンは柔らかい処方だと思う。ただし、リエゾンではガバペンは処方しにくい。ガバペンは適応外処方であるし、何らかの抗てんかん薬を併用せねばならないからである。

 

また異なる理由でラミクタールも処方しにくい。これは重い中毒疹が出た時に困るからである。リエゾンでは無難な処方で改善を目指さないといけないと言う点で、一般の精神科外来ほどの自由度がない。

 

上の患者さんだが、リフレックスをむしろ減量した方が良い印象だったのと、リーマスはむしろ有害な影響を与えているように見えたので、リフレックスを15㎎まで減薬し、リーマスは中止した。そこで、ベルソムラをロヒプノール1㎎に変更し、リリカを50㎎追加してみた。ロヒプノールは、ベンゾジアゼピンと言う点で、ベルソムラより遥かにカタトニアに治療的である。同じ理由で、デパスはそのままにしている。

 

リフレックス 15㎎

リリカ 50㎎

ロヒプノール 1㎎

デパス 1㎎

 

この処方変更の翌日から目が覚めたように改善し、食事も食べるようになったらしい。これは、看護記録及び看護師さんの証言によるものである。なお、看護師さんによるとリエゾンの診察日の翌日に劇的に改善することが結構あるらしい。この翌日からというのが自分でも謎に思うことで、自分の病院では普通、そこまで早くない。薬理的にも翌日というのは不思議な話である。

 

疼痛も90%は消失していたが、これはリリカによるものが大きいものの、うつ状態自体が改善したことも貢献している。また、次回の診察時に、手指の振戦がほぼ消失していたので、リーマスがむしろ悪かったことがわかる。

 

リーマスは比較的止めやすい薬なので、処方されていたとしても対処しやすい。リーマスが使われているケースでは、その意味を考慮することも重要だと思われる。

 

なぜこのようなことになるかというと、マニュアル通りにし過ぎるからである。もう少し患者さんを診て治療方針を考えるべきだと思う。また、上手くいかないケースでは、単に追加するだけでなく、量を減らしてみることも一考だと思う。(厚みのある試行錯誤)

 

ただしこのケースに限れば、リフレックスが30㎎のままだったとしても同じ結果になったと思うけどね。

 

参考

メージ症候群(後半) ]

単極性うつ病と双極性障害のうつ状態

双極性障害のうつ状態エピソードに対する治療についてNEW!

リーマスとNNT(Number needed to treat)

2016-08-17 07:43:51

卓球女子、銅メダル獲得!

テーマ:日記
連日、オリンピックのテレビ観戦で忙しい。ブラジルは日本のちょうど裏側にあると言われ時差も12時間くらいで、連日、深夜に試合があり観る方もヘトヘトである。

昨夜の卓球女子3位決定戦はまだライブ観戦できる時間帯だった。相手はシンガポールだったが、これは前回ロンドン大会の準決勝で対戦したカードである。シンガポールのエース、フェン・ティアンウェイは前回大会、シングルスの3位決定戦で石川佳純が敗れた強豪だった。

卓球は昔、自分が卓球をしていた当時からルールが変わっており、1セット11点となり、サービスも2球ごとに交代する。昔は、1セット21点でサービスも5球ごとに交代していた。今のルールは1セット11点で終わるので、力が劣る選手でもラッキー(エッジなど)とかたまたま調子が良ければセットを取りやすく、ゲーム性言う視点で面白くなっている。

感覚的に、1セット中で1-3でまけている時の次の1点は自分が取るか相手が取るかで大違いである。(1-4になるか、2-3になるかで大違い)

また、3-6の場面も同様である。(3-7になるか、4-6になるか)

このような場面を想定させるのは、サービスが5点交代だったことに他ならない。また、3-7の場面は、11点で終了だと昔に比べ断然厳しくになっている。

昨夜の最初の福原選手の試合は、1セットごとにそれぞれが圧倒するセットの取り合いになり、観ている人はなぜこんな風になるのか不思議だったかもしれない。これは11点制なのも関係している。あの試合は2-3で敗れたが、どちらが勝ってもおかしくなかった。

石川佳純は前回大会で銅メダルを阻止された相手だった。最初こそ、不安な立ち上がりだったが、その後3セット連取で勝利した。4年経って前回と逆の結果になるのは、石川選手も強くなっているんだと思う。石川選手はこの大会、不運な面があったが、団体戦での精神力が素晴らしかった。彼女は団体戦は1つも負けていないのである。特にドイツ戦で0-2から3セット連取で勝利した試合が良かった。

ドイツ戦は全然勝っておかしくない試合だったが、勝ったとしても中国には勝てそうもないので、銀も銅も大きな違いはない。今回はメダルが取れるかどうかで大差だと思うので、シンガポール戦で勝てて良かった。

ドイツやシンガポールは、中国から帰化した選手が主体になっており、日本は毎回、中国と戦っているようだった。

シンガポールは、史上初めて、今回大会で金メダルを獲得している。それは水泳の100Mバタフライ男子で試合内容も他を圧倒していた。ジョセフ・スクーリング選手がフェルプスなどを抑えて金メダルだったのである。シンガポールは世界で最も金メダルの報奨金が高いと言われており、日本円で7500~8000万程度が受け取れると言われている。

東南アジアの国々は、ほとんど金メダルが取れなかったので国民の関心も薄く、むしろ東南アジアだけが参加するローカルな国際大会の盛り上がりの方が大きかったようである。これはユーチューブなどで東南アジアのサッカーの国際大会などの盛り上がりを観るとわかる。ところが、この4大会くらいで、これらの国々も強化が進み、金メダルが取れるようになってきている。

このようにぶら下がっているニンジンの大きさが断然異なる相手に勝利したのも良かったと思う。

日本は、名誉のために戦って勝ったと言える。日本が日本人だけでチームを組み、オリンピックで戦っているので、中国の人たちも応援しているといったことが報道されている。逆に言えば、それほど中国が圧倒的に強いんだと思う。

とにかく、日本女子が銅メダルを取れてよかった。
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