USMLE STEP1 勉強 2024年2月28日受験　Youあなたの世界メインの勉強録 -10ページ目

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30Jan
- The popliteal artery
  17歳の少年がホッケー中に右膝を強打し、激しい膝の痛みで救急外来を受診した。高速でスケートをしていたところ、アイスリンクの壁に衝突し、右膝前面に強い衝撃を受けた。患者は、脚の肉眼的変形により救急外来への緊急搬送を要した。既往歴として、歯牙骨折とスポーツに関連した多数の打撲傷がある。それ以外の発育は正常である。身体所見では、大腿骨に対する脛骨の後方変位が認められ、膝周囲に著明な打撲と腫脹がある。この患者で最も損傷しやすい構造はどれか。A.総腓骨神経(13%)B.大腿外側回旋動脈(1%)C.膝窩動脈The popliteal artery(79%)D.伏在神経(2%)E.硬膜神経(2%)正解Cこの患者はスケートリンクの壁に強い衝撃を受けた後、右膝の後方脱臼を起こしている。脛骨大腿脱臼の患者には、The popliteal artery膝窩動脈や脛骨神経の損傷による神経血管障害のリスクがある。The popliteal artery膝窩動脈は、膝窩における大腿動脈の続きである。膝窩動脈は、近位では大内転筋、遠位ではヒラメ筋によって膝窩に強固に固定されているため、膝の前方脱臼でも後方脱臼でも損傷を受けやすい。膝窩動脈はふくらはぎと足への主要な血液源であるため、膝窩動脈の牽引や挫傷は膝下の血流を妨げ、虚血関連の合併症を引き起こす可能性がある。したがって、このような患者には、血管の開存性を確保するために慎重な評価（後脛骨および足背の脈拍、足関節上腕血圧比など）が必要である。(選択肢A）総腓骨（腓骨）神経は、下肢で最もよく傷害される神経である。総腓骨神経は腓骨頭の周囲を外側から表在性に走行しており、鈍的外傷や膝外側の長時間の圧迫で損傷することが多い。(選択肢B）大腿外側回旋動脈は大腿近位部で大腿骨頚部に巻き付いており、膝関節後方脱臼では影響を受けない。(選択肢D）伏在神経は下腿内側と足部の感覚神経を支配している。伏在神経は膝内側の外傷や膝の手術中に損傷しやすい。(選択肢E）腓骨神経は、ふくらはぎ下部の脛骨神経と総腓骨神経の両分岐から形成され、足首外側と足の感覚神経を供給する。教育目標膝窩動脈The popliteal arteryは膝関節のすぐ後方を走行し、大内転筋とヒラメ筋によってそれぞれ近位と遠位に硬く固定されているため、脛骨大腿脱臼の際に損傷を受けやすい。膝窩動脈の損傷は、下肢虚血関連合併症の可能性があるため、膝関節後方脱臼における主要な懸念事項である。
- リーベルキューンの陰窩にあるS細胞
  実験動物に様々な刺激を与えた後、十二指腸を採取する。十二指腸に重炭酸塩に富む液体が大量に蓄積するきっかけとなるのはどれか？A.十二指腸内容物の浸透圧が低い(1%)B.十二指腸内容物のpHが低い(90%)C.膵β細胞によるインスリン分泌(2%)D.膵尖の交感神経刺激(5%)E.肝臓の脈管脱神経(0%)胃から十二指腸に酸性（pH<4.5）の胃液が送られると、胆嚢から胆汁が分泌され、リーベルキューンの陰窩にあるS細胞を刺激して全身循環にセクレチンが分泌される。その後、膵臓はセクレチンによって重炭酸塩を多く含む液体を生成するよう促され、胆汁中の水素イオンを中和する。十二指腸内腔の中性pHの確立は、十二指腸粘膜の傷害を防ぎ、消化酵素が適切に機能することを可能にする。(選択肢A）浸透圧の低い十二指腸内容物（例えば、かなりの量の水を飲んだ後）は、重炭酸塩の大量放出を引き起こさない。(選択肢C）膵β細胞によるインスリン放出は、細胞へのグルコース取り込みと肝臓および筋肉におけるグリコーゲン形成を刺激する。セクレチンはインスリン放出の増加を促進する。(選択肢D）一般に、膵尖部、膵島、および膵管は、副交感神経系の節後線維によって支配され、膵血管は交感神経系の節後線維によって支配されている。交感神経が膵臓を刺激しても、重炭酸塩の放出は促進されない。(選択肢E）肝臓の迷走神経脱神経は肝移植中に起こるが、肝臓の機能には顕著な影響はないようである。教育目的十二指腸酸性は胆汁および重炭酸塩に富む膵液の分泌を誘発する。腸陰窩 - Wikipediaja.wikipedia.org
- molluscum bodies,
  32歳の女性が、3週間前から顔に数個の "イボ"があるため来院した。病変は徐々に大きくなり、数も多くなっている。軽度のそう痒があるが、患者に痛みや発熱はない。診察では、体幹と顔面に多発性の丘疹性病変が認められる。これらの病変の生検で最も可能性の高い病理組織学的所見はどれか？A.風船状多核巨細胞(14%)B.末梢掌蹠核を有するバサロイド細胞(17%)C.肥大した核と核周囲のハローを伴う細胞(16%)D.細胞質封入体　molluscum bodies,(47%)E.封入体丸型酵母(4%)正解D伝染性軟属腫は、皮膚および粘膜上の堅い、肉色の丘疹によって特徴づけられる。丘疹はしばしばそう痒を伴い、中心部に白色の凝血塊を伴う。伝染性軟属腫はポックスウイルス（MCウイルス）によって引き起こされ、直接接触またはヒト由来感染によって伝播する。小児では、病変は一般に眼瞼、顔面または体幹に発現する。成人では、性的感染によって体幹および肛門性器に病変が生じることがある。 HIV陽性者または免疫不全者では、広範囲に分布する丘疹、顔面病変、数百に及ぶ病変を伴い、経過が長期化することがある。顕微鏡検査では、表皮の過形成とともに、ウイルス粒子からなる大きな好酸球性の細胞質封入体である軟属腫体が認められる。軟属腫小体は臍病変から分泌される物質からも同定できる。(選択肢A）単純ヘルペスは、潰瘍化し、痂皮を形成し、徐々に治癒する小水疱を引き起こす。小水疱は体のどこにでもできるが、口唇周囲および性器に最も多い。病理組織学的特徴は、核内封入体を伴う肥大した細胞である。細胞融合により、風船状の多核巨細胞が生じる。(選択肢B）基底細胞がんは、一般的に緩徐に増殖する丘疹を形成し、しばしば潰瘍化または境界が巻く。病理組織学的には、高色素性核を有する基底細胞の巣または鎖を示す。周辺部の細胞はしばしば平行配列（palisading）を示す。(選択肢C）ヒトパピローマウイルスによる尋常性疣贅（尋常性疣贅）は、umbilicatedでない、皮膚色またはピンク色の丘疹または増殖を起こす。生検では、肥大した核と核周囲にハローを形成する細胞質空胞化（koilocytosis）を伴う、うねるような表皮過形成が特徴的である。(選択肢E）クリプトコッカス・ネオフォルマンスは、肺感染または播種性感染（中枢神経系など）を引き起こし、免疫不全患者に多い。顕微鏡的評価では、出芽したカプセル化酵母が認められる。教育目的伝染性軟属腫は、皮膚および粘膜上の臍状、肉色の丘疹を特徴とする。ポックスウイルスによって引き起こされ、病理標本では好酸球性の細胞質封入体（軟属腫小体）molluscum bodies,として現れる。
- デスモソーム
  ある製薬会社の研究者が、抗がん剤の候補としてある化学物質を評価している。彼女はモルモットの尿管の断片を化学薬品とともに培養した。しばらくすると、上皮細胞間の細胞間接着は破壊されるが、基底膜への細胞接着は無傷のままであることがわかった。新鮮な尿管片をカルシウムイオンを除去した培地で培養しても、同様の効果が得られる。次の物質のうち、この実験で使用した化学物質によって最も影響を受けそうな物質の機能はどれか？A.カドヘリン(73%)B.フィブロネクチン(3%)C.ヘミデスモソーム(11%)D.インテグリン(9%)E.ラミニン(1%)カドヘリン（例えば、デスモグレイン、デスモコリン、E-カドヘリン）は、組織内で上皮細胞同士を結合させる接着分子である。カドヘリンは膜貫通タンパク質であり、細胞内で中間タンパク質（カテニン、プラコグロビン、デスモプラキン）と相互作用し、細胞質内の中間フィラメント（ケラチン）やミクロフィラメント（アクチン）との結合を促進する。外部では、上皮細胞上のカドヘリン分子が隣接細胞上のカドヘリン分子と結合し、接着接合部やデスモソームを形成する。隣接するカドヘリンの細胞外ドメイン間の相互作用はカルシウム依存性であり、細胞外液からカルシウムを除去すると、カドヘリンを介した結合が解離し、細胞間接着が失われる。(選択肢BとE）フィブロネクチンとラミニンは細胞外マトリックス糖タンパク質で、細胞表面のインテグリンと結合し、細胞の細胞外マトリックスへの結合を促進する。(選択肢CとD）細胞間相互作用とは対照的に、基底膜への細胞接着は主にヘミデスモソームによって媒介される。これらの構造は、カドヘリンではなく、カルシウム依存性のないインテグリンに依存している。教育目的カドヘリンは、組織内で上皮細胞同士を結合するカルシウム依存性の接着分子である。上皮細胞上のカドヘリン分子は隣接細胞上のカドヘリン分子と結合し、接着接合部やデスモソームを形成する。
- IL2
  23歳の男性が免疫系活性に関する研究に参加する。時折、上気道炎を起こす以外に目立った病歴はなく、年齢に応じた予防接種はすべて受けている。薬は服用しておらず、タバコ、アルコール、違法薬物も使用していない。免疫疾患の家族歴はない。身体検査では異常なし。実験では、末梢血から細胞を分離し、種々のウイルス抗原とインキュベートする。培養の前後でいくつかのサイトカインのレベルが測定される。この実験で活性化リンパ球の存在を最も明確に示すサイトカインはどれか？A.顆粒球マクロファージコロニー刺激因子(3%)B.インターフェロンアルファ(21%)C.インターロイキン-1(9%)D.インターロイキン-2(54%)E.組織壊死因子α(11%)正解Dインターロイキン-2（IL-2）は主に二次リンパ組織の活性化CD4リンパ球から分泌される。また、活性化CD8細胞やナチュラルキラー（NK）細胞からも、より少ない程度ではあるが産生される。IL-2はほとんどのリンパ球由来の細胞に対して、以下のような強い炎症促進作用を示す：CD4細胞： CD4細胞：IL-2は、活性化CD4リンパ球の増殖を増加させ、1型および2型ヘルパー亜型への分化を誘導するために、自己分泌的に作用する。これらの細胞は、炎症反応を促進するサイトカイン（例えば、インターフェロンガンマ、組織壊死因子α、インターロイキン-4）を分泌する。 IL-2はまた、長期間持続する記憶細胞の生成を刺激する。CD8細胞： IL-2はまた、CD8細胞のクローン拡大を促進し、活性化されたCD8細胞を刺激して、パーフォリン、グランザイム、炎症性サイトカインの放出を介して細胞傷害性殺傷を増加させる。NK細胞： IL-2はNK細胞のクローン拡大を刺激し、その細胞傷害性殺傷を劇的に増強する。IL-2はまた、制御性T（Treg）細胞の刺激を介して強力な抗炎症効果を発揮する。 Treg細胞はIL-2レセプターを構成的に発現しており、炎症部位（IL-2レベルが高い場所）で急速に活性化し増殖する。 Treg細胞は、表面分子（例えばCTLA-4）や抗炎症性サイトカイン（インターロイキン-10、TGF-β）の発現を介して、免疫反応をダウンレギュレートする。したがって、Treg細胞は、暴走する免疫活性化に対する重要なカウンターバランスとして機能している。(選択肢A）顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）は、内皮細胞、線維芽細胞、マクロファージ、T細胞、NK細胞が内毒素や炎症性サイトカインに反応して分泌する。好中球産生の強力な刺激因子であり、骨髄からの好中球の放出も促進する。(選択肢B）インターフェロンαは、ウイルス感染に反応して、様々な免疫細胞（例えば、単球、マクロファージ、B細胞、NK細胞）および非免疫細胞（例えば、内皮細胞、線維芽細胞）から分泌される。ウイルスの複製を直接阻害し、細胞傷害性殺傷に関与する細胞（CD8細胞、NK細胞など）を活性化する。(選択肢C）インターロイキン-1（IL-1）は、主にマクロファージ、樹状細胞、単球、線維芽細胞から分泌される。 IL-1は内皮細胞上の接着分子を増加させ、食細胞やリンパ球の動員を促進する；また、重大な全身作用（例えば、発熱、血管拡張、痛覚過敏）を引き起こす。(選択肢E）組織壊死因子αは、主に活性化マクロファージによって産生される。好中球の強力な化学誘引物質であり、活性化マクロファージに自己分泌的に作用して貪食と細胞内殺傷を増加させる。また、発熱や食欲低下を引き起こす。教育目的インターロイキン-2は主に活性化CD4細胞から分泌され、リンパ球系譜に作用を及ぼす。特に、1型および2型Tヘルパー（CD4）リンパ球の増殖と分化を誘導し、CD8およびNK細胞による細胞傷害性殺傷を促進する（強い炎症促進作用）。また、制御性T細胞を刺激することで強力な抗炎症活性を示す（免疫の過剰活性化に対抗する）。
- Rotator cuff muscles
  Rotator cuff muscles Muscle Origin on scapula Attachment on humerus Function on arm Innervation Supraspinatus Supraspinous fossa Superior aspect of greater tubercle Abduction (primarily <15o) Suprascapular nerve Infraspinatus Infraspinous fossa Posterolateral aspect of greater tubercle External rotation Suprascapular nerve Teres minor Lateral border Posterolateral aspect of greater tubercle Adduction & external rotation Axillary nerve Subscapularis Subscapular fossa Lesser tubercle Adduction & internal rotation Upper & lower subscapular nerve
- hypothalamic nuclei
  Major functions of hypothalamic nuclei Ventromedial Mediates satiety; destruction leads to hyperphagia Lateral Mediates hunger; destruction leads to anorexia Anterior Mediates heat dissipation; destruction leads to hyperthermia Posterior Mediates heat conservation; destruction leads to hypothermia Arcuate Secretion of dopamine (inhibits prolactin), GHRH Medial preoptic Secretion of GnRH, regulates sexual behavior Paraventricular Secretion of oxytocin, CRH, TRH & small amounts of ADH Supraoptic Secretion of ADH & small amounts of oxytocin Suprachiasmatic Circadian rhythm regulation & pineal gland function ADH = antidiuretic hormone; CRH = corticotropin-releasing hormone; GHRH = growth hormone-releasing hormone; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; TRH = thyrotropin-releasing hormone.
29Jan
- 前骨髄球性白血病遺伝子が関与するt(15;17)染色体転座によって引き起こされる。
  29歳の男性が発熱、倦怠感、咽頭痛で受診した。抗生物質による治療が奏効せず、その後入院している。末梢血液塗抹標本を下図に示す。「急性前骨髄球性白血病（APL）患者の末梢血塗抹標本」この患者の染色体異常で最も可能性が高いのはどれか？A.t(8;14)(7%)B.t(9;22)(16%)C.t(12;21)(3%)D.t(14;18)(5%)E.t(15;17)(66%)アウアーロッドは、骨髄芽球と前骨髄球にみられる一次顆粒の融合によって形成される、藍親和性の針状細胞質封入体である。この桿状体は、急性骨髄性白血病、特に急性前骨髄球性白血病（APL）acute promyelocytic leukemia (APL)患者の末梢血塗抹標本および骨髄吸引液で認められる。 APLは、17番染色体上のレチノイン酸受容体α遺伝子と15番染色体上のacute promyelocytic leukemia (APL)前骨髄球性白血病遺伝子が関与するt(15;17)染色体転座によって引き起こされる。この転座はAPLに極めて特異的であり、他の白血病や固形癌との合併はみられない。APLの臨床的特徴としては、汎血球減少の合併症（例えば、衰弱、疲労、感染症、歯肉出血、斑状出血）および播種性血管内凝固がある。全トランス型レチノイン酸による治療は、関連出血による早期死亡率が高いため、診断が疑われたらできるだけ早く開始すべきである。(選択肢A）t(8;14)はバーキットリンパ腫で最もよくみられる。腫瘍細胞は通常、丸い核を有し、好塩基性細胞質には顕著な脂質空胞がみられる。(選択肢B）t(9;22)は慢性骨髄性白血病に特徴的である。末梢血塗抹標本では、多数の成熟および未熟骨髄球を伴う白血球増多が認められる。(選択肢C）t(12;21)は小児B細胞性急性リンパ芽球性白血病で最も一般的な転座である。末梢血塗抹標本では典型的に貧血、血小板減少、リンパ芽球が認められる。(選択肢D）t(14;18)は濾胞性リンパ腫でよくみられる。末梢血塗抹標本では、切り欠きや裂け目のある悪性細胞（中心細胞）を示すことが多い。教育目標アウアーロッドは、acute promyelocytic leukemia (APL)急性前骨髄球性白血病患者によくみられる、小豆親和性の針状細胞質封入体である。この病態はt(15;17)染色体再配列によって引き起こされることが多い。
- DMフットケア
  54歳の女性が2年前に2型糖尿病と診断された。血糖値はメトホルミンの経口投与により適度にコントロールされている。定期的に運動をしている。母親は65歳で脳卒中で死亡した。父親は高血圧、変形性関節症、腎結石を患っている。血圧は130/80mmHg、心拍数は76/分。 BMIは32kg/m2である。この患者に最も推奨される定期的な活動はどれか。A.魚油の摂取(17%)B.ビタミンEの補給(6%)C.毎日の足部検査(45%)D.月1回のピンピック感覚検査(11%)E.複合糖質制限(18%)糖尿病は、心血管疾患、脳卒中、末期腎不全、網膜症、潰瘍性足感染症などのさまざまな合併症と関連している。一般的に、糖尿病性足感染症は、下肢血管障害や神経障害が存在する状況で、外傷により二次的に発症する。したがって、足を注意深く定期的に検査することは、糖尿病患者の予防ケアにおいて非常に重要な要素である。臨床医は、すべての糖尿病患者に対して、年に1回、包括的な足の検査を行うことを勧め、その際、予防的なフットケアを指導すべきである：足は毎日洗い、よく観察すること、適切にフィットした靴下は毎日履き替えること、靴はぴったりと足の輪郭にフィットしたものを履くこと、足の爪は足の指の形に合わせて切り、甘皮はそのままにしておくこと、潜在的な外傷にさらされる機会を制限すること（例えば、室内で靴を履く、入浴前に水温を調べるなど）。したがって、この患者には毎日の足の検査を勧めることが最も重要である。(選択肢A）魚油の補給は、難治性の高トリグリセリド血症の患者にはしばしば推奨されるが、糖尿病患者にはあまり推奨されていない。(選択肢B）ビタミンEの定期的な補給は糖尿病患者には推奨されない。(選択肢D）アキレス腱反射、振動感覚、痛覚・温覚の神経学的評価は、糖尿病患者に対して定期的（毎年）に行うべきである。ただし、このような検査は毎月行う必要はない。(選択肢E）糖尿病患者では、食後血糖を制限するために炭水化物の摂取を注意深くコントロールすべきである。低炭水化物ダイエットで採用されているような）大幅な複合糖質の制限は、長期的な有効性と安全性が懸念されるため、あまり一般的には提案されていない。教育目的糖尿病患者は、外傷や感染の徴候がないか毎日足を点検すべきである。
- 生殖細胞系列モザイク　Germline mosaicism
  34歳の女性が、最近の遺伝子検査の結果について相談に来院した。彼女と夫の身長は正常であるが、3人の子供のうち2人が軟骨無形成症を発症している。どちらの家系にも軟骨無形成症の病歴はない。原因変異を決定するために、罹患した子供たちから血液を採取し、末梢白血球からDNAを抽出し、線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）遺伝子を解析した。罹患した子供は2人ともFGFR遺伝子に同じ変異を持つヘテロ接合体であることが判明した。この罹患していない夫婦がこの障害を持つ子供を持つことの説明として、最も可能性の高いものはどれか？A.生殖細胞系列モザイクGermline mosaicism (the presence of multiple, genetically different gamete cell lines)(44%)B.不完全貫入(28%)C.反復性(5%)D.体細胞突然変異(19%)E.トリヌクレオチド反復拡大(1%)正解AGermline mosaicism (the presence of multiple, genetically different gamete cell lines)　モザイクとは、遺伝的に異なる複数の細胞株が体内に存在することと定義される。通常、モザイクは胚発生の初期段階での突然変異によって生じる。突然変異の発生が早ければ早いほど、影響を受ける娘細胞の数も多くなる。モザイクは生殖細胞系列、体細胞系列、またはその両方に分類される。 Germline mosaicism (the presence of multiple, genetically different gamete cell lines)生殖細胞系列モザイク症は、卵母細胞または精母細胞のみが関与し、両親ではなく子孫に遺伝子変異が確認された場合に考慮されるべきです。将来の子孫が同じ突然変異の影響を受ける可能性は、モザイクの親における突然変異型生殖細胞の野生型生殖細胞に対する割合に依存する。上記の家系に2人の罹患児がいることは、モザイク親における突然変異生殖細胞の数が多いことを示唆している。(選択肢 B) 浸透率とは、ある突然変異遺伝子型を持つ人が、対応する表現型を示す確率を表す。高浸透率遺伝子はごく普通に臨床症状や徴候を示すが、不完全浸透率の遺伝子は時々しか関連する形質や状態を示さない。軟骨無形成症は完全浸透性を示す。(選択肢C）多型性とは、一つの遺伝的欠陥の結果として、複数の、一見無関係に見える表現型が、しばしば異なる器官系に現れることをいう。ほとんどの遺伝性疾患の原因遺伝子は、多種多様な臨床症状を示すという点で、多面的である。(選択肢D）体細胞突然変異は体細胞系列の後天的な変化である。生殖細胞系列の突然変異とは異なり、体細胞突然変異は子孫に受け継がれることはない。罹患した両方の子孫に同じ突然変異が存在するということは、2つの同一の自然発生的な体細胞突然変異が胚発生の初期に独立して生じたことを必要とするが、これは両親の一方に影響を及ぼす生殖細胞系列モザイクよりもはるかに可能性が低い。(選択肢E）繰り返し3塩基配列を含む遺伝子によって引き起こされる疾患には、脆弱X症候群、ハンチントン病、フリードライヒ失調症、脊髄小脳失調症などがある。これらの疾患は先天性を示すことが多く、子孫の発症が早まったり、症状が重くなったりする。教育目的生殖細胞系列モザイク（遺伝的に異なる複数の配偶子細胞系列が存在すること）Germline mosaicism (the presence of multiple, genetically different gamete cell lines)は、両親ではなく子孫に遺伝子変異が同定された場合に考慮すべきである。Gonadal Mosaicism Can Cause Whole-Body BirthmarksEpidermolytic nevus (EN) is visible as patches of thickened skin over small areas of the body. Mutations in genes encoding the skin proteins keratin 1 or keratin 10 are responsible…www.eurekalert.org
- Jimson weed seeds (Datura stramonium).
  16歳の少年が、数時間前から錯乱と興奮が進行しているため、救急外来に運ばれてきた。友人の報告によると、彼は植物の種を噛んだ後、"奇妙な "行動をとり始めたという。皮膚の上を虫が這っていると言い、その場にいない人と話していたという。患者本人は、目のかすみを訴えている。また、救急部のスタッフに飲料水を求めて頻繁に割り込む。病歴に異常はない。患者はときどきタバコとマリファナを吸う。診察には非協力的であるが、粘膜は乾燥しており、皮膚は温かく紅潮している。この患者の症状は、次のどの薬物の過量投与に最も似ているか？A.アトロピン　Jimson weed seeds (Datura stramonium).(54%)B.コカイン(13%)C.ジアゼパム(0%)D.ヘロイン(2%)E.LSD(22%)F.メチルフェニデート(5%)正解A未知の種子を摂取した後、精神状態が変化し、目がかすみ、粘膜が乾燥し、皮膚が紅潮したこの患者は、抗コリン中毒の徴候を示している。抗コリン薬はムスカリン性アセチルコリン受容体を競合的に阻害するため、発熱、皮膚・粘膜の乾燥、潮紅、散瞳、（球麻痺による）かすみ目という古典的な中毒症状を引き起こす。中枢神経が侵されると、錯乱、幻視、精神病、痙攣を起こす。重症例では昏睡および呼吸不全を起こすことがある。この患者の中毒症状は、ジムゾン・ウィード（Datura stramonium）の種子の摂取によるものと考えられる。ジムゾン・ウィードは、アトロピン、ヒヨスチアミン、スコポラミンなど多くの抗コリン作動性毒素を含む乱用薬物であり、容易に入手できる。毒性は、抗ヒスタミン薬（例、ヒドロキシジン、ジフェンヒドラミン）、抗精神病薬（例、クロルプロマジン、オランザピン）、鎮痙薬（例、ジシクロミン、ヒヨスチアミン）、環状抗うつ薬（例、アミトリプチリン、デシプラミン）などの薬理学的抗コリン薬の過剰摂取によってもみられる。(選択肢B）コカイン毒性は、エネルギーの増加、頻脈、高血圧を特徴とする；血管収縮は心筋虚血および胸痛をもたらすことがある。蟻走感冒の触覚幻覚（すなわち、虫が皮膚を這う感覚）が起こることがあるが、コカイン中毒の患者は典型的に発汗性である；乾燥した粘膜および紅潮した乾燥した皮膚は、抗コリン中毒により特異的である。(選択肢CとD）ベンゾジアゼピン（例、ジアゼパム）またはアヘン（例、ヘロイン）の過量投与は、中枢神経系抑制を引き起こし、鎮静と呼吸抑制につながる。ベンゾジアゼピンの離脱症状では、過量投与よりも興奮や幻覚が起こりやすい。(選択肢E）LSDは精神神経興奮と自律神経亢進を引き起こす幻覚剤である。通常、患者は幻覚と多幸感を感じ、頻脈、散瞳、時には高体温が起こることがある。しかし、発汗は一般的であり、粘膜の乾燥や目のかすみは予期されない。(選択肢F）メチルフェニデートはアンフェタミンに関連する中枢神経刺激薬である。急性中毒は、気力の亢進と興奮、精神病、高血圧、多飲多尿を引き起こすことがある。しかし、発汗は一般的であり、目のかすみは一般的な症状ではない。教育目的抗コリン中毒は、発熱、皮膚および粘膜の乾燥、潮紅、霧視、および精神状態の変化を引き起こす。ジムゾンウィード（Datura stramonium）は、抗コリン中毒を引き起こす可能性のある乱用薬物である。
- confusion
  70歳の女性と25歳の男性に、それぞれパニック発作のためにジアゼパムを単回投与した。70歳の女性は25歳の男性と比べて次のうちどれを経験しやすいか？A.不整脈(4%)B.錯乱　confusion(76%)C.不眠症(1%)D.筋硬直(1%)E.痙攣(4%)F.耐性(11%)高齢者では、ベンゾジアゼピン（例、ジアゼパム）の代謝・排泄速度が若年者より遅いため、半減期が長くなる（グラフのとおり）。このため、錯乱confusion（すなわち、意識障害、前向性健忘）、運動失調、失神などの副作用が起こりやすくなる。転倒や外傷は重大なリスクである。ベンゾジアゼピンが毒性レベルに達した場合、呼吸抑制や昏睡が起こることもある。ベンゾジアゼピンは肝臓で代謝され、尿中に排泄される。ほとんどのベンゾジアゼピンは、CYPを介した肝酸化還元（第I相）、グルクロン酸抱合（第II相）を経て代謝される。高齢者では酸化還元が低下するため、肝臓で代謝される多くの薬物の排泄が遅くなる。しかし、ある種のベンゾジアゼピン（ロラゼパム、オキサゼパム、テマゼパム）はグルクロン酸抱合を受けるだけで、高齢者や肝疾患のある人では比較的保たれる傾向がある。加えて、高齢者では脂溶性薬物の分布容積が増加し（総体水と体格の減少；体脂肪の増加）、腎機能が低下するため、薬物の排泄時間が延長する。(選択肢A）ベンゾジアゼピンは通常、心不整脈を引き起こさない。(選択肢C）ベンゾジアゼピン系薬剤は、入眠までの時間を短縮し、総睡眠時間を増加させる作用があるため、不眠症の治療によく用いられる。短時間作用型薬剤を突然中止すると、反跳性不眠が起こることがある。(選択肢D）ベンゾジアゼピンは筋弛緩薬として使用できる。全身性の筋硬直は予想される副作用ではない。(選択肢E）ベンゾジアゼピン系薬剤は発作誘発の閾値を上昇させ、抗痙攣作用のためにしばしば使用される。さらに、薬物の半減期が長ければ、ベンゾジアゼピン離脱発作のリスクは低くなる。(選択肢F）耐性は一般的に、年齢よりもむしろベンゾジアゼピンの使用期間と程度に関連する。長期にわたる使用は、薬物に対するGABA受容体の親和性を低下させ、その結果、GABA活性が低下し、同じ効果を得るためには投与量を増やす必要がある（耐性）。教育目的高齢者ではベンゾジアゼピンの代謝と排泄が遅いため、confusion錯乱、前向性健忘、運動失調、転倒などの副作用が起こりやすくなる。
- アポトーシス回避　Evasion of apoptosis
  痛みを伴わないリンパ節腫脹が長く続いている46歳の女性のリンパ球を用いた研究が行われる。患者の異常リンパ球と健康なコントロール細胞を、インターロイキンを含む別々の培養液で培養する。インターロイキンを中止すると、コントロール細胞の集団は急速に減少するが、患者細胞の数は安定したままである。コントロール細胞から抽出したDNAをアガロースゲル電気泳動すると、180塩基対の倍数の断片が認められるが、患者細胞からのDNAは断片化していない。この患者の細胞の特徴を最もよく説明できるのはどれか？A.細胞代謝の変化(2%)B.クローン拡大(7%)C.DNAハイパーメチル化(10%)D.DNA修復異常(6%)E.アポトーシス回避　Evasion of apoptosis(73%)正解Eゲル電気泳動で180塩基対の倍数のDNA断片が出現することは、DNAラダーリングとして知られている。この所見はアポトーシスの鋭敏な指標である。アポトーシスは、制御因子（例えばインターロイキン）が増殖細胞から取り除かれた時に起こりうるプログラムされた細胞死の過程である。ラダーリングは、核分裂の際の特異的エンドヌクレアーゼの作用によって生じる。これらのエンドヌクレアーゼは、ゲノム中に180塩基対間隔で存在する核小体間リンカー領域でDNAを切断する。痛みのないリンパ節腫脹が長く続くこの患者は、リンパ系の悪性腫瘍の可能性が高い。癌細胞の特徴は、プログラムされた細胞死、特にアポトーシスの内在性（ミトコンドリア）経路を回避する能力である。悪性リンパ球がアポトーシスを回避するメカニズムとして確立されているのは、抗アポトーシス蛋白であるBCL2の過剰発現である。実際、ほとんどの濾胞性B細胞リンパ腫は、BCL2の過剰発現につながるt(14;18)転座と関連している。(選択肢A）悪性細胞は、急速な細胞増殖を維持するのに必要な高分子を産生するために、高率の解糖を受けることがある（Warburg効果）。しかし、細胞代謝の変化は、この患者にDNAラダーリングがみられないことの説明にはならない。(選択肢B）クローン性増殖は、一つの細胞が多数の同一の娘細胞を産生する悪性または非悪性の過程である。この用語は、古典的には感染症に反応した抗原特異的リンパ球のクローン性拡大を説明するのに用いられる。(選択肢C）悪性細胞は癌抑制遺伝子のプロモーター領域のシトシン残基を過剰にメチル化することにより、癌抑制遺伝子を不活性化する可能性がある。しかし、DNAの過剰メチル化は、この患者でDNAラダーリングが見られないことの説明にはならない。(選択肢D）ある種の悪性腫瘍（例えば、遺伝性非ポリポーシス大腸癌）は、DNAミスマッチ修復タンパク質の突然変異によって起こる。しかし、DNA修復異常はこの患者にDNAラダーリングが見られないことの説明にはならない。教育目的DNAラダーリングはアポトーシス（プログラム細胞死）の鋭敏な指標であり、ゲル電気泳動で180塩基対の倍数のDNA断片が出現することを指す。リンパ系悪性腫瘍（例えば、濾胞性B細胞リンパ腫）は、しばしば抗アポトーシス蛋白であるBCL2を過剰発現することにより、プログラム細胞死を回避する。
- 色素沈着したヘモジデリンを含むマクロファージと
  23歳の女性が、月経の1〜2日前から始まり、月経後2〜3日で治まるけいれん性の腹痛のため来院した。患者は、中等度から重度と表現するこの痛みを過去4年間経験している。昨年、イブプロフェンと経口避妊薬を処方されたが、鎮痛効果はほとんどなかった。初潮は10歳で、月経は7日間続き、29日ごとに起こる。骨盤超音波検査で、3×4×4cmの右側骨盤内腫瘤を認める。診断的腹腔鏡検査により、骨盤側壁に癒着した右卵巣の腫大が認められる。最も可能性の高い診断はどれか。A.子宮内膜症(52%)B.上皮性卵巣癌(7%)C.顆粒膜細胞腫瘍(17%)D.成熟嚢胞性奇形腫(19%)E.セルトリ-ライディッヒ細胞腫(3%)正解Aこの患者の癒着性付属器腫瘤と月経に伴う激しい腹痛（すなわち、月経困難症）は、子宮内膜症と最も一致する。子宮内膜症は、子宮外の場所に子宮内膜腺と間質が存在することを特徴とし、おそらく細胞異形成と逆行性月経の組み合わせによるものであろう。異所性子宮内膜が着床する最も一般的な部位は卵巣である；これらの着床は、子宮内膜組織と古い血液からなる嚢胞性卵巣腫瘤を形成することがある（すなわち、子宮内膜腫）。子宮内膜腫内の子宮内膜腺は、脈動性のエストロゲンとプロゲステロンに反応して増殖と脱落を繰り返す。この排出口のない周期的な排出は、規則的な月経（例えば、29日ごと）にもかかわらず、月経困難症を引き起こすことがある。排出された細胞およびヘモグロビン分解の副産物（例えば、ヘモシデリン）は、時間の経過とともに、腹腔内炎症、組織線維化、および骨盤内癒着（例えば、骨盤側壁に癒着した卵巣）を引き起こす可能性がある。炎症はマクロファージも動員し、マクロファージは血液副産物を摂取し、色素沈着したヘモジデリンを含むマクロファージとして現れる。(選択肢B）上皮性卵巣がんは、癒着性卵巣腫瘤として現れることがある。しかし、顕微鏡で観察すると、典型的には核の肥大した異型上皮細胞による間質浸潤が認められる。これらの腫瘍は月経困難症を示さない。(選択肢C）顆粒膜細胞腫瘍は性索間質腫瘍であり、組織学的所見には、乏しい細胞質と「コーヒー豆」のような核を有する異型顆粒膜細胞のクラスターであるCall-Exner小体が含まれる。さらに、この子宮内膜症の患者とは異なり、顆粒膜細胞腫の患者は、腫瘍からのエストロゲンとインヒビンの分泌により、一般的に月経不順となる。(選択肢D）成熟嚢胞性奇形腫（すなわち、デルモイド嚢胞）は良性の卵巣胚細胞腫瘍であり、中胚葉、内胚葉、および/または外胚葉組織（例えば、扁平上皮、脂腺）を含むことがある。類皮嚢胞は一般的に月経困難症とは関連しない。(選択肢E）卵巣セルトリ-ライディッヒ細胞腫瘍は、顕著な核を有する好酸性ライディッヒ細胞と並んだセルトリ細胞の小管からなるまれな性索間質腫瘍である。これらの腫瘍はテストステロンを分泌する；したがって、患者は典型的に男性化の徴候（例えば、声の深達度、クリトリス肥大）および月経不順を有する。教育目的子宮内膜症は、卵巣などの子宮外の場所に子宮内膜腺および間質が存在するものである（すなわち、子宮内膜腫）。月経中に異所性子宮内膜移植片が周期的に脱落することで、月経困難症、腹腔内炎症、ヘモジデリンの放出（例、ヘモジデリンを含むマクロファージ）が起こる。
- Globus sensation
  32歳の女性が、"喉に何かが詰まった "という理由で来院した。症状は1時間前からあり、唾液を飲み込もうとすると悪化する。患者に関連痛や体重減少はない。過去の病歴は片頭痛が多い。体温は36.6℃（97.9F）、血圧は112/76mmHg、脈拍は95/分、呼吸は20/分である。口腔咽頭は正常で、頸部診察では異常なし。神経学的検査では異常なし。バリウム嚥下では異常なし。上部消化管内視鏡検査でも異常は認められない。最も可能性の高い診断はどれか。A.食道ウェブ(8%)B.グロバス感覚Globus sensation(62%)C.仮性球麻痺(20%)D.胸骨下甲状腺腫(5%)E.ゼンカー憩室(3%)咽喉頭異常感症Globus sensation（ヒステリー性咽喉頭異常感症、咽喉頭異常感症とも呼ばれる）は、のどの異物感、締め付け感、充満感などの一般的な異常感である。唾液を飲み込むと悪化することが多く、食べ物や液体で軽減することもある。 Globusは食道の機能障害であり、構造的な異常や運動障害によるものではない。不安やその他の精神的苦痛を伴うことが多いが、感情的な症状のない患者にもよく起こる。球茎感覚は持続することもあるが、ほとんどの人は断続的に経験する。著明な疼痛、嚥下障害、発声異常、全身症状（例えば、体重減少）は、球麻痺の典型的な症状ではなく、別の疾患を示唆する。(選択肢A) 食道ウェッブとは、固形物の嚥下障害の原因となる脆弱な粘膜のひだで、通常食道の中部から下部にできる。鉄欠乏症(Plummer-Vinson症候群)でよくみられ、典型的にはバリウム嚥下で認められる。(選択肢C) 仮性球麻痺は多発性硬化症などの神経疾患によって起こり、構音障害、嚥下障害、発声障害、舌や顔面筋の運動障害を特徴とする。(選択肢D）胸骨下甲状腺腫は、片方または両方の甲状腺葉が胸腔の入口に成長することで起こります。ほとんどの患者は無症状ですが、急激な拡大は気道を圧迫し、呼吸困難、喘鳴、または咳につながることがあります。食道が後方にあるため、嚥下症状はあまりみられない。(選択肢E)Zenker憩室は食道の運動異常による粘膜の突出部である。嚥下障害、逆流、誤嚥、口臭の原因となり、通常バリウム嚥下で診断される。教育目的Globus sensationとは、食道閉塞の理学的、内視鏡的、X線学的所見を伴わない "のどのしこり "の感覚である。
- パジェット病の長期合併症には、骨折、難聴、骨肉腫に至る悪性化などがある。
  62歳の男性が、市販の鎮痛剤に反応しない右臀部痛が徐々に増悪しているとのことで来院した。数年前に骨ページェット病と診断され、リセドロネートを服用している。患者は、慢性的な軽度の両側難聴を患っているが、変化はない。唯一の病状は喘息で、コルチコステロイドと気管支拡張剤の吸入薬を使用している。バイタルサインは正常である。股関節の可動域は正常で、浸出液や紅斑はない。右臀部のX線検査で、骨膜の局所的隆起と反応性の新生骨形成を伴う、溶解と硬化が混在する領域が認められる。この患者の現在の症状の原因として最も可能性が高いのはどれか。A.血管壊死(11%)B.変形性関節症(8%)C.骨粗鬆症(5%)D.骨肉腫(68%)E.腎性骨異栄養症(5%)正解D骨ページェット病（変形性骨炎）は、過剰で無秩序な骨形成を特徴とする。パジェット病の長期合併症には、障害された骨の脆弱化による骨折があり、大腿骨骨折や脊椎圧迫骨折がよくみられる。頭蓋病変は、蝸牛の圧迫やCN VIIIの侵襲による難聴を引き起こすことがある。ページ性病変の高血管性により、高出力心不全や周囲の臓器からの血管の盗取（例えば、認知機能障害）が起こることがある。骨肉腫への悪性転化もページェット病によくみられる合併症である。骨肉腫のX線所見には、正常な海綿骨パターンの破壊、放射線増生（硬化）領域と放射線透過（溶解）領域の混在、および骨膜の浮き上がりを伴う骨膜新生（Codman triangle）が含まれる。隣接する軟部組織はしばしば "sunburst "パターンで骨化を示す。(選択肢A）血管壊死は、長期にわたるグルココルチコイドの使用、自己免疫疾患（例、全身性エリテマトーデス）、血液の粘性に影響を及ぼす疾患（例、鎌状赤血球症）によって引き起こされることがある。 X線所見には、大腿骨頭の軟骨下陥没を示す病的な三日月徴候が含まれる。(選択肢B）変形性関節症は高齢者に多いが、一般に市販の鎮痛剤で改善する。 X線所見には骨棘と関節腔狭小化が含まれる。(選択肢C）骨粗鬆症は高齢者によくみられ、副腎皮質ステロイド（吸入副腎皮質ステロイドを含む）に曝露している患者ではリスクが高まる。しかし、X線検査では、溶解性/硬化性病変や新生骨形成ではなく、海綿体の菲薄化と骨折の可能性が示される。(選択肢E）慢性腎臓病における低カルシウム血症と高リン血症は、副甲状腺ホルモン産生を刺激する（二次性副甲状腺機能亢進症）。その結果、腎性骨異栄養症として知られる骨への影響には、骨軟化症、膀胱線維性骨炎、および動的骨疾患が含まれる。患者は通常、進行した腎疾患の既往歴がある。教育目的骨ページェット病は骨形成の過剰と障害を特徴とする。一般に、頭蓋骨（例、頭痛）、脊椎（例、神経根症、脊柱管狭窄症）、または長管骨（例、骨痛、反り腰、隣接関節の関節炎）が侵される。パジェット病の長期合併症には、骨折、難聴、骨肉腫に至る悪性化などがある。
- 三尖開口部付近の心房中隔
  心臓伝導系を介した活動電位伝播の特徴を明らかにするプロジェクトの一環として、健常なボランティアが侵襲的心臓電気生理学的検査を受ける。活動電位の伝搬速度が心臓内の4地点で測定される（単位はm/秒）。以下の結果が得られた：ポイント1 - 1.1 m/secポイント2 - 0.05 m/secポイント3 - 2.2 m/secポイント4 - 0.3 m/sec次のうち、ポイント2に該当する可能性が最も高いのはどれか？A.三尖開口部付近の心房中隔(46%)B.肺静脈開口部付近の左心房(4%)C.心室間隔の膜性部分(18%)D.左室自由壁の心筋(14%)E.上大静脈付近の右房壁(16%)正解A電気インパルスは場所によって異なる速度で心臓伝導系を伝わる。インパルスは通常、上大静脈近くの右心房壁にある洞房（SA）結節から発生する。 SA結節の脱分極は、周囲の心房心筋を1.1m/secの速度で伝播する（選択肢E）。特殊な結節間路が活動電位を房室結節に運び、房室結節は三尖開口部近くの心房間中隔に沿って位置する。房室結節内では、伝導速度は0.05m/secと最も遅い。このため、脱分極インパルスは約0.13秒遅れ、心房収縮後の心室充満に十分な時間をかけることができる。房室結節を出た後、活動電位は心室中隔に沿って存在するHis束と左右の束枝に入る。インパルスはこれらの領域とプルキンエ系の残りの部分を2.2m/secで最も速く伝わり、心室の効率的な収縮を保証する（選択肢C）。プルキンエ線維を出た後、活動電位は心室心筋を0.3m/secの速度で伝わる。心室は心尖から基部に向かってねじれるように収縮し（ボトムアップ）、実質的に血液を上方に絞って心臓から送り出す（選択肢D）。(選択肢B）肺静脈の近位部には心筋組織があり、心房収縮時に括約筋のように機能する。この組織は周囲の心房筋細胞とは電気的性質が異なり、心房早期収縮や心房細動を引き起こしやすい。教育目的心筋活動電位の伝導速度は房室結節で最も遅く、プルキンエ系で最も速い。心房筋の伝導速度は心室筋より速い。
- Kimmelstiel-Wilson（KW）病変　ってなんだ？
  Kimmelstiel-Wilson（KW）病変　ってなんだ？→糖尿病性腎症の特徴
- 肺内皮の傷害
  46歳の男性が自動車衝突事故で頭部と腹部に重傷を負った。他の病状はない。最初の救急評価では、グラスゴー・コーマ・スケールは3～15段階で6であった。血圧は84/50mmHg、脈拍は122/分である。患者は蘇生に成功し、人工呼吸器が装着される。 2日後、頻呼吸と重度の低酸素血症が出現した。このときの胸部X線写真=びまん性対称性肺混濁。この患者の現在の病態を発症させた可能性が最も高い病理学的変化はどれか。A.気管支粘液栓塞(5%)B.内皮障害(71%)C.低アルブミン血症(13%)D.肺線維症(6%)E.右室梗塞(3%)この患者は、大きな外傷後にびまん性対称性肺混濁を伴う呼吸不全を発症しており、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を示唆している。 ARDSは低酸素血症と両側肺水腫を特徴とし、体液過多や心不全はみられない。両側肺挫傷または長管骨骨折後の脂肪塞栓をきたす重篤な外傷は、肺胞肺細胞および肺内皮に実質的な損傷を引き起こし、好中球を肺に動員する炎症性サイトカインの放出をもたらす。一旦肺組織に入ると、好中球は炎症性メディエーター（例えば、プロテアーゼやフリーラジカル）を放出し、さらなる炎症と肺胞上皮障害を引き起こし、傷害の悪化の自己増殖サイクルをもたらす。このプロセスは、肺毛細血管透過性の亢進（肺胞に液体が入り込む）、サーファクタントの産生低下（肺胞虚脱を引き起こす）、タンパク質を多く含む液体と壊死性残屑の吸引（ヒアリン膜形成）を引き起こす。正味の効果は肺胞ガス交換の障害と呼吸不全である。(選択肢A）気管支粘液栓塞は喘息など多くの病態で起こりうる。これは通常、肺胞のびまん性浸潤ではなく、肺分節の孤立性崩壊としてみられる。(選択肢C）低アルブミン血症は末梢の浮腫と関連するが、肺間質オンコティック圧と血漿オンコティック圧の間の緊密なバランスにより、低アルブミン血症のみでは肺水腫を引き起こすには不十分である。(選択肢D）肺線維症は、ARDS患者の一部で合併症として発症することがあるが、最初の障害から数日ではなく、数週間から数ヵ月かけて進展する。(選択肢E）孤立性右室梗塞は、肺水腫ではなく末梢浮腫を引き起こすと考えられる。教育目標急性呼吸窮迫症候群は、心不全を伴わない低酸素血症および両側肺水腫を特徴とする。重症の全身疾患、外傷、肺損傷のある患者に最もよくみられる。肺胞肺細胞および肺内皮の傷害は、毛細血管透過性の亢進、肺胞内液貯留、およびヒアリン膜形成をもたらす炎症反応を引き起こす。
- germinal matrix
  未熟児のgerminal matrixは出血しやすい