呼吸器１

１選択肢

気管は食道の右前方に位置する。→食道・胃が左にある。

気管支は肺動脈と伴走し、小葉構造の中心部に入っていく。

横隔神経は中縦隔、肺門前方を走行する。

気管支動脈は肺の栄養動脈で、胸大動脈(下行大動脈)を走行する。

肺動脈は気管支の前を走行する。

老化で変化するのはPaO2である。→老化でCVが増加し、肺拡散能が低下するので。

※CV↑；末梢気道の閉塞で増加する。

血管輪では気管・食道が狭窄されて、喘鳴をきたす。診断は食道造影と血管造影である。

喉頭軟化症では喘鳴を来たす。

胸腺肥大は生理的な場合が多く、喘鳴は来たさない。

気管支呼吸音は胸骨上部で大きく、高く、そして呼気・吸気時共に聴取される。

→吸っても、吐いても気管支は通る。

過換気症候群では代謝性アシドーシスは考慮しなくていい。

サーファクタントは表面張力(表面を出来るだけ小さくしようとする力)を下げる。

連続性ラ音はrhonchi(気管支炎で聴取)とwheeze、断続性ラ音(吸気)はcrackleである。

胸水のSkoda打診音は鼓音である。

静脈血の酸素分圧、酸素飽和度は75、40である。

肺胞壁の肥厚は間質性肺炎を示す。

エピネフリンは気管支拡張として喘息治療に用いても不思議ではない。

起座位では横隔膜が下がり、一回換気量が上がる。

チアノーゼは還元Hb＞5g/dlで、Hb=15g/dlと考えると、SpO2=酸化Hb/総HbなのでSPO2は67くらいに、そしてPaO2=30-40となる。

２総論

Ⅰ呼吸機能と計算問題

全肺気量＝予備吸気量＋一回換気量＋予備呼気量＋残気量

肺活量＝予備吸気量＋一回換気量＋予備呼気量＝4000ml

予備呼気量＋残気量＝2000ml(肺活量の半分)

FEV1％＝FEV1/FVC＜70％で閉塞性障害(閉塞性障害＝COPD、喘息)

A―aDO2＞10で拡散障害。O2↓、CO2↑両方で生じる。計算式；150-PaO2-PaCO2/0.8

ACブロック；肺炎、肺水腫、間質性肺炎

換気血流不均衡(換気が著しく減る病態(無気肺)や血流が著しく減る病態(肺塞栓))

※先天性心疾患等の左右シャントで開大することはない。

Ⅱ咳の性状について

乾性咳(間質・胸膜病変)；胸膜炎、間質性肺炎、癌性リンパ管症

湿性咳(それ以外)；肺水腫、慢性気管支炎

※癌性リンパ管症(リンパ管の閉塞で間質に障害)

Ⅲ呼吸不全

１型；軽症(PaCO2＜45Torr)→A-aDO2↑。二酸化炭素はむしろ下がり、過換気気味で呼吸性アルカローシスとなることが特徴。

２型；重症(PaCO2＞45Torr)→肺胞低換気。原因としては呼吸中枢抑制・神経筋障害・閉塞性肺障害が挙げられる。

呼吸管理

酸素投与は低酸素血症の時に投与する。

治療戦略は二酸化炭素濃度で決まる。CO2ナルコーシスを考慮する。

PaCO2；～５０→ナルコーシスリスクなし→何でもオッケー。

PaCO2；５０～７０→ナルコーシスかも→低濃度酸素

※カヌラではO2流量0.5-1L/分、マスクではFiO225％以下が低流量である。

PaCO2；７０～→ナルコーシス→レスピレーター

※レスピレーターは酸素投与しても低酸素血症の時、ナルコーシスの時、呼吸数が5以下(少なすぎる)またはテント切痕ヘルニアのように不規則な時が適応である。

種類は自発ない時はIPPV間欠的陽圧、CPPV持続的陽圧(肺胞を常にPEEPで広げるので肺気腫や肺炎で肺胞が虚脱してる時が適応)である。

自発ある時は補助呼吸、間欠的強制呼吸である。

産科６

Ｄ分娩が進行しない原因

１微弱陣痛

陣痛周期（陣痛発作時間＋間欠時間）が子宮口４cm～９cmが６分以上、９cm～が４分以上。

持続時間は３０秒以内。Active phaseが問題。つまり子宮口が３cm以内かどうかの確認をした上で治療はlatent phaseなら休養→Active phaseならオキシトシンやプロスタグランジン。CPDはカイザー。Ⅱ期でNRFSであれば、Ｓｐ＋４くらいでは吸引・鉗子分娩を行う。弛緩出血のリスクがある。

原因は回旋異常・軟産道強靭・CPD・子宮伸展(筋腫・羊水↑・双胎)。途中から微弱化したものを続発性微弱陣痛と言う。

２回旋異常

Leopold１段で骨盤位や横位の胎位異常は判明する。骨盤位は遷延分娩(12＋2の２倍)になりやすい。単殿位が多い。元に戻ることも多い。頭が重い巨大児は骨盤位になりにくい。骨盤位はまた前期破水を起こしやすい。つまり臍帯が脱出しやすい。

軸に間違って入り込んだものが不整軸侵入で高在縦定位である。

第一回旋異常は胎勢異常で、先進部が大泉門であれば前頭位、額部であれば額位、頤(オトガイ)部であれば顔位である。額位と顔位はカイザーである。額位は通過面が大斜径となり、カイザーとなる。他は分娩中に前方後頭位になりやすい。

第二回旋異常は固定後は後方後頭位と低在縦定位を疑う。後方後頭位は前方後頭位になりやすい。低在縦定位ではまず側臥位をとらせる。それで無理ならば陣痛促進薬を用いる。

小泉門が先進すると長頭蓋になる。第一胎向で産瘤は右に出来る。産瘤の位置は第二回旋で大体想像できる。

※逆に過強陣痛は陣痛周期１分以内で、持続時間が１分３０秒以上。

→子宮破裂のリスク。

Ｅ出血性ショック

１分娩時→子宮破裂

帝王切開、陣痛の促進や過強陣痛で起こる。苦悶表情やBundle収縮輪が特徴的である。

破裂すると子宮底が急速に下降する。

２娩出後→頚管裂傷か弛緩出血。

頚管裂傷は巨大児に起こりやすく、鮮血（動脈血）である。

弛緩出血は胎盤遺残または微弱陣痛を起こすものが原因で、子宮復古不全につながる。暗赤色（静脈血）であり、子宮が大きいことが特徴である。治療はまず輪状マッサージやオキシトシンが基本である。胎盤依遺残には子宮内容除去を行う。胎盤用手剥離ではない。

激しい痛みは子宮内反である。

分娩後すぐは肺塞栓が怖い。疑えばすぐにSpO2測定→血ガスとなる。

Ｆ分娩中のＮＲＦＳ

遅発一過性徐脈（妊娠ＨＴか常位胎盤剥離で胎児血流↓）であるか重症遷延性一過性徐脈（臍帯圧迫）があること、遷延一過性徐脈が出現すること、さらに胎児末梢血ｐＨ＜7.15であり、羊水が緑色の時に注意する。母体に酸素、ブドウ糖、重炭酸ナトリウム。その上で帝王切開か子宮口全開大かつＳｐ＋４～５で鉗子・吸引分娩を考慮する。

９産褥期

１分娩出後直後は臍下２～３ｃｍ(臍と恥骨の中央、赤色悪露)、半日で臍レベルへ。２～３日後に臍下２～３ｃｍ（褐色悪露）で、２週後には恥骨結合下へ（黄色悪露）。

復古には６～８週くらいかかる。

２産褥無月経；大体３～４カ月。分娩時に一気にＥ＋Ｐ↓。またプロラクチンがＰＩＦ（ドパミン）を増加させ、それがＧｎＲＨを減少させる。つまり授乳により無月経期間は延長する。約2/3が無排卵になる。

３産瘤は皮下と頭皮の間である。波動性なし。頭血腫は骨と皮下の間である（実際は骨膜の下なので骨縫合を超えない）。溶血に注意。帽状腱膜下血腫は骨と皮下の間（骨縫合を超えて、眼瞼や耳介周囲まで。吸引分娩がｋｅｙ）である。失血に注意。両方波動あり。両方共に消失に数カ月単位と時間がかかる。

４初乳は産褥３日までに完成、成熟乳は産褥２週くらいで完成。乳汁分泌は次第に出る。

５赤色悪露が続く→子宮復古不全。原因は子宮収縮が弱いからで、弛緩出血の原因と同じ（胎盤遺残または微弱陣痛を起こすもの）。治療は胎盤除去とオキシトシン、ＰＧＦ２α、麦角アルカロイド。

※産褥出血；子宮復古不全と同じ状態。弛緩出血と胎盤残留が多い。

６栄養は＋５００kcal必要。

７後陣痛は生理的で、授乳婦や経産婦で起こりやすい。

８産褥熱；傷からＧＮＲが侵入して発生する。尿路感染ではないし、乳腺炎でもない。

乳腺炎は乳汁うっ滞＋ブドウ球菌の侵入で発生する。

産科５

８分娩

Ａ正常分娩

分娩の前兆は産徴、胎動の減少、前陣痛、子宮底低下、固定がある。

固定は最大径（先進部ではない）が骨盤入口で、Ｓｐ－２～－１までである。第一回旋を最小面積で通過するために行う。固定すると恥骨結合上縁は触れなくなる(背面は触知可能)。固定は初産婦の方が早い。

嵌入は最大径が骨盤潤部で、Ｓｐ０～＋３までである。第二回旋途中である。嵌入最後に全開大を認める。

排臨は最大径が骨盤狭部で、Ｓｐ＋４である。第二回旋終了である。坐骨棘を触れない。

排臨時はいきみがきている。恥骨結合上１ｃｍに収縮輪を触れる。

発露は最大径が骨盤出口部である。Ｓｐ＋５である。

第四回旋は胎児の肩甲の分娩機転による。

胎盤剥離徴候；子宮底は右傾して少し挙上、臍帯に付着した鉗子が下がる、恥骨上縁を圧迫しても臍帯が戻らない、叩いた衝撃が伝わらない、直腸圧迫により便意を感じる。

第一期は１２時間、第二期は２時間、第三期は２０分である。

陣痛持続時間は３０秒～１分３０秒が普通である。

Latent phaseでは休ませる、Active phaseでは頑張らせることが大事である。

第一分類と第二分類があるのは胎向で、胎児の左右・前後に関する向きを示す。

胎勢は胎児の先進部が何であるかで、異常は第一回旋で反屈位(前頭位、額位、顔位)がある。Leopold第一で診断。胎位は胎児縦軸と子宮縦軸の関係で、縦位（頭位と骨盤位）・横位がある。第二回旋の異常は後方後頭位と低在横定位である。

破水時はアルカリ性、シダ状結晶、直接児頭に触れる。

Ｂ分娩後ルーチン

臍帯切断→清拭で体温低下を防ぎ、鼻口腔内吸引、胃管挿入

新生児仮死では気道確保に吸引、側臥位で下顎挙上→皮膚清拭、足底刺激、鼻咽腔刺激→酸素投与を行う。循環は心拍６０未満で心マッサージ＋エピネフリンを投与する。

保温・保湿も行う。

高齢出産は染色体異常、糖尿病、軟産道強靭といったリスクが大きい。

Ｃ分娩が始まらない原因

１子宮未成熟

Bishopスコアを計算する。８点以上が成熟、それ以下が未成熟でいいと思う。

未成熟であればDHES（硫酸デヒドロエピアンドロステロン）やプロスタグランジンを用いて頚管熟化を行う。子宮開大や熟化は機械的にはラミナリアやメイロリーゼ、人工破膜も用いる。熟化が完成したら、オキシトシンやプロスタグランジンで陣痛を誘発する。

分娩誘発は熟化→陣痛誘発の順番である。

※展退度とは子宮頚管の短縮度を示す。内子宮口から進行する。内診にて評価する。

２ＣＰＤ

Leopold第三段でfloating headと子宮底長＞35cmの時、エコーで児頭が大きい、またはGurhmann法で産科的真結合線＜10.5cmであることを証明。低身長がリスクである。

治療はカイザーである。

産科４

Ｄ妊娠と感染症合併；感染経路を理解する。

経産道感染；産道にいそうなものを想像する。常在菌であるＧＢＳ。その他にはクラミジア、外陰部はＨＳＶ，ＨＰＶやＨＢＶ・ＨＣＶも大事。

経胎盤感染；風疹とトキソプラズマが大事。梅毒、パルボウイルス。

経母乳感染；ＨＴＬＶ－１(凍結母乳はいい)

ＨＩＶは全ての経路を想定する必要があり、１４週から多剤併用で３５週以降でカイザーを行う。母乳は禁忌で、児にも予防的治療を行う。

ＨＢＳは母にＨＢＳａｇがあれば、ＨＢＩＧを出生すぐに投与。２ＷでＨＢＩＧ＋ワクチン。５Ｍでワクチン。

風疹は１０週未満で確実に発症する。１２週まで難聴リスク。１８週以降は発症しない。感音性難聴、白内障、ＰＤＡの可能性がある。ＨＩ抗体は２５６倍のみ感染確実で、それ以下は既感染か初感染か分からない→ペア血清。

※ＩＵＧＲからＴＯＲＣＨ感染を発想させる問題が頻出している。

Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）

Other（B型肝炎ウイルス、コクサッキーウイルス、EBウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス）

Rubella（風疹）

Cytomegalovirus（サイトメガロウイルス）

Herpes simplex virus（単純ヘルペスウイルス）

Ｅ胎児機能不全ＮＲＦＳ

羊水過少、尿中Ｅ2＜１０g/dl/dayを参考に、ＮＳＴで胎児心拍数＜１００や細変動＜５である時はＮＲＦＳである。またＮＳＴでnon-reactive（胎動に心拍数が反応しない）の時、ＳＴでpositive、つまり遅発一過性徐脈（傾きが穏やかで、潜時が一定。妊娠ＨＴか常位胎盤剥離で胎児血流↓）であるか重症遷延性一過性徐脈（傾きが急で、潜時がばらばら。臍帯圧迫を示す。重症は６０bpm、６０sec以上）の時はＮＲＦＳ．ＢＰＳで２点以下(８点以上は正常。４点はＢＰＳを再検査する。)もＮＲＦＳである。

ＢＰＳはＮＳＴ、胎児呼吸様運動、胎動、四肢筋緊張、羊水量で判断する。

子宮内発育遅延もＢＰＳで対応する。

ＮＲＦＳはカイザーであるが、塩酸リトドリン・母体体位変換・酸素投与で低酸素血症を回避する方向に持ってくことも大事である。

※覚えておくと役に立つ徐脈の定義

遅発一過性徐脈；心拍数減少の開始から最下点まで３０秒以上。徐脈の最下点は子宮収縮の最強点より遅れる。

変動一過性徐脈；心拍数減少の開始から最下点まで３０秒未満。臍帯圧迫を示し、破水前に卵膜を隔てて触知できるものは臍帯下垂、破水後に産道内で触知できると臍帯脱出。

遷延一過性徐脈；焦るほど徐脈が続くので分かる。突然の胎児低酸素血症である。

早発一過性徐脈；子宮収縮と対照的になっており分かりやすい。児頭圧迫であり、臨床的に緊急性は低い。

Ｆ妊娠高血圧症候群

妊娠２０週、分娩後１２週までの高血圧（140/90以上）である。

２０週以前に高血圧があり増悪したケースは過重型と言われる。

重症は収縮期１６０以上、拡張期１１０以上、蛋白尿２g/dl以上である。

臍帯動脈ＲＩ（コンプライアンス）は上昇し、血液再分配のため中大脳動脈ＲＩは低下する。凝固能は亢進。子癇発作は初産婦に起こり、妊娠後期に起こりやすい。

子癇発作にはジアゼパムで対応する。ＨＥ（Ｅ）ＬＰ症候群は溶血、肝障害、ＬＤＨ↑、血小板減少である。

分娩誘導の適応は重症で、胎児発育が２週以上ない時かつマイクロバブルテスト陽性の時である。ＮＲＦＳ時は当然カイザーとなる。国試的に急速分娩はカイザーも含んでいる。

Ｇ妊娠末期の出血

１常位胎盤早期剥離；内出血が中心で、腹痛が強い。ショック対応とカイザーが基本である。警告出血がない。外傷歴も大事である。

２前置胎盤；警告出血がある。警告出血とは突発性で少量の初回出血のことである。

オキシトシンチャレンジは禁忌である。３７週までは基本的に粘る。３７週以降は辺縁前置胎盤であれば経膣分娩、それ以外カイザーである。

産科３

７妊娠異常

Ａ妊娠前期の腹痛と出血

１子宮外妊娠

検査は尿中ｈＣＧ、エコー、ダグラス窩穿刺である。

エコーで、子宮にＧＳがないこと・膨大部にＧＳがあることを証明する。

ダグラス窩液体貯留で破裂→ショックの対応＋卵管切除術。

ダグラス窩液体未貯留で未破裂→メトトレキサート＋腹腔鏡下手術を行う。

外出血は少量である。腹壁怒張は不明瞭である。

２流産

２２週未満で、染色体異常が多い。

切迫流産は胎児徴候のあるもの。進行流産は症状があり、胎児徴候がないもの。

稽留流産は下腹部痛も出血もなく胎児徴候もないものである。

切迫流産は妊娠継続を目標に塩酸リトドリン＋ｈＣＧを行う。

他は子宮内容除去術を行う。

流産か正常妊娠か分からない問題が多い。解き方はＧＳ＝Ｗ－４、５Ｗで心拍が始まる、８Ｗで心拍が100％となり、１２Ｗで心音(＋)をうまく使うことである。

月経不順はキーワードで、これで妊娠週数をぼかしている。６０日の無月経を主訴に、心拍が認められなくても月経不順で異常なのかが判断できない。胎芽は６週から見え始めるらしく、しかしながら胎芽の確認が遅れることも多い。胎嚢が４ｃｍあるのに（妊娠週８週）、胎芽が無い場合は流産の可能性が高いと言われる。

Ｂ胎児水腫

原因は貧血、双胎間輸血、パルボウイルス、先天性心疾患がある。

二卵性は二絨毛二羊膜である。一卵性は全てのパターンがある。診断は胎児胎盤血流で行われる。頭位―頭位は経膣分娩可能である。日本人は少ない。羊水が多すぎるときは羊水除去を行うことがある。

Ｃ早産；２２週以降の下腹部痛＋性器出血で疑う。

頚管長＜２５ｃｍ。原因は多胎、頚管無力症、絨毛膜羊膜炎→頚管粘液で好中球エラスターゼ↑、子宮奇形や筋腫。絨毛膜羊膜炎が児に感染していないか、ＮＲＦＳかどうかが治療のためには必要である。児感染は胎児心拍↑、羊水混濁＋悪臭が大事で、ＮＲＦＳは変動一過性徐脈に注目する。児感染では分娩誘導の適応になる。

治療は３７週までは塩酸リトドリン＋妊娠継続（プロゲステロン）。時にステロイド。

早産児≒低出生体重児→ＲＤＳ→ＣＬＤ，敗血症、脳室内出血、低血糖、高Bil血症、未熟児網膜症、停留精巣のリスクになる。

※停留精巣；悪性化の危険がある。１歳までに自然下降が無ければ手術となる。

喫煙は低出生体重児＝早産のリスクを上げる。

その他にＳＩＤＳ、常位胎盤早期剥離も。

喫煙の不均衡型ＩＵＧＲの問題が出題されている。

アルコールは発育遅延、顔貌異常、関節異常、精神遅滞、末梢骨低形成が大事である。

さらに前期破水の可能性も高くなる。前期破水は膣内容ｐＨアルカリ化、シダ状結晶、胎児成分の証明で行う。破水すると臍帯脱出のリスクも高くなる。