同志の輪、広がる。

　大型連休も後半に入りましたね 私は釣り・カヤック・ゴルフの趣味三昧 ...このブログも趣味だから「趣味四昧」か？皆さん、連休後半くれぐれも事故や怪我のないようお過ごしください

　さて、おかげ様でブログももうじき半年になります（やっとかい）。私がこのブログを始めた理由は「療法士は患者さんのための治療者である」という当り前のことを認知してもらいたかったからです。これまでの発信の甲斐もあり、徐々に治療家同志の輪が広がっています♪

    その中でも特に私が密な交流を行っている方が２人いらっしゃいます

　お一人はリハビリテーションの正しい意味と活動を啓発しようと熱い情報発信をされている物理医学とリハビリテーションこと、ＰＭ＆Ｒさん（理学療法士）。素晴らしい知識量と行動力のある先輩です

　もう一人は療法士間の理想的なリレーションシップ（協業関係）や障害学の普及のために情報発信をされている「場外乱闘スタッフルーム」のemoさん（なんと理学と作業の“両方士”）。超頭脳派の先輩です

　私を含むこの３人のメッセージの主旨は少しずつ異なりますが、患者さんのため、そして患者さんの治療や社会復帰を支える療法士のためという目的のもとに意気投合し、今も熱い議論を交わしています

　で、ちょっと宣伝みたいで恐縮なんですが、実は私達が参加しているブログランキングで、今日初めて３人が１・２・３位と並んだんですね

 

　ランキングを昇ることが目的ではありませんが「これなら少しは見てもらえるね！」とか「共同でホームページ作っちゃう？」なんて今日は３人で少しはしゃいでおりましたw そしてこれからも３人で役立つ情報発信をしてゆこうと誓ったのでした(o^^o)

　このお二人の他にも私が（勝手に）同志と感じている療法士や治療家の方々がいらっしゃいます。許可を得てないので名前は出せませんが、今後その方々も含めて同志の輪が広がってゆけばと思ってます

 
   emoさん作。気に入ってますw

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薬物療法と理学療法

　待ちに待った連休初日...雨、というか嵐 神様のあほんだらー(⁎⁍̴̆Ɛ⁍̴̆⁎) 前に書き溜めたブログでも更新するかね...熊本と大分は大丈夫かな？

　さて、理学療法は症候を治すための治療ですから、同じく治療である薬物療法との間でお互いに影響があります

    理学療法によって身体の器官機能が改善すると、同じ薬剤量でも作用（効果）や副作用が変わるんですね また薬によっては、その強力な副作用が運動機能に影響を及ぼすので注意を要します。

ステロイド：副腎皮質ホルモン剤で、強力な抗炎症作用があります。注意すべきは急激な運動機能の改善で、同量ステロイドでは炎症が再燃するケースがあります。間質性肺炎やＲＡで認めます。ですから炎症性疾患では治療（刺激量）を漸増するのが鉄則です（解熱剤使用時も注意）

　またステロイドの副作用で恐いのはタイプⅡ筋線維の萎縮です。ステロイド長期使用の方に高負荷の運動を行わせると、翌日極度の筋疲労で立ち上がれなくなる方がいます。特に基本的動作に関わる近位筋が萎縮しているので注意が必要です。

降圧剤：高血圧の治療薬ですね。実は理学療法でも直接的な効果ではありませんが、全身の過剰な筋緊張（筋スパズム）や疼痛を治療すると、高血圧が軽減するケースがあります。すると、それまでと同じ薬剤量の方で、今度は低血圧を来すことがあり、併用の場合は注意を要します。

血糖降下剤：糖尿病の治療薬ですね。これは想像しやすいと思いますが初回のうちは歩行や自転車エルゴメーターなどの全身調整運動を行うと数十分～数時間後に低血糖を起こす可能性があり、注意を要します。 

気管支拡張剤：ＣＯＰＤの改善薬ですね。呼吸器障害の理学療法では換気の改善を図りますが、それは空気（酸素）がより末梢の気管支まで通ることを意味します。そのため吸入型の気管支拡張剤であれば、より
深部まで薬剤が到達する可能性があり、個人的に期待しています

緩下剤：便秘の治療薬ですね。便秘の記事はよく書いてますが、これも緩下剤と理学療法の相乗効果を期待しています。むしろ効きすぎなのか、軟便が大量に...なんてことも多々あります

　他にも色々ありますが、今日はこんなところで ある意味、必要のない薬物や手術を減らすことも、我々物理医学的治療を行う療法士の役割なんですね

↓明日は晴れますように

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良い治療家って...

　ええ、今日も私は仕事でしたけど何か？ほぉー、世間では昨日から大型連休 ＧＷってGolden Workのことでしょ？

ＣＷさんなら知っとるけど

 
↑ネイチャリストのC.W.ニコルさん

　良い療法士とは私のように連休なく働く人のことですね うーん、私もブログに「ただいま海外旅行中でーす」みたいな写真アップしてみたい(● ˃̶͈̀ロ˂̶͈́)੭ꠥ⁾⁾

 
ヒャッホ～イ

　さて、良い治療家とは「治せる症状を治せる」療法士です。理学療法は対症療法ですから基本的に症候（症状と徴候）治療の専門家です 何が治せて何が治せないのかを知らない療法士は治せていません！

...これを語り出したら止まらなくなるので、それはまた連休後に

　あと、良い治療家は礼儀正しく、コミュニケーションも上手、謙虚で勉強家、よく質問をし、専門外のことにも博学で、身なりがきっちりしてますね 爪を常にちゃんと切っているので、手を見ると分かります

　問診・視診・触診が絶妙ー この人わかってはるわって感じです。

　患者さんを治療している姿が凛として美しく緊張感があり、目を引きます。オーラとゆーか雰囲気とゆーか 患者さんの評判がよく、周囲のスタッフからも一目置かれます（時に敬遠もされますが...）

　あぁ、私もそんな療法士でありたい ...さ、爪でも切るか。


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いい靴を選びましょ～応用編

　以前の記事『いい靴を選びましょ～』の治療的応用編です ここで書いている通り、基本的には足底のアーチ（土踏まず）の隙間が埋まるような中敷きの靴が理想です。

　しかしさらに運動連鎖としての足の機能を考えると、アーチを部分的に高めて、膝から上の関節の噛み合わせを操作することが可能です。骨のアライメントや関節の適合性が変わると、必然的に筋肉の収縮や緊張が変化しますので、歩容の改善や痛みの軽減が図れます。

　例えば内側アーチを高めると、下腿は外旋し、Screw home movementの影響で膝が伸展しやすくなります。これは立脚初期～中期に有利な状態で、ＯＡやＲＡなどで膝の伸展が不十分だったり、荷重時に膝痛が発生している場合に有効です

　逆に外側アーチを高めると、下腿は内旋し、膝が屈曲しやすくなります。これは立脚終期～遊脚期に有利な状態で、踵離地以降の膝の屈曲時に痛みがあったり、蹴り出しが不十分な場合に有効となります

　これらのアーチの調整は歩行分析によって行います。例えば前方から人間の歩行を観察すると、立脚期に支持脚の下腿は大腿に対して外旋してゆきます。ところが膝ＯＡなどで下腿が内捻していると、外旋制限による膝障害が起きますので、内側アーチを足して誘導するわけです

　しかし単純にアーチパッドを入れれば改善するわけではなく、その前に足部や膝の機能（質的・量的な可動性）を徒手的に治療しておくことが条件となります。背臥位で両下肢を伸展した状態で、足底の内側アーチを押し上げると自然に下腿外旋が、外側アーチを押し上げると下腿内旋が自動的に起こり、その運動連鎖が体幹や頭部まで伝わってゆけばＯＫ

　アーチパッドは中敷きの下に貼りますが、最近は１００円均一にも安くで売っていますよねアーチパッドの適応を決める時は、まずテーピングでアーチを仮に拳上して歩行分析し、部位を見極めると良いと思います

 

↓皆さん、穏やかな連休を

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greenの質問コーナー：呼吸器の理学療法

　最近嬉しいことに、SNSを通して質問を頂くことがあります。主に若い療法士や新人さんからです 元々人に教えることが好きで教員をしてたくらいですので、喜んでお答えしてます♪

    で、せっかくですのでその回答を記事にしてゆこうと思います！ ...っても、もう質問こないかもね

　１回目は呼吸理学療法について、特にそのリスクに関する質問を頂きました。検索ワードでも割と上位で、興味ある療法士は多いんですね 胸郭可動域運動や呼気・吸気筋群の筋力増強運動に関して注意すべき病態が３つあります。

　１つ目は肺癌患者さんで、癌性胸膜炎や癌性胸水を有する状態。腫瘍が臓側胸膜に進展・浸潤すると、胸膜の炎症と肥厚および胸水の貯留をきたすことがありますが、その胸郭を徒手的に治療（Mobilization）すると病態が悪化する可能性があります。しかし反対側の胸郭の治療は影響がありませんので、こちら側の治療（換気の改善）を図ります

　２つ目は特発性間質性肺炎の患者さんで、特に理学療法初期の段階で胸郭の可動性（拡張性）が急激に改善すると、間質の炎症が再燃する場合があります。もともとステロイドの使用で炎症反応が抑えられているだけですので、急激な肺胞間質の拡張と縮小は機械的刺激が強すぎる可能性もあり、初期治療は慎重に進めます（発熱や乾性咳嗽に注意）

　３つ目は肺気腫の患者さんで、ブレブが多数箇所ある場合。肺気腫は肺胞と末梢気管支の破壊性病変で、その結果できる肺内の嚢胞をブラ、臓側胸膜直下にある嚢胞をブレブと言いますが、ブレブが多発している胸壁を強く刺激したり、急激な胸郭の拡張が起こると気胸を起こすリスクがあります。ブラやブレブは胸部ＣＴで確認ができます

　これらの臨床経験は医師にはあまり理解されていません。専門が違うからです。また呼吸リハビリテーション関連の学会でもあまり議論されることはなく、研究は進んでいません。本来はこのような不適応や禁忌に関する事象は、もっと議論されるべきところなのですが、臨床と研究がまだまだ結合してないのが現状です

 

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リハビリテーションの意味

　greenのつぶやき３連発のラストです（つぶやきというか、しゃべくり）

　このブログの中にはリハビリテーションという言葉があまり出てきません。なぜか？それは私が主に治療の話をしているからです

　治療（理学療法や作業療法）と、リハビリテーションはどう違うのか？

　もともと療法士の仕事は「物理的治療によって機能・能力障害を軽減すること」です。一方、リハビリテーションは「障害があるにも関わらず、可能な限り社会に適応させること」で、一言でいえば社会復帰です。

　ということは障害を減じることができれば、リハビリテーションの役割は減るわけです。つまり私達の仕事は実は『リハビリテーションの仕事（割合）を減らすこと』なんですね

　それがいつの間にか「療法士の仕事は“リハビリ”である！」という、正反対の考えが定着しました。で、現場でやってることと言えば、立てない人を（ただ）立たせたり、歩けない人を（無理に）歩かせてるという“リハビリ士”が結構多いんです。

　そんなのはリハビリテーションじゃないし、物理医学でもありません 法律で日本の理学療法士の業務は以下のように定められてます↓

　この法律で「理学療法」とは、身体に障害のある者に対し、主としてその基本的動作能力の回復を図るため、治療体操その他の運動を行なわせ、及び電気刺激、マッサージ、温熱その他の物理的手段を加えることをいう（注：基本的動作＝寝返り、起き上がり、立ち上がり、歩行）。

　基本的動作能力の回復を図るため、基本的動作を行わせるとは一言も書かれてません！動作のできない原因を治療することが療法士の元々の役割なんですね

　リハビリテーションとは非常に崇高で広大な理念であり、活動です これについては私の同志ＰＭ＆Ｒ氏のブログをぜひご覧ください
（正式な定義上、治療行為も「医学的リハビリテーション」の中に含まれますが、今回は言葉の区別化のため、あえてこのような説明をしてます）

⇒『私と仲間とでリハビリテーションという言葉についての・・・』

⇒『リハビリテーションという言葉をリハビリテーションしよう』
※私も同氏のイベント↑に参加してます

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療法士は治療者です！

　前回記事の「違和感」の解説です。ちょっと長いし、辛口ですけどm(_ _)m

俺らってリハビリの専門家だから、患者様を“治す”のは違うと思う。
→私達は物理医学に基づいた治療の専門家ですから、患者さんの機能障害を“治す”のが仕事です。「リハビリテーション＝社会復帰」の専門家というのは存在しません。それは多職種で協同して行うものですね

俺らの仕事って患者様の自然回復をサポートするだけだと思う。
→“自然回復”を阻害しないのは当たり前のことです。患者さんの何が（自然に）治り、何が治らないのか、療法士に何が治せて、何を治せていないのかの区別がつかないと、こういう考えになりやすいです 

だから手技に走るヤツって、何も分かってないんだよ。
→理学療法、作業療法は全て特別な手技です。誰がやっても変わらないものなどありませんすべてに適応・不適応・禁忌があり、作用と反作用があります、治療ですから。もちろん本物の療法士であればこそ。

だって治療効果なんて患者様の精神状態や信頼関係で変わるしさ。
→これは治療効果を客観的に見てない療法士さんの言葉ですね 痛みや疲労が精神状態や情動で変化するのは当り前のこと。その上で、動きや経過から治療効果を判定できるのが専門家ですよね

大事なのは患者様に対して一生懸命かどうかなんだよ、治せなくても。
→患者さんに一生懸命なのは当前のことでして、それを療法士の良し悪しの判断基準にすることが、すでに専門的価値を失っています 大事なのはその療法士が患者さんの症候を治せるかどうかです

俺的には治療よりも、まずしっかり評価することが大事だと思う。
→評価(evaluation)は“価値（value）づけること”です。その人の障害を機能的・能力的・社会的に価値づけるのは多職種共同で行います正しくは「検査・測定」ですし、治療ができないと検査もできません

あと患者様が痛いからって、歩かせない（動かさない）のはナシだね。
→うーん、患者さんの立場になった時に同じことを言えるでしょうか？「痛みをこらえて行うのがリハビリだ！」なんて、とても専門家の考えとは思えません 私は痛みの原因を治療してから歩い（動かし）てもらいます。

そんなこと言ってたら、どんどん関節が固まっちゃうよ。
→いえ、固まりません、痛みを無視して動かすから固まるんです。疼痛から、⇒防御性収縮⇒筋スパズム⇒拘縮⇒変形・強直と進みます。とにかくまずは痛みの原因治療が先行です 関節機能障害の割合が高いんです。

まぁ俺は運動器が専門だから他のことはよく分からないけどさ！
→疾患別リハビリ制度以降、こういった療法士さんが増加の一途です 制度にのっとって仕事をしないといけませんし、多領域の勉強は確かに大変です。しかし障害学・症候学を学べばスッキリ理解できます

患者様が、患者様の、患者様を、、、
→まぁどちらでも構わないですが、私はずっと違和感があります。ご本人の氏名に様をつけることはありますが、患者様、障害者様、高齢者様、被害者様と...様をつければ何か変わるのでしょうか？

以上、長くなりましたが辛口解説でしたm(_ _)m 皆さんはどう思われますか？

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療法士としての違和感

　熊本では、未だに余震が続いていますね。避難生活を送られている方々が１日も早く平穏な生活を取り戻されるよう願うばかりです。私も自分にできる支援をさせて頂きます。

　被災された方々に心よりお見舞い申し上げるとともに、今回の地震で亡くなられた方のご冥福をお祈り申し上げます。

　さて、理学療法士になって早〇年ですが、療法士は治療者であるという初心は、新人の頃から１mmたりとも変わりません しかしそれゆえに他療法士の発言や考えに違和感を覚えることもあります。例えば、その典型的な“自論”が以下のようなものです

 

『俺らってリハビリの専門家だからさ、やっぱ患者様を“治す”っていうのは何か違うと思うんだよね。俺らの仕事って患者様の自然回復をサポートするだけだと思う。だから手技に走るヤツって、何も分かってないんだよ。だって治療効果なんて患者様の精神状態や信頼関係で変わるしさ。』

『結局、大事なのは患者様に対して一生懸命かどうかなんだよ、例え治せなくても。俺的には治療よりも、まずしっかり評価することが大事だと思う。あと患者様が痛いからって、歩かせない（動かさない）とか俺はナシだね。そんなこと言ってたら、どんどん関節が固まっちゃうよ。まぁ俺は運動器が専門だから他のことはよく分からないけどさ！（女性は〈俺〉を〈私〉に変えて）』

　私はこのような人に出会うと心底悲しい気持ちになるか、あるいはニコニコしながら心の中で闘魂注入のビンタを食らわせます 患者さんに甘えるのも、自分を甘やかすのも、いい加減にしろっ！

　さて、この“自論”の何がおかしいのか、その理由も含めておわかりでしょうか？よかったら考えてみて下さい。私の答えは後日書きます(｡･ω･)ﾉﾞ  
 
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脊椎の関節治療と歩行

　歩行は足部が床に接地している立脚期と、床から離れている遊脚期があり、それぞれさらに細かい相に分かれます。この間、脊椎と骨盤および下肢は、各関節が一定の運動リズムで動いており、もし一部の筋や関節に障害があれば、そのリズムが破綻して歩行障害が出ます。

 

　その原因の多くは関節機能障害と、それに起因する筋スパズムで、それは脳血管障害でもパーキンソン症候群でも整形外科疾患でも、疾患に関係なく見られます。そのため私が歩行分析をする時は、初めから治療対象の関節や筋をおおよそ予測しながら観察しています

　例えば股関節がもっとも伸展する踵離地（ＨＯ：heel off）に骨盤は前傾しますが、その時の体幹・下肢の骨運動は下図のような状態となります。
 右側

　この時、脊椎・骨盤帯の各関節（赤字）では次のような関節内運動がそれぞれに生じています。これが実際の関節の治療方向となります。
 

　同じく、今度はもっとも骨盤が後傾する足指離地（ＴＯ：toe off）の時の体幹・下肢の骨運動です。
 右側

　この時は下肢の振り出しに伴って、脊椎・骨盤帯の各関節（青字）の運動が次のように起こります。
 
  
　これらの関節内運動に障害があれば、立脚期に股関節の伸展制限や腰痛を生じたり、遊脚期に振り出す下肢のこわばりや歩幅の減少を生じます

　臨床では歩行分析で各関節の動きの悪さを観察・予想した後、立位や座位・臥位で可動性や筋緊張、疼痛などを検査し、治療対象となる関節をスクリーニングしてます

　しかし最終的な障害関節の特定は、実際に関節を動かした時の感触で「ここは硬い。ここは詰まっている。ここはよく動く」などと、１つ１つの関節内運動を確認しながら、治療と検査を同時に行っています


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片麻痺×痙縮＋筋スパズム

　脳出血や脳梗塞、頭部外傷等による、片側のいわゆる「半身不随」の状態というのは、多くは３つの機能障害が重なっています。それは片麻痺と痙縮、そして筋スパズムです

　片麻痺は錘体路障害による筋力低下で、痙縮は錐体外路障害による筋緊張亢進です。錘体路（皮質脊髄路）と錐体外路（網様体脊髄路等）は脳内の内包などで隣接して通るために同時に傷害されることが多く、
その場合に痙性麻痺となります（急性期だけは弛緩性麻痺となります）。

　麻痺と痙縮は別の障害ですので、別々に評価（検査・測定）をします。また治療の際は、麻痺の運動療法時に痙縮や共同運動を増長させることがあり、特に抵抗運動を行う際は細心の注意が必要です。残された
神経を促通したり、筋を強化する神経筋再教育運動を行います

　麻痺や痙縮自体は、中枢神経の回復によるものが大部分ですが（これを１次性機能障害と言います）、実は私たちが臨床で見ている患者さんの状態には、これに筋肉のスパズムが重なっています

　筋スパズムは２次性機能障害で、痙性麻痺肢の過用・誤用に伴う痛み、および関節機能障害等が原因で起こる筋肉の攣縮です。これは療法士が徒手的に直接治療できる障害です

　これがあると、例えば運動麻痺がより重く（筋収縮困難）、痙縮がより強く（筋緊張亢進）、感覚がより鈍く（感覚鈍麻、しびれ）なってしまい、また痛みによって片麻痺の運動障害をより助長します。

　ですから麻痺の運動療法を行う前に、これらの２次障害を治療しておくことが大前提であり、治療の出発点なんですね。そうしておかないとその後の運動療法や動作訓練が効果的に行えません

　臨床では、治療ができないと評価（検査＝原因究明）はできません。
　例えば、片麻痺患者さんの異常歩行として見られる反張膝現象だけでも６つ以上の原因（機能障害）が考えられます。その時に

「うーん、この患者さんの原因はあれかな～？これかな～？もしかしたら... 」

　なんて悠長に考えて何週間も何か月も経ってしまうような療法士は、専門家とは言えませんよね。神経筋や関節の治療、あるいは動作介助の反応や変化を見て、数回の治療と訓練で原因を早期に判断します

　ちなみに私は、脳卒中患者さんの機能・能力的予後（特に歩行レベル）に関しては、おおよそ発症１か月半（６週）までに予測する習慣をつけています。そう、機能的予後の判断は療法士の役割なんですね


↓いつもありがとうございます

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