12人産んだ助産師HISAKOさん、日本産婦人科医会 昭和大学病院 関沢 明彦教授、山梨県立大学看護学部紀要 14 11-20より平田良江さん、名取初美さんのまねブログです。
「切迫早産妊婦の安静」の概念分析は、広く行われていながら曖昧な「安静」のありようを明らかにするもの。
国内外の文献をあたり、43を選び出し分析することであらわれてきた現状と課題が示されています。
この研究の背後に43の研究があり、それもまた何かの研究に基づいている。
出典も示さず、顔文字入りであっさりとまねした助産師HISAKOさん。
ひとの研究、根拠の積み重ねで捉えた「概念」を自分の「気付き」のように語り、「確からしい何かをよく知っている経験豊富な現役助産師さん」像の演出に利用してしまいました。
12人産んだ助産師HISAKOさんブログ
2020-09-07
元記事 １
日本産婦人科医会 関沢教授の周産期講座
昭和大学病院 関沢 明彦教授
2017-06-27
青 元記事 １
早産の妊娠週数が新生児死亡や脳性麻痺などの周産期予後と最も密接に関連することが知られており、早産を防ぐことは周産期医療にとって最も重要な課題のひとつであり、その早産を防ぐ目的で切迫早産に対する子宮収縮抑制薬を用いた薬物治療が広く行われています。
赤 12人産んだ助産師HISAKOさん
37w以降41wまでの出産が正常ですが、
出産時の妊娠週数が若ければ若いほど
新生児死亡や脳性麻痺など、赤ちゃんに問題が
起きやすいことが知られているので
早産を防ぐことは周産期医療にとって
もっとも重要な課題のひとつです。
切迫早産における異常な子宮収縮に対して子宮収縮抑制を行うことを tocolysisと言いますが、tocolysisの方法は欧米とわが国とで大きく異なっています。
でも実は、
欧米と日本を比較すると
切迫早産の治療方針は大きく異なっているって
ご存知でした？
tocolysisの効果は48時間に限られるというエビデンスから，
最近の研究では、
切迫早産治療における子宮収縮抑制剤の効果は
『最初に診断されたときから48時間に限定される』
というエビデンス（科学的根拠）が
明らかにされているんです！
※「診断されたときから」とは？投与からではなく？
欧米では児の成熟を促すステロイドを投与し、効果が発現するまでの48時間に限定して子宮収縮抑制薬を点滴投与する，いわゆるshort term tocolysisが行われています(1)。
合理的主義の欧米では
切迫早産と診断されたら、そこから２日間のみ
子宮収縮抑制剤を点滴投与する
治療方法がとられています。
一方，わが国では子宮収縮が抑えられた後も，再発を防ぐ目的で予防的に投与を行う long term tocolysisが行われ，結果的に長期間の入院管理が行われています。
合理主義より精神論重視の日本では、
点滴で子宮収縮がおさまったあとも
再発を予防する目的で予防的に収縮抑制剤投与を
継続する方法がとられていて
結果的に、切迫早産では
長期間の入院管理が当たり前です。
しかし、long term tocolysisが早産を防ぐことおよび新生児の予後の改善に有効であることに関するエビデンスはほとんどありません。
週単位、月単位で以上続ける点滴や
安静という治療方法が
・早産を防ぐ
・赤ちゃんの予後の改善に有効
とする明確なエビデンスはないのにも
関わらず・・・です！
その転帰ですが、平均分娩週数は38週で差はなく、37週未満の早産数（182 vs 153）、28週未満の早産数(20 vs 17)に有意な変化も観察されませんでした。また、NICU入院数(137 vs 129)にも差がなく、NICUのベッド占有率の増加などの影響は起こりませんでした。
日本の古典的切迫早産管理と
欧米式切迫早産管理を比較したときに
平均分娩週数、早産率、
NICU入院数に有意な変化はありません。
それが紛れもない事実です。
平田良江さん 名取初美さん
2012-03-22
青 元記事
安静は健康上の様々な問題に用いられる一般的な医学介入である。
赤 12人産んだ助産師HISAKOさん
〝安静〟とは
健康上のさまざまな問題に用いられる
一般的な医療介入です。
しかし安静の特質、定義は不明瞭であるため、切迫早産妊婦の安静の有効性を評価することを妨げている。
ですが、
安静の定義っていうのは案外難しくて
一貫性がなく、不明瞭なんですよね～(^◇^;)
以上から、切迫早産妊婦の安静とは『切迫早産妊娠における症状を改善するために行われる根拠が確立していない治療法であり、乏しい利益と リスクのバランスを取りながら胎児への効果を期待して行われている方法』と定義した。切迫早産妊婦が安静を保持することの根拠が確立されていないことから、その検証が今後の大きな課題である。
つまり、
切迫早産防止のために広く日本で推奨されている
『安静』を支持する医学的根拠は
どこにも見当たらないのです！
※根拠が「確率していない」と「見当たらない」は違うのでは
しかし、単胎切迫早産妊婦での安静の効果は、ほとんどの文献で否定的な見解が定着しつつある 7)～12)。
ですが切迫早産については
安静の効果はほとんどの文献で
否定的な見解が定着しつつあります。
※元記事にある「単胎」が無視されている
コクランレビューでも、切迫早産防止のために広く推奨されている病院や家での安静を支持する根拠がない 10)ことから、アメリカ産婦人科学会は公式意見として早産予防のためのベッド上安静には適切なエビデンスが ないと発表した 13)。
アメリカ産婦人科学会では、
早産予防のための安静は
適切なエビデンスがないと公式発表しました。
加えて、安静の弊害には血栓塞栓症、骨量の低下、心臓血管・筋肉の機能低下、身体的不調といった身体的問題 11)14)15)、
無意味どころか、
切迫早産妊婦の安静の弊害には
血栓塞栓症、骨量の低下、心臓血管・筋肉の機能低下、
などの身体的不調や
不安、抑うつ、気分不快、ストレスといった精神的問題 15)、家族や社会からの疎外感によるストレス 16)17)などがあると報告されている。
不安、恐れ、緊張、気持ちの制御不能、
孤独、罪の意識、責任、役割遂行不全、
うつ、気分不快、といった
さまざまな精神的ストレスの感情が湧き上がり
家族や社会からの疎外感による
ストレスはハンパないと言われています。
その要因として、安静にしても胎児に問題は起こらないこと、安静を指示しないと医師 の怠慢を指摘されること、伝統的性役割が存在することがあるのではないかという指摘や、継続していた安静という医療サービスを変化させることや、ケア提供が合理性よりもむしろ過去からの慣習に基づいているため変更することの困難さが指摘されている 19)。
過去からの慣習に基づいて
継続していた安静という医療サービスを
中止することの困難さは、
理屈じゃ説明できない
日本の歴史的文化など、
複雑な問題を抱えているからかもしれません。
しかし、反対に切迫早産以外のハイリスク妊娠では安静療法は有効であるという報告が多い。
事実、切迫早産以外のハイリスク妊娠では
安静療法は有効である
という多くの研究報告があります。
安静は健康上の様々な問題に用いられる一般的な医学介入である。
〝安静〟とは
健康上のさまざまな問題に用いられる
一般的な医療介入です。
身体の調子が悪いと感じたときには「横になって十分休む」という方法が伝統的に用いられてきている。
昔から、身体の調子が悪いと感じた時には
「横になって休む」
という方法が伝統的に行われてきました。
しかし、安静の特質、定義は不明瞭である 19)。また、研究上での安静の定義の一貫性のなさが安静の有効性を評価することを妨げ 5)、安静の定義が明確でないことは安静保持の最適な期間を定義づけられないことにもつながり、関連した研究が進まない 25)、といった指摘が聞かれている。
ですが、
安静の定義っていうのは案外難しくて
一貫性がなく、不明瞭なんですよね～(^◇^;)
このような混沌とした状況のなか、妊婦は医師や助産師からの安静の程度と内容の具体的指導がないために困惑し 3)、医療者も指導内容をどう伝えたらよいのか困惑している状態である 19)。
妊婦さんも、
医師や助産師から「なるべく安静にして」と言われても
どの程度なのか具体的な説明がないので
困惑してしまうのがオチでしょう。
広辞苑 27)によると安静とは「静かでおちついていること。特に、病気療養中静かにしていること」とあり、日本国語大辞典 28)では「安らかで静かなこと。静かに落ち着くこと。また、そのさま。（病気を治すため）体をあまり動かさないで、静かに寝ていること」とある。
広辞苑によると
「静かでおちついていること。
とくに病気療養中静かにしていること」
と書いてあります。
※HISAKOさんちには広辞苑あるのかな
また、病態が重篤な時や進行性のときは全ての疾患に安静は重要であり、病気療養に伴い身体を横たえるという意味で身体的な側面に焦点を当てているといえる。
病態が危篤なときや進行性のときは
すべての疾患に対して安静は重要で
※危篤←重篤
安静には絶対安静、床上安静（活動を抑え疾患からの回復を助けるためベッドで横になった位置を維持すること。以前には結核・心筋梗塞・他の疾患に広く用いられた：ステッドマン医学辞典 31））、室内安静、病棟内安静、屋内安静、屋外安静という分類がある。
一応、安静とは
絶対安静、ベッド上安静、室内安静、病棟内安静、屋内安静、野外安静
という分類がありますが、
身体的・精神的活動によるエネルギーの消耗あるいは負荷を最小限にすることによって、各臓器への循環血液量を増やし、疾病や傷害の進行を抑え、回復過程を促す。
身体的、精神的活動によるエネルギー消費や負荷を
最小限にすることによって
各臓器への循環血液量を増やし
病気の進行を抑え、回復を促します。
切迫早産の原因としては、絨毛膜羊膜炎を中心とした子宮内感染症、前期破水、子宮頸管無力症など多数のものが報告されている。
切迫早産をはじめ、
分娩開始前に破水してしまう『前期破水』
子宮収縮はないのに頸管が開いてしまう『子宮頸管無力症』
子宮口を塞ぐ位置に胎盤がある『前置胎盤』
そのほか、妊娠高血圧症候群や胎児発育不全など
さまざまなハイリスク妊婦に対して
安静治療が行われています。
家族と離れ入院生活を送っていても、家で安静を余儀なくされた場合であっても、同様の傾向が認められているが、不安に関しては家庭で安静にしている妊婦よりも、入院安静妊婦の方が有意に強い 44)。
管理入院を余儀なくされた
日本の切迫早産妊婦たちは
一方その状況を受け止め、「子どもをお腹に入れておくことが自分の仕事」と気持ちの上での折り合いをつけ、この体験をチャレン ジと考え、すべてうまくいくと思うことで妊娠 期間を乗り越えようとしている 17)42)。
『赤ちゃんをおなかの中で育てることが
自分にできる仕事だから！』
と気持ちの上で折り合いをつけ
この体験をチャレンジと考え、
すべてうまくいくはず！と信じることで
妊娠期間を乗り越えようとします。
いずれも無事に子どもを出産するというゴールに向かい、妊娠継続のための努力を行っているといえる。
みんな、無事に赤ちゃんを出産する
というゴールに向かって
妊娠継続のための努力をしていて
本当に偉い！！
一方、専門家は胎児や妊婦に対し安静が無害であるという信頼と、安静を指示しないということが標準から外れるという恐れから、安静に固執している 19)。
・安静にしても赤ちゃんに無害であること
・安静を指示しない＝標準から外れるという恐れ
以上２つの理由から
古典的治療に合理性はないとわかっていつつ
子宮収縮抑制剤や安静に固執しているのが
日本の産科医療のようです・・・。
安静には医療リスクだけでなく、患者・家族の社会的経済的負担が存在し、ほとんどの医療者が安静による効果は最少と思いつつ、未知の利益と既知のリスクのバランスを取りながらあいまいさの中で妊婦に勧め、結果として妊婦に方法を選択させている現状 23)には専門家のリスク回避意識が存在するといえる。
つまり、日本の切迫早産への治療は
未知の利益と既知のリスクのバランスをとりながら
あいまいさの中で妊婦にすすめる
根拠のない方針であり
そこには、専門家のリスク回避意識が
存在すると言えると思います。
また、外来通院しても「お腹が張ったら横になって安静にしていてくださいね」と言われるだけで、具体的な生活上の指導がないことも困惑を増加させている。
妊婦さんも、
医師や助産師から「なるべく安静にして」と言われても
どの程度なのか具体的な説明がないので
困惑してしまうのがオチでしょう。
無事に子どもを出産するというゴールに向けて取り組んでいる。
みんな、無事に赤ちゃんを出産する
というゴールに向かって
妊娠継続のための努力をしていて
本当に偉い！！
ブログ継続のための努力がまねというのは偉くなかった。
まーったく、偉くなかった。