トータルコンディショニング研究会（ＴＣ研究会）のブログ -26ページ目

コラム　臨床を楽に過ごせる考え方④

・痛みは学習される

　また、痛みは学習して癖付けることができます。つまり、反復練習により痛くなるのが上手くなるのです。ちょうど、行動を繰り返すことで、動作の癖が定着していくのと同じです。繰り返し痛みを感じることで、刺激が加わることで"脳の溝"が深まり、より少ない刺激で痛みを感じることができるようになります。

　腕を挙上する度に肩を痛めるとしましょう。損傷と痛みを作り出すことになります。これ繰り返すと、動きの神経活動と痛みの神経活動が同時に起こります。もっと繰り返すと、この挙上の動きと痛みが紐付けされます。そうなってしまうと、損傷が治癒したとしても挙上の動きは引き続き痛みを伴うかもしれません。なぜなら、脳内で動きと痛みが強く結び付いているからです。

　これは何も動作に限ったことではないと思います。職場環境や視覚、聴覚、思考でさえ、痛みとリンクする可能性があります。もし、職場で毎日腰痛を感じることが数年続いたとしたら、その職場にいるだけで痛みの閾値は下がることでしょう。

　最も極端な例では、CRPSがあげれます。痛みのある部位を動かすことを考えただけで痛みを感じるのです。

　誰しも、思い出の曲を聞くと、ある種の感情がわき上がってきたり、身体感覚がよみがえってくることを経験したことがあると思います。痛みについても同じようなことが起こるといえると思います。

・ボディーマップ

　正確なボディーマップが良い身体ポジションや運動を知覚するのには重要です。慢性痛を有する人々にとってはそれらが障害されていると言われています。

例えば、

　背部の輪郭や脊柱の位置

　二点弁別域

　身体部位の左右の識別

　外乱刺激

　骨盤や腰部のコントロール

などです。慢性痛患者は知覚と運動を支配するエリアの脳構造に変化を来していると言われています。

・身体感覚の影響

　ラバーハンド錯覚という現象があります。

　偽の手を自身と認識し、自身の手を無視してしまうのです。当たり前だと思っている、自己、非自己の認識も絶対ではないのです。

　興味深いことにラバーハンド錯覚の影響下にある本当の手の血流は減少しているといいます。また、免疫機能にも影響を与え、炎症反応が起こり易くなっていると言います。

　このような状態は何も錯覚の影響を受けた場合だけではありません。慢性腰痛患者は背部の輪郭の知覚に問題を生じますし、CRPSの患者は罹患した部位 (その周辺のスペースさえも) を無視してしまうし、血流の変化も生じます。

　自己の感覚といのは単純なものではなく、影響を受けることがあるのです。

・感覚と運動のミスマッチ

　運動を起こす際に脳は必ず、その運動の結果を予想しているといいます。常に予想と結果は比べられています。予想と結果が常時ずれることをセンソリーモーターミスマッチと言います。慢性痛患者のミスマッチを助長させると疼痛は増強し、ミスマッチを是正すると疼痛は軽減するそうです。

　以下のようにミスマッチを作り出すことができるといわれています。

　右手と左手の間に鏡を置き、右手を鏡の背面に、左手が鏡側になる様に設置します。右手は鏡の死角になり見えません。見えるのは鏡に写った左手です。あたかも鏡に写った左手は右手のように見えています。

　左手は動かしません。そこで、見えていない右手を動かしてみます。動かしているはずなのに目に見える右手(鏡に写った左手)は動いていません。ミスマッチです。違和感を覚えることは容易に想像できますが、痛みを感じる人もいます。線維筋痛症の方にこの実験をするとかなりの割合で痛みが増強するそうです。

　サーマルグリル錯覚も有名です。これは熱い部分と冷たい部分（どちらも中程度）が格子状に並んでいる場所に手を置くと、痛みを伴う焼けるような感覚を覚えるというものです。どうやら脳が混乱するようです。

　運動と感覚のミスマッチを解消するのが恐らく“良い状態”につながると考えています。

　まずは自分がどんな状態であるか体で理解することが大事だと思います。たとえ、それが外から見て望ましい状態とはいえなくても。例えば、肩が100°しか挙上できないとします。それが、本人の体の理解として160°挙がっていると感じているとすれば、そこに感覚と運動のミスマッチが起こっています。まずは100°までしか挙上できない状態を認識できることが重要と考えます。自分をなるべく正確に知ることが不必要な痛みや不快感を改善するには大切と考えています。

●まとめ　〜痛みや不快感が無い状態は良い〜

　痛みや不快感は基本的には体の機能や構造に不具合があること知らせる「警告」の役割があります。また、危険にさらされる恐れがあると神経系が判断した際の「叫び」という側面があることも知っておいて良いと思います。ですので、損傷の度合いと痛みの度合いは必ずしも一致するとはいえません。

　当たり前ですが怪我があるときは痛いものです。逆に痛みが無いと怪我があるにもかかわらず動かし、更に破壊しています。介入によってクライアントが自らの体にアジャストして正確な痛みを感じられる様になるのは大事なことです。怪我がないのに痛いのは困りものですが、正しく痛がるのは良いことでしょう。

　私は痛みの原因を必ずしも同定しなくて良いと考えています。痛みの原因を正確に突き止めることはそんなに簡単なことではない様に思います。この観点は自分がクライアントの痛みの原因を「知った気になっている」という過信を防ぐことにもなります。

　痛みや不快感が無い状態をつくるのは簡単では無いかもしれません。その状態に近づくには、運動と感覚のミスマッチを是正し「動きに多様性があり、体全体がチームとして働いている」状態に近づくことが大切だと考えています。

【執筆者紹介】

宮井健太郎先生

1977年生まれ
2001年理学療法士資格取得　
以後、老人総合病院、老人保健施設、老人ホーム、小児病院、スポーツ整形外科、一般整形外科にてリハビリテーションに関わる
2006年　ロルフィングプラクティショナー認定
2010年　フランクリンメソッド　エデュケーター認定
2014年　ロルフィングムーブメントプラクティショナー認定
現在、東京　有楽町線・副都心線　小竹向原駅近く、東久留米市内にて、ロルフィングとボディーコンディショニングを行う
日本ロルフィング協会会員

『骨粗鬆症性脊椎椎体骨折について②』

皆さん、こんにちは！　TC研究会　理学療法士の梅澤です。　本日もコラムに興味を持って頂きありがとうございます。

本日の内容としては、“骨粗鬆症性脊椎椎体骨折”について2回のコラムで、後半は“治療方法”などについてを中心にお話させて頂こうと思います。

前回もお話しましたが、この疾患については、私自身も今までに大変多くの患者さんをみさせて頂いています。　その中で感じていることは年々患者さんの数が増えているということです。尚認知症などもこの疾患と同様な経過をたどっていると考えます。　これはまぎれもなく、高齢化社会がすすむことと比例しています。　私がこの仕事をはじめた15年前頃は、骨粗鬆症という言葉を一般の方はあまり知らなかったように思います。ここ10年くらいで完全に世間に浸透してきたという感じです。

但し、だいぶ前　実際には1950年前後に骨粗鬆症が病気として認識されその原因の主となるものがカルシウムであったりビタミンDということがわかってきたため、私が小さい頃も牛乳や魚は推奨され『骨が強くなるから、食べなさい！』と言われていたのをよく覚えています。

また、実際に骨粗鬆症に対する検査方法や薬が保険適応となり確立されてきたのは2000年前後からのようです。　これは1990年代からEBM(evidence based medicine：科学に基づいた医療)の概念が提唱され、ガイドラインなどが作成されていく過程で進歩してきたと考えられます。

脊椎椎体骨折の原因が骨粗鬆症であるため、前回は骨粗鬆症についてのお話もしました。簡単に復習すると、骨のリモデリング(再構築)と言って通常は骨吸収(骨を壊す)作用と骨形成(骨をつくる)のバランスが整っているが、特に女性の方などはこのバランスが崩れ骨吸収に対して骨形成が間に合わなくなった時に骨粗鬆症が起きやすいということでした。

骨粗鬆症の診断は、若年成人（20～44歳）の骨量の平均値（YAM値）との比較によって行います。骨量がYAM値の70％未満であれば骨粗しょう症、70～80％であれば骨量減少と判断されます。骨量がYAM値の80％未満の人は注意が必要です。

また脆弱性骨折をしていれば、即骨粗鬆症と診断されます。

この様な方にはすぐに薬での治療が開始され、数か月単位で検査をしてその回復度などを確認していきます。(各薬の効果などは骨粗鬆症のガイドラインなどを参照して頂ければ思います)

次に脊椎椎体骨折についてですが、診断方法としては画像が使用され主にレントゲンとMRIが使用されます。　急性期(2週間以内)だと軽いものや初期の骨折はレントゲンではわからないことも多く、MRIなどで出血の確認などすることで診断されることもあります。

レントゲンでは２つの方法で、骨折の状態を判定しています。

ひとつが 定量的評価法（Quantitative Measurement：QM 法）で

図１に示す測定を行い、C/A、C/P のいずれかが0.8 未満、またはA/P が0.75 未満の場合を椎体骨折と判定します。

椎体の高さが全体的に減少する場合（扁平椎）には、判定椎体の上位または下位のA、

C、P よりおのおのが20％以上減少している場合を椎体骨折とします。

図１ QM法

もう一つが　半定量的評価法（Semiquantitative Method：SQ 法）で

図2 を参照としてグレード0 から3 までに分類し、グレード1 以上にあてはまる場合を椎体骨折と判定します。

図２ SQ法

治療方法はというと、保存療法と手術療法があり　保存療法では脊椎をしっかりと固定するコルセットの装着が必要で、手術療法では経皮的椎体形成術といって椎体に骨セメントを注入するものと脊椎椎体を金具で固定する脊椎インストゥルメンテーション手術があります。

治療方法の選択としては脊髄神経などに影響が出ている場合には手術療法でも脊椎インストゥルメンテーション手術が選択されるケースが多く、まずは体の中でも中枢神経で重要となる脊髄を守る方法が選択されます。　図３のように椎体にスクリューを挿入して固定します。その際は骨粗鬆症で骨がもろいためスクリューがずれたりする可能性があり特に術後など固定力が弱い時は注意が必要となります。

　図３　　右が術後

もうひとつの手術の経皮的椎体形成術は図4 のように骨セメントを注入して椎体を安定させるものがあります。　この手術は開発初期のころは骨セメントを注入するのみでしたが、現在では骨セメントを注入する前にバルーン(風船のように膨らむ)で椎体内を膨らまし潰れた椎体をできるだけ元の形状に戻した状態にして骨セメントを注入する方法が施行されていることが多いです。　こうすることで変形してしまい、その上下などの骨に負担がかかってしまうことを緩和することが可能となってきました。　この手術は切開などする必要がなく経皮的に行えるため患者さんの負担は比較的少ないです。　但し、骨セメントが椎体から漏れたりすることがあり注意が必要となります。　また、痛みの軽減などには一定の効果は示されていることと遅発性に神経症状が出る可能性がある方には先立ってこの手術を施行する選択肢もあるのではないかと考えられます。

図４　　皮下組織に局所麻酔をして針のような管を挿入し、右図のように骨セメントを注入します

そしてこれらの治療をしつつ行われていくのがリハビリとなります。

急性期では、まずはとにかく骨癒合することが重要なため、安定と安静を図りつつ　廃用の予防に努めます。

言葉上では、骨折部位を絶対に動かさずにほかの部分はできる限り動かしていくことです。

これは理屈はわかっていても非常に大変なことなので、患者さんは忍耐強く行っていくことを強いられます。　　

その際のリハビリはそれぞれの治療方法やその時の状態を考慮して行われますが、基本的には骨折した椎体を元に戻すわけではないため、いかにそのアライメントの状態でうまく体を動かせるようにして日常生活をよりよく過ごしてもらえるかが重要となります。

その中でも痛みが最も日常生活の妨げとなることが多いため、痛みの緩和を図ることとそのアライメントの状態での効率の良い体の使い方を獲得していくが必要となります。

おわかりかもしれませんが、この疾患に対しての特別なリハビリというのはなく、骨折した椎体の場所や椎体の部位(通常は椎体の前方部分になるかと思います)を考慮して、それに関係する筋や関節、そして動作分析を行い対応することが重要となります。

また、徒手的に困難であればハード面の考慮や必要であれば介護保険の利用なども考えることも重要になるかと思います。

今回は骨粗鬆症性脊椎椎体骨折についての治療方法などについて述べさせて頂きました。　少しでもこの情報が皆さんに関わるクライアントのお役に立てれば幸いです。

本日もコラムを読んで頂き本当にありがとうございました。

コラム執筆者紹介

梅澤拓未（うめざわたくみ）先生

理学療法士として、急性期病院・認知症専門病院で13年勤務。

資格

理学療法士

呼吸療法認定士

認知症ケア専門士

介護支援専門員(ケアマネージャー)

福祉住環境コーディネーター2級

日本コアコンディショニング協会マスタートレーナー

『骨粗鬆症性脊椎椎体骨折について』

皆さん、こんにちは！　TC研究会　理学療法士の梅澤です。　本日もコラムに興味を持って頂きありがとうございます。

本日の内容としては、“骨粗鬆症性脊椎椎体骨折”について2回に分けてお話させていただこうと思います。　今回の前半は“簡単な概要”についてで次回の後半は“治療方法”などについてを中心にお話させて頂きます。

この疾患については、私自身急性期病院勤務時代から現在の整形外科クリニック勤務までに、大変多くの患者さんをみさせて頂いていますが、急性期には大変痛みが強いことも多く、動くときに本当に辛い思いをする患者さんがいたことを鮮明に覚えていますし、現在の整形外科クリニックでも既往にこの疾患をもっており日々の生活で大変な思いをする患者様がいることを経験しています。

今回この内容にした理由としては、現在の高齢化社会ではこの疾患に罹患している方が多くなっているため少しでも情報を知って頂き、この疾患で困っている人を助けて頂きたいということと、もう一つはこの疾患のことを知って頂くことで、皆さんが関わるクライアントにこの疾患になることを予防して頂けると考えたからです。

まず骨粗鬆症の定義ですが、簡潔に言うと　“骨強度が低下することにより骨折リスクが高くなる骨格の疾患”　となります。　骨強度とは7割が骨密度で3割が骨質により規定されています。　　骨密度は『骨の量』で骨質は『骨の質』です。以前は骨密度のみが原因とされていた歴史がありました。

下図をみて頂くとイメージがつくと思います。

正常な骨　　　　　　骨粗鬆症の骨

ここで少し骨ついて簡単にお話させて頂きます。

一般的に筋肉は使わないと衰えて、鍛えると強くなるということは誰もがわかっていることですよね。

しかし、骨に関してはそういう感覚は少ないのではないかと思います。これは私自身が今まで患者さんとお話していて感じたことです。おおげさかもしれませんが患者さんは骨を金属などのような感覚でいるような感じがしました。

実際には骨は、一度つくられたらそれで終わりというわけではなく、古くなった骨を破骨細胞が壊し、骨芽細胞が新しい骨をつくる、という骨代謝を繰り返しているわけです。　そうして「壊す」と「つくる」のバランスがとれているときは骨量が一定で、骨の強度を保つことができます。
ところが、年齢とともに体の持っている再生能力が衰えると、骨を「つくる」能力が低下してしまいます。すると、「壊す」働きの方が強くなってしまうので、骨密度が低下します。

また、女性ホルモンのエストロゲンには、骨を壊す破骨細胞の働きを抑制する作用がありますが、女性の場合、閉経後にエストロゲンの分泌が落ちるので骨密度が低下します。このように骨密度が低下することで骨粗鬆症を発症しやすくなります。

骨粗鬆症になって骨が弱くなると、骨折する危険性が高まります。ところが、同じ骨密度であっても、骨折する人もいればしない人もいます。また、骨密度が低下していないのに、骨折する人もいます。この様なことから先ほども述べましたが、骨の強さには“骨密度”だけではなく、骨の性質を示す“骨質”が関係していると考えられるようになりました。

それでは骨質の低下とは、どのような状態になることなのでしょうか。骨質に大きく関係すると考えられているのはコラーゲンの劣化です。
骨はコラーゲンというたんぱく質が束になってコラーゲン線維となり、ビルにたとえると鉄筋部分の役割をしています。骨はこの強靭なコラーゲンが柱を形成し、そのまわりにカルシウムなどのミネラルがコンクリートのようにはりついた構造をしています。
強い骨になるには、コラーゲンにミネラルが均一に沈着する必要があります。そのためには、コラーゲンがきれいに並んで揃った状態になっていなければいけません。しかし、コラーゲンの量や質が変化すると、きれいな束にならず、ミネラルが均一に沈着しにくくなります。つまり、骨量を示すカルシウムなどのミネラルがいくら十分であっても、柱となるコラーゲンの質が悪ければ、強い骨をつくれなくなってしまうのです。

これを読んで下さっている皆さんは骨が変化していることはわかっているわけですが、以上のように骨は常につくり替えられていて、大人では３～５年で全身の骨が入れ替わるとされています。

ちなみにこのように入れ替わる理由としては、もしそうでなく金属のような状態では、鉄のように錆びたり劣化してしまっては取り返しがつきませんよね。骨折した骨も骨癒合できない状態になってしまいます。

ここからは骨粗鬆症による骨折について述べていきます。　通常骨が弱っていない場合は転び方やバランス能力などにもよるのですが、立っている高さから転んだりしても骨折する確率は非常に少ないです。　しかし骨粗鬆症になると立っている高さからの転倒か、それ以下の軽微な外力で骨折してしまう確率が高くなります。この様に簡単に骨折してしまうことを脆弱性骨折と呼びます。

骨粗鬆症でみられる脆弱性骨折は、脊椎椎体、大腿骨近位部、前腕骨遠位端、上腕骨近位部、肋骨、骨盤に好発します。そして脊椎椎体骨折が最も頻度が高いとされています。

骨粗鬆症性脊椎椎体骨折は既存骨折と新規骨折とに大きく分類される。既存骨折はある時点のX線撮影時にすでに発生していた骨折を示します。一方、新規骨折はある時点の観察では正常であった椎体が、次の時点で新たに骨折と判定されたものや、ある時点と比較し次の時点において椎体変形が進行した脊椎椎体骨折を示します。このため、厳密には、新鮮脊椎椎体骨折は初回撮影時と経過時の2つの時点におけるX線の比較により判定されなければなりません。

脊椎椎体骨折では通常は、疼痛を伴いますが、疼痛を伴わずX線撮影で確認される例もあります。このため、疼痛を伴う場合を臨床骨折、疼痛を伴わない場合を形態骨折と区別したりしています。

骨折後は3～6カ月でおおむね骨癒合が得られるとされていますが、骨癒合が遅れたり、骨癒合が得られない場合も存在します。受傷後1年経過しても骨癒合が得られなかった場合を偽関節と呼び、平均速度で骨癒合が進んでいない状態を遷延治癒、骨癒合不全と呼びます。

日本の骨粗鬆症患者数は(2016年の調査) 1280 万人で男性 300 万人、女性 980 万人 となります。　高齢化社会で骨粗鬆症患者は増加しており、70 歳台で 30-45%、80 歳台で 40-45%に達します。

一方脊椎椎体骨折の発生は 60 歳台で 8-13%、70 歳台で 30-40%、80 歳台では 60%に達します。

続発する脊椎椎体骨折の発生リスクは新鮮脊椎椎体骨折を生じた最初の1年が1番高く5倍のリスクを持ちます。　2個以上の椎体骨折があると新規脊椎椎体骨折の発生リスクが12倍になります。脊椎椎体骨折を生じると新規脊椎椎体骨折の発生を防ぐ治療が必要とされ、薬物療法が必須である。

骨折発症から数カ月にあたる急性期の症状は、起居動作で増悪する腰背部の激痛であり、臥床にて消失する特徴があります。この症状は骨折椎体が動くために生じます。骨折椎体の可動性は疼痛と関連します。

脊椎の内部には脊柱管と呼ばれる脊髄や馬尾神経の通り道があり、椎体後壁損傷や異常可動性により内部の神経に刺激が加わると、腰背部痛のみならず、臀部・下肢の疼痛やしびれ、筋力低下、膀胱直腸障害が生じる可能性があります。

骨癒合が得られても慢性的な腰背部痛などの症状を訴える場合があります。特に、脊椎椎体骨折後に後弯変形が惹起されると、慢性的な腰痛や姿勢異常以外に、歩行機能障害、易転倒性、胃食道逆流症や食道裂孔ヘルニアなどが引き起こされることもあります。

今回は骨粗鬆症性脊椎椎体骨折についての概要を述べさせて頂きました。　

次回は引き続きこの疾患についての診断や治療についてのお話をさせて頂こうと思いますのでお付き合い頂ければと思います。