WHO：重症患者の臨床像(09/10/16)

重症患者の臨床像
パンデミック(H1N1)2009-briefing note その13 （原文 ）



2009年10月16日-ジュネーブ

パンデミックインフルエンザの臨床像および患者管理に関する情報を収集するため、WHOは10月14-16日の3日間、ワシントンDCにあるPAHO（WHOアメリカ事務局）のヘッドクォータにて会議を開催した。アメリカやヨーロッパ、アジア、アフリカ、中東、オセアニアから約100名の研究者、臨床家、科学者、公衆衛生専門家らにより所見や経験が提示された。

その会議では、世界的に新型H1N1ウイルスに感染したほとんどの症例では、たとえ薬剤を使用しなくても合併症もなく一週間以内に完全に回復していることが確認された。

・集中治療の必要性

しかしながら、急速に進行する重症の肺炎を呈する一部の患者層の臨床経過および管理法に現在関心が置かれている。これらの患者では、しばしば重症肺炎が他臓器の障害や基礎疾患としてあった喘息や慢性閉塞性気道疾患の著名な悪化と関連している。重症化した患者の治療は困難を極め、多大な労力と時間を要する。そしてそのことは救急室や集中治療室がパンデミック期に患者の治療において最も重い負担を抱えることを示している。

原発性ウイルス性肺炎が重症例でもっとも共通した所見で死亡の原因である。死亡例の約30％で二次性細菌性肺炎が認められている。呼吸器不全、不応性のショックが最も多い死亡原因である。

会議中に重症肺炎の病理像の詳細が示され、動物実験の所見もこれらの結果と合致していた。これらの結果により、新しいＨ１Ｎ1ウイルスが直接重症肺炎の原因となりうることが確認された


・季節性インフルエンザとの臨床像に関する相違点

重症例管理に携わった参加者は、臨床像がこれまでの季節性インフルエンザ流行期にみられた重症患者のものと大きく異なっていることを認めた。妊娠を含む基礎疾患を有する人々が重症化のリスクであると知られている一方で、もともと健康であった若年層で多くの重症者が発生している。それらの患者では、重症化する危険因子はまだ不明であり、現在調査中である。

重症患者では、一般的に発症して3-5日に悪化し始める。悪化は急速で、多くの患者では24時間以内に呼吸器不全に進行、ＩＣＵ入室が必要となる。入院に際して、大部分の患者は人呼吸器管理が必要となる。一部の患者では人工呼吸器管理にあまり反応せず、さらに治療が困難となる。

良い情報としては、会議中に示された情報では、迅速なオセルタミビルやザナミビルといった抗ウイルス薬の投与が重症度を軽減させ、生存率を改善するエビデンスが示された。

ウイルスによる肺炎に加えて、細菌の共感染が重症化や急速に進行する点に関与している可能性に関するエビデンスが示された。細菌としては、肺炎球菌およびＭＲＳＡを含む黄色ブドウ球菌が多く報告されていた。細菌の共感染は当初考えられていたよりも頻度が高く、臨床家は初期治療として市中肺炎に対する予防的な抗生剤治療を考慮する必要性を強調した。

・リスクの最も高いグループ

重症化、死亡する最もリスクの高いグループとして、妊婦、特に第3期、二歳以下の小児、喘息を含む慢性肺疾患を有する患者の3つのグループであると参加者らは同意した。神経系疾患は、小児において重症化リスクを増加させる可能性がある。

少数民族や先住民族といった不利な環境下にいる層で不釣り合いに重症化しているエビデンスが示された。理由はよくわかっていないが、糖尿病や喘息といった基礎疾患がこの層で高頻度に認められることや、医療アクセスが悪い点が調査されている理由として挙げられていた。

正確な機序はよくわかっていないが、肥満、特に病的肥満が重症例・死亡例で高率に認められた。季節性や、これまでのパンデミックで肥満はリスク因子としては認められてこなかった。

WHOとその協力機関は、途上国がパンデミックインフルエンザウイルスによって起こる疾患の検索と治療をより行いやすくするために技術的および実務的なサポートを提供している。医療資源が限られている条件下で提供できる患者ケアに関するアドバイスは迅速に適応されている。

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WHO：抗ウイルス薬と耐性能獲得の危険性

抗ウイルス薬と耐性能獲得の危険性
パンデミック(H1N1)2009-briefing note その12 （原文 ）

http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009who/WHO_brief12.html



2009年9月25日ジュネーブ-パンデミック（H1N1)2009ウイルス感染が世界各国へ広がり、治療の経験が増えるほど、抗ウイルス薬であるオセルタミビルとザナミビルによる早期治療の重要性が強調される。早期治療は合併症発症のリスクが高い症状が重い患者や症状が急速に悪化している患者にとくに重要である。

重症患者を治療した経験をもつ医師を含めた臨床家、ならびに国家当局は、症状発症後の早急な抗ウイルス薬の投与は合併症発症のリスクを軽減し、重症患者の転帰を好転させると提唱している。この経験則は、耐性遺伝子出現とそのインパクトを最小限にとどめることにより抗ウイルス薬の効果を保持することの必要性を強調するものである。


耐性遺伝子が出現しやすい状況

WHOは臨床医に対して、オセルタミビル耐性ウイルス出現のハイリスク因子となる２つの状況を紹介し、警戒するように促している。耐性遺伝子の出現のリスクが高い状況のひとつは、重度の免疫不全、あるいは免疫抑制状態にある患者が、オセルタミビルによる治療（特に長期間）されているが、しかし引き続きウイルスが増殖している状況である場合。

耐性遺伝子の出現のリスクが高いもう一つの状況は、いわゆる「暴露後の予防投与」としてオセルタミビルを処方されている人である。これは、インフルエンザに罹患した人と接触後オセルタミビルを処方されているにもかかわらず、インフルエンザを発症した人である。

臨床現場においていずれかの状況にある人を診察した場合、医療者はかなりの確率でオセルタミビル耐性を獲得したウイルスの感染を疑わなくてはならない。このような場合には、実験室検査を行い、耐性ウイルスが本当に感染しているのか確認し、適切な感染制御法を導入、あるいは増強を行なうべきである。

もし薬剤耐性ウイルスが確認されたら、WHOは疫学調査を行ない、ウイルスの二次感染が起こっていないか調査することを推奨する。さらに、パンデミックインフルエンザ（H1N1）オセルタミビル耐性遺伝子のコミュニティーサーベイランスを展開することを推奨する。

基本的に、WHOは予防目的での抗ウイルス薬の投与を推奨しない。感染者と接触があり、重症化や合併症発症のリスクの高い人は、注意深く症状の経過を観察し、症状が発症した場合の早期の抗ウイルス薬での治療が進められる。

また、WHOは、耐性が既に知られているウイルスに感染した人に対し、その薬剤を投与することを推奨しない。従って、オセルタミビル予防投与中に症状を発症した患者は、ザナミビルによる治療を選択薬とする。


オセルタミビル耐性ウイルス

WHO協力センターやそのほかの実験室により成るGlobal Influenza Surveillance Networkが実施しているサーベイランスによると、現在も散発的にオセルタミビル耐性パンデミックインフルエンザ（H1N1）ウイルスが検出されている。今日までに、世界中で28件の耐性ウイルス検出、同定の報告が行なわれた。

すべてのウイルスはオセルタミビル耐性を示すH275Yの変異を認めていたが、ザナミビル耐性能は獲得していなかった。依然ザナミビルは、オセルタミビル耐性ウイルス感染により重症化、あるいは症状悪化を認める患者への治療選択薬である。

これらのオセルタミビル耐性ウイルスのうち、12例が暴露後のオセルタミビル予防投与と関連があり、6例が重度の免疫抑制患者への投与例、4例がオセルタミビルによる治療中の患者から検出された。

2例は治療、予防投与、共に行なわれなかった患者から検出されている。残りの症例意については現在検査中である。

現在、オセルタミビル耐性ウイルスの検出例は少ない。世界中で1万例以上のパンデミックH1N1ウイルスの臨床検体が検査され、オセルタミビルに感受性を認めている。


現状についてのまとめ

これらのデータは、いくつかの結論を示している。オセルタミビル耐性ウイルスは依然として散発的に認められており、その数は少なく、コミュニティー内、あるいは世界規模での流行している証拠は認めていない。

現在のところ、オセルタミビル耐性ウイルスのヒト－ヒト感染は認められていない。いくつかの特定の条件下では感染伝播が起こった可能性があるが、それ以上の感染拡大は起こっていない。

免疫抑制患者を除き、パンデミックH1N1オセルタミビル耐性ウイルス感染者は、インフルエンザの典型的な症状を呈している。今のところ耐性ウイルス感染により、非典型的な症状を呈したり、より重症化しやすいという事実は無い。

オセルタミビル耐性ウイルスの出現は、予想された事態であり、治験の結果と一致している。今後抗ウイルス薬の使用量が増えるにつれ、耐性ウイルスの報告が増えるであろう。WHOとその協力下にある実験室は、注意深くその推移を監視し、適宜情報と使用方法に関する助言を行なっていく。

（2009/10/15 IDSC 更新）

http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009who/WHO_brief12.html


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新型インフルエンザ(パンデミック(H1N1)2009)

★★国立感染症研究所★★
http://idsc.nih.go.jp/index-j.html

10月15日新型インフルエンザ(パンデミック(H1N1)2009)

WHO:パンデミック(H1N1)2009-更新69(09/10/9)

10月15日インフルエンザ様疾患発生報告(学校欠席者数)［IDWR］
2008/09シーズン 第47報

10月15日新型インフルエンザ(パンデミック(H1N1)2009)

WHO：抗ウイルス薬と耐性能獲得の危険性(09/9/25)

10月14日病原体情報 ［IASR］
インフルエンザウイルス分離・検出速報2009/10シーズン

★★海外渡航者のための感染症情報★★
http://www.forth.go.jp/

パンデミック・インフルエンザ（H1N1）－更新

WHO(GAR)　 2009年10月4日
○今週の更新情報
2009年10月4日現在、世界中から、パンデミック・インフルエンザH1N1の検査確定症例として37万5千人以上、4500人を超える死亡例がWHOに報告されました。

多くの国が個々の症例数の把握を止め、特に、より軽症の症例数は集計していないので、症例数は、実際に発生している数よりも著明に少ないものとなっています。WHOはWHO地域事務局や加盟国との頻繁な協議や、複数のデータのモニタリングを通して、流行の経過を積極的に監視しています。

北半球の温帯地域では、多くの国において秋冬のインフルエンザシーズンが異常に早く始まり、インフルエンザウイルスの感染と、インフルエンザ様疾患の割合は増加し続けています。北米では、インフルエンザの感染は、地理的に広範にわたって増加し続けています。アメリカ合衆国では過去1カ月、インフルエンザ様疾患の閾値を超えて増加し続けており、メキシコでは過去3週間、呼吸器疾患の増加が報告されています。カナダでは、全体的にインフルエンザ様疾患の活動性は低いままですが、西部の一部では、局所的な増加が報告されています。ヨーロッパと中央および西アジアでは、インフルエンザの活動性は、局所的な激しい感染がいくつか報告されており、多くの国では早期の感染が増加し続けています。インフルエンザ様疾患が閾値を超え続けているのは、イギリスの一部（北アイルランドとスコットランド）、アイルランド、イスラエルです。アイルランドでは、5～14歳の子供の中で、インフルエンザ様疾患を伴う重度の呼吸器疾患が、過去2週間報告されています。アイルランドとイスラエルに加えて、インフルエンザウイルスの広範囲にわたる地理的広がりは、ベルギー、オランダ、キプロスで報告されています。この地域の10カ国以上の国で、呼吸器疾患の活動性が増加傾向であると報告しています。日本では、インフルエンザの活動性は、第33週以降、季節性の流行閾値を超えた流行が続き、最近では人口密集地域で続いています。

以下省略

★★外務省海外安全ホームページ★★
http://www.anzen.mofa.go.jp/index.html

● 2009/10/13
新型インフルエンザの流行状況について（第56報（10月13日付））


△▼厚生労働省▼△
2009年10月13日（火）掲載

○　新着情報

・新型インフルエンザの発生に対する社会福祉施設等の対応について（再更新）
http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=143987

・社会福祉施設等における新型インフルエンザに係る今後のクラスター（集団発生）サーベイランスへの協力について
http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=143989

・新型インフルエンザへの対応のための外来開設に係る医療法上の取扱いに関するQ＆Aについて
http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=143991


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WHO:パンデミック(H1N1)2009-更新68(09/10/2)

パンデミック(H1N1)2009 - 更新 68
2009年10月2日 WHO (原文 )

http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009who/update68.html

update 68
　2009年9月27日現在、世界で34万を超える実験室診断によるパンデミックインフルエンザH1N1 2009感染例と4100例を超える死亡者がWHOに報告されている。

多くの国々が報告症例、特に軽症例の報告を中止しているため、報告数は実際の症例数よりもかなり少ない報告数である。WHOはWHO地域事務局および協力機関との緊密な協議を介して、また複数の情報を介してパンデミックの進行状況を積極的にモニタリングしている。

インフルエンザウイルスの伝播およびインフルエンザ様疾患（ILI）の割合は、北半球の温帯地域で増加が続いている。北アメリカで、インフルエンザの伝播は地理的に広域に広がり、増加が継続している。ILIの報告状況は、引き続き増加が継続しており、米国のほとんどの地域で過去4週間季節性のベースラインより高い状況が持続している。メキシコでは、呼吸器疾患の高いレベルが2週間（37週－38週）続いて報告されており、大きな増加が北部と北西部地域から報告されている。ヨーロッパ、中央アジアおよび西アジアでは、全体的にインフルエンザの活動状況は低い状態だが、感染性の増加は多くの国で示されており、その他の国々では継続して活発化している。インフルエンザ様疾患の割合は、アイルランド、英国の一部（北アイルランド）、イスラエル及びフランスで継続してベースラインレベルを超えている。さらに、10カ国以上の国々の地域では、インフルエンザの広がりが地理的に地域に限局して報告されている。日本では、インフルエンザの活動は、33週以来季節性の閾値を上回り増加傾向が続いている。ILIの活動性増加は、これらの多くの地域でパンデミックインフルエンザH1N1 2009(訳注：新型インフルエンザウイルス)の実験室での分離の増加と連動している。

アメリカ大陸およびアジアの熱帯地域では、インフルエンザの活動が残っているが、呼吸器疾患におけるトレンドは多様な状況である。呼吸器疾患の活動性はアメリカの熱帯地域を通して広域に広がっているが、多くの国々では、最近、減少が報告されており（ボリビア、ブラジル、コスタリカ、エルサルバドル、パナマ、パラグアイ、ベネゼーラ）、これ以外の国々（コロンビア、キューバ）は増加傾向にあるとされる。アジアの熱帯地域の国々では、インドの一部およびカンボジアで呼吸器疾患が増加傾向にあり、最近の東南アジアの他の国々では感染伝播が減少傾向にあると報告されている。

南半球の温帯地域（チリ、アルゼンチン、ニュージーランド）ではインフルエンザの伝播は多くがベースラインに戻っているか減少傾向が継続している（オーストラリア、南アフリカ）。

全てのパンデミックH1N1 2009インフルエンザウイルスは抗原的にも遺伝的にもA/California/7/2009-likeに類似している。詳細は実験室サーベイランスを参照のこと。

グローバルインフルエンザサーベイランスネットワーク（GISN）による系統的なサーベイランスは、WHOの研究協力機関およびその他の研究室の協力によって継続的にH1N1パンデミックウイルスの抗ウイルス薬オセルタミビル耐性の孤発例の検出が続けられている。これまでに、28株のパンデミックH1N1インフルエンザウイルス耐性が世界中で検出されている。全ての耐性ウイルスは同様にH275Yの変異を示しオセルタミビルに耐性であるが、ザナミビルには耐性はない。新しい耐性パンデミックH1N1インフルエンザウイルスは公的にはこの一週間WHOには報告されていない。世界的に、パンデミックH1N1ウイルスの1万例を超える臨床検体(検体や分離検体)が検査され、オセルタミビル感受性が確認されている。

*温帯地域の国々は北回帰線の北側または南回帰線の南側に位置づけられる国々を定義し、熱帯地域は2つの緯線の間に位置する国として定義している。


地域名 累積総数
2009年9月27日まで
症例数※ 死亡例
WHOアフリカ地域 （AFRO） 8,352 42
WHOアメリカ地域 （AMRO） 137,147 3,020
WHO東地中海地域 （EMRO） 12,008 74
WHOヨーロッパ地域 （EURO）
56,000以上		 少なくとも176
WHO東南アジア地域 （SEARO） 33,594 413
WHO西太平洋地域 （WPRO） 96,197 383
総計
343,298以上		 少なくとも 4,108

※各地域における更新情報については下記のページをご覧ください


http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009who/update68.html


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WHO:パンデミックインフルエンザワクチンの現状

パンデミックインフルエンザワクチンの現状
パンデミック(H1N1)2009-briefing note その11 （原文 ）



2009年9月24日（ジュネーブ）－オーストラリア、中国、アメリカの監督機関は、パンデミックインフルエンザワクチンを認可し、日本やヨーロッパの国々も間もなくこれに続く見込みである。認可までの時間は、各国の手続きに要する時間、これまでに認可されてきたワクチンの種類、企業の監督機関に提出する書類準備の進捗状況により左右される。

生産能力

2009年5月、WHOは条件が整えば、世界中で最大、約年間50億ドーズのパンデミックインフルエンザワクチンが生産可能と推計した。その後、生産量に関する良い情報と適切なワクチン成分が得られた。

WHOは現在、世界中のパンデミックインフルエンザワクチンの生産量を、おおよそ年間３０億ドーズと推定している。この推計値は当初の予定より少ないが、治験の初期段階の結果を見ると、ワクチン１回接種で健康な成人と年長小児が疾病予防に十分な免疫力を獲得できることが示唆され、その結果、現状の予定生産量の倍の人々を守ることができることになる。

この生産量では、新型で感染能力をもったウイルスから、事実上感染性のある全人口(68億人)をワクチン接種により予防するには不足している。世界のインフルエンザワクチン生産能力は限られており、不十分で、増産される気配はない。

パンデミックワクチンはアウトブレイク前あるいはピーク近くに、他の予防戦略と合わせて導入されると最も有効である。監督機関とワクチン製造者双方がワクチン生産量をできる限り増やせるように多大な努力を行なっている。

多くの経済的に裕福な国は、事前に企業と契約し、全国民に接種できるだけのワクチンを確保している。しかし、低あるいは中所得国では、財政的に厳しい状況にあるため、限られたワクチンを入手することは困難である。これらの国へのワクチンの供給は企業や他の国々の寄付に寄与するところが大きい。

途上国でのワクチン接種の可能性

先週、アメリカに呼応してオーストラリア、ブラジル、フランス、イタリア、ニュージーランド、ノルウェー、スイス、そしてイギリスが途上国へのパンデミックワクチンの寄付を表明した。他の国々からの同様なサポートは、大歓迎であり、期待している。

WHOはこれら寄付されたワクチンの分配を調整している。以前、WHOは地域事務局や各国事務局を通じて、寄付が無ければパンデミックワクチンを入手できない国を調査した。

フィールド接種計画、ワクチン、ロジスティックの専門家がWHOのSHOCルーム(訳注：Center for Strategic Health Operations; 戦略的行動本部)に集って作業を進めている。最初の段階として、90カ国以上の国々におおよそ3億ドーズのワクチンを分配する。

寄付されたワクチンの最初の出荷分の分配は11月に開始されると予測されている。WHOは、医療従事者の早期のワクチン接種を推奨している。

ワクチンの安全性

各国の医薬品の監督機関は、ワクチンを承認する前に注意深くワクチンによって得られるメリットと既に知られている、あるいは疑われている有害事象について検証すべきである。なぜならパンデミックウイルスは新しく出現してきたばかりである為、ワクチンの免疫応答と安全性の基本データ収集のため、今現在、実験室での研究や治験が行なわれているからである。今日までにまとめられている治験のデータでは、パンデミックワクチンは季節性インフルエンザワクチンと同程度安全であるとされている。

ワクチン接種後の副反応も季節性インフルエンザワクチンで見られる結果と同程度であると予想される。最も良く認める副反応は接種部位の局所反応（疼痛、腫脹、発赤）と、全身性反応（発熱、頭痛、筋肉痛または関節痛）である。これらの症状を呈したほとんどの人の症状は軽く、治療を必要とはせず、1～2日で軽快する。

しかし、たとえ大規模の治験を行なっても、何億の人にワクチンを接種することで認められるような稀に起こる事象を突き止めることはできない。

WHOは、パンデミックワクチンを導入する全ての国々に対して、安全性のモニタリングと、有害事象発生時の報告を強化するように助言する。多くの国は、既にワクチンの安全性をモニターするシステムを既に導入している。

市販後サーベイランスのデータを国際的に共有することは、ワクチン政策の変更が必要かどうか、リスクと有益性の評価に基づくアセスメントや決定に重要である。WHOはこれらの有害事象報告と迅速なデータ収集のために、共通の標準プロトコール開発を完了し、その結果をウェブサイトを用いて各国と情報を共有する。

（2009/10/3 IDSC 更新）

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