院長の徒然なるままに。
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2321話:医療がどうやってここまで進化してきたのか その1「医道の誓い」(再掲)

皆さんこんにちは。

 

こちらに鍼灸コンパスのコラムのサルベージ作業をするようになってから

また少しずつ読者の申請が入ってくるようになりました。

昔はPVもすごくあったこのブログですが、放っておいたからまあ、しょうがないか。

 

ぼちぼちやります。

 

さて、ではここから下には、

医療がどうやってここまで進化してきたのか その1「医道の誓い」

というのを貼っていきます。

 

お暇でしたら御覧下さい。

 

27話:医療がどうやってここまで進化してきたのか その1「医道の誓い」;"

皆さんこんにちは。

 

昨日までの鍼灸と医療の連携のお話で

西洋医学の進化と東洋医学の深化という対比が見えてきた様な気がします。

実際、西洋医学の人達が東洋医学の人達がやっていることを理解できない理由には

古典から脱却していないからではないか、という点があります。

一方で西洋医学にも古典的な発想がありました。

特に近代西洋医学になっていくまでの医学はユナニ、エジプト、ギリシャなどの医学の下敷きが有、それが様々な失敗を繰り返しながら進化してきた歴史があるんですね。

 

私、「院長の徒然なるままに」ブログでその事にも触れました。

 

病鍼連携、といっているここ数年の前にこういうことを調べてきたんだよ、という事を再掲しようと思います。

 

病鍼連携連絡協議会の前身であった病鍼連携神奈川のサイトには

 

「医道の誓い」という言葉が書かれた画像が貼ってあります。

 

この誓いは私が勝手に造ったもの(苦笑)。

実はこの「医道の誓い」、月刊医道の日本誌に投稿したエッセイに提示したものなのです。

そうしてそんな事をはじめたか?

非常にシンプルなのですが、こういう誓いのことを「倫理綱領」と呼びますが、

鍼灸マッサージの業界には倫理綱領がないのではないか、という疑問から始まったのでした。

倫理綱領がないと何が起こるのか。

それは規範がないから『やりたい放題』になるということ。

 

やりたい放題の種類はさまざまです。

そういう基本的ルールを作らずに免許者が、そして業団体がまとまりっこない、と思い込んだ。(爆)。

 

投稿したエッセイは

「医道の誓い」策定と啓蒙について―モラル低下の時代にこそ考えるべき誓詞見直しの必要性―

長谷川尚哉

一般社団法人日本東洋医学系物理療法学会, 神奈川衛生学園専門学校, 大磯治療院, (株)ソクラー・テクノス

医道の日本  72(10): 190-194, 2013.

 

というものです。

実はこのエッセイ、7800文字程度のエッセイなのですが、その元原稿は倍ぐらいのものなんです。

そこに、現代医学の挫折の歴史をダイジェストしてあるんです。そこが私の思索活動の流れと合致している。つまり、私がこのような今に至った理由になるエピソードとして、鍼灸業界にどうして共通倫理綱領がなくて、まとまれようか?という疑問をたどったエッセイになっている。

 

これから数回、この点について、再考しようかと考えているところなんです。

 

要約部分をペーストしますね。

 

ヒポクラテスが「ヒポクラテスの誓い」をたて、学ぶ者達がその誓詞を唱えることで保ってきた医療倫理観は、現代においてもより近代医学に沿うかたちに改変され、医療者の倫理綱領として様々なかたちで使われている。医師が行う業、すなわち「医業」はその発展過程の中で様々なインモラルな出来事を体験しながらそのたびに倫理観を育ててきた。筆者はかねてから、日本においては医師教育、看護教育で見られる「ヒポクラテスの誓い」「ナイチンゲール誓詞」のような統一化された誓詞が我が業界に見当たらないのはなぜか、と考えてきた。本論考では医療の歴史にみられた医療倫理に関するエピソードと先人がとった対策を振り返り、また我が国で江戸期まで存在した我が業の「誓い」を再考し、現代社会を生きる我々の「医道の誓い」を個人的に検討し、提言することにした。我が業界に療養費の不正請求、関係法規違反などその違反者のモラルが問われるような事例が増えてきた今、我が業にふさわしい「誓い」を教育の段階から取り入れ、業界にあらたに誕生する後輩達が安心して業に邁進できる社会を作ることが必要であるだろう。本案が業界のあらたな倫理観の礎になれば嬉しい。 

 

_________

もともと、病気の治癒を目指す西洋の医療もその業界の中で病気の仕組みを勝手に想像したり、こうに違いないって考えて大失敗したり、人間ではなく動物で実験したり、名誉欲で人を蹴落としたりなどの失敗があって、業界の倫理観を構築する歴史を歩んできたのですね。その上に今、医療者は乗っかっている。そんな事を是非若い先生には知って欲しいと思うのです。

 

続けて書くことにしますね。オヒマでしたらお読み下さい。どうぞよろしくお願いいたします。

 

 

今日はここまで。

 

 

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学び続けようと思います。

よろしくお願いします。
残りの人生最初の日なのですから。


2320話:鍼灸連携をどう広げていくか その9(再掲)

皆さんこんにちは。

熱い日々が続きますね。

再掲する前のブログは寒い時期に書かれたもの(笑)。

今回でそのテーマは最後なので、再掲します。

御笑覧下さい。

 

26話:鍼灸連携をどう広げていくか その9;"

皆さんこんにちは。

 

本当に寒い日々が続いていますが、インフルエンザ猛威と共に、

いよいよ花粉症も始まっているようですね。私喉が痒い。

 

昨日は大磯治療院でもある治療院の従業員さんが、とうめいAtugiはりきゅうマッサージでもクリニック併設施術所のスタッフさんが体験施術に訪れました。私のおこなう仕事が彼女たちにどのような影響を与えることになったか、興味深くもあり、またお褒めのメールを頂戴してうれしい限りです。

職人としては中堅どころに入りましたので、後進の指導へシフトしていかねばならないと実感していますが、技術、ノウハウというより「こころ」の在り方をまず固めていく事のお手伝いができればいいなと思います。私がどうしてへき地医療、離島医療などに尽力した医介輔の調査を今、しているのか、感じ取って頂ければうれしく思います。お二方には私の施術技術を体験頂いて、またお話もたくさんさせて頂きましたので、その思いが伝わっていればうれしいなと思います。

どちらの施術所でも見学をかねた体験は受け入れておりますのでお申し付け下さい。お越しになるときは施術を受けるだけでなく、白衣ももってきて下されば、次の患者様の見学も可能です。長谷川のはりやあん摩の技術的側面だけでなく、「人とのあたり方」を見ていただければいいのかなと思います。

 

さて、

いよいよなんで私がソーシャルプレスクライビングで、と言い出したかがわかっていただけるかと思います。

 

医師などから治療効果のエビデンスを求められている部分以外はブラックボックスだから連携に参加できない、という目線で見られているわけではないんですね。視点を変えてみれば良かったんです。

 

こういうことで、これまで医療連携をしていないところまで連携の大枠に組み入れることが可能になるということです。

上半分は医師達に治療効果をそれぞれの症状症候ごとに見せられる様な海外文献の閲覧力や、それらをまとめて医師に提示できるレポート力、プレゼン力が必要です。

 

残りは社会医療介護の中でソーシャルキャピタルの一翼として活躍できる、と言いきることが重要なんです。

 

この構造的特徴を医師、行政、介護の世界に提示できればいいのだと。

 

ソーシャルプレスクライビングは庭仕事、ジムトレーニング、など、それぞれエビデンスは医学的なエビデンスに乏しいものも含まれていて、社会的な意味合いとしてのPS(患者満足度)、有効性があるとするなら、「これまで参加していなかったかたを待ちに引っ張り出す効果」という意味での評価に晒されているのだと思います。

いろいろな、地域住民に応じた様々な選択肢があってよい、鍼灸マッサージ施術所での作業は、参加される人々のマルチモビディティ頻度が高い方々に医療的知識を持って接する能力の部分で園芸家の指導員さんより長けていますし、慢性疼痛に関しての介入もいろいろな方法(東洋医学的)でアプローチも可能です。それらの報告、評価などを3週、あるいは6週で一応の中間報告、今後の方針の見直しなどをおこなうルールを作ればよろしいのだと。

 

これでここまでの連投の意味合いをくみ取っていただけましたでしょうか。

 

では問題点も考えておかねばならない。

 

これが重要なんです。

地域医療連携、介護連携を考えるときのネガティブイシューは

その殆どが不正請求、ついで、業界の一施術所が起こした問題ということになりましょう。

これらが業界の連携全体に大ブレーキをかけるに違いないと懸念しなければなりません。

 

下図のように、現代医学を真っ向から否定する方、

正当な医療需給機会損失をきたす場合です。これらが消費者センターに苦情として持ち込まれれば、業界全体のイメージががた落ちするのですね。

 

こういう場合は、どんな弁明も不毛です。

弁明の機会は与えられないんです。そういう場合は。

 

そしてそういった方々が地下に潜んで同じ事をやり続けると

人はそれをセクト化というんです。

 

鍼灸ってセクトっぽいよね。この間誰かが地球上で一番オレがうまい、とか

言ってたらしいよ。とかね。

 

治療技術の自慢も要注意です。節度も必要。

 

 

さあ、連携というとエビデンスベースの連携であって、

医師達がエビデンス、エビデンス、というのに対して、鍼灸にはエビデンスはいらねえ、とか

エビデンスごっことかやっている必要はない、という意見は私には解せません。

 

エビデンスはレベルこそ違え、ちゃんとあるんです。

患者様がすごいと言った、これだって集計して検証すればエビデンスです。

そんなものいらない、といって科学もしないというのはどうなのかなあと思います。

 

ついで、エビデンスがないと医師が思ったら連携は出来ないのか?というと

それも違います。

 

ソーシャルプレスクライビングの領域で活かすことが出来ましょうし、

皆の治る力を高めたり、日々の心地よさを提供できているというだけで、家庭医から提示され、ソーシャルワーカーが提示する、とても有益なリストに載ることができる筈です。

 

これを医療介護保険の枠の外で行う事が出来れば、国民医療費は消費しませんし、社会関係資本として国家資格者が提供するサービスなのですから、それは民間認定や、企業ベースのものよりは国として認めやすいのではないでしょうか。

 

ここまで9回の連投コラムお読み下さりありがとうございました。

 

 

 

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2319話:鍼灸連携をどう広げていくか その8再掲

皆さんこんにちは。

この間Macのキーボードがトラブってから

新しいMacに移行するために本来ならあまりデータをいじりたくないのですが、

日々いろいろな出来事がやってきますので

なかなか修理にも出せずにおります。

 

さて、そんな中でもブログの更新はしておきたい。

どうぞ御覧下さい。

 

25話:鍼灸連携をどう広げていくか その8;"

 

さて、前回は

 

「その思いは一緒なのです。」

というところで終わった。連携しようがしまいが、皆が

患者様の状態を良くしようとしておいで、ということで、それは医療者として当然のこと。

 

なのに、

医師からはエビデンスとか言われて、とか

同業者の中でもなんだか医者にしっぽ振る奴がいやがって、とか

 

アイツ経験もないのに商売で鍼灸やってやがる、とか

 

臨床力がないから美容とかはやりすたりがある事やってると将来露頭に迷うぜ、とか

 

業界内でそれぞれがつまらない事を言い合っているということを聞きつつ今まで臨床をしてきました。

 

ただし、連携ではどうしてもものの見方に傾向がある。それは古い時代から同じ事なんです。

医師はエビデンスという視点でものを評価せざるをえないんですよね。

EBM自体は20世紀最後の10年ぐらいで表舞台に出てきたんですが、

根拠がある医療か否か、と考える訳です。その根拠が論文だったりする。

 

科学的な事実には科学的根拠が求められるというわけです。でもエビデンス、というだけで治療効果の様な証拠を求めている、と決まったわけではないんです。

これは行政も一緒です。非常に細かな統計をずっととり続けているから疫学データになり得る。これは治療効果、ということではなく、疫学、生物統計学的な証拠、そういう目線で見ると・・・・。

 

なんとなく、現代医療鍼灸の方が、表面上はエビデンスが高い様に思いますよね。

上の方に行くにつれ、臨床学的エビデンスが増えてきて、PICO(治療法や予防法の評価)が中心になってくる。お薬より安静が良かった、とかね。この図の下の方はエビデンスがあるんですけど、PICOが少なくなってくるンです。

エビデンスが少ない、とか効果がない、という風に想われがちですが、でも事実は違います。エビデンスアレルギーといってもよい方は英語論文をお読みになると、TCMでしたら、現代医療鍼灸とはひと味違ったクリニカルリサーチなんかがやはり多くあって、その中からメタアナリシスしています。その中心がPICOではなくPECO(リスク要因の同定と検証)になってくる。治療効果としての介入ではなく、「鍼灸をしたらどうだったのか」みたいな証拠になってくるのですね。比較対象なくても、100人のうち、50人がよくなったって言ってるジャンよ、みたいな論文。

まあ、中国では古くは100%治っちゃった、みたいな論文が多くてエビデンスレベルはどうよ?見たいな議論が必ずうまれていたんですが。

 

だから伝統鍼灸にエビデンスがない、とは言い切れない。内容の吟味をしなければならないんですが。

ただ、読んでいる暇もないのが医師達なのです。そうですよね?

自分の専門性の論文など勉強することは山程あるんですから。

 

でも、エビデンスは一臨床にも実は存在していて、しかしそれを集めて報告したりする場がないから、ただのデータになっているんです。それを集めて報告する場が日本では伝統鍼灸学会や全日学がある。

 

で、連携するチャンスがない臨床の世界、連携するつもりがない臨床の世界はお医者さんからはブラックボックスなんですが、「健康増進」という意味で一定期間「健康観」が向上するし、患者満足度も高いという場合、そこには人は集まりやすいはずです。

「介入自体がツボとかの選択ではなく、施術行為全体の介入」を評価の対象にすればいいのです。

例えば、心地よいお灸や、自分は身体を投げ出して、人に自分の身体のメンテナンスをして頂く嬉しさ、お話を丁寧に聞いてくれる施術者はそれだけでも患者様の語り場になり得る筈なんです。

 

社会関係資本(社会的ネットワーク)のキーステーションにふさわしい現場なのです。

前々回、スライゴでのソーシャルプレスクライビングのoptionをリストしてみましたが、

その中にはジムグループというのがありましたね。

 

それと同じです。

。。。。。。「鍼灸施術所グループ」。。。。。。。

 

これを日本でやればいいのです。

 

はて、でもそれでエビデンスはあるの?となることは想像出来ますよね。

 

長谷川は「データ取ってリサーチクエスチョンを明らかにして研究すれば良い」といいたい。

 

ここではエビデンスがいるとしたら、治療効果ではなく患者満足度であったり、アドヒアランスの向上だったり、その中のフレイルの比率、一定期間に鍼灸院管理の後の運動機能の向上だったり、実際の中長期体験におけるアンケート集計などの社会学的要素から十分エビデンスは構築可能です。もちろん、そのためのデータの集積が出来る必要はありますが。そうであれば、個々の施術についての事細かく説明する事やツボの有効性の医療的エビデンスはいらないのです。

 

 

長くなりそうなので、続きはまた今度。

 

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2318話:鍼灸連携をどう広げていくか その7再掲

24話:鍼灸連携をどう広げていくか その7;"

皆さんこんにちは。

連投コラムも第7回。一昨日はここまできました。

 

「ここに施術を含めた東洋医学教室などを取り込めばいいという発想が

私の考える日本型ソーシャルプレスクライビングなのです。」

 

ここ、というのがまさにソーシャルプレスクライビングの現場なのですが、

どうしてそこに鍼灸マッサージ施術のグループを組み込もうとしているのか。

鍼灸マッサージは非常に奥深く、幅広い世界なんですね。
それぞれが自らの行っている事(流派など)にとても熱心にあたっておいでです。
中にはそういった流派ごとの諍いがあったりすることもあったりしますが。

うまくあらわされるかどうかわかりませんが、ちょっと図を見ながら解説していければと思います。

 

この図は鍼灸マッサージの業界を含めた世界を表しているつもり。
上にあるのが、という言葉は使いたくないのですが、この一側は

「病院と完全連携出来るスキル有、あるいは大学病院内施術部門」の人々を示しているつもりです。そして、真ん中編に通常は日々の臨床を個人の施術所などで実践し、連携が必要な患者様を必要に応じて病院に御高診願いを書いて連携している人達のエリアがあります。

彼らを挟んで病院に近い側からの対辺に現代医療鍼灸であれ、伝統鍼灸であれ、連携は不要と思っている方々がいる社会が我が業界であると「仮定して」理論を進めますね。
そう書いておかないと、これらの言葉尻や図表を勝手に解釈していろいろなことを行ってくる方がおいでなのであくまで仮定論であるというスタンスです。

連携でいうその相手である、医師の視野は、

まずは「鍼灸はわからないもの」と捉えておいで。
ですから、医師はこの円錐の上の方から、鍼灸部門のあたりの深さまでしか見ていませんし、そのレベルでお話ししようとするから「エビデンスどうなの?」と聞いてきちゃう。

でも、深遠な鍼灸の世界のもっと深いところの方々は医師からみられることもなく、またあるいは、免許取ったあと、例えば高血圧のガイドラインの様なものにすら触れることなくても臨床が出来ているかもしれないのです。これはひとえに患者様の満足度に起因している。そこで関係がcompleteしているので、他の誰の指図も不要な世界がそこにあるんです。

しかし、病院内鍼灸も、連携不要というスタンスの先生方もこころのそこからの想いはこうではないでしょうか?

 

つまりは、皆、免許者は気持ちとしては、上図の一番上、「全てが患者様の現在をより過ごしやすく、快適にすることを目的としている」のではないでしょうか。

当然のことですが、患者様の症状が増悪する様にしているなんて人は犯罪者でもない限りいないのですね。皆、明日はもっとよくなれ、と念じつつ鍼を刺したり、灸をしたり、マッサージしたりしているのです。

ですよね?

その思いは一緒なのです。

長くなりそうなので、続きはまた今度。

 

 

 

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2317話:鍼灸連携をどう広げていくか その6再掲

22話:鍼灸連携をどう広げていくか その6;"

皆さんおはようございます。

昨日から私以外の家族達が玉砕状態。

influenza、咳嗽型の感冒、謎の熱発(flu除外)など。

私だけがピンピンしている(苦笑)。

 

そんな中で昨日は仕事終えて帰宅してからコンビニで研究資料のコピー。これが2時間まるまるかかりました。大変な資料の料で、どこから手をつければ?という感じです。

私、60歳まで一つの研究に力を注ごうと決めたので、そのスタートを切ったという感じ。

まだまだ資料は集めようと考えていますが、この度の一個人の資料でも大変な意味合いがありそうです。頑張らねば。

 

さて、昨日は

「しかし、Social Prescribingという概念を用いればそこに解決策が見えてくる、
そう実感したわけです。」

というところまででした。

ここで実例を挙げていくのですが、アイルランドのGPGeneral Practitioner:家庭医)の活動についてお話をしましょう。

アイルランドのスライゴ州スライゴ市。
ここは人口19200名ほどの街です。


素敵な風景の街ですが、ここの家庭医達のsocial prescribingの取り組みがわかりやすいのでご紹介します。

家庭医達は、大切な事を知っています。
高齢者、病をもつ方々にはその一人一人の社会的環境があって、
実はその環境が彼(彼ら)の健康に影響しているかもしれない、と。
そのため、特にスライゴの家庭医は一人一人のソーシャルキャピタル(社会的要因)
に取り組むのに、ソーシャルプレスクライビングチームのコーディネーターを紹介するのです。

コーディネーターはそれぞれの患者様とディスカッションして「貴方(患者様)にどのような社会的処方が向いているか、または提示できるか」をお話します。

患者さんはその中から参加できそうなプログラムを選び、それに参加する。
プログラムはだいたい68週間がワンセットになっていて、その中で3週後、6週後に面談してそのプログラムをさらに続けるか、他のプログラムをやってみるか、等の面談をおこなう・・・。

というプロセスになっているのです。
このプログラムがこちら。



どうして私が、ソーシャルプレスクライビングに東洋医学と言っているか、
おわかりいただけたと思います。

Men's shed     親爺さん達の小屋
gardening      ガーデニング
Walking Group   お散歩倶楽部
stress control    ストレスコントロール
Art Group      芸術グループ
computerised CBT   パソコン教室(認定試験など)
self help books   自己啓発書読書会

といったソーシャルプレスクライビングがスライゴではおこなわれています。

ここに施術を含めた東洋医学教室などを取り込めばいいという発想が
私の考える日本型ソーシャルプレスクライビングなのです。

ブログに書けばすぐに真似されちゃうと思いますが、 
これが連携医療の中でおこなえるかたちにするのは至難の業でしょう。
病鍼連携の基本が理解できて、その実践プロセスを医師に説明できて
医師達から認証をもらえるかたちにする事ができれば、これは実現可能。

長くなったので、続きは次回。

参考サイト:http://www.alive2thrive.ie/social-prescribing/

 

 

 

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