居宅サービス計画（１）の書き方

それでは、サービス計画の具体的な

書き方について説明しましょう。

今日は第１表についてです。

この様式で大事だなと思うところのひとつは、

「利用者及び家族の生活に対する意向」です。

以前こんな指導を受けていたので

（書けないなあ）と思ったことがありました。

どんな指導だったかというと、

「利用者の言った言葉をそのまま書きなさい」

と。

自分の意思を的確に言える人ばかりじゃないので、

言葉を発することができない人もいるので、

そういう人は（無言）とでも

書かないといけないのか、と。

テキストにはこう書いてありました。

「どのような内容の介護サービスを

どの程度の頻度で利用しながら、

どのような生活をしたいと

考えているのかについて

課題分析の結果を記載する」。

ケアプランというのは、

本人も参加してつくる書類

という位置づけなので

本人の気持ちを表明する部分が

なければいけないと私は考えます。

それを具体的に表現する箇所が

この部分だろうと考えます。

しかし、さっきのような

「言っている言葉をそのまま書け」では、

表明できない人には酷な話だと思います。

テキストには課題分析の結果も

含めて記載しなさい、となっているので、

そこはケアマネジャーが専門的な見地から

アセスメントをして見立てたものを

含めながら、そのいっぽうで

ご本人やご家族の意向を汲んだものを

書くようにします。

次回は、下の「総合的な援助の方針」について

書きますが、その内容に＋ご本人、ご家族の

気持ち（意向）をやや濃いめに書いたものが

「利用者及び家族の生活に対する意向」

に書く内容だと私は理解しています。

サービス計画原案の考え方

先回までは「アセスメント」について

長々と書いていきました。

アセスメントはケアマネジメント全体の

もっとも重要な過程だと思っています。

次にアセスメントを基にケアマネジャーが考える

ケアプランの原案を作成する段階になります。

ケアマネジャーがサービス担当者を

迎えて会議するときに基にする資料を

ケアプラン原案と言います。

ケアプラン原案は、

「居宅サービス計画書（１）・（２）」、

「週間サービス計画」

「サービス利用（提供）票・利用（提供）票別表」

のすべてです。

このケアプラン原案には、

利用者、家族の思いや

生活上の解決すべき課題、

課題を解決するための到達目標、

目標を達成するためのサービス内容と頻度、期間

といった内容が書かれている、

とても大事な書類です。

ケアマネジャーの作るこの段階のケアプランを

「原案」としているのは、

ケアマネジャー１人の見立てじゃなく、

ご本人・家族や専門職の考えや意見を

取り入れて作ることとしているためです。

だから、ケアマネジャーが作るのは

あくまでも「原案」なのです。

ニーズ⑳㉑ ストレス

８領域２１ニーズの紹介も

今回で終わりです。

最後は「ストレス」のニーズです。

⑳が本人のストレス、

㉑が介護者のストレス

です。

今までニーズを列挙させていただきましたが、

すべてにおいて、この「ストレス」があるかないか、

によって、その後の在宅生活、介護生活を

気持ちよく送れるかどうか、ということが

決まってきます。

よーく、思い出してみてください。

要介護５の人で、在宅生活を

何の心配もなく送ることができている

人があれば、それほど手がかかるわけ

じゃないのに、「もー、ダメ。施設」

となってしまう人。

この分かれ目になるのは

介護者の「ストレス」があるかないか、

なわけですね。

介護者のストレスがあるかないか、

ニーズ㉑を頭に置いてアセスメントします。

もちろん、ニーズ⑳本人のストレスも

アセスメントしなければいけません。

ストレスが高い生活はQOLを

低下させてしまうからです。

本人のストレスは、おもに

介護を受けざるを得ない自分に、

納得できていない場合に高まります。

例えば第２号被保険者のように

若くして要介護状態になってしまうとか。

また、進行性の難病を患ったり

認知症の行動障害がある場合なども

ストレスが高いと考えましょう。

本人のストレスを軽減するためには

より身体的・社会的自立性を高めるか、

障害を受容し、精神的な安定をめざすか、

といったことになるでしょう。