ケアプランを書くとき、
「目標」の設定をどうするか、
ということにも迷います。
国の示す記載要領には、長期目標については
「個々の解決すべき課題に対応して設定する」
と書いてあります。一つのニーズに対して
一つの長期目標があるということです。
つまり、その長期目標が達成されれば
すなわちニーズが解決する、ということです。
ただし、課題が短期的に解決できる場合や
いくつかの課題が解決されて目標が達成
される場合は複数の長期目標が
設定されることもある、としています。
短期目標については、
解決すべき課題及び長期目標に
段階的に対応し、解決に結びつけるもの、
としています。
短期目標を段階的に達成していけば
長期目標をクリアできる、という考えです。
またこの目標は、抽象的ではなく、
誰にでもわかる具体的なものに、
かつ達成可能な目標と見込めるもの
であらねばならない、となっています。
このような記載要領がある
目標の部分ですが、
この要領にそって書くことがが
いかに難しいことか、あ、いや、
達成困難なものであるか、
ということを次回書いていきます。
それでは「居宅サービス計画」第２表を
説明していきますが、私も業務をしながら
未だに迷いながら書いている部分です。
読んでくださるみなさんからも
「こんな工夫をしているよ」みたいな
意見をいただけたらありがたいです。
今回は第２表の左欄、
「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」
について書いていきます。
ここには「自立生活を阻害する原因」を
書いていきます。
早急に解決しなければいけない
ニーズから順に書いていくのがルールです。
一時、
「『～したい』という言葉で書きなさい」、
という指導がありましたが、
そういう指導をする人は
今はほとんどいないでしょう。
ああいう縛りを言われたことで
ずいぶん書きにくい思いをしました。
表題が「解決すべき課題」となっていて、
「課題」とは、基本的に「～できない」こと
ですから。
「～したい」というポジティブな表現で
書きなさい、と言われていた理由は
「『できない』『できない』『できない』と
言われてたら、本人、気が滅入っちゃうよ」
ということだったと思います。
でも、だからといって
「『したい』『したい』『したい』と書きさえすれば
本人の気持ちは前向きになれるよ」
ということでもないでしょう。
だから書き方についてはここでは述べません。
内容について考えていきましょう。
アセスメントの記事の中に
２１ニーズのお話をしましたが、
基本的には２１ニーズの項目の内容を
そのまま入れていけば良いと思います。
しかし、
「慢性疾患の管理」とか、
「動作介護の負担軽減」とだけ
書いても、それを読む側が
理解するのは難しいです。
「どういう状態で」ということを書いた上で
その生活課題（ニーズ）がある、と
書いていく必要があるでしょう。
アセスメントの思考過程のなかで、
「そのニーズを導いた理由」を
様式を作って可視化する試みが
なされていますが、
私はこの欄の中に含めてしまえば
良いと思っています。
これ以上、書類が増えるのは、
ケアマネ業務をますます窮屈に
するだけです。
たとえば「慢性疾患の管理」でいえば、
「糖尿病のコントロールが不安定なため、
定期的な管理が必要」というふうに
「どういう状態で」＋「ニーズ」の
２つを入れておく必要があります。
第１表の一番下には
「総合的な援助の方針」という
欄があります。
この欄は、前回書いた
「利用者及び家族の
生活に対する意向」の欄と
同じくらい大事なところだと
思います。
「利用者及び家族の…」が
サービスを受ける当事者がわの
気持ちを強調するところとしたら、
「総合的な援助の方針」は
サービス事業者がわの
ことを書く欄になると考えれば
よいでしょう。
記載マニュアルには
「ケアマネをはじめ、サービス担当者が
どのようなチームケアを行おうとするのか」
総合的な方針を書く、となっています。
第1表では、利用者がどんな気持ちを
持っているのか、また、どういう理由で
どんなサービスを受けるか、
ということをざっくり把握できれば
良いと思います。
詳しくは第2表以降に譲る、
という考え方です。
ですから、逆に言えば
「総合的な援助の方針」の
欄を書く前に、第2表がきちんと
整理されてなければいけません。
ケアマネジメントの流れを
思い出してください。
ケアプランを立てる前に
アセスメントしてニーズを
つかまえる作業をしますが、
アセスメントは、いわば
その人の生活や身体状況を
分解して解決すべき課題
（ニーズ）がないか
見ていく作業です。
そのニーズひとつひとつを書き出し、
それを解決するサービスを
2表では書いていきます。
その2表を集約したものが
「総合的な援助の方針」に
なります。
それはミクロからマクロへ、
という流れです。
まとめてみると、
アセスメント （ミクロ）
総合的な援助の方針（マクロ）
第2表 （ミクロ）
という流れは
（ミクロ）→（マクロ）→（ミクロ）と
思考する視点をそのつど変えて
考えなければいけませんから
ちょっと大変です。
アセスメント （ミクロ）
第2表 （ミクロ）
総合的な援助の方針（マクロ）
と、順番を変えたほうが
記載しやすいでしょう。
（ミクロ）→（ミクロ）→（マクロ）
という流れになります。
