毎日投稿歴カルテNO1650
カルテはどのような書き方をすれば良いのだろう？
昨日は、Soap
について概略を
まとめてみました。
本日は実際に
鍼灸師柔道整復師に
落とし込んで
考えてみよう。
一応
昨日の復習から
Sope
S subjective data 主観情報
患者様が訴える内容
O objective data 客観的情報
身体所見、検査結果など
A assessmennt 評価
SOから得られた情報を総合的に分析
結果にもとづいて思考過程を記載
P pran 計画
Aから導き出された結果の解決方法
昨日の内容の要点だけ
書き残しました。
詳細は昨日のブログで
鍼灸師の治療の工程をSoapに書き換えると
鍼灸治療前に
アセスメントまでの
過程を行ってから
その日のうちに
プランが実行され
鍼灸治療が行われる。
その後
アセスメントが行われ
次回のプランを立てる
※
A assessmennt 評価
SOから得られた情報を総合的に分析
結果にもとづいて思考過程を記載
P pran 計画
Aから導き出された結果の解決方法
つまり
SOAP
SOAPAPの順序の構成で
治療が進められている。
O objective data 客観的情報自分で取った客観的所見
身体所見、各種検査結果腹診・舌診・脈診
ではでは
実際に挑戦してみよう
S
主訴 腰が痛く右モモが痛む
現病歴
1週間前に重たい荷物を持った際、腰部から右下肢にかけて激痛が走る。その後、歩行する事も難しくなり、寝返りをしただけで腰右下肢に痛みが走る、痛みは平行なまま現在に至る。
O
右SLR15度陽性 右捻転時 伸展時 屈曲時ともに運動痛
脈診 脈状
肝虚 胆実 (弦)
舌診
紅
腹診
右臍傍に長軸方向筋緊張
右側腹部の緊張
A
徒手検査より、右下部腰椎椎間板ヘルニアが疑われ、東洋医学的診断では、肝虚証と考えた。確定診断を行う為、医科に対診を行いながら、並行して鍼灸治療を行う。
＃ａ（2022.3）急性腰痛
＃ｂ（2022.5）胃潰瘍
＃Ｃ(2024.3)神経性大腸炎
服薬
胃潰瘍（2022.6～現在）
P
紹介状の作成
肝を補い胆を写す
経脈派の治療として
肝では補う目的で曲泉穴
胆では写す目的で陽ほ穴
蔵府派の治療として期門穴に
また、肝兪に温熱灸一そう
筋緊張の強い箇所に
筋緊張をゆるける目的で
推動鍼、寫邪鍼を行う
A
治療後、脈は平脈に戻り
それまであった自発痛が消失
運動痛ならびにSLR15度から30度の改善を認めた。
P
腰部固定帯を処方、安静、入浴禁止
医科に対診を行うよう指示
3日後の来院を指示した。
こんな感じかな～ところで＃の意味が解りますか
プロブレムリスト
明日はその書き方について
書いてみよう
確かに
鍼灸治療に似ている
明日につづく
今日はここまで
今日も一日良い日で
最後まで
読んでくださり
ありがとうございました。
毎日ブログ挑戦中
いいね
習慣
を押して頂ければ
今後の励みになりますので
宜しかったらお願いします
【自己紹介】
広島海田まつたに鍼灸整骨院
◆ 院 長 松谷行晃
（まつたに ゆきてる）
その1
中国南京留学経験のある
鍼灸師
柔道整復師
相談支援員
その2
臨床経験
39年 1983～
(2022年現在)
その3
整形外科医
久保教授が推薦
その4
施術実績
1万人以上
その5
講道館柔道2段
Pick Item
終末期医療と鍼灸【小さな鍼灸室から】 | 交通事故むちうち腰痛★広島海田で愛されて30年の鍼灸整骨院★中国南京中医药大学留学後延べ20万人の施術実績☆東洋医学の限界に挑戦中☆ (ameblo.jp)
鍼灸手技の妙技【まつたにstyle】
若い時は陽気が盛んで歳を取ると陽気の発散が低下するを考える【まつたにstyle】
◆難病を鍼灸治療で効果的改善
◆柔整保険適応で急性外傷施術
「中国医学」の
まつたに鍼灸整骨院です
「西洋医学で治らない病気やケガ」
中国医学で根本治療の挑戦中です。
柔道整復師としての紹介
まつたに鍼灸整骨院に行くには
住所 広島県安芸郡海田町窪町4-46
サンシャミィビル201
完全予約制（お電話下さい）
電話 082-823-8853
診療時間
火曜午前休診
日祝祭日/休診
お気軽に御相談ください
ホームページ
Pick Item
＃海田
＃かいた
＃まつたに鍼灸整骨院
＃漢方医学
＃東洋医学
＃中国医学
＃接骨院
＃保険
＃腰痛
＃自律神経
＃肩の痛み
＃シビレ
＃膝の痛み
＃首の痛み
＃保険適応
＃相談無料
＃代替医療
＃根本