毎日投稿歴カルテNO1650
現在広島大学漢方センターの
漢方医学講習会に参加しています。
今更ながらカルテの書き方。
医師と連携を諮るためには
医師レベルのカルテ管理が
鍼灸師にも要求されます。
今日もカルテの書き方について
学んでゆこう思います。
今日のテーマは
Soap
それはなんじゃい。。。
それでは
Soap
S subjective data 主観情報
患者様が訴える内容
O objective data 客観的情報
身体所見、検査結果など
A assessmennt 評価
SOから得られた情報を総合的に分析
結果にもとづいて思考過程を記載
P pran 計画
Aから導き出された結果の解決方法
そうか・・・
初診時に書くカルテの内容なんじゃ・・・
具体的に
S subjective data 主観情報
患者様が訴える内容って？
愁訴、現病歴
共存症、既往歴
内服状態
アレルギー歴？
これって既往歴だと思うけど
なんか意味があるんじゃろうか
家族歴
生活状況など
O objective data 客観的情報自分で取った客観的所見
身体所見、各種検査結果腹診・舌診・脈診
まぁこの辺は解るうむっ うむっ
A assessmennt 評価
・プロブレムリスト解らん横文字じゃ患者様が抱えている問題点をリストアップしたものです。
・診断内容の根拠
その診断に至った根拠を、SOの所見を踏まえて記載する
例
昨日から咳嗽があり
インフルエンザの同居者があり
咽頭後壁の発赤
抗原検査インフルエンザAが陽性
結果からインフルエンザ感染症と診断
・重症度、緊急性、見通し
・治療の方針
・他にも推論した事
プロブレムリストを掘り下げる講習会では
自分が気が付いた
患者様の問題点にラベルをつけるとあるが・・・
例
高血圧症
坐骨神経痛
昨日からの腹痛
誤嚥性肺炎
これって
既往歴や現病歴では？
P pran 計画
Aから導き出された結果の解決方法
西洋医学では次回に決める
ここでは説明しません。
実は・・・
・重症度、緊急性、見通し
この部分については
脳梗塞の症例が例にあり
一度は書きましたが
守秘義務等の理由から
割愛しました。
残念・・・
明日に続く
今日はここまで
今日も一日良い日で
最後まで
読んでくださり
ありがとうございました。
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【自己紹介】
広島海田まつたに鍼灸整骨院
◆ 院 長 松谷行晃
（まつたに ゆきてる）
その1
中国南京留学経験のある
鍼灸師
柔道整復師
相談支援員
その2
臨床経験
39年 1983～
(2022年現在)
その3
整形外科医
久保教授が推薦
その4
施術実績
1万人以上
その5
講道館柔道2段
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