Q PCOS、高プロラクチン血症
レトロゾール、カバサールを服用し、タイミング法により31歳で妊娠するも11週にて流産。
不育症専門病院で検査を行い、プロテインS欠乏症と判明（通常時プロテインS活性44%）。タイミング法により32歳で妊娠、高温期からバイアスピリンを服用、胎嚢確認時からヘパリン注射を実施（胎嚢確認時プロテインS活性26%）、38週にて2300gで出産。
34歳、自然妊娠、前回と同様バイアスピリンを服用、ヘパリン注射を実施（胎嚢確認時プロテインS活性24%）、胎児の二分脊椎が判明し、21週にて中期中絶。
現在35歳、子どもをもう一人持つことを諦められないのですが、また二分脊椎になってしまうのではないかと不安です。
①2018.9.20「Q&A1957 ☆葉酸5mg摂取しても二分脊椎でした」の記事では「神経管閉鎖障害児の妊娠既往がある女性は1日4mg（5mg1錠）の葉酸を服用した場合、同胞における発症が低減することが期待できる」とありますが、2019.6.5「☆葉酸は過剰も不足も良くない！？」の記事では「ヒトでは葉酸1日5mg以上でお子さんの精神運動系の発達障害が、葉酸1日1mg以上でお子さんの認知機能異常が生じること、マウスでは葉酸10倍量（ヒトの葉酸1日4mgに相当）投与により、胚発生の遅延、流産、胎児奇形の増加や記憶力の低下が生じます」とあり、葉酸の摂取量を迷っています。二分脊椎の既往がある場合、どれくらいの葉酸を摂取すべきと思われますか。
②「ヒトでは葉酸1日5mg以上でお子さんの精神運動系の発達障害が、葉酸1日1mg以上でお子さんの認知機能異常が生じる」という報告例について、葉酸の摂取時期、障害の度合いなど詳しく教えてください。また、1mg以上というのは1mgも含まれますか。
③アスピリンには葉酸に対して拮抗作用があるようですが、どの程度考えられますか。バイアスピリン100mg/日を摂取する場合、葉酸の摂取量も増やした方が良いでしょうか。
④2013.8.22「☆妊娠中の気温と赤ちゃんの心疾患の関係」の記事では、妊娠初期の入浴は二分脊椎のリスクを増加させるとのことですが、その他に二分脊椎のリスク因子として報告されていることはありますか。
A
①2018.9.20「Q&A1957 ☆葉酸5mg摂取しても二分脊椎でした」の記事が一般的な見解であり、2019.6.5「☆葉酸は過剰も不足も良くない！？」の記事はそれに一石を投じる記事です。そのため「！？」マークを付けています。従って、二分脊椎などの神経管閉鎖障害児の妊娠既往がある女性は1日4mg（5mg1錠）の葉酸摂取が推奨されます。また、神経管閉鎖障害児の妊娠既往がない女性には、葉酸1日1mg以下を推奨します。
②記事で紹介した以上の情報はありませんので、これ以上詳しいことは言えません。線引きは厳密なものではなくかなり曖昧ですので、1mgあたりに線を引こうという程度です。
③2018.2.19「☆☆葉酸とメトホルミン」の記事の代謝経路の図をご覧ください。葉酸に対する拮抗作用を有するのはMTX（メソトレキセート）です。アスピリンはＭＴＸの作用を増強するので、MTX使用中のアスピリンに対する注意喚起であり、アスピリンには葉酸に対する拮抗作用はありません。
④難病情報センターのホームページには、二分脊椎の主要な原因として、①葉酸の摂取量不足、②環境因
子（糖尿病、肥満、てんかん薬の内服、妊娠前期の高熱発作、放射線被爆、ビタミンA の過剰摂取）③遺伝子異常と記載されています。妊娠前から葉酸サプリメントを充分に内服すると、発生リスクは70～80％低減できますが、残る20～30％の症例は遺伝子異常が関係しており予防が困難であるとしています。一方、下記の論文（総説）では、様々なリスク因子を挙げていますが、あくまでもリスク因子であり原因ではありませんので、ご注意ください。
Wiad Lek 2018; 71: 339（ウクライナ）
要約：二分脊椎の病態は、時期、地域、人種が関与しており、4.7/10000の頻度で発生するとされています。EUROでは0.13-0.50‰、ウクライナでは0.29%、今回調査したブコビナでは0.22%でした。リスク因子として、第3子妊娠、流産歴あり、妊娠中の強いストレス、TORCH感染（トキソプラズマ、風疹、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス、その他ウイルス感染）、住居環境の悪化、母体年齢増加、生活習慣、汚染地域の近くに居住、妊娠前の過重労働、喫煙、軍隊などが挙げられました。予防策として、両親の高学歴、葉酸摂取が効果的でした。
なお、このQ&Aは、約2ヶ月前の質問にお答えしております。