経口避妊薬

経口避妊薬（oral contraceptive）はエストロゲンとプロゲステロンの合剤である。避妊の作用機序としては①排卵抑制②頚管粘液分泌抑制③受精卵着床抑制が挙げられます。

長所としては避妊効果が非常に高く、使用法が簡便、女性の意志のみで実行可能であること。短所としては錠剤を毎日服用しなければならない点。機序が分かりずらい点、副作用、使用禁忌のケースがある点などが挙げられる。

使用法としては全ての製剤が２１日間投与する点で共通しており、プラセボを含むものは２８日間投与式となっている。

先ほど述べたようにピルはエストロゲン、プロゲストーゲンの合剤である。

エストロゲンはずべてエチニルエストラジオールであり、プロゲストーゲンはノルエチステロン、レボノルゲストレル、デソゲストレスを含有する。ノルエチステロンは弱いアンドロゲン作用とエストロゲン作用をもち、レボノルゲストレルは黄体ホルモン作用が非常に高く、低容量化が可能である。デソゲストレスは黄体ホルモン作用が非常に強く、アンドロゲン作用が低いことがわかっている。

経口避妊薬処方前に必要な検査

① 血圧検査

② 血栓性素因検査　ルーチンには必要ないが、家族歴がある患者や血栓素因が確認された患者の場合は注意が必要。

③ STD検査

④ 必要あれば子宮頚部細胞診や乳房検診

検査時期	必須検査	希望時検査
処方前	問診・血圧・体重	凝固系、頚部細胞診・感染症・乳房
服用開始1ヵ月後	問診・血圧・体重
3ヵ月後	問診・血圧・体重
6ヵ月後	問診・血圧・体重	凝固系、頚部細胞診・感染症・乳房
1年後	問診・血圧・体重	頚部細胞診

服用に関しての注意点

※開始時期は月経１日目より服薬を開始するパターン（day1スタート）と消退出血を週末にかからないようにするための消退出血発来後の日曜から開始する（サンデースタート）とがある。

※飲み忘れた場合　1錠→気づいた時点でのみ　次の日は普通に内服

　　　　　　　　　2錠→服用中止、次回月経より内服開始

※妊娠初期流産、人工妊娠中絶後の避妊希望→流産後7日以内から内服開始

　分娩・妊娠中期流早産は血栓症のリスク高い→産褥3-4週は避ける

　授乳中→ステロイド母乳移行、乳汁分泌抑制があるため内服避ける。

起こりうる疾患

①血栓性静脈炎②心筋梗塞③脳卒中④肺塞栓⑤肝障害⑥性器癌⑦肝腫瘍

服用を中止すべき検査所見

①血圧上昇②AST,ALTの上昇③子宮の増大④乳房腫瘤の増大⑤貧血の出現⑥凝固系異常⑦性器癌検査の異常⑧体重の急激な増加⑨脂質の増加

産婦人科教科書レベルなので難しいですよね。外来時はもっと簡単に説明しなくちゃな。

鎮痛剤

よく外来で処方される鎮痛薬はオピオイド・麻薬を除外すると、NSAIDSとアセトアミノフェンなどがある。

※NSAIDS（非ステロイド抗炎症薬）はPGの合成を阻害することで痛みへの閾値をあげる作用で、全身性に作用します。特に炎症が起きている場所でPGは産生されるため、その変換酵素のCOX1.2を阻害することで鎮痛作用をもちます。

同時にPGを抑制することで副作用も生じます。一番有名なのが胃腸障害です。

その障害を抑えるため色々な薬が出ています。

①体に吸収されてから活性化するプロドラッグタイプ、②炎症部位で特に発現が増すCOX1だけを阻害するタイプなどがこれに当たります。①ロキソニン、クリノリル、フルカム、インフリー、ミリダシン②選択的COX2阻害薬なものはセレコックス、優先的COX2阻害薬はハイペン、レリフェン、モービックなどです。

※アセトアミノフェン（メチロン、カロナール、スルピリン、アンヒバなど）はCOX3を阻害するという説もありますが、鎮痛作用としてはPGを下げるわけではなく中枢性に作用するため胃腸障害などは少ないです。

また妊婦に関してもNSAIDSに比較すると安全性が高いといわれています。

効果は個人差がありますが、ボルタレン≧ポンタール、インダシン≧ロキソニンと記載している本がありました。たしかにボルタレンの坐薬が注射薬を除いては一番効果が強い気がします。

薬物特有の副作用や作用時間などもあるので、先生によって、状況によってと使う薬は異なってきます。

私が外来で使うとき注意することを列記します。

① ２種類併用は禁忌（アセトアミノフェン+NSAIDSは可能）

② 胃腸障害は血中NSAIDS濃度によるため経口薬でなくても腸溶剤・坐薬でも起きる。

③ 肝障害→プロドラッグを避ける。

④ アスピリン・NSAIDS喘息に注意する。

⑤ NSAIDSは妊婦には禁忌

⑥ ニューキノロンとの併用する場合は痙攣を誘発する可能性があるため、ポンタール、韻ダシン、カロナールなどを使う。

⑦ 極量・代謝臓器に注意する。

参考程度にある有名な産婦人科マニュアル本には

妊娠中の頭痛→①カロナール（200）1-2T　屯用　②アンヒバ坐剤（200）　屯用　共に一日２回まで

妊娠中の腰痛→①モーラステープ②カロナール（200）1-2T　屯用③ソランタール（塩基性NSAIDS）（100）　　3T3X④アンヒバ坐剤（200）　屯用

月経困難症→①ロキソニン②ポンタール③ボルタレン④インダシン

などが候補に挙がっていました。

子宮腺筋症

病態は子宮内膜症の病変が子宮筋層内にみられるもの。

症状としては持続する不正出血、月経痛、不妊の原因にもなります。

診断はMRIで子宮筋層の肥厚により示唆されます。あくまで確定診断は組織学的に行われます。普段そこまでやらないよね。子宮後壁に多いです。

検査としては腫瘍マーカーのCA125,CA199も上昇するようです。

治療法

NSAIDやGnRHアゴニストとともに経口避妊薬を投与すると軽快がみられます。子宮全摘出術などの根治術は薬物が無効患者に行われることが多いです。

ポンタール、ボルタレン、ブルフェン、ナイキサンなどがNSAID、坐剤のほうがやっぱりよく効きます。ボルタレン、インダシンなど

GnRHアゴニストはスプレキュア、ナサニール、ゾラデックス、リュープリンなどがあります。皮下注射タイプと鼻内噴霧タイプがあります。噴霧タイプは連日使用の点と吸収が一定にならないですが、調節性が効くため副作用は皮下注に比べて低いです。

皮下だと4週に1度でいいです。うたなくなったら元に戻ります。

子宮筋腫のGnRHアゴニスト療法の場合だと縮小率は約50％と記載をみつけました。

ピルはオーソ、シンフェーズ、ノリニール、トリキュラ、トライディオール、アンジュなどがあります。使用法については近々ブログを立てます。

薬は子宮内膜症の保険病名をつけるのかな？たしかに内膜症だしな。

少しずつ更新します。

診断・治療法は目の前にいる主治医が一番その人を理解し考えておこなっているはずです。

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