今週のランチ

五連発いきます。

月曜日:神田で立ち喰い蕎麦かっ込み、大阪へ。

火曜日:伊丹空港のコンビニで購入のパン。

水曜日:仙台から戻り、神田でステーキランチ。

木曜日:神田「ほうきぼし」坦々麺

金曜日:六本木で白胡麻坦々麺。

続・主治医制の先にあるものは？

こんばんは。
以下は完全に私のつぶやき、独り言です。

・主治医機能からの推測だが、薬局もどこか1薬局を、主治医ならぬかかりつけ薬局としてここで服薬情報一元化ということもあり得る？。管理料もかかりつけ薬局だけとか…。 ・ふと思ったのだが、主治医機能を評価した新たな管理料を算定、主治医が服薬管理も行なっている患者が、主治医以外の科を受診、院外処方となったとき、応需する薬局では薬剤服用歴管理指導料取れるのか？。 ・また、主治医への保険薬局の情報提供義務はどうなるか？。 考えれば、様々な疑問が浮かぶ・・・。

（医師の調剤権について）
医師の調剤権については賛否両論あるが、私は医師が調剤権を持っていても構わないと考える。
薬物療法が高度化するにつれ、医師自らが調剤をする必要性がなくなっていくと思うからだ。
薬剤師に任せれば重複チェックができ、自身の負担も軽くなることは明白である。
今回の主治医制についても、院内の薬剤師がチェックし投薬すればダブルチェックができる。
それも「医薬分業」の1形態と考えられるだろう。
さらに複数薬剤師がいて、監査と投薬で役割分担をすれば、薬剤師間での相互確認ができ、より安全性が高まる。

現在保険薬局の3割以上が薬剤師1名勤務と言われるが、ここで相互確認ができる仕組みが導入できればさらなる安全性の担保につながるだろう。

話が飛んで恐縮だが、私は薬学部を増やすよりもテクニシャン制度を導入をした方がよかったと思う。
この話はまた改めてどこかで。

2013/10/11(金)10:00～ 第34回 社会保障審議会医療部会 傍聴メモ

2013/10/11(金)10:00より第34回社会保障審議会医療部会が開催された。

必要な病床の適切な区分の設定及び病床機能報告制度・地域医療ビジョンとの関係についての議論では厚生労働省から以下の2案が示された。

案1
医療法上の一般病床・療養病床について、現行の一般病床・療養病床等の基準病床数に加えて、病床機能報告制度の医療機能ごとに区分し、各医療機能の基準病床数を定める

案2
現在の医療法上の病床区分は変えずに、病床機能報告制度の医療機能について、今後、現状を把握し、その結果を分析した上で、定量的な基準を定めて、各医療機能の必要な病床数へと誘導していく

この2案に対する意見
・何の議論もなしに、いきなりこの2案が出たことに驚いている。もっと練って複数の案を出すべきだったのではないか
・案2の「誘導」という言葉を見ると、行政が勝手に進めていくというようなイメージを受ける。本来行政は、医療機関等が自主的に決めていけるような支援的案を出すべきではないのか
・案1案2も硬直的な提案。常に変化するのだからそれに対応できるような柔軟な提案を求める
・案1は、人間を扱うことを忘れているような内省的な経済重視の案に見える。まだ案2の方がまし。

案2を更に練り、ベースにして地域医療ビジョンを考えていくのがよいのではないかという意見が大半であった。

製薬企業・MRの医療貢献・地域貢献力

製薬企業は、製品の特性もあり、「プロダクトアウト」のマーケティング戦略が主流である。
製品の良さ、効果・効能の訴求と専門性の高さから、医師中心とした訪問活動、医師を攻略するために、様々な情報提供、講演会開催、接待などを手段として販売展開を行なってきたが、透明性ガイドラインなどの施行により、国民目線からみて、「おかしいという」やり方が是正され、オープンで公平な目線での、特に、マーケティング展開が求められてきた。

対象とする医療機関、病院は、ネット社会となり、製薬企業やMRに頼らずに、様々な情報を入手できるようになった。
その結果、製薬企業やMRとの交流の必要性が薄くなり、面談する必要性が低下している。
また、病院も医師を中心としたヒエラルキー型組織の運営が難しくなり、チーム型組織に転換している。患者を主体に、医師や看護師、薬剤師、その他コメディカルが一体となって治療にあたる仕組みである。

チーム体制型は、病院のマネジメント体制にも大きな変化をもたらし、医薬品選択に関しても、医師個人の意向のみならず、病院全体で医薬品の質やコスト、QOLなどの要素も含み検討し採用が決定されるようになってきた。
さらに、病院も自院で医療サービスを完結化することはできないため、地域の医療施設や介護施設・サービスまで含めた地域完結型の体制へ今後は移行していき、地域での医療介護が「共生」する形態の構築が進んでいく。
この仕組みへのキーワードは、日本医科大学教授長谷川敏彦氏が提唱する「医療は、治療から地域で支える医療」に変化し、急性増悪し救急で運ばれ、治療、リハビリ、退院、在宅という流れが、高齢社会になって、一人の患者が二度三度と繰り返される環境になった。
高齢化により、一度、治った患者も、年齢とともに、また病気になっていく。
このような事が繰り返されるのが、これからの社会であり、今、この時の病気を治すということがゴールでなく、地域で繰り返される病気に対して、どのように、各地点地点（手術、リハビリ、在宅、QOLなど）で支えていくのか、地域で支えていく仕組みづくりが必要である。

医療がどんどん変化していく。
情報化はさらに進化し、情報の軸は、提供側から、受け取る側に変わっていき、情報提供のあり方や考え方も変わらざるを得ない。
医師をターゲットとする展開はこれからも必要であるが、その医師の頭の中は、地域医療体制をどうしていくのか。などがウェイトを占めていくようになっていく。
地域医療への貢献をどのようにサポートしていくべきかといった視点を持った活動が評価されるようになってくる。

製薬企業、MRには、地域医療貢献力が求められてきている。

主治医制の先にあるものは？

昨日の中医協で提案された主治医機能について、医薬分業との関連も考えながら思うところを綴ってみました。

・昨日の中医協主治医機能に関連して、継続的管理を要する慢性疾患患者は院内、風邪など急性疾患は院外という使い分けもあり得る？。需要が変動する急性疾患には院内の薬剤師を充当しないとか？。

・医薬分業の再定義。医療機関と薬局の構造的、経済的な独立と役割分担から、医師と薬剤師の職能分担と相互チェックによる安全性担保を中心に。薬剤師の所在は医療機関、薬局を問わなくなってきた？

・主治医機能について。生活習慣病、認知症主病に薬剤管理など含む包括点数新設？。この包括点数に限り、処方の包括的な指示を可能とする。医師が長期処方しても院内薬局で適切な日数を投薬。2度目からは薬剤師等が副作用等をチェック、処方提案。
いわゆる「リフィル処方せん」のしくみも導入してしまうのか？

・主治医制を導入し、服薬管理も一元化で慢性疾患外来を包括化、その先は人頭払い制でしょうか？。総合医の制度といずれ連動も？。

大阪→仙台移動 13/10/08

伊丹空港13:15発のJL2209で仙台へ。
右が搭乗機のエンブラエルE170。左はJAC塗装のQ4。
機内は天井が低いが座ってしまうと快適。767の新シートよりもよい。

猪苗代湖

吾妻山

仙台空港着陸寸前にゴーアラウンド。

でも、無事に到着。

10月9日の中医協・主治医の評価と院内戻し

今日の中医協で外来機能について、「主治医」の役割が明確化。

（中医協資料）
外来の機能分化の観点から、主治医機能については、地域の拠点となる病院ではなく、主としてアクセスしやすい診療所や中小病院が担うことが重要であると考えられる。
また、複数の慢性疾患を持つ患者に対して、主治医機能を持った医師が、それぞれの専門性を持った医療機関と連携しながら、一元的な管理を行うことが重要であると考えられる。

さらに、服薬管理については、
（中医協資料）
服薬管理のためには、主治医機能を担う医療機関が、患者が通院している医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品を全て管理することが重要であると考えられる。そのため、診療所や中小病院 においても、院内処方等により、医師自ら又は配置されている薬剤師等が、一元的な服薬管理を行う体制が重要と考えられる。

中小病院や診療所が慢性疾患患者の「主治医」となり、専門医療機関との連携が評価される。
対象患者は、「高血圧症、糖尿病、脂質異常症や認知症を有する患者」とされている。
服薬管理については、ドイツの「家庭医」と同様に、かかりつけ医（主治医）が患者の受診する医療機関の情報を把握、服薬管理をすることを評価。
薬局の服薬チェック機能が、医療機関に（主治医に）戻ることを意味する？。
院外処方から院内処方に戻して、主治医として患者を管理していくことが進むことも考えられますね。

（追記　私がfacebookに記したコメント引用）
今回のことで一番恩恵を受けそうのは中小病院だと思います。医療法人として老健を持っている、別法人で介護サービスや、高齢者住宅を持っている。健診もやり、在支病にもなっている。慢性疾患や高齢者を幅広く診ている。

そこに主治医機能を持たせ、患者が専門医療機関を受診したときのデータや服薬情報も院内で把握する。そこが評価されてくる。多科受診の問題も、そこそこ診療科を持っている中小病院ならワンストップでいけるかもしれません。病院は自動分包機など機材を導入して、調剤そのものは薬剤師がなるべくかかわらず自動化し、薬剤師は病棟業務と、監査、チーム医療、安全管理等々にあたる。少人数でも外来調剤を回せる仕組みが、IT化や自動化でかなりできるのではないでしょうか。院内外来でも処方せん枚数の規定は確かにありますが、75枚に1人が標準で、院外の40枚に1人より大幅に緩和されています。

今回の主治医制について、（中小）病院経営者は、院内の処方料と処方せん料の格差がどうなるか、今回の主治医の薬剤管理の評価がどれほどなのか、今後の見通しは、院内調剤にするコスト、消費税・・・。等々を総合的に判断していくでしょうね。今いきなり院外処方をやめてもメリットないし、２，３年後に判断していく流れではないでしょうか。

仙台グルメ 13/10/08

国分町の寿司屋へgo。うまかった。

酒はビールに、田酒、日高見など冷やで五合と、レモンサワー2杯。

今日の食べ物 13/10/07

立食い蕎麦をかっこみ、羽田へ。

大阪グルメは和食。お初天神

鴨ロースト

鯖サンド、サイコー

今日の乗り物 13/10/07

B767で伊丹へ。

隣にはB787が

三浦半島

富士山

羽田→伊丹のフライトタイムなんと41分！