タイトル変更など

　ブログのタイトルを変更しました。

　このブログを始めた頃、私の診断名（主病名）は、双極2型障害でした。
　当時の私にとっては画期的な診断でした。何年もの間、大うつ病として、あらゆる抗鬱剤を試してきました。意欲の向上につながる効果はあったのですが、年に2回程度は反撥的な落ち込みを繰り返したものです。
　実家ちかくの精神科医から、1度だけ「躁があるかもしれない」と指摘されたことはあります。しかし確定診断に至ることはなく、月日は流れました。

　分岐点は2回目の入院時です。担当医の投薬に衝撃を受けました。医療保護入院となったその日から、パキシル40mgをいきなり断薬、リーマスとデパケンの併せ技になったのです。ちょっと、希死念慮がある状態でパキシル断薬って、無茶でしょう。
　通院患者に対しては無茶ですが、入院患者に対しては有りかも、と今にしては思います。何しろ、閉鎖病棟で、抑制帯付き、隣は保護室、という環境でしたからね。
　それ以来、リーマスは私にとって命の薬になりました。

　発症以来、年単位の勤続はできなかったのですが、30代半ばにしてようやく就職することができました。
　そのときに、ブログを開始したのです。
　なので旧タイトルは「双極性障害と仕事」でした。

　それでも前職は3年で挫折しました。
　障害者雇用に慣れていなかった企業事情もありますが、一番は私自身の病態にあります。

　かねてより、私自身が発達障害を疑っていました。アスペルガー症候群ではないかと、考えれば考えるほど、思いを募らせていました。
　さらに、友人知人で既に発達障害の診断を受けた2人から、揃いも揃って「あなたは間違いなく発達障害」と断言される始末です。
　成人の発達障害を診断できる医師は少ないので、すぐに検査というわけにはいきません。当時の主治医への相談から始まり、診てくれる可能性がありそうな医療機関に次々とアポを試み、1年越しで検査に漕ぎ着けました。

　確定診断が出たのは、約2年前です。混合性特異的発達障害と記されました。見慣れない病名でしょう。それもそのはず、区分不能な発達障害のために、取って付けた分類ですので。
　混合とは、発達障害の小分類（稀に中分類）のうち、複数の特性を併せ持っている、ということらしいです。
　特異的とは、全体的な発達を総合すると遅れはないが、一部の発達（例えば理解速度など）だけに所見がある、ということらしいです。
　ICD-10に登録されていない病名（DUMP症候群など）や、広汎性発達障害のはずだけど自閉傾向が見られない場合も、この診断名を使うことがあります。

　ここが直近の転機となりました。
　形式上、主病名は双極性障害のまま継続をしつつ、実質上、発達障害にアタックする治療に切替えです。
　発達障害の二次障害で双極性障害を発病することはないというのが、現代精神医学の主流です。いや、そういうケースもあるという医師もいます。両者に因果関係がないとしても、それぞれ別の素因から併発することは、充分にあります。花粉症を患いながらリウマチを併発することと同じ理屈です。双極だから発達ではない、というのは短絡的です。

　幸いにして、この1年半ほど、躁鬱の波は極めて小さいもので収まっています。
　治療方針が発達障害に焦点を当てるようになったからには、ブログタイトルも変えた方がいいかな、と。

　前職退職から約2年になろうというとき、突然就職が決まりました。
　昨年は無欠勤で締めることができました。1年前までの自身を振り返ると、驚異的です。今年も無欠勤を続け、ゆっくり長く働いていきたいと思っています。

　最後に、各エントリーに【同じテーマの記事】一覧表示させました。だからどうだということはないかもしれませんが、少しは参考にしていただければと思いまして。

広域交通機関割引

　身体障害者手帳や療育手帳で、JRなどの鉄道が割引になることは、よく知られています。ところが、精神障害者保健福祉手帳では、これらの割引が余りありません。
　かつてJR各社は、この点に関し、精神の手帳の場合、写真が貼付されていないので、本人確認できないから、と述べてきました。
　しかし、現在の手帳は、更新時に写真を求められます。ほとんどの精神障害者は、写真付きの障害者手帳を持っていることでしょう。

　国土交通省は2012年8月に、バス事業者に適用される標準運送約款を改正し、精神障害者も割引くことを明記し、全国の事業者に通知しました。
　それから3年が経ち、徐々にではありますが、地方のバス会社では割引の設定が増えてきています。
　これに倣う形で、地方の鉄道会社も、精神の手帳による割引を始めています。
　とくに、バス事業と鉄道事業を併せ持つ地方の輸送会社が、先行しています。熊本電鉄や広島電鉄などで、バス鉄道いずれでも割引が可能です。

　お上からのお達しがあったという性質からでしょうか。
　地方自治体が運営するバス鉄道では、当該自治体居住者に限り精神の手帳で無料になることがあります。東京都交通局や京都市交通局などですが、事前に福祉乗車証の交付を受ける必要があります。
　また第三セクターでも導入が進んでいます。青い森鉄道や平成筑豊鉄道などで、手帳提示で5割引になります。

　これらの動きにも関わらず、JRなど大手交通機関ほど、割引設定に重い腰を上げようとしません。
　たとえば大手の西日本鉄道は、バス鉄道いずれの事業も運営していますが、国交省の通知以後も、精神障害者に対する割引を行なっていません。西日本新聞2015年6月4日付によると、その理由は収支が厳しいからだそうです。行政の補助がない限り、難しいとのこと。
　地方交通機関である大分交通は、JRや西鉄など大手が導入しないので、見送っているとのことです。
　早い話が、国が太鼓を鳴らすからには、国が相応の支援策を打ち出さなければならんのです。大手が率先してモデルを示さなければならんのです。地方のバス会社に先行してお達しを出すことは、順番が逆転しています。

　障害者の本人確認という建前は、すでに瓦解しています。
　割引を行なわない理由は、銭です。
　しかし一方、精神障害者の2人に1人は、年収200万円未満なのです。就労できない障害者も含めれば、平均収入はもっと下がるはずです。
　障害の種別が違うだけで、輸送収益の尻拭いを精神障害者がさせられています。

　前出西日本新聞では、今春割引を開始した鹿児島交通のコメントも載っています。
「九州運輸局や当事者団体の要請を受け、導入した。現段階で収益への大きな影響はない」
とのこと。やれば出来ることを、実証しています。
　広域交通機関だけが取り残されています。
　ただ、一部高速バスでは、すでに精神の障害者割引を導入しています。東京～大阪間を結ぶニュースター号などです。
　やはり、やれば出来るのです。
 

抗鬱剤を睡眠障害に用いる

　通院テーマのエントリーでは前回、トラゾドンが処方された話を書きました。その後、半錠処方ではなく、25mg錠×1T/夕処方となったのですが、芳しい効果はありません。
　毎日のように夢で目が覚めます。疲れる内容の夢ばかりです。

　この度、医師からの提案で、トラゾドンをアナフラニールに置き換えることにしました。
　単純に考えれば、三環系抗鬱剤にした方が、効き目は強いはずです。三環系＞四環系＞トラゾドン＞SSRIといった具合でしょうか。ただし、これは、抗鬱剤として使用する場合の話。双極性障害や睡眠障害に対するアプローチとしては、別の基準があるようです。

　何より蟹より、双極性障害に対して三環系抗鬱剤の使用は、躁転のリスクから最も慎重に判断しなければなりません。
　原則として、双極性障害の治療に、抗鬱剤は好まれません。鬱病相にある場合など止むを得ない場合は、SSRIを使用するか、SSRIより効果発現が早い薬剤として四環系抗鬱剤が用いられます。
　従って、今回のアナフラニール処方も、一般的な用量よりも圧倒的に少ないものとなりました。

　アナフラニールを鬱病の治療に用いる場合は、ほどんど25mg錠が処方されます。50～100mg/dayを通常用量とします。私もかつて、鬱病診断だった頃に、この剤型で服用したことがあります。
　なので今回、10mg錠が処方されて初めて、その剤型の存在を知りました。小児夜尿症やナルコレプシーに対して、この剤型で治療するのだそうです。
　逆に考えると、10mg程度では精神賦活作用は期待できないということなのでしょう。ということは、10mg/dayならば躁転リスクも少ないと捉えられるのかもしれません。

　今の主治医は、熟睡困難に対して抗鬱剤を提案してくるところが、個性的だと思います。
　これまで片手に余る精神科医に診てもらいましたが、抗鬱剤の少量処方で熟睡感を高めるという発想に巡り合ったことがありませんでした。
　非定型抗精神病薬のうち、エビリファイは、今の主治医のもとでも試しています。アカシジアに苦しみました。その後、トラゾドン→アナフラニールへと、変更の流れになっています。

　以前の病院では、非定型抗精神病薬のうち、ジプレキサを試したこともあります。大した効果は実感しませんでした。
　定型抗精神病薬では、コントミン、ヒルナミン、セレネースを試したことがあります。熟睡度は増すのですが、翌朝への持越しがあり、一人暮らしの社会人としては起床に不安があります。
　抗不安剤は、先発薬の半分は試しています。現在も服薬中の物は、デパスのみ。レキソタンは、私には効き目が弱い。メイラックスは、効き目は良いのですが、ダラダラといつまでも持越す感覚があります。ソラナックスは神薬と、いつぞの記事で書いたような気がしますが、熟睡困難へのアプローチに限っては、効果が薄いでしょう。

　そもそも抗不安剤は、頓服で対応できるならその方が望ましい薬ですからね。明け方の悪夢対策まで効果を持続させるために処方するのは、現実的ではないと思われます。
　睡眠導入剤の多剤規制が始まり、これ以上眠剤を増やすことは出来ません。すでにサイレースとマイスリーを服用しています。
　では、補強剤を何にするか。抗精神病薬を使わない方針なら、少量の抗鬱剤という裏処方に行き付くのかもしれません。

リーマス700mg/day
ストラテラ40mg/day
コンサータ27mg/day
アナフラニール10mg/day
デパス1mg/day
マイスリー10mg/day
サイレース2mg/day

服薬失念と発作の関連性

　てんかん発作と一口に言っても、その症状は様々に分類されます。

●全般発作
　……大発作。全身の硬直や痙攣。
　……単純欠神発作。突然の意識消失後、速やかに回復。
　……脱力発作。全身の力を失い、瞬時に倒れる。
　……その他。
●部分発作
　……単純部分発作。意識は保たれる。
　……複雑部分発作。意識は消失する。
　……二次性全般化発作。部分発作ののち全身が痙攣。

　発作の現れ方の違いによる分類の他、原因部分による分類も、治療法確定の上で重要な観点となります。

●前頭葉要因……手足など体の部位を動かすことに影響。
●頭頂葉要因……空間認識に影響。
●後頭葉要因……視覚認識に影響。
●側頭葉要因……海馬があり、発作の直接的焦点となる場合が多い。

　時間や場所を選ばず発作を起こす人もいれば、特定の条件下でのみ発作を起こす人も多く存在します。
　たとえば、睡眠中や起床前後に発作は起こすが、日中活動には何ら支障が及ばない人もいるわけです。こういう人、結構多いですよ。

　患者の8割近くは、予後良好です。難治性てんかんと呼ばれる患者の場合は、ほぼ生涯にわたって服薬継続が必要となります。
　最後の発作から5年が経過すると、服薬治療の効果による寛解を医学的に判断する余地が発生します。医師と相談の上、計画的段階的に、減薬を進めていきます。

　てんかんの治療は、何はさておき服薬継続です。
　今般、池袋で自動車が暴走する事故が起きました。報道によると、運転手はてんかん診断を受けており、毎朝夕に治療薬を服用するよう指導されていたとのこと。
　病態や処方薬の詳細は分かりませんが、今回のエントリーでは、デパケンRが処方されていたものと推測して、以下の所見を述べます。

【販売名】デパケンR錠100mgおよび200mg
【有効成分】日局バルプロ酸ナトリウム
【効能効果】各種てんかん及びてんかんに伴う性格行動障害の治療、躁状態の治療、片頭痛発作の抑制
【使用上の注意（抜粋）】てんかん患者においては、連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により、てんかん重積状態があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行うこと。

　現時点の報道によると、事故当日夕方の服薬を行なっていなかったことになっています。
　デパケンRの有効血中濃度は、40～120μg/mLです。
　しかしながら、デパケンRを単回投与（200mg×3T）した場合の血中バルプロ酸濃度は、服薬後9時間を掛けて漸増するものの、MAXは30μg/mLに留まるのです。24時間後には半減し、48時間後にはほぼ代謝されます。
　ところが、反復投与（1200mg×1T×8days）した場合の血中バルプロ酸濃度は、服薬後24時間以内に有効濃度に達し、その後24時間で有効濃度を若干下回ります。従って、少なくとも1日1回出掛ける前、可能ならば1日2回の服用を継続していれば、充分にてんかん発作を予防することが可能なのです。

　ネット上では「1回服薬しなかっただけで発作が起きるのか」と懐疑する向きも多いようです。
　断言します。1回の飲み忘れは、発作リスクを大幅に高めます。
　逆に言えば、診断が正しく処方も正しければ、服薬遵守により発作を抑制できます。したがって、仕事も可能ですし、自動車運転も可能です。
　今般の事故に関しては、真面目に治療をしている患者にネガティブイメージが向けられないか、その点を懸念しています。容疑者の服薬継続状況について、慎重な捜査が求められることと考えます。

医師はカウンセラーじゃない

　転院前のクリニックでは、典型的な3分診療で、3分どころか30秒で終わることも珍しくありませんでした。
　現在のクリニックでは、原則1人あたり10分制限で時間を確保してくれるのですが、大抵時間が余ります。

　親からも知人からも支援機関からもよく言われます。
「主治医とよく相談をして」
「主治医に話を聞いてもらって」
と。
　しかし、私は話し相手を求めて精神科に通っているのではありません。

　短時間で診察が終わると、しっかり診てくれない、投薬するだけ、といった不満を抱える人が多いようです。
　しかしながら、医術の質やレベルは、診察時間とは比例しません。
　外科を例にとれば分かりやすいでしょう。骨折した患者の悩みに、長い時間耳を傾ける医師が名医でしょうか。痛みの緩和や手術方針を素早く見定め、即座に処置を完了させる医師こそ、名医に近いでしょう。

　精神科においては、特に投薬方針が決まっている場合、体調の変化さえ把握できれば、適切な処置ができるのです。些細な変化に対して、いちいち方針変更を練り直す医師は、医術の一貫性に欠けます。
　したがって、私にとって、精神科医は薬屋です。極論ではありますが、割り切る考え方も、受診する際の心構えのテクニックの一つです。

　長時間診療は、待合室で待機中患者の待ち時間を、さらに長くすることになります。
　さらに、時間経過ごとに診療報酬点数は加算されていきます。保険診療医療費の原則7割は公費が負担しています。長時間診療を望む人が増えれば増える程、保険財政は圧迫してくのです。もちろん、自己負担分も増えます。
　もちろん、治療に必要な話であるならば、充分に時間を確保するべきです。
　問題は、治療に直接関わらない話を続けることにあります。

　医師に伝えるべき内容、例えば、薬の効き具合や副作用、現在の体調、治療方針の確認、といったものは、予め整理してから診察に臨んでほしいと思います。
　精神疾患の治療は、服薬が大原則です。社会生活での困りごとの中には、精神疾患由来の物もあります。しかし、話して解決するものではありません。社会生活の前提には日常生活があり、日常生活の前提には精神疾患があり、精神疾患を安定させるためには服薬継続が大前提となります。
　精神科治療の中心が投薬となることには、合理的理由があるのです。

　精神分析・認知療法・森田療法なども、病気の種類によっては効果的です。
　ただし、これらは、医師の仕事ではありません。臨床心理士などカウンセラーの仕事です。

　カウンセリングを受ける際には、予め決め事を合意しておきます。ここが重要です。
　例としては、
１．カウンセリング実施の契約を交わす
２．回数・時間・主題を決定する
３．対価を支払う
４．受け身ではなく主体的に発言する
５．得たものや発見したものは実践に移す
　上記以外の決め事を定めるケースも多々ありますが、決め事がないまま始めるカウンセラーがいたとしたら、怪しんだ方がいいです。
　決め事の設定には、クライアントが自覚性を継続的に持つという効果があるのです。

　時間に余裕があれば、雑談程度に精神科医に悩みを話してもいいでしょう。
　しかし、本当に必要な課題を抱えているのならば、診察の場で話すことは人選ミスです。

　悩み相談事があり、なおかつカウンセリングが適切な場合は、内容を整理してから、カウンセリングを別枠で取りましょう。
　診察をを短時間で切り上げる精神科医に不満を持っても、残念ながら解決は見込めません。