【症例】80代♂。155cm50kg。S状結腸癌術後イレウスに対して1週間前にイレウス解除術を行い、本日腹腔内出血に対して臨時の開腹止血術。2hrs予定。
【合併症】Hb＝5台。バイタルはBP100台、HR80台とそれほど崩れていない。心臓合併症は狭心症と言われたことがあるそうだが心電図変化なく精神的なものか、とのこと。前回の麻酔記録では術中DOBとhANP使用されていたが挿管やEpiやCV等特に問題はなかったよう。凝固はPT40%台。ルートはfemoralからCVダブル、末梢血管はほとんどなくかろうじて24Gが入っているのみ。
【麻酔計画】指導医Drに相談。
・大量出血、年齢、PT低下ありEpi挿入は断念。
・術後は挿管のままICU入室し、一晩デクスメデトミジンで鎮静し、創痛に対してはフェンタニル、翌日データとガスをみて抜管できそうであればEpiを挿入してから抜管する、という方針となった。
・RCC8U、FFP10Uを準備。しかし末梢から太いルートをとるのは無理そうだったので、femoralのCVにhotlineをつなぎ術中はそこから輸血することに。手術室にはなぜかロックつきのルート延長チューブがなく、ロックなしの延長チューブをつけてテープでぐるぐる巻きすることに。
・CVダブル、AラインFrotraq。
【麻酔の実際】
・入室後awakeでAラインをとろうとしたが痛がり動くので失敗。バイタルは保たれておりゆっくり導入した後にとることに。
・フェンタニル25μg、レミフェンタニル0.1γ、TCI2.0μg/mlで導入。イレウス管と胃管が左右の鼻から入っており有効なマスク換気は不可能と考え、事前に十分に酸素化。入眠確認後ロクロニウムやや多めの40mgをivし届いた頃に挿管。
・麻酔が浅い状態で挿管したので刺激で血圧が130台に上昇したところで、チューブ固定を任せてAラインをとる。Sevo0.6%、TCI1.2μg/ml、レミフェンタニル0.1γでCV挿入中も血圧は下がり続けフェニレフリンで昇圧。CV挿入前にエコーをあててみると内頸静脈は虚脱しておらずむしろ張っている。CV挿入後すぐにDOB3γで開始。
・レミフェンタニルを0.2γに上げて手術開始。開腹と同時に腹腔内から3000mlの血液を吸引。血圧が下がるかと思ったが意外と下がらず、なかなかタフな方だ。Holtineの上流からRCCとFFPのポンピングを開始。
・術中血圧はAラインで50-80台を示したが10分おきに測ったカフ圧では80-90台に保たれていたのでそちらを信用することに。NAd2Atotal13mlとして2ml/h＝0.1γで開始。
・30分おきにBGAをとるがHbはずっと5台。何かがおかしいと思い試しにフェニレフリンを輸血ルートからいってみるが全然血圧が上がらない・・・輸血ルートの接続部を確認してもらい、外れていたことが判明。点滴回路からロックつきの延長チューブ部分を取り出してあらためて接続。あのテープぐるぐる巻きがポンピングの圧に耐えられるはずはなかった・・・ちょっと考えれば分かったことなのに、余裕のないあの状況では判断力が明らかに低下していた。貴重な血液製剤を無駄にしてしまったことを反省。逆に術中Hb＝5でもいけるもんだということが分かってしまった。
・フェンタニルを少し使わないとと思い、術中25μg追加、閉創時に50μgを追加。前回の手術創と同じところで開腹したからか術後痛がらず、デクスメデトミジンで鎮静下におだやかにICU入室。
【術後経過】
・デクスメデトミジン0.6mg/kg/hのみで落ち着いていたが次第に挿管の違和感を訴え不穏状態となる。腹痛の訴えはないがフェンタニル25μgをivしたところ著明に換気量が低下し入眠、その後徐々に換気量が回復しまた不穏となった。
・指導医の先生に相談し、プロポフォールを併用することに。0.8μg/mlで開始し入眠したが血圧低下もみられたため徐々に減量、しかし血圧に影響しない程度まで減量すると今度は覚醒してしまう。
・当初は①挿管のまま帰室しがっちり寝かせてレスピにのっけて一晩みる→②抜管前に半分鎮静下でEpi→③ガスがよければ醒まして抜管、という予定だった。しかし外科Drの判断で①ガス悪いのに②不穏で挿管チューブが抜けかかっていたので→③抜管されてしまった。抜管後ガスはよくなかったが挿管しないで見れる程度。
・翌日、創部痛の訴えあり、咳き込めないと。PT-INRは1.4台と術前と横ばい、Pltは20万ある。1週間前の臨時手術時のデータをみてみると、今と同じくらいの凝固データでepiを入れていたことが判明。今回も入れることに。T10/11から挿入し1%Xy4ml使用し楽になったと。フェンタニルivの指示を中止しinfusorをつないでもらう。
【明日のために】
・何か変だと思ったら、その直感を大切にして、変だなあと思うことを分析して調べる。今回の場合は、ちょっと立ち止まって考えればルートトラブルの可能性を疑うことはできたはず。
・末梢から輸血のための太いルートがとれなかったら、CVのついでにシースを入れてしまえば輸血用ルートとして使える！これは思いつかなかった。
・急性期ならPT-INRが多少伸びていてもPltが保たれていればEpiは入れていい？（これは自分で判断するのは勇気が要るなあ）
【合併症】Hb＝5台。バイタルはBP100台、HR80台とそれほど崩れていない。心臓合併症は狭心症と言われたことがあるそうだが心電図変化なく精神的なものか、とのこと。前回の麻酔記録では術中DOBとhANP使用されていたが挿管やEpiやCV等特に問題はなかったよう。凝固はPT40%台。ルートはfemoralからCVダブル、末梢血管はほとんどなくかろうじて24Gが入っているのみ。
【麻酔計画】指導医Drに相談。
・大量出血、年齢、PT低下ありEpi挿入は断念。
・術後は挿管のままICU入室し、一晩デクスメデトミジンで鎮静し、創痛に対してはフェンタニル、翌日データとガスをみて抜管できそうであればEpiを挿入してから抜管する、という方針となった。
・RCC8U、FFP10Uを準備。しかし末梢から太いルートをとるのは無理そうだったので、femoralのCVにhotlineをつなぎ術中はそこから輸血することに。手術室にはなぜかロックつきのルート延長チューブがなく、ロックなしの延長チューブをつけてテープでぐるぐる巻きすることに。
・CVダブル、AラインFrotraq。
【麻酔の実際】
・入室後awakeでAラインをとろうとしたが痛がり動くので失敗。バイタルは保たれておりゆっくり導入した後にとることに。
・フェンタニル25μg、レミフェンタニル0.1γ、TCI2.0μg/mlで導入。イレウス管と胃管が左右の鼻から入っており有効なマスク換気は不可能と考え、事前に十分に酸素化。入眠確認後ロクロニウムやや多めの40mgをivし届いた頃に挿管。
・麻酔が浅い状態で挿管したので刺激で血圧が130台に上昇したところで、チューブ固定を任せてAラインをとる。Sevo0.6%、TCI1.2μg/ml、レミフェンタニル0.1γでCV挿入中も血圧は下がり続けフェニレフリンで昇圧。CV挿入前にエコーをあててみると内頸静脈は虚脱しておらずむしろ張っている。CV挿入後すぐにDOB3γで開始。
・レミフェンタニルを0.2γに上げて手術開始。開腹と同時に腹腔内から3000mlの血液を吸引。血圧が下がるかと思ったが意外と下がらず、なかなかタフな方だ。Holtineの上流からRCCとFFPのポンピングを開始。
・術中血圧はAラインで50-80台を示したが10分おきに測ったカフ圧では80-90台に保たれていたのでそちらを信用することに。NAd2Atotal13mlとして2ml/h＝0.1γで開始。
・30分おきにBGAをとるがHbはずっと5台。何かがおかしいと思い試しにフェニレフリンを輸血ルートからいってみるが全然血圧が上がらない・・・輸血ルートの接続部を確認してもらい、外れていたことが判明。点滴回路からロックつきの延長チューブ部分を取り出してあらためて接続。あのテープぐるぐる巻きがポンピングの圧に耐えられるはずはなかった・・・ちょっと考えれば分かったことなのに、余裕のないあの状況では判断力が明らかに低下していた。貴重な血液製剤を無駄にしてしまったことを反省。逆に術中Hb＝5でもいけるもんだということが分かってしまった。
・フェンタニルを少し使わないとと思い、術中25μg追加、閉創時に50μgを追加。前回の手術創と同じところで開腹したからか術後痛がらず、デクスメデトミジンで鎮静下におだやかにICU入室。
【術後経過】
・デクスメデトミジン0.6mg/kg/hのみで落ち着いていたが次第に挿管の違和感を訴え不穏状態となる。腹痛の訴えはないがフェンタニル25μgをivしたところ著明に換気量が低下し入眠、その後徐々に換気量が回復しまた不穏となった。
・指導医の先生に相談し、プロポフォールを併用することに。0.8μg/mlで開始し入眠したが血圧低下もみられたため徐々に減量、しかし血圧に影響しない程度まで減量すると今度は覚醒してしまう。
・当初は①挿管のまま帰室しがっちり寝かせてレスピにのっけて一晩みる→②抜管前に半分鎮静下でEpi→③ガスがよければ醒まして抜管、という予定だった。しかし外科Drの判断で①ガス悪いのに②不穏で挿管チューブが抜けかかっていたので→③抜管されてしまった。抜管後ガスはよくなかったが挿管しないで見れる程度。
・翌日、創部痛の訴えあり、咳き込めないと。PT-INRは1.4台と術前と横ばい、Pltは20万ある。1週間前の臨時手術時のデータをみてみると、今と同じくらいの凝固データでepiを入れていたことが判明。今回も入れることに。T10/11から挿入し1%Xy4ml使用し楽になったと。フェンタニルivの指示を中止しinfusorをつないでもらう。
【明日のために】
・何か変だと思ったら、その直感を大切にして、変だなあと思うことを分析して調べる。今回の場合は、ちょっと立ち止まって考えればルートトラブルの可能性を疑うことはできたはず。
・末梢から輸血のための太いルートがとれなかったら、CVのついでにシースを入れてしまえば輸血用ルートとして使える！これは思いつかなかった。
・急性期ならPT-INRが多少伸びていてもPltが保たれていればEpiは入れていい？（これは自分で判断するのは勇気が要るなあ）