【症例】60代♂。170cm70kg。胃体部Caに対してラパロ噴切、5hrs予定。
【合併症】HTでARB等3剤内服、30本40年の喫煙歴、DMでA1c7.0、インスリンをHL6-6-6と寝る前ランタス20単位。腎症ありCre1.1、eGFRで50。
【麻酔計画】epi、挿管、AラインFrotraq、CVシングル。結構体格がいいので輸液をいつもの感じで入れて足りなくならないように。でも再建がけっこうややこしいのであまり入れすぎて腸管がむくものもどうかと思うのでなるべく控えたい。喫煙歴もあり酸素化のことを考えてもあまり薄いのは入れたくはない。
【麻酔の実際】T8/9からのepi。paramediaで5.5cm。
導入前に十分に酸素化し、挿管前に意識消失を確認後すかさずAラインをとり、固定してもらいながらマスク換気して挿管。これが一番時間が短縮できる。
CV挿入後手術開始。
1.5%XyEをtotal 8ml入れたらラパロ開始後もバイタル変動なし。レミフェンタニルは0.05γ。
Hbは11ある。多少出血するだろうから薄めようということで導入途中からHESを1本落とす。
epiでも血圧下がるかなと思いつつ全開気味で入れたがエフェドリン数回使用で落ち着いた。
しかしそのうち食道付近の操作で痛がる。
レミフェンタニルone shotとepiに1%Xyとフェンタニル50μgを注入したが抑えきれず、レミフェンタニル0.1γにup。
フェンタニルは手術開始前に75μg、手術開始後1時間後に75μgivとepiに50μgでtotal200μg。
高齢者のLDGなら0.05γでいけることもあるけど、噴門部や肝臓は0.1γ必要なことが多い。
SVVとバイタルを見ながら輸液を調節、血圧は徐々に低下傾向でありCIも低下してきたのでDOB1γで開始。
SVVはずっとひと桁だしフェンタニル使っていないわりに末梢も温かい。
手術は再建に時間がかかり結局6hrsかかる。手術後用事があり気持ちはあせっていた。
すぐ醒めるようにと思い、最後もフェンタニルを追加せず。
輸液は胃切除にしてはずいぶん入れなかった感じになってしまい、ope6hrs70kg麻酔7hrsでin3000のみ。
出血200、Hrはフロセミド5mg×2使用で600。
さて抜管抜管、と思い、早々にフェンタニルもレミフェンタニルも〆てもらったら、
抜管前からシバリング出現。
自発呼吸は十分すぎるほどだったので抜管したがシバリングおさまらず、
ガスでも酸素化は良くないがとりあえずICUへ移動。
ICUでもひどいシバリングでインスピロン6LでSpO290%台前半、PaO250台で10Lへup。
同時にペチジン1/2A ivし残りをim、ドロペリドール1mgをivし保温してもらう。
徐々に改善してきた感じでSpO2も99%へ上昇。
下腹部痛の訴えあり（エピが下まで効いていないか？）フルルビプロフェンdiv。
これが体温調節性シバリングにも効いてくれたりするといいなと思いながら・・・
翌日には酸素は4LまでdownしSpO2 99%。
採血ではCK5000（！）、Creも1→1.5へ上昇。
シバリングの身体に与えるダメージの大きさを痛感。
【反省点】
後になって振り返ると、どう考えても
①フェンタニルの使用量が少なかった（70kgtotal7hrsで200μgのみ）
②輸液も少なかった（total3000、4ml/kg/h）
もう一回やりなおせるとしたら・・・
①フェンタニルは最初に200μgくらいいれて、100μgを術中適当なタイミングで入れ、閉創開始時に50μgいれると良かったか。輸液絞ったとしてもフェンタニルは十分に使うべきだった！
長い手術でシバリングしそうだな～、というときは、フェンタニルとレミフェンタニルを〆ないで最後までとっておき、レミフェンタニルを多めに残したまま醒ましていき、レミフェンタニルが結構残っているのに醒めたり自発が出てきたりシバリングしたりしてきたら、その時点でフェンタニルやペチジンを入れたりしたほうが、覚醒に時間がかかってもそのほうが良かった。
②輸液も最初に1000-1500くらい、この体重なら1500くらいドカンと入れてよかった。SVVがひと桁だから入れなくていいかなという錯覚に陥っていた。尿量がほとんどとれず血圧も低下傾向にあったことを考えると、術中どんどんhypoになっていったんだろう胃の手術はサードスペースにどうしても逃げるし、心臓悪くないのでrefillingにも耐えられるはず。利尿ももう少しついたかもしれない。1500入れたくらいじゃ腸管が水っぽくて手術しづらいとか縫合不全が起こるとかいうことにはならないはず。
【考えごと】
hypoだったとしたらなんでSVVに反映されなかったのか・・・
この人は術前に心エコーはされていなかったが、脈圧がとても大きかった。収縮期-拡張期で100近く。
こっそりARがあったりして、SVVできちんと評価できていなかったのかもしれない。
【明日のために】
ラパロでエピが効いていてもしっかり使おうフェンタニル。
手術が長引いた時には、フェンタニルとレミフェンタニルを〆るのは最後で。
手術が長引いたら、抜管も時間をかけてゆっくり丁寧に。
SVVがひと桁だろうが入れるべき時には入れよう。
SVVを盲信すると痛い目に遭う。Afは見れば分かるが、隠れARがある可能性も。
【合併症】HTでARB等3剤内服、30本40年の喫煙歴、DMでA1c7.0、インスリンをHL6-6-6と寝る前ランタス20単位。腎症ありCre1.1、eGFRで50。
【麻酔計画】epi、挿管、AラインFrotraq、CVシングル。結構体格がいいので輸液をいつもの感じで入れて足りなくならないように。でも再建がけっこうややこしいのであまり入れすぎて腸管がむくものもどうかと思うのでなるべく控えたい。喫煙歴もあり酸素化のことを考えてもあまり薄いのは入れたくはない。
【麻酔の実際】T8/9からのepi。paramediaで5.5cm。
導入前に十分に酸素化し、挿管前に意識消失を確認後すかさずAラインをとり、固定してもらいながらマスク換気して挿管。これが一番時間が短縮できる。
CV挿入後手術開始。
1.5%XyEをtotal 8ml入れたらラパロ開始後もバイタル変動なし。レミフェンタニルは0.05γ。
Hbは11ある。多少出血するだろうから薄めようということで導入途中からHESを1本落とす。
epiでも血圧下がるかなと思いつつ全開気味で入れたがエフェドリン数回使用で落ち着いた。
しかしそのうち食道付近の操作で痛がる。
レミフェンタニルone shotとepiに1%Xyとフェンタニル50μgを注入したが抑えきれず、レミフェンタニル0.1γにup。
フェンタニルは手術開始前に75μg、手術開始後1時間後に75μgivとepiに50μgでtotal200μg。
高齢者のLDGなら0.05γでいけることもあるけど、噴門部や肝臓は0.1γ必要なことが多い。
SVVとバイタルを見ながら輸液を調節、血圧は徐々に低下傾向でありCIも低下してきたのでDOB1γで開始。
SVVはずっとひと桁だしフェンタニル使っていないわりに末梢も温かい。
手術は再建に時間がかかり結局6hrsかかる。手術後用事があり気持ちはあせっていた。
すぐ醒めるようにと思い、最後もフェンタニルを追加せず。
輸液は胃切除にしてはずいぶん入れなかった感じになってしまい、ope6hrs70kg麻酔7hrsでin3000のみ。
出血200、Hrはフロセミド5mg×2使用で600。
さて抜管抜管、と思い、早々にフェンタニルもレミフェンタニルも〆てもらったら、
抜管前からシバリング出現。
自発呼吸は十分すぎるほどだったので抜管したがシバリングおさまらず、
ガスでも酸素化は良くないがとりあえずICUへ移動。
ICUでもひどいシバリングでインスピロン6LでSpO290%台前半、PaO250台で10Lへup。
同時にペチジン1/2A ivし残りをim、ドロペリドール1mgをivし保温してもらう。
徐々に改善してきた感じでSpO2も99%へ上昇。
下腹部痛の訴えあり（エピが下まで効いていないか？）フルルビプロフェンdiv。
これが体温調節性シバリングにも効いてくれたりするといいなと思いながら・・・
翌日には酸素は4LまでdownしSpO2 99%。
採血ではCK5000（！）、Creも1→1.5へ上昇。
シバリングの身体に与えるダメージの大きさを痛感。
【反省点】
後になって振り返ると、どう考えても
①フェンタニルの使用量が少なかった（70kgtotal7hrsで200μgのみ）
②輸液も少なかった（total3000、4ml/kg/h）
もう一回やりなおせるとしたら・・・
①フェンタニルは最初に200μgくらいいれて、100μgを術中適当なタイミングで入れ、閉創開始時に50μgいれると良かったか。輸液絞ったとしてもフェンタニルは十分に使うべきだった！
長い手術でシバリングしそうだな～、というときは、フェンタニルとレミフェンタニルを〆ないで最後までとっておき、レミフェンタニルを多めに残したまま醒ましていき、レミフェンタニルが結構残っているのに醒めたり自発が出てきたりシバリングしたりしてきたら、その時点でフェンタニルやペチジンを入れたりしたほうが、覚醒に時間がかかってもそのほうが良かった。
②輸液も最初に1000-1500くらい、この体重なら1500くらいドカンと入れてよかった。SVVがひと桁だから入れなくていいかなという錯覚に陥っていた。尿量がほとんどとれず血圧も低下傾向にあったことを考えると、術中どんどんhypoになっていったんだろう胃の手術はサードスペースにどうしても逃げるし、心臓悪くないのでrefillingにも耐えられるはず。利尿ももう少しついたかもしれない。1500入れたくらいじゃ腸管が水っぽくて手術しづらいとか縫合不全が起こるとかいうことにはならないはず。
【考えごと】
hypoだったとしたらなんでSVVに反映されなかったのか・・・
この人は術前に心エコーはされていなかったが、脈圧がとても大きかった。収縮期-拡張期で100近く。
こっそりARがあったりして、SVVできちんと評価できていなかったのかもしれない。
【明日のために】
ラパロでエピが効いていてもしっかり使おうフェンタニル。
手術が長引いた時には、フェンタニルとレミフェンタニルを〆るのは最後で。
手術が長引いたら、抜管も時間をかけてゆっくり丁寧に。
SVVがひと桁だろうが入れるべき時には入れよう。
SVVを盲信すると痛い目に遭う。Afは見れば分かるが、隠れARがある可能性も。