【症例】70代女性。150cm35kg。ASOと足背の壊死に対してFFbypassとデブリ、2-3時間予定。
【合併症】ABIは右測定不能、左0.6と低下。膝下動脈レベルで完全閉塞しコラテが張っているだけの状態。両腎動脈狭窄もあり腎血管性の高血圧でBP180-200台。循環器内科コンサルトしたがCCB処方のみで血圧150以下に下げるのは腎機能悪化の可能性とのコメントあり。心機能は良好。
【麻酔計画】
・壊死部の疼痛強くコンサルトあり、事前にL3/4からEpi挿入、HBOを行い、2%Xyl5ml+生食100mlのdiv、疼痛時アセトアミノフェンの頓用を使用。epiは臍下まで効いていたのでそのまま使用。
・LMA（フィットしなければ挿管）、CVダブル（DOB+PGE1）、Aラインフロートラック。
【麻酔の実際】
・入室後末梢ルートにPGE1をつなぎ0.005γで開始、フェンタニル25μgをivし酸素投与を開始、局麻でAライン。様子を見てもう25μg追加。血圧190台。
・輸液を早めにして酸素投与、Epiから1.5%XyEを3ml one shotし0.75%ロピバカインを5ml/hで持続開始。並行してレミフェンタニル0.2ml早送りして0.15γ＝3ml/hで開始、届いた所でTCI＝2.5で開始、入眠後1.2に下げてロクロニウムiv、Sevoで換気、LMAフィット良好で20mmHgでキープしても全く漏れる感じはない。このまま行くことに。この間もBP150を下回ったら即座にエフェドリンをiv。
・BGAの結果を見るとKが2点台、Naも120台、Caも1.00を下回っている。点滴内混注で補正開始。
・LMAがずれないように慎重に肩枕を入れてCV挿入。その後1.5%を4ml追加しDOBを1.5γで開始、末梢からいっていたPGE1もCVに移す。HESを開始。ここまでで入室から30分位。
・手術開始後もバイタルは変わらず、元々HR90台だったが100台持続しておりランジオロール10mg/hで開始。血圧がやや下がり7.5mg/hにダウン。
・維持はDOB1.5-3γ（退室時off）、ランジオロール5-10mg/h、PGE1は0.005-0.01γ。
・Hrは途中まで全然出なかった。SVVはひと桁なのでボリューム的には足りているはずだが140台では出ないのか？ヘパリン2500単位をiv後血圧が一時的に低下し、その後は120-130台と少し低めでも大丈夫かなという感じ。
・Hbは術前11から8点台まで低下。ほとんど出血はしていないので希釈か・・・術後も出ることはないがデブリで出るかもという予想でRCC2Uをオーダーしゆっくり入れる。
・デブリは悲しいことにほとんど血が出なかった。それでも退室時のBGAではHb10弱。ちょうどよかった感じ。
・デブリが長引き手術時間は3hrだったがLMAは最後までフィットしてくれていた。フェンタニルは導入時の50μgしか使用していなかったのでこれで呼吸抑制はないだろうということで自発呼吸出現と同時にLMA抜去し退室。
【明日のために】
・LMAがすかーんとフィットすればそのままCVも入れられるのだ。抜管を考えればLMAの方が快適だし挿管チューブの数百円も浮く。
・いつもFFの時はepiはL1/2から入れているがL3/4でも行ける。
・血圧を絶対に下げまいと臨んで、そのとおりうまくいった。ただ成功から学ぶことは少ない。
・RCC、入れちゃおう。
【合併症】ABIは右測定不能、左0.6と低下。膝下動脈レベルで完全閉塞しコラテが張っているだけの状態。両腎動脈狭窄もあり腎血管性の高血圧でBP180-200台。循環器内科コンサルトしたがCCB処方のみで血圧150以下に下げるのは腎機能悪化の可能性とのコメントあり。心機能は良好。
【麻酔計画】
・壊死部の疼痛強くコンサルトあり、事前にL3/4からEpi挿入、HBOを行い、2%Xyl5ml+生食100mlのdiv、疼痛時アセトアミノフェンの頓用を使用。epiは臍下まで効いていたのでそのまま使用。
・LMA（フィットしなければ挿管）、CVダブル（DOB+PGE1）、Aラインフロートラック。
【麻酔の実際】
・入室後末梢ルートにPGE1をつなぎ0.005γで開始、フェンタニル25μgをivし酸素投与を開始、局麻でAライン。様子を見てもう25μg追加。血圧190台。
・輸液を早めにして酸素投与、Epiから1.5%XyEを3ml one shotし0.75%ロピバカインを5ml/hで持続開始。並行してレミフェンタニル0.2ml早送りして0.15γ＝3ml/hで開始、届いた所でTCI＝2.5で開始、入眠後1.2に下げてロクロニウムiv、Sevoで換気、LMAフィット良好で20mmHgでキープしても全く漏れる感じはない。このまま行くことに。この間もBP150を下回ったら即座にエフェドリンをiv。
・BGAの結果を見るとKが2点台、Naも120台、Caも1.00を下回っている。点滴内混注で補正開始。
・LMAがずれないように慎重に肩枕を入れてCV挿入。その後1.5%を4ml追加しDOBを1.5γで開始、末梢からいっていたPGE1もCVに移す。HESを開始。ここまでで入室から30分位。
・手術開始後もバイタルは変わらず、元々HR90台だったが100台持続しておりランジオロール10mg/hで開始。血圧がやや下がり7.5mg/hにダウン。
・維持はDOB1.5-3γ（退室時off）、ランジオロール5-10mg/h、PGE1は0.005-0.01γ。
・Hrは途中まで全然出なかった。SVVはひと桁なのでボリューム的には足りているはずだが140台では出ないのか？ヘパリン2500単位をiv後血圧が一時的に低下し、その後は120-130台と少し低めでも大丈夫かなという感じ。
・Hbは術前11から8点台まで低下。ほとんど出血はしていないので希釈か・・・術後も出ることはないがデブリで出るかもという予想でRCC2Uをオーダーしゆっくり入れる。
・デブリは悲しいことにほとんど血が出なかった。それでも退室時のBGAではHb10弱。ちょうどよかった感じ。
・デブリが長引き手術時間は3hrだったがLMAは最後までフィットしてくれていた。フェンタニルは導入時の50μgしか使用していなかったのでこれで呼吸抑制はないだろうということで自発呼吸出現と同時にLMA抜去し退室。
【明日のために】
・LMAがすかーんとフィットすればそのままCVも入れられるのだ。抜管を考えればLMAの方が快適だし挿管チューブの数百円も浮く。
・いつもFFの時はepiはL1/2から入れているがL3/4でも行ける。
・血圧を絶対に下げまいと臨んで、そのとおりうまくいった。ただ成功から学ぶことは少ない。
・RCC、入れちゃおう。