なんとも痛ましい事件が
起きてしまったね。
バスに置き去りにされた
お子さんの事件。
助けられる機会はたくさん
あったのにすべてが
スルーしてしまった。
起こるべくして起こった。
動物の医療事故のそうで
いくつも防げる機会が
あったのに
それがすべてが通り抜けて
しまった時に起きてしまう。
「あの時に・・・」ってことが
何回もあるのに
全て通り抜けてしまう。
そうならないために
ダブルチェックしたり
チェック項目をチェックしたり
複数で確認したり
最悪の事態を踏まえて
準備や訓練したりするのに
通り抜けてしまう。
小さなことが積み重なって
大きな事件、事故に
つながってしまう。
いかに小さな時に対処して
防げるようにしておくか。
いくらチェック項目を作っても
それを実施する人間が
ちゃんと使わなければ
チェック項目を作ろうが
ダブルチェックにしようが
複数でチェックしようが
通り抜けてしまう。
「誰かがやってくれる」
「あの人がいつもやってくれる」
「またいつものこと」
と思ってしまったら
通り抜けてしまう。
ツールがあっても
アプリがあっても
それを使う人間が
気をつけなければ
なんの意味もない。
人間の心理状態も影響する。
スタッフが昨日彼氏とケンカして
落ち込んでいてチェックを
忘れてしまったとか
院長の奥さんが病気になって
院長が心配で手につかなくなって
見落としてしまったとか
院長に怒られてムカついて
院長に言われたことを
やらなかったとか
いろんな心理状態が重なって
動物の医療事故、医療ミスも
起きてしまう。
理由が1つだけじゃない。
そんなこと許されることじゃ
ないんだけど
人間が確認する以上
人間の心理状態が影響して
しまう。
そんな時でもどうしたら
何重もの確認を通り
抜けてしまわないように
できるかを考える。
命に携わるものとして。
今日もありがとう
人間より動物好きの獣医
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