眼科医のつぶやき 第2779回 久しぶりの学会で感じたこと

　第129回日本眼科学会総会（4/17～4/20）が東京フォーラムで開催され土曜日の外来終了後から日曜にかけて久しぶりに学会に参加しました。最後に学会に参加したのが郡山の第40回眼循環学会が最後でした。7月19日～21日でした。郡山でも35度ぐらいに気温が上がって暑かったという記憶です。

　2年前に胃潰瘍からの出血で貧血になり、歩けなくなり、輸血、心不全の傾向があり、ステントを入れて少し状況は改善していましたが、BNPは高く左心室の駆出率が少し下がっている頃で、考えてみるとそのころから疲れやすいい状況でした。

　最近の学会は、抄録集がなく、携帯で抄録や演題や会場を探さねばならなくなり、高齢者には、どうも相性が悪く、ほとんどが予約しないと聞けないところもあり、大阪の万博のような感じです。

　さらに山手線と京浜東北線が土日、羽田への乗り入れの為の工事で止まっているために、タクシーに乗るのも30分かかり、ホテルのチエックインもインバウンドの外国の人ばかりで30分以上かかる状態で、何をするのでも疲れる状態です。

　演題を聞くとすぐ質問したくなるのですが、この2年の間に、自分自身が最先端から、離れて話についてゆけなくなったかなと感じています。でも、刺激を頂いて、少しでも現在の医療につなげてゆきたいと思っています。

　東京は、便利で刺激は多いのですが、地下鉄に乗るのも地下3階迄降りたり、乗り換えに数百ｍ歩いたりとか高齢者には優しいとは言えないですね。

眼科医のつぶやき 第2778回 6月からの夜診察について

　セントラルアイクリニックは6月2日（月）より、月曜、木曜の夜診察を休止いたします。スタッフが産休などで、減少するため、申し訳ありませんが月木の午後２時から６時は予約のみとさせていただきます。御迷惑をお掛け致しますが，何卒、ご了承お願い申し上げます。

眼科医のつぶやき 第2787回 自費診療と保険診療

日本は、保険診療と自費診療の混合診療を認めていません。

　唯一、認められているのは、先進医療や選定医療です。

　先進医療は保険診療を目指して、2期12年の間に十分な有効性が認められた場合、保険診療に変更になります。

　ただ、保険診療が年々、財政的に厳しくなっている昨今、多焦点眼内レンズは保険診療になりませんでした。これは、効果がなかったのではなく、多焦点を保険にすると、白内障は全例、多焦点になる可能性があり、保険を圧迫する恐れがあることより、無理やり選定医療になりました。

　これは、大病院などが、紹介状などのない患者に対して、予め5000円とか1万円などを別途に徴収してもよいという考え方を取り入れ、白内障手術そのものは保険診療で、多焦点眼内レンズだけは、自費で徴収してよいというものです。

　先進医療は先進医療が特約で多くの民間保険に導入されていたので、先進医療の時代は、加入者は、ほぼ無料で多焦点眼内レンズを挿入できました。ところが、選定医療になり、眼内レンズが有料になると、ほとんどの人が、多焦点ではなく、単焦点眼内レンズを選択するようになりました。相変わらず、日本人には医療と安全と水はただだという考えが根強く残っています。

　昨日、話題に出したリジュセアミニも自費診療になり、保険が使用できません。できれば、検査や診察は保険が使えて点眼液だけ、自費にできると、患者さんにも優しく、希望者が増えるのですが、全て自費だと、あまり増えないかもしれません。

　日本には高額医療制度があって、どんなに高額でも、毎月一定の金額以上の医療費は取られないので、癌の治療薬や高度な手術でも、非常に安く受けることができます。

　国庫からの医療費の削減を考えるのであれば、最終的には保険診療は、基本的な治療に限り、新しい手術や薬は選定医療のような自費診療にして、保険との混合診療を大幅に増やす以外にはないと思います。

眼科医のつぶやき 第2786回 リジュセアミニの発売

4月21日参天製薬よりリジュセアミニ（0.025％アトロピン）点眼が発売されます。

厚生労働省が認可した点眼液ですが、保険適応ではなく自費診療として発売されます。

」これまでは0.01％、0.025％のマイオピンが輸入されて自費診療として使用されておりましたが、近視進行抑制薬として用いられます。リジュセアミニを使用した群と使用しない群で17％程度近視の進行を抑えたという報告により、認可されましたが、アトロピンは調節麻痺剤として用いられますが、散瞳することにより、長期間の使用は無理でした。0.025％に薄めることにより、散瞳はしないが、調節麻痺は残ることで、近視の進行を抑制する効果が期待されます。

当院では、小児の近視進行治療としてオルソケラトロジー（夜間に特殊なハードコンタクトレンズを装用して角膜の上皮を中央を薄くする：OK）を使用していますが、オルソケラトロジーをやっている人に低濃度のアトロピンを点眼すると、オルソケラトロジーの近視抑制効果（眼軸長の延長がとまる）が強まるという報告があり、まず、OKとリジュセアミニを同時に使用し、その後、子供の近視抑制にβブロッカー+リジュセアミニ、その後、調節力の残っている大人にも使用してみるつもりです。どの程度の効果があるか楽しみです。勿論、これは自費診療になります。

眼科医のつぶやき 第2785回 桜を愛でて

4月1日7分咲きの山崎川です。くららと歩きました。

4月2日の平和公園の桜です。

4月3日早朝の気象台の満開の桜です。

曇天の桜も、快晴の桜もきれいですし、華の香りに包まれた感じがしますが、雨の桜もしっとりしてよいものです。

　4月1日朝は雨の中散歩をしました。

　　　　　　　　霧雨の　憂いを払う　鶯の声

眼科医のつぶやき 第2784回 名古屋の桜の開花

毎年恒例の名古屋の桜の開花です。開花宣言の前に、本日咲く予定ですよ。と出したかったのですが、クリニックの出勤で診察前にいろいろやることがあり、投稿できませんでした。

3月26日朝7時の桜です。今日の開花宣言は必ずあると確信しました。7,8輪まさに咲こうとしています。

毎年、くららと散歩しながら桜を見に来るの今年は一緒に散歩の来てくれず一人できました。これは3月25日昨日の朝7時です。

上は3月24日です。26日開花予定とは信じられないぐらい固いです。

眼科医のつぶやき 第2783回 歩ける喜び

　今朝も、愛犬のくららと散歩しましたが、毎日、歩ける喜びををかみしめています。

　心不全で入院前は、ちょっとした坂で息切れし、くららにちょっと待ってと息を整えて歩き出しました。自宅に帰ると水素を吸入すると少し楽になり、車で仕事に行きましたが、毎日が苦痛でした。食欲もなく、家族からは早く入院しなさいと言われ、ただ、外来を休診させたくないという気持ちで、働いていました。

　ようやく、2週間の代務の手配を終え、入院しましたが、限界だったのでしょうね。入院して、安静にしてるので、自分としては体が楽になったと思っていましたが、検査結果は全ての血液検査の結果が4桁と信じられない数字、急遽ICUに移り、転院となりました。そこから、長い闘病生活が始まったのですが、毎日が長く、つらい生活でした。

　体中に、いろいろぶら下げ、ベッドから動けない生活、検査で車いすで移動するのが唯一の楽しみでした。

　早く、自分の足で歩きたい。それだけを願っていました。ようやく、一般病棟に移って、トイレだけ、許可されたときは、嬉しかったですね。

　歩行訓練が始まると、何周でも歩きたい。でも、心室性期外収縮がでると、歩行禁止、自転車漕ぎの訓練は２回で中止になりました。

　ようやく、退院となり、歩ける喜びを満喫しています。

毎日クララと歩けると思っていましたが、６週間私が不在の間、余り歩かなくなり、皆（娘や孫）と一緒に大勢で歩かないと遠くまで歩かなくなりました。

　毎日、朝はくららと私は３０００歩以上歩いていたのに、考えてみると、体調が悪くなってから、くららも私をおもいばかってか、ゆっくり歩き、あまり、歩かなくなっていました。私と二人だと、駐車場をうろうろするだけで、歩いてくれません。家内と二人でようやく歩かせる感じです。

　最近になり、ようやく二人で短縮コース（１６００歩ぐらい）は歩いてくれます。今は、１日平均７５００歩、休みの日は１万歩以上歩いています。自分の足で歩いて、疲れない。素晴らしい毎日です。

眼科医のつぶやき 第2782回 胃潰瘍1年後の胃カメラ

　昨年、胃潰瘍による出血の治療として輸血しました。その後、ピロリ菌の除菌をして、再度胃カメラをしました。その1年後の胃カメラの検診でした。

　胃カメラは4回目ですので、手技そのものは心配はしていませんでしたが、心不全後、血圧を100/50mmHgに低くしていますので、より血管が見にくくなっていないかが心配でした。これまでも、血管のルートを取るのが、難しかったので、ルートが簡単に取れるかを心配していました。案の定、一人目の看護師さんは、血管を見つけられず、二人目に交代しました。二人目も左の正中でとれず、手背で挑戦しましたが、またまた取れず、右に替えてくださいとお願いして3度目にようやくとれました。

　麻酔薬を入れるためにルート取ったのですが、さすがに3度も針をさされるのは痛いですし嫌ですね。1時間後、先生からの説明がありました。私の主治医もお休みだそうで、別の先生に変更になるのを、前投薬を飲み終わった後、言われました。何となく嫌な気持ちでルートを取られたのですが、最初から、本日担当医が変更になりますが、よろしいですか？と聞いていただきたかったですね。別に緊急の検査ではないのですから、延期もありだったと思います。

　結果説明は胃から十二指腸にかけて非常にきれいで、胃潰瘍の瘢痕のみで、次は2年後ということですが、次回は、どうしようかなというところが実際です。

　来週は心不全の定期外来でまた、採血がありますが、最近は一度できれいに入っていますので、今回の久々の複数回で憂鬱でした。

　3月は新しい看護士さんが入りますので、その関係かもしれません。

眼科医のつぶやき 第2781回 俳句と川柳で入院を振り返る

　心不全での入院6週間を俳句と川柳で振り返ります。

　点滴治療で、自分自身では体調がよくなったと思っていましたが、血液検査の値はほとんどの数値が4桁ととんでもない数値になっていました。

　名古屋セントラル病院から名古屋大学に転院する説明を聞きながら、「ウトウトと　大丈夫ですか　ナースの声」と時々意識が飛んでいたのかもしれません。

　転院の救急車の中ストレッチャーから落ちないように縛られながら「ゆっくりと　赤信号でも　揺れる点滴」

　名大につくとすぐにCTを取り、持続点滴の血管を取りますが、もともと血管が細く、血圧が低く、浮腫があるため、研修医の先生が入れ替わり立ち代わり、血管を取ろうとしますが取れず、エコーをつかいながらようやく太くて長い点滴のルートを取りました。「紫斑だらけ　持続点滴　ルート取り」毎日の血液採取だけでも大変でした。

　ICUでは絶対安静で、ベッドから全く動けませんので、床ずれを防ぐ運動や、大小の世話も全て看護師の人にやっていただきます。最初は、恥ずかしかったのが、だんだん慣れてきます。「ICU　時が定まぬ　年の夜の」「ICU　金属音が　子守歌」

　携帯やパソコンは持ち込み禁止ですので、代務のお願いや、振り込みなど、全て家族を通して行いました。本来は面会は週1回ですが、仕事の指示のため特別に毎日、許可していただきました。

　一般病棟に移ると、歩きたくてしょうがないのですが、「安静に　歩きたいのに　脈が飛ぶ」お腹はすくのですが「病院食　喉を通らぬ　まずさかな」、最初減塩食でしたが、普通食に代わっても、美味しくないです。ご飯の量だけ多くて残しました。

　子供は院内には入れないので、「面会は　二十歳以上と　孫会えず」12Fの病室から鶴舞公園で遊ぶ孫と犬の姿が小さく見えますが、6週間全く会えませんでした。「年の暮れ　いとおし孫が　窓外に」、退院がいつになるかわからないので、病室で年賀状を書きましたが、「悠々と　急ぐ師走に、賀状書く」「賀状書く　横で血圧　検温も」

　部屋は南側で外は寒いのに、温室のようでした。点滴がとれるまで「温室で　針と繋がる　娑婆の声」こんな感じでした。

　退院が決まった後、インフルエンザAに罹患し「インフルや　娑婆が遠のく　寝床かな」でしたが、予定どうり12月28日に退院できました。

　退院後「団欒が、うれし涙の　退院後」「娑婆に出て、笑顔と涙の団欒が」

眼科医のつぶやき 第2780回 インフレでも保険医療点数は上がらない

　日本の医療は保険診療です。保険は1点10円で計算され、3割の場合患者さんが3円支払、国保、健保が残りの7円を2か月後に医療機関に支払います。しかも、請求どうり支払われるわけではなく、審査委員やコンピュータの審査で、はじかれると支払われません。

　今、インフレで何でも高くなっています。白内障手術や硝子体手術で使用するあらゆるものが10％～20％続々と値上がりしています。眼内レンズの値段も上がります。ただ、保険点数は下げられる一方で上がりません。これでは、高度な医療をすればするほど、赤字になります。

　診療に必要な物品の値段が上がっても、保険診療は値段を上げることができません。病院やクリニックが赤字になっているのは、2年に一度の診療報酬改定でも、保険点数が逆に下げられているということが最大の問題です。消費税の増加や物価の上昇に全く追いついていません。

　また、医療は消費税なしになっていますが、医療機関が購入するものすべてに消費税はかかります。その消費税は普通は消費者に転嫁されて消費者が支払うのですが、保険診療では、患者さんは消費税は払いませんので、全て医療機関が購入した消費税を負担しなくてはなりません。我々は保険診療も消費税をかける。あるいは0％消費税にしてくれと言っているのですが、全くそのようにしていただけません。今後消費税が、15％、20％になったら、医療機関は保険診療をやめなくてはならなくなります。

　では、自費診療をすればよいかというと、これも難しいです。自費診療だと100％患者様が負担するので、現在の3倍以上の支払いになります。そうすると、医療機関に受診できなくなる人がでてきます。特殊な医療のみ混合診療を認めてくれればよいのですが、現在は100％保険か100％自費かどちらかの選択になります。是非、ここは、混合診療を認めてもらって、新しい技術や、薬が使いやすくすることが必要と思います。